Epileptik Afazi: Landau Kleffner Sendromu

61 OLGU Epileptik Afazi: Landau Kleffner Sendromu Aslýhan Boyacý*, Nihal Olgaç Dündar**. Süleyman Demirel Üniversitesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Isparta. Ýzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Çocuk Nöroloji Bölümü, Ýzmir. Özet Landau Kleffner sendromu, çocukluk çaðýnda nadir görülen ve daha önceden baþlayan kazanýlmýþ konuþma ve dil yeteneklerinin bozulduðu edinsel epileptik afazidir. Altý yaþýnda kýz olgu konuþma bozukluðu, konuþulanlarý anlamama yakýnmasý ile baþvurdu. Nörolojik muayenesi sorulara yanýt vermemesi dýþýnda normaldi. Ýþitmeye yönelik yapýlan beyin sapý iþitsel uyarýlmýþ potansiyelleri normal bulundu. Elektroensefalografide sol temporal bölge kaynaklý diken ve yavaþ dalga aktivitesi gözlendi. Öncesinde valproata yanýt veren olguya bulgularýnýn tekrar ortaya çýkmasý ve uykuda elektriksel status epileptikus geliþmesi nedeni ile kortikosteroid tedavisi baþlandý. Kortikosteroid tedavisi ile klinik ve elektroensefalografi bulgularýnda düzelme saptandý. Edinsel iþitme kaybý olarak düþünülen bu olgu çocukluk çaðýnda nadir görülen Landau Kleffner sendromu tanýsý almasý ve baþta valproata çok iyi yanýt vermesi, sonrasýnda uykuda elektriksel status epileptikus geliþmesi nedeni ile sunulmuþtur. Anahtar Kelimeler: Landau Kleffner sendromu, iþitme kaybý, konuþma bozukluðu, kortikosteroid Abstract Landau Kleffner syndrome or acquired epileptic aphasia is a rare condition. Six-year-old girl was admitted to our hospital with complaint of speech disability and hearing. Her neurologic examination was normal except not to answer questions. Brainstem auditory evoked potential was normal. Electroencephalography of patient showed spike-wave activity from the left temporal area. Initially, speech, language skills and spikewave activity improved with valproate treatment. After a period of time, recurrence of complaints and electrical status epilepticus during sleep in the electroencephalography occurred. Corticosteroid treatment was started. Her clinic and electroencephalographic abnormalities were improved with the corticosteroid. Because this case was a rare condition and initially gave a good response to valproate, then electrical status epilepticus during sleep developed we presented this case. Key words: Landau Kleffner syndrome, hearing loss, speech disability, corticosteroid Giriþ Ýlk olarak 1957 yýlýnda Landau ve Kleffner tarafýndan tarif edilen Landau Kleffner Sendromu (LKS), çocukluk çaðýnda nadir görülen epileptiform bir bozukluktur. LKS de konuþulan dili anlamada ve kullanmada kayýp vardýr. Ýlk olarak hastalarýn konuþma yetenekleri kaybolur. Bu tablo iþitsel agnozi ile beraberdir. Hastalarda iþitsel veya sözel uyaranlara karþý yanýt yoktur ve söyleneni anlamakta güçlük çekerler. Objektif iþitme testlerinde normal iþitsel yanýtlar elde edilir. Elektroensefalografide (EEG) temporal veya temperoparyetal bölgelerde aktif, multifokal, paroksismal diken-dalga ve keskin yavaþ Yazýþma Adresi: Nihal Olgaç Dündar Ýzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Çocuk Nöroloji Bölümü, Ýzmir Tel: +90 232 2494949-3826 E-mail: nodundar@gmail.com Müracaat tarihi: 08.11.2010 Kabul tarihi: 