Acta Orthop Traumatol 'turc 33: 51-57,1999 Kienböck hastalığında cerrahi tedavi sonuçlarıınız Murat Kayalar(I), Sait Ada(2), Arslan Bora(2), Fuat Özerkan(l), İbrahim Kaplan(l), YalçKl Ademoğlu(1) Kienhöck hastalığı, tanı ve tedavisi zor bir hastalık olarak günümüzde önemini korumaktadır. Tedavi edilmediği ıakdirde elhileği iııstabilitesi, kaıpal kol/aps, dejenerati[ artroza yol açan sakatlayıcı bir astalıktır. Lunatumdaki kollaps ve yapısal hozulma progressif bir seyir göstermektedir. Bu çalışma ile özellikle evre III tedavisindeki sorunlara ışık tutulmak isteilmiştir. 1987-1997 yıl/arı arasında EI ve Mikrocerrahi Hastanesi'nde opere edilen 22 Kienböck hastası hıı çalışmaya katılmıştır. Hastalarınil'i evre lifb, 8'i evre lifa,2 'si evre II, l'i evre i dir. Ortalama yaş 26 ortalama rakip siiresi 35 aydır. Kontrol/erde kavrama gücü, eklem hareket genişliği, ağrı yakınması araştırılmış. Radyolojik olarak Srahl indeksi, karpal yükseklik ölçümü, ulnar "variance" ölçümü yapı/mıştır. Olguların 11' i radyal kısaltma, 6'sl SIT fiiıyon, 3' ii CH fiizyon, i' i proksimal dizi karpektomi,l'i de drilleme eksternalfıksatör ile tedavi edilmiştir. Interkaıpal ji/zyon hastalarında hareket (%37.5) ve kavrama gücü (%55) azalması belirgindir. Radyal kısaltma osteotomisi yapılaıı algıılarda kavrama giicü %72, hareket genişliği 7 hastada %82, 4 hastada % 65 seviyesindedir. Lichtman skorlamasıııa göre i hastada kötü (%5), 3 hastada orta (%15), 11 hastada iyi (%55), 5 hastada çok iyi (%25) sonuç elde edilmiştir. Sonuç olarak, radyal kısaltma sonuçları,!,ız, Iiterarür ile uyumlu olmakla beraber interkarpal füzyon 01- gıılarında daha az tatminkar sonuçlar elde edilmiştir. Interkarpal füzyonların teknik zorluğu, eklem içi girişimler olduğıı ve deneyim gerektirdiği unutulmamalıdır. Kanımızca, evre lifb' de seçilmiş olgularda radyal kısaltma uygulanabilir. Interkarpal jüzyoıı ise, tekniğine çok dikkat ederek ve artritik değişiklikler olmadığına BT ile kesin olarak ikna olduktan sonra uygulanmalıdil", Anahtar kelime/er: Kienböck hastalığı, cerrahi tedavi Tlıe results of surgical treatment in Kienbock's disease KienhöL"k' s disease stil/ remains a problem. if it has not been treated, may predispose to wrlst instability, carpal col/aps and degenerative arthritis. So Kienböck' s disease is a disabling disease. Usual/y carpal col/aps and slructural deraııgement progressively increase. The aim of this study was to evaluate the problems in the treatment of Klenböck' s disease especial/y stage III. Twenty-fWo parients with Kienböck' s disease were treared by varlous surgical procedures at our Hand a/ld Microsurgery Hospiral befween 1987-1997. Stages of Kienböck's disease were evaluated on x-ray exami/lation according to the Cıassi[ıcatlon of Lichtmaıı et al. Age at the time of operation averaged 26 years old, (milı.15-max. 47) ParienfS were Cıassi[ıed as fol/ows; 11 stage lifb, 8 stage lifo, 2 stage II, 1 stage i We report the average 35 months fol/ow up duration of 22 wrists af ter radlal shortening osteotomy (11 patients), SIT [uslan (6 patlents), CH ji/sioıı (3 patients), proximal row carpectomy (J patient), drll/ing (J parient), assessing symptoms and radlographlc parameıers such as Stahl index, ulnar variance, carpal hejght ror'-o. Objective assessment included measuremenl of wrist ra/lge of motioıı, grip sırength patienfs, in the group o[ intercarpalfusion had signi[ıcantly lower degrees ROM (37.5 %) aııd grip strength (55%). However in radial osteotomy group wrist mobiuty and parient satisfactlon were higher. According ıo Lichtman scoring system, our results were as [ol/ows; 5 patienfs excel/ent ( 25%), 11 parients good (%55), 