Kolorektal Kanserler Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK
Kolon duvarı İçten dışa; Mukoza Submukoza Sirküler kas tabakası Longitidunal kas tabakası Seroza
Kolon Kanseri Kolon ve rektum kanseri gastrointestinal sistemin sık görülen kanserleridir. Kadınlarda memeden sonra ikinci, erkeklerde ise akciğer ve prostattan sonra üçüncü sıradadır. Rektum kanseri erkeklerde kolon kanseri ise kadınlarda biraz daha sıktır. Genellikle yaşlı kişilerde görülür. Kolorektal kanserlerin % 6-8 i 40 yaş altı insanlarda ortaya çıkmaktadır. Ailesel yada kalıtsal olanlarda ortaya çıkış daha erken olup genellikle 30 lu yaşlardır.
Epidemiyoloji Kansere bağlı 3.ölüm nedeni AC ve meme AC ve prostat Ülkemiz verileri 2006 Türk İstatistik Yıllığı Kolon ve rektum kanseri insidans yüzbinde 12.5, yüzbinde 18.2 KRK ın görülme sıklığı 50 yaşından sonra giderek artar ve 80 yaşında maksimale ulaşır. Ortalama yaş 63 dür. Kolon Ca insidansı kadınlarda erkeklerden daha fazla olmasına karşın, rektum Ca da bu oran terstir. Sağ kolon Ca lar kadınlarda sol kolon Ca lar ise erkeklerde daha sıktır.
Kolon Kanseri Tam olarak nedeni bilinmemekle birlikte Kalıtsal yatkınlık Çevresel faktörler suçlanmaktadır
Çevresel Faktörler Diyet Doymamış hayvansal yağlar Aşırı doymuş bitkisel yağlar Tütsülenmiş, kızarmış yiyecekler Fazla et ve yağ tüketimi Lifli gıdalar koruyucu A, C, E ve selenyum koruyucu Kanserojen maddeler Safra tuzları, gıda koruyucu maddeler, alkol, iyonize radyasyon Ülseratif kolit Crohn hastalığı
Etiyoloji Kolesistektomi : Kolesistektomiden sonra safra asitlerinin kompozisyonu değiştiği için ileumdan yeterince safra asidi emilemez ve büyük bir kısmı kolona geçerek mukozada proliferatif aktiviteyi arttırır. Ureterosigmoidostomi sonrası idrarın kendisi ve içindeki karsinojenlere bağlı olarak KRK insidansı artar. Hormonal Faktörler : Akromegali, Hiperparatiroidi Gastrin, Östrojen ve Androjen, İnsuline growt faktör ve somatomedin
Kolon Kanseri Temel oluşturan bazı genetik hastalıklar şunlardır: 1-Lynch sendromu (I-II) (nonpolipozıs kalıtsal kolon kanseri ) 2- Familial adenomatozis polipozis 3- Akkiz somatik genetik defektler
HEREDİTER NONPOLİPOZİS KOLOREKTAL KARSİNOMA Herediter nonpolipozis kolorektal karsinoma (HNPCC) sendromları Lynch l ve ll sendromları olarak ta bilinir. Lynch l de otozomal dominant geçiş vardır. Polip yokluğunda özellikle splenik fleksura proksimalinde kolon kanseri gözlenir, yanısıra %5-10 vakada senkron ve 10 yılda % 40 oranında rastlanılacak şekilde metakron kolonik kanserine de rastlanır. Lynch ll de ise aynı durumla birlikte ekstrakolonik kanserler gözlenir. Başta endometrial ve over Ca olmak üzere mide, larinks, üreter, meme, prostat, mesane, MM, deri, renal pelvis, pankreas,ince barsak ve safra kanalı karsinomaları bulunur.
HNPCC li hastalarda kolon Ca genelde 45-46 yaşları arasında görülür. Bu hastalığın tanınmasında Amsterdam Kriterleri olarak bilinen üç tane kriter kulanılmaktadır. Lynch sendromlu hastalar tüm kolon karsinomlarının %4-6 sını oluşturur. Bu sendromda müsinöz tip Ca lar artmıştır. sıklıkla proksimal kolonda yerleşirler. MMR geni çoğunlukla bozuktur. 5 çeşidi vardır. Özellikle hmlh1 ve hmsh2 % 95 olgudan sorumludur.msh 6 metaztatik atipik hastalıkla birliktedir. MisMatch Repair (MMR), Amsterdam Kriterleri 1. Üç veya daha fazla yakınında kolorektal kanser, 2. Bunlardan birinin 1. derecede akraba olması, 3. En az 2 nesilde kolorektal kanser görülmesi, 4. Kolorektal kanser gelişen akrabaların birinin 50 yaş ve altında olması.
