MAKROSİTER MEGALOBLASTIK HİPERKROM ANEMİ MEGALOBLASTIC ANEMIA Dr. Vddmm GÜNEŞ ("') Makrositer megaloblastik hiper~ krom anenµ; "Ortalama eritrosit hacminde ve eritrıositin Hb. yükleme.. sindeki artışla müterafık bir ane.. midir. Nukleopro.tein sentezine iştirak eden vitamin B 12 ve folik asit defisiti mevcuttur. Maturasyon mitozlannın yavaşlaması karakteristik olup, eritropod.ezde bozukluk sonucu meydana gelir. ProQ.uksiyonda görülen hata neticesi eritroblastlar, megaloblast haline dönüşür. Kanın bütün serilerinde musajbiyet görülürse de en fazla eritrositer seri tesir altında kalır. Mitoz yavaşlaması neticesi eritropoiez ineffikastır, mey~ dana gelen eritrositler büyük ebad~ lı olup, sayıca azdır (~. Yirmi yıldan beri bilinen asit folik ve vit. B 12 eksikliğinin oynadığı role, son olarak uridin sentezini bloke eden, özel bir enzimopatinin de sebep olabileceği ileri sürülmektedir. Böylece meigaloblastik anemiler, 'cobalaminocuraıble', 'foliocuraıble', 'uridino~ curable' olarak zikredilmektedir (2). ler: Müşterek hematolijik karakter~ Kan: eritrosit sayısındaki azalma daha ıbelirli nlmak üzere, her üç elemanda da azalma mevcuttur. Eritrosit Hb. 1-2,5 milyon /mm3 5-6 gr. Hem, : 15~20 arasında o- lup erttrosite nazaran, nispi olarak daha yüksektir. (*) Çocuk Müt. ve Hematoloji -27-
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ Volüın artmış : 110-140 mik.. ron küp olup, makrositoz Şarj artmış, 37-47 mikron mik~ ron gram olup, hiperkromi Konsantrasyon no rmal olup : 34 gr. dır. Kan frottisinde : anizositoa, poikilositos, Jolly cisimciği, Cabot halkasını havi eritrositler; çekirde~ ğinde hipersegmantas.yon gösteren nötrofiller mevcuttur. Ane:minin yanı sıra diğer seriler de musap olup, lökopeni ve trombo sitopeni görülür. Lökosit sayısı çok düşük olup 2000 ~ 3000/ mm3 civanndadır. Yine trombosit de ileri derecede azalmış olup 60000-80000/ mm3 kadavdır. Eritrosit ömründe kısalma, serbest biluribin seviyesinde artış mevcuttur. Kemik iliği : Megaloblastlar mevcut olup, perle parlaklığı gösteren nüve, çe kirıdekte tomurcuklanma, çekirdeksitoplasma m.aturasyonunda asen kronizm vardır. Asidofil sitoplasmada hacimli ıbir nüve, denukleasyon görünümü mevcuttur. Yer yer çok iri megalo'blastlara ' gigantoblaste' rastlanır. Dev myelosit ve ve metamyelosit, hipersegmante çekirdekli dev me,gakaryositler mevcuttur. Bazofil sitoplasmalı megaloblastlar yüksek oran gösterir, uzun kemiklerin sarı iliği kırmızı iliğe dönüşmüştür. Vitamin B 12 eksikliğine anemi: bağlı a) Vit. B 12 veya cobalamine coba.lt ihtiva eder. Ette ve yumurtada mevcut olup, sebze ve meyvede bulunmaz. Absorpsiyonu; terminal ileonda, olur. Serumdaki miktar : 150 ~ 1000 mikronmikron gr./ mı. arasında olup, ortalama değer 400 mikron mikron gr./ml. dir. 100 mikron mikron gr./ml. altına düştüğünde, kemik iliği megaloblastik olur. Günlük ihtiyaç 1 mikron gr. dır. Karaciğerde, reserve olarak, 1 mg. kadar mevcuttur. b) Pernisiyöı anemi: Vitamin B 12, mide suyunda mevcut Castle intrensek faktörü sayesinde, absorbe olur. P.emisiyöz anemi, intrensek faktör yapımında.. ki bir hata neticesi, ortaya çıkar. E.tioloji : UmU_miyetle ileri yaşlarda görülür. Hered.Uer forma, ancak 50 yaşından sonra ortaya çıkar. Fakat homozigot Bhıslarda, juvenil for~ mamn görülmesi de, nadir değildir (6). Klinik: Anemi, subikter,. purpura bazen de orta derecede splenomegall mevcuttur. Sindirim sistemi bulguları dikkati çekici olup: ete karşı seçici olarak iştahsızlık, isteksizlik mev. cuttur, dil mukozasında atrofi görülür. -28-