3 patients [air (%15), i patient poor (%5). Although our radial shortening results were satis[actory as reporred in other Iiterature, intercarpal [usian (SIT) give rise to lower [unctional results. Since [usian operation Is an Inrraartlcular technically demaııding procedure, there is no doubt that it requires more experience. It should be remembered that, in stage IIIb, even extraarticular procedures may aıso result in functlona/ly good and palnless wrist. Keywords: Kienböck' s disease, surgical treatment Kienböck hastalığı, tedavisi ve tanısı zor bir hastalık olarak günümüzde önemini korumaktadır. Tedavi edilmediği taktirde, elbileği instabilitesi, karpal kollaps, dejeneratif artroza yolaçan sakatlayıcı bir durumdur. Lunatumdaki kollaps ve yapısal bozulma progresif bir seyir göstermektedir. Bugün için Kienböck hastalığının karpal dizilirnde bozulma (malalignment) ile sonuçlanabildiği bilinmektedir. Hastalığın progresyonu interkarpaldir. Kapitatumun proksimal migrasyonu, skafolunat ayrılma, skafoid rotasyonu, triquetrumun ulnar deviyasyonu oluşabilir. Lunatumun vol üm ünün azalmasıyla beraber skafoidin f1eksiyonu görülür. Skafoid rotasyonel subluksasyonu, oluşan karpal kollapsın bütünleyici bir komponentidir. Middorsal el bileği ağrısı, eklem hareketinde ve güçte azalma, şişlik. temel yakınmalardır. El bileği ağrısı yapan okkulı anglion. DRUE ve interkarpal instabiliteler, ulnokarpal ımpingement sendromu, TFCC lezyonları, radyokarpal artroz, inflamatuar sinovit gibi pekçok lezyon ile ayırıcı tanısı önem taşır. Bu yüzden el bileği yakınmalan bulunan hastalar belli bir algoritma ile,muayene edilmelidir. Tanının oluşturulmasında röntgen, MRG, sintigrali gibi yöntemler sıklıkla endikedir (1 i, 12, 22, 27). Jyi bir prognoz elde edebilmenin yolu erken tanı koymaktır. Kienböck hastalığı prognozunu belirlemek için değişik radyolojik sınıflamalar kullanılmaktadır (Decoulx (J J EI re Mikrocerrahi Hastanesi, Ortopedi ve Trovmofoloji Kliniği, Uzman Dr. (2) El \'e Mikrocerrahi Hastanesi, Onopedi ve Travmaroloj; Kliniği, Doç. Dr.
52 M. Kayalar ve ark. Lichtman evrelerne Evre i Evre rı Evre iii a Evre III b Evre iv R adiografik bulgular Normal SklerOlik de işiklikıer Fr agmanıasyon, kollaps Evre III a ve seafoidin sabil rotasyonu Evre ILI ve i nıe rk arpal eklemlerde dejene ratif değişiklikler \ RAO\R!t JN UUlAR VARI» CE t=-=cj i ST"R INDEKSI VÜl<SE>J.iKlGENI,UKXIOO Tablo i Şekil ı Evre i Evre ii Evre Illa Radia! kısalıma -- 2 5 SIT Füzyon -- -- i CH Füzyon -- -- 2 PSK -- - i EF i -- -- Evre iiib Toplam Ortalama yaş Ort. Takip 4 II 26.7 22 ay 5 6 33.3 53 ay i 3 -- i -- i Tablo 2 PSK ;Proksimal dizi karpekıomi, EF;El bile i Ekstema! fıksator Hasta sayısı (n= 22) Dinar v ariance J 3 hastada mi ntls, 6 hasta 061(31,3 hasta plus Karpal yüks eklik oranı 17 hastada preoperati f ve posto perati f degiş ikl ik s aptanm adı. 5 hastada azalma saptanmadı. Stahl ind eksi Predp erat if değerler 0.28-0.56 Posıoperatif değerler 0. 27-0.42 Jamar dinamometresi radial kısaltma; karşı tarafın % n'i interkarpa! füzyon; % SS'j Hareket genişligi Tablo 3 r adia! kıs altına; 7 hast ada karşı t arafın %82'i. 4 hast ada % 6S'i sev iyes inde interkarpal füzy on; karşı tarafa % 37.5'j düzeyinde 1957, Stahl 1947, Lichtman 1977-1982, Swanson 1989). Günümüzde en yaygın kabul gören 1977' de Lichtman ıarafından önerilendir. Bu sınıflama, hastalığın ciddiyeti hakkında göreceli bilgiler verse de genellikle sagiual 10- mografı veya MRl'da görülen değişiklikleri değerlendiremez (Tablo i). Lunatumun aseptik nekrozu, değişik etiolojilerle açıklanmaya çalışılmıştır. Bugün en çok kabul gören, lekrarlayan mikrotravma teorisidir (34). Mikrotravmalar, iç