FAP Polipler 15 yaş civarında görülür Tedavi edilmezse %90 da 40 yaş öncesi kanser gelişir FAP tanısı sonrası; genetik testler, + aileye Aile; genetik testler, 1.derece akraba kolonoskopi KRK tanısı alan FAP hastalarının 5 yıllık sağkalımı %27
75 % Sporadik 25 % risk taşıyan insanlarda 15 % - 25 % aile öyküsü olanlar 4 % - 7 % HNPKK 1 % FAP 1 % İBH
Etiyoloji-Genetik Faktörler Kolon Ca'nın, %5-10 unun ailesel eğilimi olan kişilerde görülmesi, KRK olan kişilerin yaklaşık 1/3 ünde birinci derece akrabalarda kanserin bulunması ve KRK ine yakalanan olguların birinci dereceden akrabalarında bu hastalığa yakalanma ve mortalite oranının normal populasyondaki bireylere oranla 3 kat daha fazla olması, KRK in etiyolojisinde genetik eğilimi düşündürmektedir. Kalıtsal KRK in iyi tanımlanmış 2 şekli vardır. Kript hücrelerinin büyümesinin regülasyonundaki bozukluk nedeniyle kriptlerin proliferatif fonksiyonunun artışı sonucu görülen FAP. Genellikle mutasyona uğramış DNA ''eşleme hatası tamir'' genlerinin kalıtımla otozomal dominant geçişi sonucu meydana gelen Nonpolipozis KRK (Lynch Sendromu) dur.
KRK gelişimi için risk faktörleri Özgeçmişinde KR adenom veya adenokarsinom, Aile anamnezinde adenomatöz polip, KRK, herediter nonpolipozis KRK ve polipozis sendromları saptanması, Yüksek oranda yağ ve düşük oranda lif içeren diyetle beslenme, İnflamatuar barsak hastalığı olması, Önceden tanı konmuş endometrium, over veya meme Ca.
Onkogenezis Yapılan biyogenetik çalışmalar sonucunda: Normal kolon hücrelerinin önce ras onkojen mutasyonuyla adenomlar meydana gelir. APC ve DCC (deleted in colon cancer) kromozomlarındaki allel kayıpları KR epitel hücrelerinde transformasyona yol açar. p53 mutasyonu sonucu karsinom oluşur.
Patolojik evreler KRK ın gelişmesinde klinik olarak 3 evre olduğu gösterilmiştir. Preneoplastik evre : kolonik mukozada hiperproliferasyon ve displazi; Prekanseröz evre : sırasıyla tubuler, tubulovillöz ve villöz adenom; Karsinom evresi : önce insitu, sonra invaziv karsinoma, daha sonra da metastaz gelişir.
Makroskobik Patoloji KRK lar makroskobik olarak polipoid (proliferatif), ülseratif ve skiröz (annuler) olabilirler. Polipoid tip sıklıkla çekum, asandan kolon ve rektumda görülür. İleri dönemde neoplazm ülserleşir, kanamaya sebep olur ve ancak büyük kitleler tıkanma yaparlar. Çoğu zaman iyi diferansiye tümörlerdir. Annuler tümörler tipik olarak desenden kolon ve rektumun 1/3 üst bölümünde görülür. Bu tümörler barsak duvarını çevreleme ve onu daraltma eğilimindedirler. Annuler patolojilerin çoğu ileri dönemlerde metastaz yapma eğilimindedirler.
Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal Ülseratif intramural Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik Annüler Duvarı çepeçevre tutup lümeni daraltan proksimal kolon ekzofitik transvers ve inen kolon endofitik ve annüler müsinöz mukus dolu kistik alanlar
Çoğu sigmoid kolon ve rektumda %30 rektum %28 sigmoid %9 inen kolon %11 transvers kolon %9 çıkan kolon %13 çekum Son yıllarda sağ kolon kanseri oranı artmaktadır
Lokalizasyon KRK ların %55-60 ı rektosigmoid, %15-20 si çıkan kolon ve çekum, %10-15 i inen kolon ve %5-10 u ise transvers kolonda yerleşir. %5 i ise multisentrik yerleşimlidir.
Semptom ve belirtiler Genellikle özgül olmayan şikayetler ortaya çıkar. Rektal kanama Barsak alışkanlıklarında değişiklikler Karın ağrısı gibi şikayetler ortaya çıkar Bunlar tümörün lokalizasyonu ve hastalığın evresi ile değişiklikler gösterir.