GONEŞ Biyolojik belirtiler : Makrositer anemi mevcut olup, megaloblastik görünüş tipiktir. Vitamin B 12 seviyesi azalmış olup 110 mikron mikron gr./ ml. den azdır. Mide suyunda intrensek faktör mevcut değildir. Cilt altına histamin injeksiyonunu müteakip, klor seviye sinde değişme olmayıp akloridri devam eder. Aşili mide m.ükozasının atrofik olduğunu teyit e der. Serum.da, mide mukozasına karşıt olan antikorlar mevcuttur. Sebil~ lingtestinden kısaca bahsedilirse; Normal şahıslara Co57 ile işaretli vit. B 12 den 1 mikron gr. verildiğinde; müteakip 24 saatte, verilen miktarın % 10 dan fazlasının elimine edilmesine karşılık; pe rnisiyöz ane.. mide verilen dozun% 10 dan daha azı elimine olur. Test, intrensek faktör verilerek tekrarlanırsa, aıbsorpsiyonun tashih edildiği müşahede edilir. Terapötik deneme : İ. M olarak verilen 100 mikron gr. cyanocobalamine, 3 ila 7. el günden itibaren retikulosit krizi, 10. cu günden itibaren eritrosit sayısında bir artış tevlit eder. 40-60 gün ara... sında, aneminin düzelmesi tamdır. K<nnplikasy<m : Kemik iliğinde skleroz,,,.. mide kanseri, hipotlroidi meydana gelir. Nitekim serumda anti-tiroidien antikorların mevcut olduğu tespit ediliniştir. Tedavi: Cyanocobalamine veya daha iyisi, idrarla itrahı geç olan hydroxy cobalamine, retikulos.it krizinin so"' nuna kadar günde: 100 mikron gr., aneminin tam olarak düzelmesine kadar haftada: 100 mikron gr. verilir. Bütün hayat boyunca ayda 100 mikron gr. olmak üzere, teda.. viye devam edilir. Vttamin B 12 ile tedavi edilebilen diğer anemiler: Total gastrektomiden sonra. ortaya çıkan anemi agastrik, sırf nebat ile be,slenenlerde görülen anemi, botriocephalus neticesi meydana gelen anemi, folik asit defisitine yol açan spru ve malaibsorpsiyon sendromunda karşılaşılan anemi ve nihayet çocuklaııda görülen reses.. alf, otosomik, herediter hastalık anemileri zikredilebilir. Bu hastalık her ki cinste de görülüp,aynı ailenin birçok fertlerini musap kılar; nitekim bu hastaların aileleri de vit. B 12 a.bsorpsiyonunda, kısmi defisit gösterirler (2). Vitamin B 12 absorpsiyonunda bozukluk çok iyi izah edilememek8 tedir. Muhtemelen B 12 +Fİ kompleksillin emilimini sağlayan, bağır sak hücrelerinde bulunan normal faktörün, defisiti rol oynar.1964 de Lamy, oral olarak bir tek defada 12000 mikron gr. gibi yüksek doz vitamin B 12 vererek; muhtemelen intestinal emilimi zorlamasından -- 29 -
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi ıı\ '.ı i ötürü, eritropoiezde normalleşme müşahade etmiştir (2). Yine vit. B 12 ve intrensek faktör aıbsorpsiyonunun, ileoın bölgesinde, olamamasıyla karakteristik İmerslund!hastalığı da megalolblas tik ıbir anemi gösterir (2, 5). Bu tabloya proteinüri de.eklenmiştir, çocukların vit. B 12 ile tedavi edilebilen megaloblastik a.nemileri, aşağı yukarı yarı yarıya izole Fİ eksikliği ile İmerslund hastalığı ola# rak karşımıza çıkar ( 2). Folik asid eksikliği ile müterafık anemiler: a) Asit folik yeşil sebzelerde, bira mayasında bulunur. Isıya mukavim olmayıp, plşirildiğinde harap olur. Je-junum bölgesinde absorbe edilir. C vitamini sayesinde, in vivo, aktif folinik asite çevrilir. Serumda seviye: 5~20 mikron gr./ınl., günlük ihtiyaç : 50.. 