yapıyı bozan ve zaman içerisinde inlraosseöz dolaşımı kesintiye uğratan plakların oluşmasına yolaçmaktadır. Bu kümülatif bir olaydır. Predispozisyon yaratan analomik ve biomekanik koşulların da katkısı ile osleonekroz ortaya çıkmaktadır (19, 23, 28, 34, 36).. Hulten 'in varyans teorisine göre, negatif ulnar varyansi bulunan el bileklerinde lunatumun radial yarısındaki yük daha fazladır. "Ceviz kıracağı etkisi", lunatumun radi us un ulnar yansı ile kapitaıumun başı arasında sıkışma 'sıdır. Lunatum midkarpal bölgeden iletilen kompressif güçlere maruz kalmaktadır. Bu güçlerin etkisi ile lunatumda frontal planda bir kırık oluşmakıadır.. Kienböck hastalığı için, varsayılan etiolojilere yönelik olarak tanımlanmış cerrahi ve konservatif tedavi yönıem- leri bulunmaktadır. (2, 3,4,5,7,8,9, 13, 16, 17, 18,24, 25,30, 32, 35, 37) (Tablo 5). Progressif bir seyir izleyen bu hastalığı durdurmak ve el bileğinde yolaçtığı bozulmayı önlemek açısından cerrahi ıedavi etkilidir. Hastalar ve yöntem Hastanemize 1987-1997 yılları arasında el bileği ağrısı ile başvuran 22 hasıanın çekilen radiografılerinde Kienböck hasıalığı lanısı konulmuştur. Radiografıler, Palmer'ın tanımlamasına uygun olarak; omuz 90 derece abduksiyonda, dirsek 90 derece f1eksiyonda PA grafı ve o muz O derece abduksiyonda, dirsek 90 derece f1eksiyonda elbileği, nötralde lateral grafı olarak çekilmiştir. Tüm olgularda radyolojik olarak karpal yükseklik, Stahl indeksi, ulnar varyans ölçümleri yapılmıştır (Youm ve ark 1978,TsugeI993) (Şekil i). Sadece bir olguda evre i Kienböck'den şüphe edildiği için tanıya MRI ile gidilmiştir. Hasıaların 11 'i bayan, i ı 'i erkektir. Ortalaına yaş, 26'dır (minimum 15- maksimum 47 ). Hasıalarımız ortalama 35 ay (minimum i 0- maksimum 96 ay ) takip edilmiştir. Lichtman klasifıkasyonuna göre hastaların 10'u evre ıııb, 9'u evre Illa, 2'si evre ıı, i ıanesi de evre i olarak SInıflandırılmıştır. Yapılan ameliyatın ıipi ve evresi Tablo 2'de gösterilmiştir. Erken evrelerde revaskülarizasyona yönelik yönıemler ıercih edilirken, geç evrelerde radial kısaltma, interkarpal füzyon veya kurtarıcı girişimler uygulanmışıır. Radyal kısaltma uygulanan olgular ortalama 22 ay, interkarpal füzyon uygulanan olgular ise 53 ay lakip edilmiştir. Kontrollerde hastaların Jamar dinamometresi ile kavrama gücü ve eklem harekeı genişliği ölçümleri yapılmış Iır. Yakınmaları ve önceki faaliyellerine devam edip edemedikleri kayıı edilmiştir. Hasıaların sonuçları, Lichtman skor sistemine göre değerlendirilmiştir. Bu sisıemde ağrı, kavrama gücü, f1eksiyon _. eksıansiyon arkın-
Kienböck hastalığında tedavi sonuçlarımız 53 Ağrı Radial kısıılama Hiç yok :6 Bazen: 3 Sürekli : 2 inıerkarpal mzyon Hiç yok :2 Bazen: 5 Sürekli: 2 Meslek Sonuç değiştirme Yok:l l Hareket ve güçıe anma iyi. (6 ev hanımı) Lunaıum revaskülarizasyonu az ikinci operasyon gerekınedi. Günlük hayaıları sorunsuz. Yok: 8 Harekette belirgin azalma ( 4 ev hanıml)(%50'nin üzerinde). Var: 1 Ağrı devam belirgin. Biri dışında günlük hayata uyum sağhunışlar. Tablo 4 Şekil 3: 20 yaşında erkek hasta. Çiftçi, sn sonrası fonksiyonel durumu görülüyor daki artış, radyolojik düzelme ayrı ayrı puanlamp toplam değer elde edilmiştir. Sonuçlar 19 ya ında erkek hasıa. evre i Ki"nt<ick,Irili,n,., ekstema! fiksatör ile tesbit yapılmıştır. revaskülerizasyon görülmektedir. 22 hastamızın i 9 unun evre III olması nedeniyle erken tedavisi hakkında deneyimimiz azdır. Ancak evre i olarak saptadığımız ve drilleme ekstemal fiksatör uyguladığımız