Sağ kolon tümörleri barsak alışkanlıklarında belirgin değişikliğe yol açmaz kanama daha ön plandadır Sol kolon tümörleri Karnın alt kadranlarda ağrı Barsak alışkanlıklarında değişiklikler kırmızı renkli rektal kanamalar Kilo kaybı Akut semptomlar ilk belirti olabilir Obstrüksiyon perforasyon % 10 hasta tam tıkanma ile başvurur.
Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları Erken Kanser Dönemi 1. Hiç bulgu vermez 2. Hafif karın ağrısı 3. Gazlanma, şişkinlik İleri dönem/sağ kolon 1. Künt karın ağrısı 2. Anemi+dışkıda gizli kan 3. Sağ alt kadranda kitle %10
Kolon ve Rektum Kanserinin Bulguları İleri dönem/sol kolon - Barsak alışkanlığında değişme - RektalKanama(hematoke zya veya beklemiş kan) - Tıkanma %30 İleri dönem/rektum - Barsak alışkanlığında değişme - Rektal kanama(hematokezya) -Tenesmus, - Kalibre incelmesi, yetersiz boşalma, müküs deşarjı, dolgunluk hissi, pelvik ağrı
Kolon ve rektum Kanserinde Tanı Öykü (aile hikayesi, barsak alışkanlığında değişme, kanama, müküs deşarjı, tenesmus, halsizlik, zayıflama, solukluk, efor kapasitesinde azalma, düşme...) Fizik Muayene (solukluk, zayıflık, KC, karında kitle, inguinal LAP) Rektal Tuşe (kan, müküs, kitle) Simoidoskopi,Kolonoskopi (polip, kanser, diğer kanama nedenleri, darlık, bx) Çift kontrast kolon grafisi (kitle, omuz işareti, yenmiş elma manzarası, rijidite, çift kontur, darlık, obstrüksiyon) Sanal kolonoskopi Abdominal BT (kitle, duvar kalınlaşması, çevreye invazyon, LAPler, KC metastazı) ERUS (rektumda mukoza ve altına invaze kitle, LAP) CEA (postop dönemde yükselen CEA) Akciğer grafisi, toraks BT (Akciğer metastazı)
Kolon ve rektum kanserinde Tanı Rektal Muayene (tuşe) ile %10 tanı konur. Rijit Rektosigmoidoskop ile %25 i tanınır. Fleksibl sigmoidoskop ile tanı %50 dir. Kolonoskop ile %90 ı saptanabilir. Barsak temizliği gerekir. Küçük polip ve kanserlerin tanısında başarılı. Biyopsi ve polipektomi ile tanı ve tedavi edilebilir.
Yayılım Yolları * DİREKT YAYILIM * HEMATOJEN YAYILIM (Karaciğer, Akciğer, Kemik, Beyin) * BÖLGESEL LENF NODLARINA YAYILIM (Epikolik, Parakolik, İntermediyer, Prinsipal) * YERÇEKİMİNE BAĞLI YAYILIM (Periton içi) * İNTRALÜMİNAL METASTAZ
Evreleme Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak Dukes sınıflaması; kolon duvarı yayılımı ve LN durumu A duvarda sınırlı B duvarı aşmış, bölgesel LAP yok C bölgesel LAP D uzak metastaz TNM; Evre 1=Dukes A, Evre 2=Dukes B, Evre 3=Dukes C, Evre 4=Dukes D
Primer tümör (T) Tx- Primer tümör hakkında bilgi yok T0- Bilinen tümör yok Tis- Karsinomina in situ T1- Tümör submukozaya ulaşmış T2- Tümör mukülaris porpriaya ulaşmış T3- Tümör subserozaya veya peritonize olmayan perirektal, perikolik dokulara ulaşmış T4- Tümör viseral peritonu aşmış ve çevre dokuları invaze etmiş
Bölgesel lenf bezi tutulumu (N) Nx- ilgili veri yok N0- Lenf bezi metastazı yok N1- Perikolik veya perirektal 1-3 lenf bezinde metastaz var N2- Perikolik veya perirektal 4 veya daha fazla lenf bezinde metastaz var N3- Ana vasküler yapılar botunca lenf bezi metastazı var Uzak Metastaz (M) Mx- Uzak metastaz hakkında bilgi yok M0- Uzak metastaz yok M1- Uzak metastaz var
Evreleme Evre 0 Tis No Mo Evre I T1 No Mo, T2 No Mo Evre II T3 No Mo, T4 No Mo Evre III Herhangi T, N1,2,3, Mo Evre IV Herhangi T, Herhangi N, M1
TEDAVİ Temel tedavi yöntemi cerrahidir Acil (Tıkanma, Perforasyon varlığında) Elektif (Küratif ya da palyatif) Kanserli kolon segmenti mezosu ve lenfatikleri ile tamamen çıkarılmalıdır Çevre dokulara invazyon varsa enblok rezeksiyon uygulanmalıdır. Barsak pasajı sağlanmalıdır.
