DİYABETİN VİTAMİNLERLE TEDAVİSİ Dr. Esen Akbay Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD
Vitaminler Normal metabolizmanın sürdürülebilmesi için esansiyel yapılar D vitamini hariç insan vücudunda sentezlenemezler Gelişmiş ülkelerde skorbüt, beriberi, pellagra gibi klasik vitamin eksikliği hastalıkları nadir
Kronik Hastalıklar ve Vitaminler Günümüzde vitaminlerle ilgili tartışma: Vitamin desteği kronik hastalıkları önleyebilir veya düzeltebilir mi? Gözlemsel çalışmalarda hafif vitamin eksiklikleri ile kronik hastalık birlikteliği dikkati çekmektedir.
VİTAMİNLER Antioksidan vitaminler: Vitamin A(Retinol, karotenoidler), E ve C (retinol > beta-karoten > α-tokoferol > askorbat) Diğer vitaminler : Vitamin D, Folik Asit, B1-2-5-6-12, biotin
Antioksidan Vitaminler ve Diyabet
Oksidatif stres diyabetin mikro, makrovasküler komplikasyonlarını başlatan ilk faktördür Williams textbook of endocrinology 12th ed.
Diyabet oksidatif stres Antioksidanlar, diyabet tedavisinin bazı aşamalarında yararlı olabilir görüşü Antioksidan vitaminler(vitamin A, C ve E) diyabet tedavisinde veya önlemede kullanılabilir mi?
Vit A (Retinol ve karotenoidler) ve Diyabet Vitamin A ve diyabet ilişkisi ile ilgili çalışma az Serum vitamin A düzeyi GTB veya tip 2 DM gibi hiperinsülinemik durumlarda Tip 1 diyabette (glukoz regülasyonu bozuk hastalarda) Mekanizma ve klinik anlamı bilinmiyor Diabetes Metab J 2012;36:167-180
Retinoidler- Tip 1Diyabetin önlenmesi A vitamininin Tip 1 DM hayvan modellerinde immum fonksiyonları modüle eden yararlı etkilerini gösteren çalışmalar: Bir retinoid olan alltrans retinoik asit (atra) tedavisi, T lenfositler üzerine etki ile fare tip1 diyabetini önleyebiliyor. Cell 1991;67:1251-66
İnsanlarla ilgili veriler çelişkili Aknede isotretinoin (13-cis retinoik asit) ve psorasisde etretinate (sentetik retinoid) ile tedavi sonrası verilere ait : Psoriasisde 20 hf lık etretinate tedavisiyle, tedavi öncesine göre OGGT de glukoz yükselmesi daha düşük düzeyde,ayrıca çoğu hastada glukoz intoleransında düzelme Aksi sonuçlar da var Arch Dermatol 1987;123:471-5
VİTAMİN C- DİYABET Diyabette dolaşımdaki vit C düzeyi normal kişilere göre daha düşük OKSİDATİF STRESS DİYABET VİTAMİN C
2115 yüksek riskli Glukoz tolerans bozukluğu ve DM saptanan kişilerde, sağlıklı popülasyona göre plazma Vit C düşük bulunmuş Meyva ve sebze alımı (Plazma vit C düzeyi ) ile HbA1c, açlık ve 2.saat kan glukoz düzeyi ters orantılı
Arch Intern Med. 2008;168(14):1493-1499 Diyet, kanser ve kronik hastalık ilişkilerini araştıran çok merkezli uluslar arası bir çalışma 21832 kişi 12 yıl takip edilmiş, 735 yeni DM Plazma vit C ile diyabet riski arasında güçlü bir ters orantı Vitamin C düzeyi en düşük kişilerde en yüksek olanlara göre DM riski %60 daha fazla
755 kadın, gebelik öncesi ve erken gebelik döneminde Vit C düzeyi, %4 de GDM %97 gebe multivitamin almış Plazma askorbik asit konsantrasyonu ile GDM insidansı ters orantılı Vit C i içeren antioksidan diyet GDM riskini azaltabilir
Tip 1 DM adolesanlara öglisemik ve hiperglisemik klemp uygulanırken, Vit C infüzyonu (3mg/dk) ile ve infüzyon olmadan ön kol kan akımı ölçülmüş Vit C infzyonu yapılanlarda hiperglisemide kan akımı bozulmamış. SONUÇ : Akut hiperglisemini oluşturduğu endotel disfonksiyonu, askorbik asit tedavisi ile düzeltilebiliyor.