54 M. Kayalar ve ark. Tablo :5 Kienböck hastalığında (edavi seçenekleri Immobilizasyon Drilleme Revaskülarizasyan prosedürleri (pedikü]]ü transfer, psiform transferi) Eklem eşitleyiei ameliyatlar (ulnar uzatrna, radial kısaltına) Radial inklinasyonu arttırıcı ameliyatlar (wedge osteotomiler) Inıcrkarpal artradez (STT, CH, SC, LT) Capitatum kısaltma osıeotomisi Capiıaıum uzaıma osıeotomisi Kurıarıcı girişimler Lunalum eksizyonu (protez, interpozisyon) Proksimal dizi çıkarılması Ei bileği artradezi El bileği denervasyonu bir olgumuzda, kontrol MRG 'de lunatum revaskülarizasyonuna ait bulgular saptanmıştır (Şekil 2). Geç evrelerde ulna minus varyans! olan, scafoid rotasyonu oluşmamış olgularda radyal kısaltma tercih edilmiştir. Radyal kısaltma yapılan olguların hepsi nötral variance haline gelmişlerdir. Bu hastalarda izlernde ulnokarpal impingement'a ait şikayetler oluşmamıştır. İlk önceleri kısaltma osteotomisi metafızodiafizer yapılmakta iken, daha sonraları metafizer osteotomiler tercih edilmiştir. Radyal kısaltma tekniğindeki bu farklılığın, sonuçları değiştirmediği gözlemlenmiştir. Izlem grafi1erinde osteotomiye ait nonunion da saptanmamıştır. Bu gruptaki hastalarda el bileğine ait yakınmalarda belirgin bir azalma dikkat çekicidir (Tablo 4). Onbir hastanın sadece ikisinde sürekli ağrı yakınması vardır. Hiçbir hasta, önceki meslek ya da aktivitesini değiştirmek zorunda kalmamıştır (Şekil 3). İnterkarpal füzyon, evre IIIb hastalarda kullanılmıştır. Ancak hastalarda rezidüel yakınmalar, hareket ve kavrama gücü azalması belirgindir (Şekil 4). Oysa radyal kısaltma yapılan olgularda sorunlar daha az bulunmuştur. CH füzyon yapılan üç hastadan birisi (evre Illa) karşı ele oranla %96 kavrama gücüne % 62 ROM'a sahiptir. Diğer iki olgunun sonuçları daha az tatminkar saptanmıştır. Olguların radyolojik izlem grafi1erinde çoğu lunatumda kollaps ın daha fazla ilerlemediği, 5 olguda lunatumun volare ve dorsale doğru incelip Stahl indeks azalması gösterdiği tesbit edilmiştir. Preoperatif Stahl indeksi (minimum 0.28 -ma simum 0.56), postoperatif (minimum 0.27-maksimum 0.42) olarak saptanmıştır. Geri kalan olgularda indeks sabit kalmıştır. Stahl indeks azalması görülen beş hasta radyal kısaltma uygulanan gruptandır. Bu hastaların Uchtman skoruna göre 4 'ü iyi, ı 'i orta skora sahiptir. Bu olgularda preoperatif değerlerine göre bilek hareketlerinde belirgin bir kısıtlılık bulunmamaktadır (Tablo 3). Olgularımızın hiçbirisinde ileri derecede interkarpal artroz bulguları saptanmamıştır. STT füzyon uygulanan bir olguda radioskafoid artroz görülmüştür. Onbeş olgumuzda karpal yükseklik oranlarının izlem boyunca sabit kaldığı görülmüştür. Interkarpal füzyon uygulanan olgularda yük transferi nedeniyle radioskafoid fossada minimal degeneratif değişiklikler tesbit edilmiştir. Preoperatif Tedavi Ulna minus Ulna nötral Immobilizasyon i i plus Revaskülarizasyon II. IIIa li,ilia Eşitleme Radial wedge ost. Capitatum kısaltma II, Illa, IlIb II, Illa ll, Illa İnterkarnal füzvon ıııb IIIb Kurtarıcı giri im ıııb, LV ıııb. IV Tablo: 6 Rölatif endikasyonlar ince yazılmı tır. ulnar varyans: 13 hastada ulnar minus, 6 hastada nötral, 3 hastada ulnar plus olarak saptanmıştır. Lichtman skor sistemine göre i hastada kötü (%5), 3 hastada orta (%15), i i hastada iyi (%55), 5 hastada çok iyi (%25) sonuç elde edilmiştir. Buna göre hastalarımızın % 80'i iyi ve çok iyi sonuca sahiptir. Radyografilerde lunatum kırık fragmanlarının seperasyonu zayıf iyileşme potansiyelinin bir belirtisi sayı 1- Şekil 4: 21 ya ında erkek hasta. İşçi, radyal kısaltma sonrası fonksiyonel durumu görülüyor