24.06.2013 dalga kompleksleri mevcuttur. Valproik asit, etosüksimid, klonozepam, levetirasetam gibi ilaçlar nöbetlerde ve konuþmanýn yeniden saðlanmasýnda etkili olan antiepileptik ilaçlardýr. Kortikosteroidlerin ve inravenöz immunglobulinlerin antiepileptik tedaviye yanýt vermeyen hastalarda kliniði ve EEG bozukluðunu düzelttiði literatürde bildirilmiþtir (1-4). Ýlk baþvurduðu saðlýk merkezindeki kulak burun boðaz doktoru tarafýndan ani iþitme kaybý olarak deðerlendirilip, steroid tedavisi uygulanan ve steroid tedavisine yanýt vermediði kabül edilerek çocuk nöroloji polikliniðimize yönlendirilen, klinik ve EEG bulgularý ile LKS tanýsý alan bir olgu sunulmuþtur. S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2013:20(1)/27-29

Boyacý, Landau Kleffner Sendromu 62 Olgu Sunumu Altý yaþýnda kýz olgu, ani geliþen konuþmasýnda bozulma ve konuþulanlarý anlamama yakýnmasý ile baþvurdu. Öyküsünden yirmi gün öncesine kadar iþitmesinin normal olduðu ve düzgün konuþtuðu, ilk baþvurduðu saðlýk merkezinde ani iþitme kaybý olarak deðerlendirilip beþ gün yatarak intravenöz steroid tedavisi aldýðý ve durumunda düzelme olmayýnca çocuk nöroloji polikliniðimize gönderildiði öðrenildi. Olgunun öz ve soygeçmiþinde özellik saptanmadý. Yirmi gün öncesine kadar konuþmasýnda, çevresini algýlamasýnda ve konuþulanlarý anlamasýnda herhangi bir bozukluðun olmadýðý, normal saðlýklý bir çocuk olduðu bildirildi. Otoskopik muayenesinde bilateral dýþ kulak yolu ve timpanik membranlar doðal olmasýyla birlikte sistemik muayenesi de normaldi. Nörolojik muayenede sorulara yanýt veremediði ve konuþamadýðý görüldü. Laboratuvar bulgularý ve beyin sapý iþitsel uyarýlmýþ potansiyelleri normal bulundu. Çekilen beyin manyetik rezonans görüntülemede patoloji saptanmadý. EEG de sol temporal bölge kaynaklý diken-dalga aktivitesi ardýþýk olarak gözlendi ve uyandýrýlmakla aktivitede azalma belirlendi (Þekil 1). Þekil 1. Uyku EEG sinde sol temporal bölge kaynaklý (T3 maksimum) diken-dalga aktivitesi ardýþýk olarak gözlenmektedir. S.D.Ü. Týp Fak. Derg. 2013:20(1)/27-29

63 Boyacý, Landau Kleffner Sendromu Þekil 2. Uyku EEG sinde bilateral frontosantratemporaparyetal bölgelerden kaynaklanan sürekli diken ve yavaþ dalga aktivitesi, ESES (electrical status epilepticus of sleep) ile uyumludur. Söylenenleri anlayamayan hastada algýlayýcý tip edinsel afazi düþünüldü. Nöbet ataklarý eþlik etmeyen hastaya, klinik bulgularý ve EEG sonucu ile LKS tanýsý konuldu. Valproik asit tedavisi baþlandýktan sonra EEG bulgularýnda ve klinik olarak konuþmasýnda ve konuþulanlarý algýlamasýnda düzelme saptandý. Tedavinin ikinci ayýnda, ilaç kan düzeyi normal ve hiç bir yan etki gözlenmezken, ayný yakýnmalarýn tekrar etmesi üzerine çekilen EEG de uykuda elektriksel status epileptikus (electrical status epilepticus of sleep, ESES) geliþtiði görüldü (Þekil 2). Bunun üzerine tedaviye 2 mg/kg/gün (po) dozunda kortikosteroid eklendi. Birinci ayýnda yapýlan kontrolünde hastanýn konuþmasý, konuþulanlarý algýlamasý EEG bulgularý ile birlikte düzeldi. Olgunun almakta olduðu steroid tedavisine, ayný dozda üç ay boyunca devam edildi ve izleminde azaltýlarak kesildi. Bu sýrada, valproik asit alýrken ayný yakýnmalar tekrar geliþtiði için steroid azaltýlýrken