.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16-17 Ekim 1997, stanbul, s. 137-144 STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S Uzm. Dr. S. Naz Yeni ILAE nin 1981 epileptik nöbetler s n fland rmas na göre status epileptikus herhangi tipte bir epileptik nöbetin 30 dakikadan daha fazla devam etmesi ya da nöbetlerin, aralar nda nörolojik durumun düzelmesine olanak tan mayacak kadar s k olarak tekrarlanmas, hali olarak tan mlanm flt r. 1 Status epileptikus, 2000 y l önce Romal Caelius Aurelianus ve Yunan Soronus Ephesus adl iki hekim taraf ndan tan mlanm flt r. 2 1824 te L.R. Calmeil bu tabloyu tarif ederken hastalar n bu durumu etat de mal (status epileptikus) olarak isimlendirdiklerini bildirmifltir. 2 Tablo 1 de nöbet tiplerine göre status epileptikus s n fland rmas yer almaktad r. Bu s n fland rmada yer alan jeneralize tonik-klonik nöbet statusu mortalite ve morbidite riski aç s ndan önemli bir acil problem olarak her hekimin tan yabilece i bir tablo olmas na karfl n, kompleks parsiyel ve absans nöbetlerinin tan nmas güçlükler arz eder. Bu nöbetlerde hastalarda akut bafllang çl, dakikalar, saatler ve hatta günler boyu devam eden konfüzyonel bir durum oluflur (twilight state). Hasta önceden epileptik ise bu durumu tan mak mümkündür, ancak o güne kadar epileptik oldu una dair bir bilgi yoksa teflhis bir hayli güçtür. Hekimin status epileptikus olas l n akla getirmesi ve buna yönelik EEG tetkiki istemesi gerekir. Tonik-klonik nöbet statusu yaln zca en s k görülen status tipi oldu u için de il, ayn zamanda aciliyet gerektiren nöbet tipi de oldu undan ayr bir önem tafl r. Bundan sonra konumuz tümüyle tonik-klonik nöbet statusu ile ilgili olacakt r. ngiltere de tonik-klonik nöbet statusunun y ll k insidans kabaca ve endirekt çal flmalardan elde edilerek, ortalama 100 000 de 18-28 olarak tahmin edilmektedir (Buna göre ngiltere de senede 9 000-14 000 status epileptikus olgusu görüldü ü düflünülmektedir). 3 Status epileptikus etyolojisini hastalar 3 gruba ay rarak inceleyebiliriz: Birinci grupta ilk epileptik nöbeti status epileptikus tablosu olanlar, ikinci 137
YEN, SN grupta kronik epileptik olup herhangi bir aflamada statusa girenler, üçüncü grupta ise beyni etkileyen akut bir hadise geçiren ve buna ba l statusa giren hastalar yer al r. Hauser ve ark. lar n n çal flmas nda birinci grupta yer alan hastalar n oran %35, ikinci grubun oran %42, üçüncü grubun oran ise %23 olarak bildirilmifltir. 5 Status epileptikusun ilk nöbet olarak izlenmesi daha çok çocuklarda meydana gelir. Yenido an dönemi ve süt çocuklu u status riskinin ve buna ba l morbiditenin önemli ölçüde yüksek oldu u dönemlerdir. Kronik epileptik hastalar n ise %1.3-1.6 s n n hastal n herhangi bir aflamas nda status tablosuna girebilece i bildirilmektedir. 4 Bu gruptaki hastalar n aras nda ise ilaç kesmeye ba l statusun vakalar n yar s ndan sorumlu oldu u kaydedilmektedir. Türkiye de ise kesin rakamlar olmamakla birlikte status ve s k tekrarlayan nöbetler nedeniyle acil poliklini imize gelen kronik epileptik hastalar n önemli bir k sm nda ilaç kesimi oldu unu gözlemlemekteyiz. Ateflli haller, alkol kullan m, akut alkol ve madde b rakma gibi haller statusu kolaylaflt ran faktörlerdir. Status epileptikus sebepleri aras nda bafll ca serebrovasküler lezyonlar, merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonlar, neoplazmlar, akut metabolik bozukluklar, kafa travmalar say labilir. Status epileptikusta mortalite %8-32 aras nda de iflmektedir. Çocuklarda bu oran daha düflüktür, yafll larda ise %50 lere varabilir. En yüksek mortalite semptomatik olgulardad r ve bunlarda ölüm statustan ziyade altta yatan sebebe ba l d r. Ayr ca statusun süresi de mortalite üzerinde etkilidir. E er status 1 saatten fazla sürerse mortalite %32, 30 dakikadan daha az ise %2.7 civar ndad r. Çocuklarda, özellikle uzam fl statusta nörolojik sekel olas l artar. 