Kienböck hastalığında tedavi sonuçlarımız 55 maktadır. Kapitaıum tarafından lunat fragınanlann distorsiyonu, avasküler kısımlann karşılıklı gelmesine mani olmaktadır. Olgularımızda lunatumda incelme (elongasyon) olarak gözlemlediğimiz durumun kapitatumun yapmış olduğu kompresyondan ötürü olduğu düşünülmüştür. Proksimal dizi çıkartılması uyguladığımız hastamız 33 yaşında bir bayandır. Genç olmakla beraber yakınmalarının fazla olması üzerine yapılan operasyon sonrası el bilek ROM 'unun fazla kısıtlanmadığı görülmüştür (ameliyat öncesi PF.45, DF.35, ameliyat sonrası PF.75, DF.70'). Tartışma Kienböck tedavisi evrelere göre değişmektedir. Tedavi seçeneğinin belirlenmesinde; ulnanın variance'ı, lunatumun kollapsı, interkarpal radiokarpal artroz gibi morfolojik. özelliklerin yanısıra fonksiyonel durum da önem taşır. Onceleri sıkça uygulanmakta olan eksizyon ameliyatları (Gillespie 1961, Blanco 1985, Kawai 1985) artık kurtarıcı girişimler olarak tercih edilmektedir (2, 8,24). Tablo 4'de kliniğimizde uygulanan ulnar varyansa göre tedavi seçenekleri gösterilmektedir. Erken evre Kienböck hastalığında drilleme, psiform transferi ile iyi sonuçlar verilmektedir (9). Psikotriquetral artroı veya instabilitede psiformun eksiıyonu herhangi bir güç kaybına yol açmamaktadır. Dolayısıyla psiformun 90 derecelik bir TOtasyandan sonra uzun aksı dorsopalmar planda olacak şekilde implantasyonu ile karpal yükseklik korunabilmektedir. Bizim serimizde erken evre Kienböck hasta sayımız az olmakla beraber aldığımız sonuç yüz güldürücüdür. Post-op çekilen MRl'larda sinyal artışı lunatum revaskülarizasyanu lehine yorumlanmaktadır (12,22,27). Aseptik nekrozlarda erken cerrahi, koruyucu ve progresyonu önleyici görünmektedir. Kienböck evre" ve III de sık kullanılan operasyonlar interkarpal füzyon ve eşitleme osteotamileridir. Watson'a göre; semptomatik karpal kollaps, ulnar uzatma radyal kısaltma ile tedavi edilemez. Bu prosedürler sadece lunatum total olarak çökmemişse etkilidir (37). Ancak evre ll Ib'de de rölatif endikasyonları vardır. Eşitleme osteotomilerini üç şekilde yapmak mümkündür. Radius kısaitması, ulna uzatması, radius wedge osteotomisi (3, 14, 16, 17,18,25,29, 31,35). Kısaltma osteotomisi, ulnar minus varyans i bulunan hastalarda tercih edilebilir. Ancak pozitif ulnar varyans lı kişilerde ulnokarpal impingement sendromu gelişimine dikkat edilmelidir. Yaklaşık 2 mm' lik uzunluk değişimi maksimum lunatum dekompresyonu için yeterli bulunmuştur. Tsumura'nın 1984'de yaptığı katkılardan sonra radyal wedge osteotomilerin de Kienböck evre II-LLL hastalarda olumlu sonuçlar verdiği gözlemlenmiştir (Kojima 1984, Nakamura 1991). Kazuhiko Matsushita'nın LO hastada radyallmaltma osteotomisi değerlerdinnesinde; ağn azalması, kavrama gücü ve ROM arttırılmasının mümkün olduğu gözlemlenmiştir. Uç hastadaki radyolojik kötüye gidişin lunat fossa inklinasyonu ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Bu hastalardaki inklinasyonun 12 dereceden küçük olduğu oysa iyileşme gösterenlerde 12 dereceden yüksek olduğu saptanmıştır (14). Bu sonuçlardan yola çıkarak lunat fossa inklinasyonu fazla olan olgularda radial wedge ile kombine kısaltma osteotomisini önennektedir. Tsunoda, radyal osteotomiler sonrası karpal dizilim değişikliklerini incelemiştir (29). Kısaltma, wedge ve kombine osteotomilerin Kienböck hastalığında benzer etkilere sahip olduğu, özellikle hem kapitatumun hem de lunatumun radyal translasyonuna yol açtıklan saptanmıştır. Hastalığın lunatumun radyal tarafını tuttuğu hatırlanacak olursa, lunatumun radyal translasyonu ve lunatum örtünme oranının (Iunat covering ratio)'nun artması aksiyel yüklerin etkilediği birim alanın genişlemesine ve daha iyi bir yük dağılımı elde edilmesine yolaçar. Bizim serimizde radius kısaltma osteotomisi evre III hastalarda olumlu sonuçlar vermiştir (Tablo 4). Olgular ikisi dışında asemptomatiktir. Kavrama gücü ve fleksiyon-ekstansiyon