1923 diyabetli kadın, 11 yıl, anketle takip Yüksek miktarda ek vitamin C alan menopoz sonrası diyabetik kadınlarda kardiyovasküler hastalık mortalite riski Tek antioksidanın yüksek doz kullanımı antioksidanprooksidan dengeyi bozabilir.
Vitamin E-Diyabet çalışmaları
Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 3654 orta yaş ve yaşlı diyabetli hasta, 4,5 yıl Ramipril kolu ve 400 IU/gün vit E desteği kolu Vit E desteğinin kardiyovasküler sonuçlara ve nefropati üzerine etkisi yok Retina laser tedavisi sıklığı değişmemiş Glisemik kontrole etkisi yok
SECURE Ramipril ve vit E ile(400 IU/gün) tedavi edilen hastalarda Karotis USG değişiklikleri Circulation 2001 PPP kardiyovaskuler olayları önlemede vit E 300 mg, aspirin karşılaştırması Diabetes Care 2003 SPACE, son dönem böbrek hastalarında vit E, 800 IU ve plasebo, toplam MI %70 Lancet 2000
Vitamin E-Genel 19 klinik çalışmanın metaanalizinde yüksek doz vitamin E desteğinin( 400 unite/gün) tüm nedenlere bağlı mortaliteyi arttırabileceği gösterilmiştir. Ann Intern Med. 2005;142(1):37
Vit D- Diyabet bağlantısı VitD Tip 2 DM Tip 1 DM Β-hücre aktivitesi İnsülin duyarlılığı İmmün sistem akt Endocrinol Metab Clin North Am. 2010
Tip 1 DM -vitd Vitamin D in aktif formu immün modülatör olarak işlev görür İmmün sistem aktivasyonunu azaltır Teorik olarak vit D eksikliği otoimmün hastalık riskini arttırabilir (hayvan çalışmaları).
Vit D desteği- Tip 1 DM önleme Erken çocukluk döneminde vit D desteği Tip 1 DM gelişimine karşı koruyucu olabiliyor : Metaanaliz: Erken infantil dönemde vitamin D desteğinin Tip 1 DM riskini %29 Zipitis CS. Arch Dis Child 2008 Erken yaşlarda vit D desteği alan çocuklarda Tip 1 DM riski %33 The EURODIAB Substudy 2 Study Group. Diabetologia 1999 Başka çalışmalar : Vit D 2000 IU/gün veya balık yağı desteği ile Tip1 DM riski Bazı çalışmalarda risk değişmemiş.
Vit D desteği- Tip 1 DM tedavisi 0.25 μg 1,25(OH)2D3 2 günde bir veya 25 mg nikotinamid/kg/gün (1 y) 0.5 μg/gün 1α(OH)D3/gün (1 y) 70 Yeni tanı T1D, yaş>5 y 35 LADA (18 ins, 17 ins+dvit) Calcitriol grubunda3-6 ayda İnsülin ihtiyacı C peptid-hba1c benzer C-peptid Β-hücre fonksiyon Diabet Med 2006;23(8):920 3 Diabetes Metab Res Rev 2009;25(5):411 6
Vit D-Tip 2 DM Tip 2 DM vitamin D düşüklüğü birlikte: Women s Health Initiative Study: Daha yüksek total Vit D alımı ile daha düşük tip 2 DM riski (Düzeltilmiş OR 0.73, 95% CI 0.54-0.99) Diabetes Care 2005; 28:2926 Framingham Çalışmasının analizlerinde vit D düzeyi en yüksek olanlarda tip 2 DM insidansı daha düşük bulunmuştur. Am J Clin Nutr 2010; 91:1627
Tip 2 DM tedavisinde vit D desteği Vit D desteği çalışmaları sonuçları çelişkili, çoğunlukla negatif Vit D desteğinin glisemiye etkisini değerlendiren 8 çalışmanın metaanalizinde desteğin glisemi ve diyabet sıklığı üzerine etkisi yok *Pittas AG et al. Ann Intern Med 2010; 152:307 Şiddetli vit D eksikliği olan bir grupta 6 aylık vit D desteği ile insülin duyarlılığında Br J Nutr 2010; 103:549.