100 mikron gr. olup, reserve 1 mg. dır. Teşhis: Hemoliz olmaksızın megalob lastiıt makrositer anemi mevcuttur; bazen hiposidereminin refakat ettiği müşahade edilir. Serumdaki follk asit seviyesi 5 mikron gr. mi. altındadır. Ortaya koyabil~ek için, histidin yükleme testi yapılır. Normal şahısta; histidin..+- asit formi minoglutamik (FİGLU) -+-asit glutamike dönüşür; idrarla itrah edi.. lir. Şayet folik asit defisiti varsa; idrarda FİGLU mevcudiyeti tespit edilir. Muhtelif tipler : Tropikal spru, çocuk ve kahilin çöliak hastalığı, jejunaı divertikuloz, intestinal s.tenoz, fis.tul, ana.sa tomoz gibi deformasyonlarda; yine keçi sütü veya toz sütle beslenme neticesi folik as.1t yetmezliği meydana gelir. Yine mak:r:ositer anemide; antikonvulsiflerle ve metho+ate ile tedaviden folik asit defisit~. ne yol açar. Aynca 5-10 aylık sü Ç ocuklarında, nis.bi a. folik yetersiz~ liğine bağlı, süt çocuğu megalobla tik anemisi de zikredile~b[lir ( 6) Tedavi.: Günde 10~15 n1g, a,sit f ouk, oral olarak, verilir. Diğer superpose karans hallerinin de tedavisi ihmal edilmemelidir. ÇöUak hastalığı mevzubahis olduğunda, glutenden fakir bir gıda tatbik edilir. Şayet bağırsak transitinde bir.bozukluk var sa tetrasiklln verilir. Yine antikorıvulsif tedaviyi müteakip, prevantif olarak asit folik verilmesinin yeı inde olduğu unutulmamalıdır. -30-
GÜNEŞ ÖZET Ortalama eritrosit hacminde ve erit erltropoiesde bozukluk sonucu meydana rositin Hb. yüklemesindeki artışla, mü-gelir. Produksiyonda görülen ha.rabiyet terafık bir anemidir. Nukleoprotein se,n.. neticesi, eritroblastlar megaloblast ha. tezine iştirak eden, vitamin B12 ve fo11kl1ne dönüşür. Eritropoies ineffikastır, asit defisiti mevcuttur. Maturasyon mi-meydana. gelen eritrositler büyük ebadlı tozlarının yavaşlaması karakteristik olup.olup, sayıca ı - Bessis, M.: Naissance, vie et mort des globules rouges, Editions Sandoz: Centre National de Transfusion Sanguine et İnstitut de Patbologie Cellulaire, Paris. 2 - Cazaı, P.: Hemotypologie Descriptive. İnstıtut d'hematologie Fac. de Med. de Montpellier, 1968. 3 - Caz~. P.: Le Sang et Les Organes Hematopoietiques. Cbaire d' Anat. R.ESUME REFEB.ANS azdır. C'est une anemıe caracterlstique par raugmentation de volume erythrocytaire et charge hemoglobinique. İl existe une deficlte de vitamine B12 et a.cide f olique qul participent a la synthese de nucıe.. oproteine. A cause ce defaut de la production, les erlhtroblastes se changent en megaloblastes. L'Erythropoiese est lnefficace, les erythrocytes qu'on fabrique, montrent une grande dimension et elles sont peu nombreux. Patho. et Hematologie, Fac. de Med. de Montpellier, 2.e t1rage 1965. 4 - Gedikoğlu, G., Cantez, T.: Pediatre, Dilek Matbaası, İstanbul 1971. 6 - İ2<lrn, P.: Cours d'hematologie, Fac. de Med. de Montpellier, 1970. 6 - Nelson, w. E.: Traite de Pediatrie, 7.e edition Tome: III, Librairie Maloine S.A. Paris, 1962. -31-