arkının, karşı tarafa oranla %78-84 oranında geliştiği belirtilmektedir (17, 18, 35). Sonuçlar literatür ile uyumludur. Beş olgumuzda, kısaltma sonrasında lunatum stahl indeksinin ve karpal yüksekliğin azaldığı gözlemlenmiştir. Bu olguların dördü asemptomatiktir. Lunalum koııapsı radyal kısaltmaya rağmen devam edebilmektedir. Kienböck hastalığındaki progresif kollapsın devam e den yüklenme nedeniyle oluştuğu, eğer lunatum yükten arındırılırsa revaskülarize olabildiği hipotezi günümüzde geçerlidir. Buna göre lunatumu yükten kurtaracak pekçok interkarpal füzyon yöntemi tanımlanmıştır (I, 6, 7, LO, 13, 15,20, 21, 26, 30, 32, 33). Skafoidin en azından bir diğer karpal kemikle füzyonu gereklidir. W.H. Shor!'un 1992'de yayınladığı çalışmasında; STT füzyonun, skafoid nötral veya ekstansiyanda iken yapılmasının lunat fossayı yüksüz hale getirdiği, yükün radioskafoid ekleme kaydığı tespit edilmiştir. Lunatumun intakt veya kollapsa uğramış olması bu yük transferini etkilememektedir. SIT füzyonun skafoid f1eksiyonda iken veya lunatum kollapsa uğramışken yapılması ise, radiolunat fossa kontakt alanını arttırmaktadır. SIT füzyonun lunatumu yükten arındırmasının kanıtı, karpal yükseklik indeksinin uzun süre sabit kalmasıdır. Ambrose, skafoidin malpozisyonda stabilizasyonunun interkarpal harekette daha büyük değişikliklere yolaçtığını savunmaktadır (I ). Bu üç çalışmanın da üzerinde titizlikle durdukları nokta, füzyon sırasında skafoidin pozisyonunun iyi ayarlanması gerektiğidir. Skafoid 50-60 derecelik açıda olmalıdır. Yoksa el bileği hareketleri kısıtlanır. Watson ve Rogers, 2. yılda % 33 radyal stiloid 'impingemen!'ı ile karşılaştıkları için styloidektomiyi SIT füzyona eklemeyi önermektedirler (33). Olgularımızdan bir tanesinde biz de styloidektomiyi kullandık. Ancak rutin olarak kullanmıyoruz. SC ve SIT füzyon aynı amaca hizmet etmektedir (7). Proksimal ve distal karplar köprülenmiş olmaktadır. In vitro SC füzyonun ekstansiyon-radial deviyasyonda, f1eksiyon-ulnar deviyasyana göre kavrama gücünde daha fazla kayba yolaçuğı görülmüştür. Bu bulgular, SC füzyondan sonra görülen kinematik değişikliklerinin SIT füzyondan farklı olduğunu düşündürtmektedir (20).
56 M. Kayalar ve ark. Chuinard'ın önerdiği CH füzyonun ise, capitaıumun lunatum üzerindeki kompresif etkisini kaldırdığı iddia edilmektedir. Ancak CH füzyonun zaten stabil olan bu eklemde yapılmasının bir anlamı yoktur. Bunun yerine karpal yüksekliğe etki edebilmek için kapitatum kısahmasının CH füzyana eklenmesi önerilmektedir (13). CH füzyon sonrası hareket genişliğinin sır füzyana göre daha iyi olduğunu bildiren yayınlar vardır (6). Hem CH füzyon hem de SC füzyon kliniğimizde nadir uygulanan füzyonlardır. Ancak CH füzyon ile alınan sonuçlann olumlu olması alternatif tedavi yöntemi olarak akılda tutulmasını gerektirir. sır füzyonlarda elde ettiğimiz daha az tatminkar sonuçlar, ileride CH füzyon ile ilişkili araştırmalarımıza yön verecektir. Lunatum üzerindeki yükü azallmak için kapitatum kısaltması da kullanılabilecek yöntemler arasındadır. Kliniğimizde uygulanan tedavi endikasyonla rı Tablo 6 'da gösterilmiştir. Görüldüğü gibi tedavide sorun, evre III'dedir. Literatür ile uyumlu olmayacak şekilde interkarpal füzyon 01- gularımızda hareket kısıtlılığı ve ağrı yakmması saptanmıştır. Bunun nedeni evrelemedeki hata olabilir. Evre II1b deki hastalar, evre IV'e çok yakın olup radyolojik olarak tam ayrılamayabilir. Bu sorunu aşmak için; ya ileri tetkik (MRI) yapılabilir ya da ameliyat esnasında artritik değişiklikler fazla ise kurtarıcı girişimlere dönülebilir. Evre IIlb'de interkarpal füzyon tercih edilebilir ancak endikasyonu iyi koymak gereklidir. Interkarpal