tedaviye levetirasetamla devam edildi. Olgu çocuk nöroloji poliklinik kontrollerine ve levetirasetam tedavisine devam etmektedir. Tartýþma Landau Kleffner sendromu 1985 yýlýndan itibaren uluslararasý epilepsi sendromlarý arasýnda yer alan, çocukluk çaðýnda, özellikle 3 9 yaþ arasýnda nadir görülen nörolojik bir hastalýktýr. Prevelansý tam olarak bilinmemekle birlikte erkeklerde daha sýk görülür. Erkek/kýz oraný 2:1 dir (1,5). Hastalarda iþitsel agnozi ile birlikte konuþma yeteneðinde bozulma olur. Hastalar otizm, yaygýn geliþimsel bozukluk, iþitme problemi, öðrenme bozukluðu, dikkat eksikliði veya zeka geriliði gibi yanlýþ tanýlar alabilirler. Hastalarýn ilk yakýnmalarý sözel uyarýlara yanýt vermemeleridir. Beyin sapý iþitsel uyarýlmýþ potansiyeleri ve objektif iþitme testleri normaldir. LKS ilerleyici olabildiði gibi düzelme ve ataklar halinde de seyredebilir. Daha erken bir yaþta görülmesi ile konuþma bozukluðu kalýcý hale gelebilir. Hastalarýn %70 inde fokal veya jeneralize tonik-klonik, atipik absans, veya myoklonik nöbetler eþlik eder, üçte birinde tek bir atak görülür. Müracaat tarihi: 30.11.2010 Kabul tarihi: 16.08.2012

Boyacý, Landau Kleffner Sendromu 64 Nöbetler sýklýkla 5 10 yaþ arasýnda ortaya çýkmaktadýr. Genellikle 10 yaþýndan sonra hastalarýn beþte birinde nöbetler görülmeye devam eder fakat 15 yaþ sonrasýnda nöbet çok nadirdir. Nöbetler genellikle basit parsiyel motor tiptedir (1,5). Etiyolojisi tam olarak aydýnlatýlamamýþ olup ensefalitler, genetik yatkýnlýk, toksoplazmosiz, nörosistoserkosiz, temporal astrositom ve gangliogliom, Hemafilus Ýnfluenza menenjiti, temporal lobu etkileyen subakut sklerozan panensefalit, enflamatuar demiyelinizan hastalýklar ve anormal çinko metabolizmasý gibi birçok neden sorumlu tutulmuþ fakat kanýtlanamamýþtýr. Birçok olguda etiyolojiden sorumlu tutulacak herhangi bir neden bulunamamýþtýr (1,4). Sunulan olguda da LKS ye neden olabilecek herhangi bir patoloji saptanamamýþtýr. Elektroensefalografide temporal veya temporoparyetal bölgelerde uyku ile artan bilateral, unilateral, multifokal, yavaþ salýnýmlý, jeneralize, 1 3 Hz dikendalga kompleksleri vardýr (3,5,6,9). Bizim olgumuzda da sol temporal bölgede diken-dalga aktivitesi ardýþýk olarak saptanmýþtýr (Þekil 1). Hiperventilasyon veya ýþýk uyarýsý ile nadiren EEG ritminde deðiþiklik olur (1,6). Hastalarýn hepsinde özellikle non-rem uyku sýrasýnda EEG trasesinin %85 ve daha fazla bölümünde bilateral diken-dalga paterni vardýr (1,2). Radyolojik görüntüleme yöntemleri normal olarak bulunur (1,4,7). Literatürde yapýlan çalýþmalarda manyetik ensefalografi veya pozitron emisyon tomografide presilviyan bölgede veya beyinde fokal alanlarda, beyin omirilik sývýsýnda glukozun anormal metabolizmasý gösterilmiþtir (5,7,11,12). Bizim hastamýzda bu tetkikler teknik nedenlerden dolayý yapýlmamýþtýr. Valproat, etosüksimid, klonozepam, levetirasetam gibi ilaçlar, LKS de epileptik ataklarda ve EEG bozukluðunun düzeltilmesinde etkili olan antikonvülzan ilaçlardýr. Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin LKS tedavisinde etkili olmayan antiepileptik ilaçlardýr. Kortikosteroidlerin ve intravenöz immunglobulinlerin, antikonvülzan tedaviye yanýt vermeyen veya tedavi altýnda iken bulgularý tekrarlayan hastalarda kliniði ve EEG bozukluðunu düzelttiði literatürde bildirilmiþtir (2,3,7). Buradaki olguda da yakýnmalar ve EEG bulgularý, valproik asitle düzelmiþ fakat tedavinin ikinci ayýnda bulgular tekrar etmiþtir. Tedaviye yanýt alýnamayan, tekrarlayan ve EEG anormalliðinin devam ettiði olgularda literatürde cerrahi giriþimle çoklu subpial transeksiyon uygulanmýþtýr (2,7,8,10,12). Hastalarýn periyodik konuþma ve nörofizyolojik deðerlendirmelerinde konuþma terapisi önem taþýmaktadýr (7,8). Prognozu etkileyen birçok faktör olup bunlar; hastanýn yaþý, konuþma bozukluðunun özelliði, EEG bozukluðunu sýklýðý (diken ve yavaþ dalga aktivitesinin uykunun % 75 inden fazlasýnda devam etmesi), epilepsinin varlýðý ve süresi, antiepileptik ilaçlara yanýt ve ilaçlarýn yan etkileridir (8,12). LKS nin uzun dönem sonuçlarý ile ilgili literatürde yeterli bilgi olmamakla birlikte, tam iyileþmenin olduðu olgularla beraber, zeka geriliði geliþen olgular da vardýr. Hastalýðýn 4 yaþýndan önce baþlamasý, afazinin bir yýldan daha uzun devam etmesi ve EEG de ESES varlýðý ve süresi prognozu kötü etkilemektedir (1). Sunulan olguda ESES geliþmesine raðmen tedaviye iyi yanýt alýndýðý ve afazinin kýsa sürede düzeldiði görülmüþtür. Sonuç olarak, ani iþitme kaybý yakýnmasý ile gelen iþitme testleri normal olan ve daha önceden iþitme kaybýna neden olacak herhangi bir patolojinin olmadýðý çocuk olgularda, sorunun konuþma ve dille ilgili olabileceði de akla gelmelidir. Konuþma ve konuþulanlarý anlama ile ilgili bir hastalýk olan LKS da ayýrýcý tanýda akýlda tutulmalýdýr. Kaynaklar 1. Pearl PL, Carrazana EJ, Holmes GL. The Landau- Kleffner Syndrome. Epilepsy Curr 2001;1:39-45. 2. Santos LH, Antoniuk SA, Rodrigues M, Bruno S, Bruck I. Landau-Kleffner syndrome: study of four cases. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:239-41. 3. Metz-Lutz MN. The assessment of auditory function in CSWS: lessons from long-term outcome. Epilepsia 2009;50(Suppl 7):73-6. 4. Karataþ E, Durucu C, Mumbuç S, Kanlýkama M. Subjektif Ýþitme Kaybý Ýle Karýþan Edinsel Epileptik Afazi: Landau Kleffner Sendromu. KBB-Forum 2007;6. 5. Mascetti L, Foret A, Bonjean M, Matarazzo L, Dang- Vu T, Maquet P. Some facts about sleep relevant for Landau-Kleffner syndrome. Epilepsia 2009;50(Suppl 7):43-6. 6. Paetau R. Magnetoencephalography in Landau-Kleffner syndrome. Epilepsia 2009;50(Suppl 7):51-4. 7. Sinclair DB, Snyder TJ. Corticosteroids for the treatment of Landau-kleffner syndrome and continuous spike-wave discharge during sleep. Pediatr Neurol 2005;32:300-6. 8. Cross JH, Neville BG. The surgical treatment of Landau-Kleffner syndrome. Epilepsia 2009;50(Suppl 7):63-7. 9. García-Peñas JJ. [Neurocognitive dysfunction in electrical status epilepticus during slow-wave sleep syndrome: Can the natural course of the syndrome be modified with early pharmacological treatment?]. Rev

65 Boyacý, Landau Kleffner Sendromu Neurol 2010;50(Suppl 3):37-7. 10. Kanner AM. Landau-Kleffner Syndrome. Epilepsy Curr 2001;1(2):48. 11. Raybarman C. Landau-Kleffner syndrome: a case report. Neurol India 2002;50:212-3. 12. Ýncecik F, Hergüner MÖ, Altunbaþak Þ. Landau-Kleffner sendromu: Ýki olgu sunumu. Türk Ped Arþ 2008; 43: 65-8.