5,6 Tablo 1 1980 Santa Monica Uluslararas status epileptikus sempozyumu s n fland rmas STATUS EP LEPT KUS SINIFLANDIRMASI Primer jeneralize konvulsif status Tonik-klonik status Myoklonik status Klonik-tonik-klonik status Sekonder jeneralize konvulsif status Parsiyel bafllang çl tonik-klonik status Tonik status Basit parsiyel status Parsiyel motor status Ünilateral status Epilepsia parsiyalis kontinua Parsiyel sensoryel status Affektif, otonom, vejetatif semptomlu parsiyel status Non-konvulsif status Absans status Kompleks parsiyel status 138
STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S PATOF ZYOLOJ K DE fi KL KLER Jeneralize tonik-klonik nöbet statusu s ras nda sistemik bir tak m de ifliklikler oluflur. ki temel faza ayr larak incelenebilen bu de ifliklikler, tedavinin planlanmas nda da belirleyicidirler. 1. FAZ Kompansasyon Faz (0-30 dak.) Statusun bafllang c nda meydana gelen sistemik de ifliklikler de iflen koflullar kompanse edici niteliktedirler. Kan bas nc, kardiyak output ve h z artmas yla, serebral kan ak m, nöbet aktivitesi ile artm fl olan serebral metabolizmay tatminkar düzeyde kompanse edecek kadar artar. Bu da artm fl endokrin ve sempatik aktivite ile birlikte glukozun yeterli miktarda dokuya iletilmesini sa lar. Otonom belirtiler ortaya ç kar: terleme, hiperpireksi, bronfliyal sekresyon, salivasyon, kusma v.b... Kompansasyon faz 20-30 dakikaya kadar uzayabilir. 2. FAZ Dekompansasyon Faz (20-60 dak.) Bu faz artm fl serebral metabolizmay karfl layan fizyolojik mekanizmalar n yetersizli i ile, yaklafl k olarak statusun bafllang c ndan 30-60 dakika sonra bafllar. Progresif olarak serebral otoregulasyon bozulur, böylece serebral kan ak m giderek kan bas nc na ba ml bir hale gelir. Hipotansiyon geliflir ve ileri aflamalarda çok ciddi düzeylere varabilir. Kan bas nc n n azalmas serebral kan ak m n ve serebral metabolizmay düflürür. Böylece epileptik serebral dokunun yüksek ihtiyaçlar art k karfl lanamaz. Metabolik ve iskemik tahribat tehlikesi bafllar. 60 dakikadan fazla sürmüfl statusta iskemik ve hipoksik tahribat bafllar ve nöronal kay p olur. Kay ptan nörotransmitter eksitotoksitesi ve ayn zamanda artm fl intrasellüler Ca seviyelerinin sorumlu olabilece i düflünülmektedir. Hayvan ve insanda uzam fl status özellikle serebellumun pürkinje hücrelerinde ve hipokampusun piramidal nöronlar nda kayba yol açar. Anti-epilepik ilaçlar, özellikle enfüzyon h zlar yüksekse hipotansiyonu kolaylaflt r rlar. Uzam fl status tedavisinde bu nedenlerle pressor ajanlar gerekir. Sistemik ve serebral hipoksi, pulmoner hipertansiyon ve kardiyak aritmiler statusun bu döneminde s kt r. Gecikmifl statusta intrakranyal hipertansiyon ve sistemik hipotansiyonun kombine etkileri, bozulmufl serebral sirkulasyona ve serebral ödeme sebebiyet verir. Statusun bafllang c ndan itibaren metabolik ve respiratuar laktik asidoz hemen her zaman bulunur. Di er metabolik de iflkenler hipoglisemi, hiperkalemi ve hiponatremidir. Status uzad kça bunlar daha s k görülürler ve daha flid- 139