füzyonların teknik zorluğu, eklem içi girişimler olduğu ve deneyim gerektirdiği de unutulmamalıdır. Evre IIIb'de ev hanımı ve ağır el işi yapmayan olgularda, eklem dışı girişimlerle de fayda sağlanabilir. Dolayısıyla Kienböck hastalığında evrelere göre şablon tedavi yoktur. Hastanın yaşı, işi önemli kriterlerdir. Evre iv Kienböck hastalarda lunatum eksizyonu ve protez replasmanının, karpal 'shift' ve ilerleyici kollapsa neden olduğu bildirilmiştir. Reaktif sinavit oranı yüksektir. Kist formasyonu, ulnar styloid değişiklikleri, ulnar deviyasyonda ve dorsifleksiyonda ağrı. median sinir paralizileri ve güç azalması gibi komplikasyonlan beraberinde getirmektedir. Bu nedenle son tercihler arasındadır (2, 18, 20). Büyük oranda evre iii hastalardan oluşan serimizde; interkarpal füzyon ameliyatlarının fonksiyonel açıdan daha az tatminkar edici olduğu, hastalann ağrı yakınmalarını belli ölçüde azaltabildiği ortaya çıkmıştır. Buna karşılık radyal kısaltma şeklindeki eklem eşitleyici operasyonlar daha iyi sonuç vermiştir. Ancak lunatumda normal şekil restorasyonu genellikle oluşmamaktadır. Kollapsın ilerleyebileceği de unutulmamalıdır. Bu nedenle ulnar plus veya nötral olan vakalarda wedge osteotomi şeklinde, ulna minus olan olgularda ise kısaltma osteotomisi şeklindeki ameliyatları tercih etmek mantıklıdır. Erken evrelerde drilleme eksternal fiksatör uygulaması, vaskülarize transferler yapılabilir. İnterkarpal artraza giden olgularda ise kurtarıcı girişimlerin endikasyonu vardır. Kaynaklar ı. Ambrose L. Posner MA, Green SM, Sluchin s: The effect of scafoid inıercarpa! sıabi!izaıions on wrist mechanies. 1 Hand SI/rg 17 (A): 429-437, 1992. 2. Alexander AH, Turner MA, Alexander CE,Lichtman DM: Lunaıe silicone replacement arthr oplasıy in Kienböck's disease. A long tenn follow- up study. 1 Hand Surg ı5 (A): 401-407,1990. 3. Annistead RB, Linscheid RL, Dobyns JH, Beckenbough RO: Ulnar lengthening in the treatmen i of Kienböck's disease. J Boııe Joinr Surg 64 (A), 170-8,t 982. 4. Bouchud RC, Büchler U: Kienböck's disease. early sıage 3 - height recon struction an d cor e revaıscularization of the lunate. 1 Halid Surg 19 (B), 466-477,1994. 5. Boume MH, Linscheid RL, Dobyns JH: Concomitant scapholunate dissociaıion and Kienböck's disease. } Halid Surg 16 (A): 460-464,199ı. 6. Douglas DP, Peimer CA, Komuch M.P. Moıion of lhe wrist afıer simulated limited imercarpa! ar ıhrodesis } Boııe loint Surg 69 (A), 1413-1418, t987. 7. Ekin A, Kınmca M, Akseki D, Özkan M: Early results of scaphocapitate fusion for the tr eatmeni of Kienböck's disease. El Cerrahi si I'e Mikrocerrahi Dergisi: 2 (3): 55-58,1995. 8. Ferrere A, Suso S, Or dı J, Llusa M, Ruan o D: Wr ist denervation.} Hand Sw g 20 (B), 761-768, t995. 9. Heymans R, Koebke J: The pedicled pisifonn transposition in Kien böek's disease an anatomical and functional analysis Handchir. Microchir Plast Chil' 425: 199-204, 1993. 10. Horii E. Elias MG, An KN et al: Effect on foree tran smission across the carpus in procedures used to treat Kienböck's disease. J Hand Surg 15(A)0393-400,1990. II. Işık S, Atilla S,Tan L, Oener FA, Radiological diagnosis of Kien böck's disease. Artroplasti Artroskopik Cerrahi Dergisi 2: 32-35,199ı. 12. Imaeda T, Nakamura R, Miura T, Makıno N, el al: Magn eıic resonance imaging in Kenböck's lhand Surg 17 (B): 12-9, i 992. 13. inoue O: Capitate - hamate fusian for Kienböck's disease good resulıs in 8 cases followed for 3 years. Acta Orhop Scaııd 63: 560-562.1992. 14. Kazuhiko M, Firrell Je, Tsai TM: X-ray evaluation of radial shorıening for Kienböck's disease. 1 Hand Surg 17 (A): 450-55, 1992. 