Barsak hazırlığı Kolon ameliyatlarından sonra yara enfeksiyonu yada intraabdominal abse riski fazladır. Kolon içeriği mikrobiyolojik açıdan oldukça zengin bir ortamdır. Ameliyat öncesi mekanik ve mikrobiyolojik barsak temizliği yapmak gerekir
Cerrahi Sağ kolon tümörlerinde sağ kolektomi Hepatik fleksura yada transvers kolon yerleşimli tümörlerde genişletilmiş sağ kolektomi Sol kolon tümörlerinde sol kolektomi Sigmoid kolon tümörlerinde segmenter sigmoid kolon rezeksiyonu yeterlidir. Multiple tümör ya da multiple neoplastik polip varsa tercih edilecek cerrahi subtotal kolektomidir.
REKTUM KANSERİ Büyük çoğunluğunu adenokarsinomlar oluşturur. Risk faktörleri ya da premalign lezyonlar aynıdır. Anal kanalın squamoz kanserleri ile rektumun adenokarsinomları birbirinden ayrılmalıdır. Pelvis içinde, dar alanda yerleşim gösterir. Sfinkter mekanizmasına yakınlığı dolayısıyla dar bir disseksiyon alanına sahiptir. Bazen küratif rezeksiyon için sfinkteri feda etmek ve kolostomi açmak bir gerekliliktir.
Alt rektum ve bir kısım orta rektum yerleşimli tümörlerde abdominoperineal rezeksiyon ( Miles Ameliyatı ) yapılır. Daha üst kısımlarda yerleşen tümörlerde ise anterior ya da low anterior rezeksiyon uygulanır. Metastatik hastalıkta tedavi kolon kanserleri ile aynıdır.
KRK larda Cerrahi Tedavi Çekum ve sağ kolon Ca larda: Sağ hemikolektomi Transvers kolon Ca larda : Transvers kolektomi Sol kolon Ca larda : Sol hemikolektomi Sigmoid Ca larda : Sigmoid kolektomi 1/3 proksimal rektum Ca larda Anterior rez. 1/3 orta rektum Ca larda : Low Ant. Rez. 1/3 distal rektum Ca larda : Abdomino-perineal rez.
Adjuvan Kemoterapi Birçok kemoteröpetik ajana karşı dirençlidir. Uygun cerrahi rezeksiyon sonrası yardımcı tedavi olarak avantaj sağlanmaktadır. En çok kullanılan ajanlar 5 Fuloruurasil (5 FU)+ Lökoverin veya 5 Fulorourasil (5 FU) + Levamizol kombinasyonları olup sağ kalımda belirli oranda artış sağlanmaktadır. En büyük yararlılık evre III kanserlerde sağlanır.
Takip Fizik muayene Sigmoidoskopi, Kolononoskopi Karaciğer fonksiyon testleri Akciğer grafisi Serum CEA düzeyi Görüntüleme yöntemleri ( batın USG, CT, MRI vs ) Her izlemde fizik muayene yapılır ve gaitada gizli kan araştırılır ve CEA düzeyine bakılır. İlk 2 yıl için 6 ay aralarla AC grafileri çekilmeli ve daha sonra yılda bir tekrarlanmalıdır. Kolonoskopi PO 6 ile 12. aylarda yapılmalı ve 2-3 yılda bir kolonoskopik incelemelere devam edilmelidir. Kolonoskopinin yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda Ba lu kolon grafileri çekilmelidir.
Kolonoskopi: en iyi Erken Tanı Yöntemidir 50 yaştan başlayarak, her 10 yılda bir kolonoskopi yapılması en etkili kanser tarama çalışmasıdır. Sonnenberg A, Delco F, Inadomi J M: Cost-effectiveness of colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 2000;133:573-584
Kolonoskopi: en iyi Erken Tanı Yöntemidir Yüksek risk varsa kolonoskopi 2 yılda bir yapılmalıdır Yüksek Risk Kolon kanseri veya kanserojen polipli olgular Kolon kanser veya kanserojen polipli 1. derece akrabası olanlar Kalıtsal ve ailesel kolon kanseri-polip öyküsü İnflamatuvar barsak hastalığı olanlar