YEN, SN detli olurlar. Hiperkalemi kardiyak aritmilere neden olur. Myoglobinüriye ve dehidratasyona ba l tubuler nekroz ve seyrek olarak fulminan böbrek yetersizli i ve akut karaci er harabiyeti oluflabilir. Tekrarlay c konvulzif hareketlere ba l rhabdomyoliz statusun erken dönemlerinde ortaya ç kabilir. Dissemine intravasküler koagülasyon nadir görülen fakat ciddi bir komplikasyondur. Daha nadir görülen di er komplikasyonlar akut pankreatit, k r klar, pulmoner ve idrar yolu enfeksiyonlar, tromboflebit, serebral venöz tromboz ve serebral hemorajidir. Bütün bu sistemik de ifliklikler morbiditeyi ve mortaliteyi art r rlar ve etkin bir biçimde tedavi edilmeyi gerektirirler. 2,5,6 TEDAV Genel Önlemler Önce hastan n status epileptikus tablosunda olup olmad na karar verilir. Geçirilmifl nöbetlere ba l postiktal komada status tedavisi yap lmaz, hasta gözlem alt na al n r. Solunum yolu aç k tutulmal, O2 verilmeli, kardiyo-respiratuar fonksiyonlar takip edilmelidir. Nörolojik durum monitorizeedilmeli, kan bas nc, nab z, EKG, beden s s, biyokimyasal kan gazlar, ph, p ht laflma de erleri ve hematolojik de erler takip edilmelidir. ntra-venöz yol %0.9 NaCl ile aç k tutulmal ve uygulanan ilaçlar birbirine kar flt r lmamal d r. ntra-venöz yol %0.9 NaCl ile aç k tutulmal ve uygulanan ilaçlar birbirine kar flt r lmamal d r. ntra-venöz yollar büyük venlerden yap lmal asla intra-arteryal yol kullanmamal d r. E er statusun sebebi aç k de ilse 50 ml kan örne i ileri tetkikler için saklanmal d r. E er hipoglisemi flüphesi varsa, %50 glukoz 50 ml. verilmeli, alkolizm ve nutrisyonel yetersizlik halleri varsa thiamin (250 mg) yavaflça verilmelidir. Ço u zaman gereksizse de e er asidoz çok fliddetli ise bikarbonat verilebilir. Solunumun kontrolü ve nöbetin durdurulmas asidozu düzeltecektir. Statusun etyolojisi belirlenmeli, de erlendirmeler ve araflt rmalar klinik koflullara göre yap lmal d r. CT ve BOS incelemesi genellikle gerekir. E er ilaç kesilmesine ba l olarak status geliflmiflse ilac n düflük dozlarda dahi verilmesi yetebilir. Hipotansiyonu düzeltmek için pressor tedavi gerekebilir. EKG monitorizasyonu alt nda i.v. (intravenöz) dopamin bafllang ç dozu olarak 2-5 mcg/kg/dak. enfüzyon halinde verilebilir ve doz 20 mcg/kg/dak. ya kadar ç - kart labilir. 140
STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S Yukar da bahsedilen önlemlere ra men halen status devam ediyorsa art k bir yo un bak m ünitesine hasta transfer edilmelidir. Ancak kimi koflullarda bu süre daha da k sa tutulabilir (Hastan n yafl...). Uzam fl statusta EEG monitorizasyonu nöbet aktivitesini takip etmek aç - s ndan gerekebilir. E er serebral ödem geliflmiflse aral kl pozitif bas nçl ventilasyon, 6 saatte bir 4 mg dexametazon ve mannitol uygulanmal d r. Acil tedavi ile birlikte nasogastrik tüp arac l yla anti-epileptik tedavi verilmelidir. Yenido an ve süt çocuklu u nöbetleri ayr olarak ele al nmal d r. Bu dönemlerin kendine özgü epileptik sendromlar olabilece i gibi semptomatik ve provoke nöbetlerde altta yatan sebebin düzeltilmesi dahi statusu sonland rabilir (metabolik nedenli nöbetlerde oldu u gibi). Yenido an statusunda ilk tercih edilecek ilaç afla da bildirilenden farkl olarak fenobarbital dir. Ayr ca epileptik çocuklarda ve febril konvulsiyonlarda