15. Masear VR, Zaok EO, Pichora DR, Krishnamurthy M, Russeıı RC, et al: Strain gauge evaluation of lunate unloading procedures. J Halid SUl'g 17 (A): 437-443,1992. 16. Miura H, Uchida Y, Sugioka Y: Radial clasing wedge osteotomy for Kien böck's disease J Hand Surg 21 (A): 1029-1034, 1996. 17. Nakamura R,Imeada T, Mı ura T: Radial shortening for Kienböck's disease facıors affecting the oper ative results. 1 Halid Surg 15 (B): 40-45,1990. 18. Nakamura R, Tsuge S,Watanabe K, Tsunoda K, Radial wedge osteoıomy for Kienböcks disease.} Bone }oill1 Surg 73 (A):1391 6,t991. 19. Schiltenwolf M, Mau H, Martini AK, Eversheim S: Die bedeuıung des intraossaren druckes (Ür die pathogenese des morbus Kienböck Handchir. Microchir. Plast Chil' 28: 210-15, 1996. 20. Sennwald GR., Ufenasl H: Scaphocapitate arthrodesis for the treatment of Kien böck's disease J. Hand Surg. 20 (A): 506-510, 1995. 21. Short WH, Werner W, Forıino BS, Palmer AK: Distrubution of pr essures and forces on ıhe wrist after simulated inter earpal fusion and Kienböck's disease. J Halid SUl'g l7(a): 443-9,1992. 22. Sowa DT,Lawrence ND, E: Holder, Patı PO,Weilan d AJ: Applicalion of magnetic resonanee imaging to ischemic necrosis of the lunaıe.} HondSurg 14 (A):IOO8-1016, 1989. 23. Taleisnik J. Kienböck's disease in: Taleisnik J. Ed. The Wrist New York, Churchill Livingstone, 169-95, i 985. 24. Tomaina MM, Delsignore J, Burlon RI: Long tenn results foliowing pr oximal row carpecıomy} Hand Surg 19 (A): 694-703,1993. 25. Trail la, Linscheid RL, Quenzer DE, Scherer PA: Ulnar lengıhening an d radial recessian procedures for Kienböck's disease. } Hand Surg 2t (B), t69-t76, t9%. 26. Trumble T, Olisson RR, Seaber AV, Durham C: Urbaniak A biomechanical comparison of the melhods for tr eating Kien böck's disease. 1 Halid Surg i I(A): 88-93,1986. 27. Trumble T, Irwıng J: Histologic and Magneıic resonance imaging correlations in Kienböck's disease. J Halid Surg 15 (A): 879-84,t99O. 28. Tsuge S, Nakamura R: Anatomical risk facıors for Kic:nböck's disease.} HandSurg 18 (B): 70-75, 1993. 29. Tsunoda K, Nakamura R, Watanabe K, Horii E, Miura T: Changes in carpal alignment following radial osteotomy for Kienböck's disease. 1 Hand Surg 18 (B): 3. 1993. 30. Voche P, Bour C, Merle M: SIT arthradesis in the treatment of Kienböck's disease. A study of 16 cases. 1 Hand Surg 17 (B): 5-11,1992.
Kienböck hastalığında tedavi sonuçlanmız 57 31. Watanabe K, Nakamura R, Harii E, Miura T: Biomechanical analysis of radial wedge osıeaıamy for the treaıment of Kienböck's disease..i Halid SIlt!; 18 (A): 686-690, ı 993. 32. Waıson HK. Monacelli DM, Milford RS, Ashmcad D: An approach ıo Kienböck's disease :ıriscaphe arthradesis. J Halid SI/rg ıo (A): 197-87.1985. 33. Watson HK. Monacelli DM, Milford RS, Ashmcad D: Treatment of Kienböck's disease wiıh SIT arthradesis. J Halid Sıırg 21 (A): 9-15.19%. 34. Waıson HK, Gundera PM: Etiology of Kienböck's disease. J Halid Sıırg 22 (B): 5-7.1997. 35. Weiss AP, Weiland AJ. Moore Show Ef: Radial shortening f o r kienböck disease. J Bone Joint 5111'g 73 (A):384-91.1991. 36. Werner FW, Palıner AK, fortino DM, Shorl WH: Force transmission through the distal ulna. Effeçt of ulnar variance, lunate fossa angulation, and radial and palmar tilt of the distal radius. J Halid SW'g 17 (A): 423-436,1992. 37. Wilheim K, Hierner R, Brehl B: Callus dislrdcıion for progressive lengthening of the capiıaıe bone after reseclion of the lunate bone in sıage nı lunate malacia. Surgical technique and i year results. Handchir. MiC/'ochir Plası Chil' 29: 4-10.1997. Yazışma Adresi: Op. Dr. Muraı Kayalar EI ve Mikrocerrahi Hastanesi Ortopedi ve Travmaıoloji Kliniğ. /4/8 Sak. No./4 32230 Kahramanlar, Iımir, Türkiye