Kienböck Hastalığı Akın ÜZÜMCÜGİL Gürsel LEBLEBİCİOĞLU Mahmut Nedim DORAL
Robert Kienböck a disturbance in the nutrition of the lunate caused by the rupture of blood vessels during contusions, sprains, or subluxations
Anatomi Trapezium Trapezoid Hamatum Kapitatum Skafoid Trikuetrum Lunatum Radius Ulna
Lunatum Tipleri (Radyografik) Tip 1 Tip 2
Biyomekanik Lunatum el bileğinde %50 nin üzerinde kompressif yük aktarmaktadır. Bu yükün yaklaşık %80 i radius tan % 20 si de ulna dan aktarılmaktadır. İki bölgedeki farklı aktarım lunatum içerisinde makaslayıcı kuvvetlere neden olabilir.
Etyoloji (İntrinsik (mekanik) Faktörler) Ulnar Varyans Hultén O 1928 23 (400) İsveçli olgusunda %78 oranında bu durumu tarif etmiştir. Kısa ulna lunatum üzerinde artmış makaslayıcı kuvvetlere neden olmaktadır.
Etyoloji (İntrinsik (mekanik) Faktörler) Radial İnklinasyon Tsuge S, Nakamura R 1993 Artmış Radial İnklinasyon Kienböck hastalığına zemin hazırlamaktadır.
Etyoloji (İntrinsik (mekanik) Faktörler) Lunatum Morfolojisi Antuňa Zapico JM 1966 (Lunatum morfotipi [içsel trabekülasyon durumu] ve Ulnar Varyansı birleştirmiştir.) 3 tip Lunatum tarif etmiştir. Tip 1: Trapezoid (proksimal apeks veya tepecik) Tip 2 : Dikdörtgen Tip 3: Beşgen Tip 1 Tip 2 Tip 3
Etyoloji (İntrinsik (anatomik) Faktörler) Arteriyel Dolaşım Lee M 1963 Gelberman RH 1980 Lunatum hem dorsal hem de volar vasküler pleksustan arteriyel dolaşım temin eder (%7 si yalnızca volar vasküler pleksustan beslenir.). İntraosseöz 3 dağılım şekli bulunmaktadır (Y I X).
Etyoloji (İntrinsik (anatomik) Faktörler) Venöz Konjesyon Schiltenwolf M 1996 Nekrotik lunatum içerisinde el bileği ekstansiyonda iken nötral pozisyonuna göre karşılaştırıldığında aradaki fark 40mmHg dan daha fazla bulunmuştur.
Sistemik Faktörler Hiperkoagülabilite Sistemik kortikosteroid kullanımı Orak hücreli anemi Serebral paralizi Septik emboli
Klinik Belirti ve Bulgular 15 40 yaş aralığında görülmektedir. Çoğunlukla ilk başvuru anındaki yakınma, dorsal el bileğinin orta bölgesindeki ağrıdır. 3. metakarp başından dorsal el bileğinin orta bölgesine doğru longitüdinal doğrultuda perküsyon yapılması ağrıyı arttırır (Kienböck bulgusu). Hastalığın evresine göre özellikle dorsifleksiyonda hareket kısıtlılığı ve kavrama gücünde (grip strength) önemli kayıplar ortaya çıkar.
Direkt Radyografi
Avasküler Nekroz (Crescent Line Hilal Belirtisi) Kenzora J, Glimcher M 1985 Lunatumun radial tarafında kamalaşma ve hilal belirtisi oluşmaktadır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme T 1 de sinyal azalması
Direkt Radyografi St{hl Lichtman Radyolojik Sınıflaması Evre 1 Evre 2 Evre 3 A Evre 3 B MRG Skleroz Fragmantasyon 1. 3. Sabit Karpal skafoid rotasyonu yüksekliğin rotation kaybı 4. Radioskafoid 2. Kapitatumun açının 60 proksimale derecenin doğru üzerine yer değiştirmesi çıkması
Revaskülarizasyon Dorsal Metakarpal Damar Demeti kullanılmaktadır. Örn., 1,2 interkomparmantal supraretinakular arteri (-leri) 1,2 ICSRA Örn., 4. ekstensör kompartman arteri 4 ECA
Örnek Olgu (4 ECA)
İzlem (Post-op 12 ay sonra)
Lunatum üzerine yük aktarımını azaltıcı cerrahi girişimler Ulnar uzatma veya Radial kısaltma Radial kama osteotomileri İnterkarpal füzyonlar Kapitatum kısaltma Skafotrapeziotrapezoid füzyon Diğer füzyonlar
Radial Kısaltma
İzlem (Post-op 7 ay sonra)
Kapitatum Kısaltma Kapito-Hamat eklem füzyonu eklenerek lunatum yükün daha da azaltılması hedeflenebilinir Amaç; Lunatumun giderek çökmesi sonucu oluşan boşluğa kapitatumun proksimal migrasyonunu önlemektir. Eş zamanlı lunatum revakülarizasyonu uygulanabilinir.
Metafiziyal (Core decompression) Illaramendi, Schultz ve DeCarli tarif etmişlerdir. İmmobilizasyon ve cerrahi sonrası oluşan hiperemi lunatum revaskülarizasyonu meydana getirir. Ek olarak venöz akımı arttırarak kemik içi basıncı azaltır.
Öneri Eğer ulna minus: Evre 1 Radial Kısaltma Eğer ulna nötral veya plus: Evre 2 Kapitatum Kısaltma Evre 3A
İnterkarpal Füzyonlar STT Füzyon SC Füzyon
Proksimal Sıra Karpektomisi
El Bileği Artrodezi
Öneri Proksimal sıra karpektomisi İnterkarpal artrodez (SC-STT) El bileği artrodezi
Gelecek Lunokapitat Hiperpresyon
Sınıflama (Begg & Bain)
Tedavi Ikeguchi ve arkadaşları Kemik iliği stromal hücrelerinin etkinliğini göstermişlerdir.
Gelecekte Kienböck hastalığındaki tedavi; sınıflamadan ziyade altta yatan patolojiye göre planlanıp, uygulanacaktır.