statusun evde rektal diazepam ile durdurulabilece i de ak lda bulundurulmal d r. ANT -EP LEPT K LAÇ TEDAV S Erken status epileptikus (0-30 dak.) Henüz kompanse fazda olan bu aflamada tercih edilen ilaçlar h zl etkili benzodiazepinlerdir. Ço u yay nlarda diazepam ve lorazepam ilk tercih ilac olarak bildirilirler. Ayr ca rektal veya kas içine uygulanan paraldehitin de alternatif bir tedavi olabilece i bildirilmesine karfl l k, bu ilac n uygulama zorluklar ilac n önemli ölçüde geri planda kalmas na neden olmufltur. Solunum problemi olan hastalarda lignocaine uygulabilir. Bu aflamada nöbet durdurulmuflsa 24 saat hasta gözlem alt nda tutulur. Lorazepam: Türkiye de parenteral formülü bulunmayan bu benzodiazepinin ml sinde 5 mg. bulunan 2 ml lik ampulleri ve rektal uygulama için 5-10 mg l k tüpleri mevcuttur. Yetiflkinlere 10-20 mg, çocuklara 0.2-0.3 mg/kg olarak ve uygulama h z dakikada 2-5 mg geçmeyecek flekilde i.v. yap labilir. Rektal uygulamada yetiflkinlere 10-30 mg, çocuklara 0.75 mg/kg l k dozlar uygundur. Her ne kadar son y llarda önerilmese de, saatte 8 mg i.v. enfüzyon olarak da yap labilir. Diazepam her tür nöbet statusunda etkinli i gösterilmifl bir ilaç olmakla birlikte hipotansiyon ve solunum depresyonu yapma riski mevcuttur. Plastik yüzeylerle uzun süreli temasta reaksiyona girer, di er anti-epileptiklerle etkileflimi vard r ve konsantre solusyonlarda çöker. Etkinli inin k sa süreli olmas nedeniyle diazepam ile duran nöbetlerde nüksler olabilir. 141
YEN, SN Clonazepam: statusta hem erken fazda hem de dekompanse fazda kullan labilir. 1 mg clonazepam içeren 1 ml lik ampulleri mevcuttur. 1 mg bolus tarz nda verilebilir (çocukta 250-500 mikrogram). 30 saniyeden daha h zl verilmemelidir. 1-2 mg 250 ml %5 dextrose veya %0.9 NaCl içersinde enfüzyon olarak da verilebilir ancak solunum depresyonu ve h zl verildi i takdirde kardiyo-vasküler kollaps yapma riski vard r. Bu ilaca tolerans lorazepama göre daha geç geliflir. Midazolam: Özellikleri diazepama benzeyen ve status tedavisinde etkinli i henüz tam olarak belirlenmemifl olan bir ilaçt r. Paraldehit: Rektal, i.m. ve i.v. yollarla uygulanabilir. Ancak i.m. uygulamada steril abse olas l ve i.v. uygulamada yeterli dilusyon yap lmam flsa toksik olma ve tromboz yapma olas l vard r. Türkiye de bulunmayan bir bileflik olan paraldehitin diazepama olan üstünlükleri flunlard r: Daha uzun süreli etki nedeniyle nöbetler nüks etmez. Hipotansiyon ve solunum depresyonu yapma riski daha azd r. Lignocaine: Bir membran stabilizatör olan lignocaine özellikle solunum problemi olan hastalarda önerilir, ayn zamanda hipotansiyon riski de düflüktür. i.v. yolla 1.5-2.0 mg/kg (100 mg) olarak uygulan r. Enfüzyon halinde uygulanmas istendi inde 3-4 mg/kg/saatte gidecek flekilde %5 dextrose ile verilebilir. Kardiyak ritm bozuklu u yapma riski vard r. Yüksek dozlarda kendisi de konvülsiyonlara neden olabilir. 