Vit D desteği- DM önleme-tedavi Tip 1ve tip 2 DM gelişiminden korumak için D vitamini desteği çalışmaları bazı çelişkili veriler içermesine rağmen Preklinik veriler ve gözlemsel çalışmalarda belirgin yararlar Sebep sonuç ilişkisini iyi ortaya koyan,en uygun preparat, doz, süreyi belirleyecek uzun süre izlem periyodunun olduğu güçlü RKÇ lara ihtiyaç var.
Vitamin B1, Vit B6, Vit B12, Folat-Diyabet Hiperhomosisteinemi kardiyovasküler hastalık için risk faktörüdür. Tip 2 Diyabetli kişilerde homosistein düzeyi normal kişilerden daha yüksek Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008 Folik asit, B6 ve B12 desteği homosistein düzeyini düşürebiliyor, metaanalizlerde kardiyovasküler hastalığı önleyemiyor. Homosisteini düşürerek mikrovasküler komplikasyonlara etki konusunda çalışmalar yok
Kadınlarda Folik asit, B6 ve B12 desteği ile homosistein düzeyini düşürmek tip 2 DM gelişme riskini düşürmüyor. Diabetes 2009
Diyabetlilerde fonksiyonel kobalamin eksikliği Diyabetik yaşlılarda fonksiyonel kobalamin eksikliği sık (%7-30) B12 normal, metabolitler Nöropati, kognitif disfonksiyon B12 normal, metabolitler ise kobalamin tedavisi Solomon LR, Diabetes Care 2011
METFORMİN VE B12 Metformin tedavisi B 12 konsantrasyonunu %14-30 azaltır. Metformin ile yüksek doz ve daha uzun süreli tedavi B12 eksikliği için bağımsız risk faktörüdür. Uzun dönem metformin tedavisinde rutin B12 düzeyi tayini önerilebilir BMJ 2010;340:c2181
TİAMİN (B1), BENFOTİAMİN Diyabetlilerde kan tiamin konsantrasyonu Benfotiyamin en aktif tiyamin türevidir. Tiyamin/benfotiyaminin, diyabetik sıçanlarda hiperglisemik durumlarda bozulan dört yolağıda normalleştirdiği gösterilmiştir. Tip 2 diyabetli hastalarda endotel disfonksiyonunu ve oksidatif stresi önlediği, bu nedenle aterosklerozu önlemede rolü olabileceği düşünülmektedir.
Olumlu insan çalışmaları var Tiyaminle veya benfotiyaminle tedavi edilmiş polinöropatik diyabetlilerde nöropati semptomlarında anlamlı düzelme, ağrıda azalma gözlenmiş Acta Diabetol (2008) 45:131 141 Tip 2 DM da yüksek doz tiyamin desteğinin idrar albümin atılımını azalttığı ve mikroalbüminüriyi düzelttiği (2 çalışma 300 mg/gün tiyamin) Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 577 583, 2011.
L-metilfolat+ metilkobalamin+ piridoksal-5-fosfat: Folat, vit B6 ve B12 ın biyolojik aktif formu LMF-MF-PLP(106) veya plasebo(108) ile 24 hf Vibrasyon algılama eşiği değişmemiş Nöropati semptomlarında belirgin düzelme Ortalama nöropati toplam semptom skorunda değişiklik (NTSS-6) The American Journal of Medicine, 2012
SONUÇ Diyabeti önlemede antioksidan vitaminleri içeren meyva ve sebzelerin diyetle tüketilmesi önemli (5 porsiyon) Yiyeceklerde doğal olarak bulunan antioksidanlar biyokimyasal olarak dengelidir, destek preparatlarında bu denge yok Tek antioksidan vitaminin yüksek doz kullanımı antioksidanprooksidan dengesini bozabilir. Vit A (kanser, terotojenite, kırık riski), Vit E in (tüm nedenlere bağlı mortalite) doğal kaynaklarla değil destek olarak yüksek dozda alımı riskli olabilir. Diyabette D ve B grubu vitaminlerle ilgili sonuçlar umut verici, RKÇ lara gerek var. Riskli gruplarda vit düzeyi bakılmalı Bugünkü bilgilerimize göre etkinlikleri ve uzun dönem kulanımda güvenirlilikleri ile ilgili verilerin olmaması nedeniyle diyabet tedavisinde rutin olarak vitamin desteği önerilmemektedir.