2. Faz (30-60/90 dak.) Art k dekompansasyon bafllam flt r. Yo un bak m flartlar gerekmektedir. Bu aflamada kullan lacak iki alternatif vard r ve her ikisi de intra venöz yükleme dozlar nda verilmeli ve bunu oral veya i.v. tamamlay c dozlar takip etmelidir. Bu aflamada ya da daha önce diazepam ve fenitoin, birincisinin h zl fakat k sa süreli, di erinin yavafl fakat uzun süreli etkilerinden yararlanmak amac yla birlikte verilebilir. Di er tedavi seçenekleri aras nda bolus olarak ya da intravenöz enfüzyon yolu ile chlormethiazol verilmesi ya da clonozepam, diazepam, paraldehit, midazolam n infüzyon yolu ile verilmesinden bahsedilebilir. Sürekli benzodiazepin infüzyonlar tehlikeli olabilecekleri için önerilmemektedir. Fenobarbital: 1 ml lik ampullerinde 200 mg içerir. Yetiflkinlerde yükleme dozu 10 mg/kg olarak dakikada 100 mg gidecek flekilde uygulan r (Çocuklarda 15-20 mg/kg). Fenobarbital statusta etkinli i ispat edilmifl, serebroprotektif özellikleri, intrakranyal bas nc ve serebral kan ak m n azaltan etkileri de olan bir maddedir. Fenobarbital ile ilgili baz dezavantajlar ise flunlard r: Akut tolerans geliflebilir, aktif metabolitleri oluflur, birikme e ilimi vard r, oto-indüksiyon olur, kan seviyesi takibi gerekir. 142
STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S Fenitoin: 250 mg içeren 5 ml lik ampulleri mevcuttur. Yetiflkinlerde 15-20 mg/kg (1000 mg) izotonik içerisinde infüzyon halinde dakikada 50 mg/ml den daha h zl olmamak üzere verilebilir. Fenitoin status tedavisinde etkinli i belirlenmifl bir bileflik olup, solunum ve serebral depresyon yapma olas l çok düflüktür. Fenitoin etkisi geç bafllayan bir ilaçt r. Ayr ca farmakokinetik özellikleri ve bunlar n kifliler aras farkl l klar nedeniyle serum seviyelerini yak ndan takip etmeyi gerektirir. Uygulama s ras nda kardiyak monitorizasyon flartt r. Önerilenden daha h zl verilirse toksik düzeylere kolayca var r. Tedaviye dirençli status epileptikus Tedavinin bafllamas ndan 60-90 dak. sonra halen nöbetler devam ediyorsa art k dirençli status dönemine girilmifltir. Bu dönemde tam doz anestezi gerekir. Anestezi barbitürat ve nonbarbitürat ilaçlar ile yap l r. En s k kullan lan maddeler thiopental ve propofol dur. Halen kullan lan di er baz maddeler ise isofluorane ve etomidate d r. Bu dönemde EEG ile elektriksel status takibi yap lmas gerekir. 5,6 TEDAV DE BAfiARISIZLIK NEDENLER Acil olarak verilen anti-epileptik dozlar çok düflük olabilir. Bafllang çta nöbet kontrolü sa land ktan sonra süregen tedavi uygun dozlarda bafllat lmam flt r ve nüks olabilir. Tabloya efllik eden sistemik, metabolik de iflikliklere gerekli müdahale yap lmam flt r. Statusa neden olan etyolojik hadise progresif tabiattad r. Tablo 2 Tonik-klonik status epileptikus tedavisi - özet 6 SÜRE (dak) TEDAV 0-10 Genel önlemler 0-20 Diazepam -10-20 mg Lorazepam 0.1 mg/kg 20-40 Fenitoin 20 mg/kg 40-50 Fenitoin 10 mg/kg 50-70 Hasta entübe edilir, Fenobarbital 20 mg/kg 70-90 Thiopental anestezisi 143
YEN, SN KAYNAKLAR 1. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures, ILAE, Epilepsia, 1981, 22, 489-501 2. Dam M., Gram L.. Comprehensive epileptology, Raven press, New York, 1991, p.251-268 3. Shorvon, SD (1994) Status epilepticus: Clinical features and treatment in children and adults, Cambridge University Press, Cambridge in: Hopkins A., Shorvon S. and Cascino G., Epilepsy, 1995, Chapman and Hall, London, p.331-350 4. Hopkins A., Shorvon S. and Cascino G., Epilepsy, 1995, Chapman and Hall, London, pp. 331-350 5. Hauser WA, Status epilepticus: frequency, etiology and neurologic sequelae. In: Delgado-Escuato Av. Wasterlain C., Treiman DM., Porter Rj, eds. Status epilepticus: Mechanisms of brain damage and treatment. Advances in Neurology vol.34. New York: Raven Press, 1983:3-13 6. Johnson RT., Griffin JW., Current Therapy in Neurologic disease, 1997, Mosby-year Book, Missouri, p.41-46. 144