Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını Etkileyen Faktörler

Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını Etkileyen Faktörler Dr. Aslı İnci ATAR*, Dr. Hakan ÜNAL**, Dr. Aslı DOĞRUK**, Dr. Bülent ÖZİN*, Dr. Nilgün GÜVENER**, Dr. Haldun MÜDERRİSOĞLU* *Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Amaç: Diyabetik hastalarda mikrovasküler hasara bağlı olarak geç potansiyel sıklığının arttığı bilinmektedir. Koroner arter hastalığı olmayan tip 2 diyabetik hastalarda geç potansiyel pozitifliği sıklığı ve geç potansiyel pozitifliğini etkileyen durumlarla ilgili yeterli veri yoktur. Bu çalışmada, bilinen koroner arter hastalığı olmayan tip 2 diyabetli hastalarda geç potansiyel sıklığı ve bu durumu etkileyen faktörler araştırıldı. Yöntemler: Çalışmaya hastanemizde Tip 2 DM tanısı olan 108 hasta alındı. Hastalarının hiçbirinde bilinen koroner arter hastalığı yoktu ve efor testleri negatifti. Hastaların sinyal ortalamalı EKG kayıtları, en az 250 atım değerlendirilerek ve gürültü seviyesi 0.5 mikrov altı olacak şekilde alındı. Geç potansiyel pozitifliği 3 tanı kriterinden 2 sinin varlığı ile konuldu. Bulgular: Çalışmaya katılan 108 hastanın 20 sinde (%18.5) geç potansiyel pozitifliği saptandı. Gruplar arasında yaş, cins, demografik özellikler ve laboratuvar verileri bakımından farklılık saptanmadı (p>0.05). Hipertansiyon sıklıları ve kan basıncı kontrol durumları, kan şekeri regülasyon durumları, kullandıkları ilaçlar benzerdi. Kreatin klirensleri, mikroalbüminüri düzeyleri, otonomik disfonksiyon sıklığı, retinopati sıklığı benzerdi. Sol ventrikül kitlesinin geç potansiyel saptanan grupta belirgin olarak artmış olduğu saptandı (109 ± 27 gr/m2 ye 127 ± 31 gr/m2). Sonuçlar: Verilerimiz koroner arter hastalığı olmayan tip 2 diyabetik hasta grubunda geç potansiyel varlığını sadece sol ventrikül kitlesindeki artışın belirlediğini göstermektedir. ANAHTAR KELİMELER Diyabetes Mellitus, sinyal ortalamalı EKG, geç potansiyel, sol ventrikül hipertrofisi

Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını Etkileyen Faktörler 167 Factors Influencing the Occurence of Late Potentials in Diabetic Patients ABSTRACT Purpose: The frequency of late potentials increases due to microvascular injury in diabetic patients. The data on the late potentials and factors influencing them in type 2 diabetics is insufficient. We investigated the frequency and influencing factors of late potentials in type 2 diabetic patients with no coronary artery disease (CAD). Methods: One hundred and eight type 2 diabetic patients were enrolled in the study. None of them had a diagnosis of CAD. The signal averaged ECG (SAECG) recordings were acquired from a minimum of 250 beats to obtain a noise level below 0.5 microv. Results: Twenty (18.5 %) of the 108 patients enrolled in the study had late potentials (LP). Age, sex, demographic data and laboratory findings of the groups were similar (p>0.05). There was no difference in the frequency of hypertension, blood pressure and glucose level regulation or medications. The frequency of autonomic dysfunction and retinopathy were similar. The left ventricular mass was significantly increased in patients with a LP (109 ± 27 gr/m2 vs 127 ± 31 gr/m2) Conclusion: The occurance of late potentials is determined only by an increase in left ventricular mass in patients with type 2 diabetes who don t have coronary artery disease. KEYWORDS Diabetes Mellitus, signal averaged ECG, late potential, left ventricular hypertrophy İLETİŞİM ADRESİ Dr. Haldun MÜDERRİSOĞLU Başkent Üniversitesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Giriş Geç potansiyeller miyokarddaki yavaş veya geçikmiş iletimleri temsil etmektedirler. Geç potansiyel varlığının ventriküler aritmilerin oluşumunda önemli bir rolünün olduğu düşünülmektedir (1,2). Geç potansiyel varlığını değerlendirmede klinikte en sık kullanılan yöntem sinyal ortalamalı EKG dir (SOEKG). SO- EKG invaziv olmayan, ucuz ve kolay uygulanabilen bir tetkiktir. Yüzey EKG den elde edilen QRS komplekslerinin değerlendirilip QRS sonrası düşük amlitüdlü sinyallerin incelendiği ve geç potansiyellerin gösterildiği bir tetkiktir. Geç potansiyel varlığının ventriküler aritmilerle ilişkili olduğu ve bir çok klinik durumda gözlenebildiği saptanmıştır. Geç potansiyeller miyokard enfaktüsü sonrası (3), kalp yetmezliği varlığında (4), antiaritmik ilaçlar sonrası (5), sağ ventrikül displazisi varlığında (6), müsküler distrofilerde (7), hipertrofik ve dilate kardiyomiyopatide (8) ve diğer birçok klinik durumda (9) gösterilmiştir. Diyabetik hasta populasyonunda, özelliklede Tip 1 diyabeti olan hasta populasyonunda mikrovasküler hasara bağlı olarak geç potansiyel sıklığının arttığı bilinmektedir. Daha önce küçük ölçekli çalışmalarda Tip 1 (10,11,12) ve

168 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Tip 2 diyabetes mellituslu (DM) (13,14) hastalarda SOEKG parametrelerinin diyabetes mellitusu olamayan bireylere göre uzadığı gösterilmiştir. Koroner arter hastalığı olmayan tip 2 DM lu hastalarda geç potansiyel pozitifliği sıklığı ve geç potansiyel pozitifliğini etkileyen durumlarla ilgili yeterli veri yoktur. Bu çalışmada, bilinen koroner arter hastalığı olmayan tip 2 DM lu hastalarda geç potansiyel sıklığı ve bu durumu etkileyen faktörler araştırıldı. Yöntem ve Gereçler Hasta grubu Hastanemiz Endokrinoloji bölümünde Tip 2 DM tanısı ile takipte olan hastalar çalışmaya uygunluk açısından değerlendirildi. Bilinen koroner arter hastalığı olan, sol ventrikülde sistolik fonksiyon bozukluğu olan, EKG de eski enfakt veya iskemi bulgusu olan ve anjinal semptomu olan hastalar değerlendirmeye alınmadı. Çalışma için ön değerlendirmeye alınan hastaların tamamına efor testi, iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografi ve 24 saatlik ritm Holter izlemi yapıldı. Yapılan bu tetkikler neticesinde sol ventikül sistolik fonksiyon bozukluğu, iskemi açısından pozitif efor testi ve kompleks ventriküler yada supraventriküler aritmi saptanan hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya incelemeler neticesinde Tip 2 DM tanısı olan 108 hasta dahil edildi. Sinyal ortalamalı EKG Hastaların sinyal ortalamalı EKG kayıtları, en az 250 atım değerlendirilerek ve gürültü seviyesi 0.5 mikrov altı olacak şekilde alındı. Geç potansiyel pozitifliği 3 tanı kriterinden 2 sinin varlığı ile konuldu. Bu kriterler filtre edilmiş QRS süresinin 114 msn nin üzerinde olması, QRS in 40 mikrov altında olan son kısmının süresinin (LAS40) 38 msn nin üzerinde olması ve QRS in son 40 msn deki amplitüdunun kare kökünün (RMS40) 20 mikrov altında olmasıydı. İstatiksel inceleme İstatiksel paket programı SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 9.0, SSPS Inc, Chicago, Ill, USA) istatiksel analizler için kullanıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Devamlı değişkenlerin normal dağılıp dağılmadıkları değerlendirildi. Normal dağılım gösteren devamlı değişkenler bağımsız t testi kullanılarak karşılaştırıldı. Normal dağılım göstermeyen devamlı değişkenler Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler için ki kare testi kullanıldı. P değeri 0.05 in altında olması tüm testler için istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Çalışmaya katılan 108 hastanın 20 sinde (%18.5) geç poptansiyel pozitifliği saptandı. Geç potansiyel saptanan hastaların ortalama yaşı 60 ± 7 yıl, geç potansiyel saptanmayan hastaların ortalama yaşı 59 ± 9 yıldı (p=0.831). Geç potansiyel saptanan grupla saptanmayan grup arasında yaş, cins, demografik özellikler ve laboratuvar verileri bakımından farklılık saptanmadı (Tablo 1). Hastaların hipertansiyon sıklıkları ve kan basıncı kontrol durumları, kan şekeri regülasyon durumları, kullandıkları ilaçlar benzerdi (Tablo 1 ve 2). Kreatin klirensleri, mikroalbüminüri düzeyleri, otonomik disfonksiyon sıklığı, retinopati sıklığı, biyokimyasal inceleme sonuçları benzerdi (Tablo 2). Ekokardiyografik ölçümlerde sol ventrikül kitlesinin geç potansiyel saptanan grupta geç potansiyel saptanmayan gruba göre belirgin olarak artmış olduğu saptandı (109 ± 27 gr/m2 ye 127 ± 31 gr/m2, p = 0.019) (Tablo 3).

Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını Etkileyen Faktörler 169 TABLO 1 Geç potansiyel pozitifliği olan ve olmayan hastaların klinik özellikleri Geç potansiyel (-) n: 88 Geç potansiyel (+) n: 20 P değeri Yaş, yıl 59.2±8.6 59.6±7.0 0.831 Cinsiyet, erkek 28 (32) 10 (50) 0.193 Diyabet süresi, ay 103±89 81±75 0.329 Ağırlık, kg 75±16 75±11 0.993 Hipertansiyon, n (%) 27 (31) 4 (20) 0.757 Sigara, n (%) 28 (32) 3 (15) 0.356 Menopoz, n (%) 41 (47) 5 (25) 0.225 Ailede KAH öyküsü, n (%) 43 (49) 8 (40) 1.0 İlaç Tedavileri İnsülin tedavisi, n (%) 20 (23) 3 (15) 0.556 Metformin, n (%) 36 (41) 8 (40) 1.0 Sülfonilüre, n (%) 36 (41) 12 (60) 0.217 Akarboz, n (%) 19 (22) 4 (20) 1.0 Repaglinide, n (%) 4 (4) 1 (5) 1.0 ACE inhibitörü, n (%) 31 (35) 7 (35) 1.0 Aspirin, n (%) 48 (54) 10 (50) 0.618 Statin, n (%) 18 (20) 4 (20) 1.0 TABLO 2 Geç potansiyel pozitifliği olan ve olmayan hastaların laboratuvar özellikleri Geç potansiyel (-) n: 88 Geç potansiyel (+) n: 20 P değeri HbA1c, % 7.3±1.7 7.0±1.0 0.432 Mikroalbüminüri, mg/dl 6.6±19.2 10.7±34.0 0.537 Kreatin klirensi, ml/dak 98±29 100±26 0.786 Açlık kan şekeri, mg/dl 151±55 135±31 0.097 Tokluk kan şekeri, mg/dl 190±78 171±53 0.318 Kreatinin, birim 0.8±0.3 0.8±0.3 0.793 LDL kolesterol, mg/dl 117±33 126±48 0.392 HDL kolesterol, mg/dl 45±13 43±13 0.570 Trigliserid, mg/dl 172±86 173±113 0.950 Hemoglobin, g/dl 14.0±1.3 14.0±1.2 0.805 LDL: Düşük densiteli lipoprotein, HDL: Yüksek densiteli lipoprotein

170 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi TABLO 3 Geç potansiyel pozitifliği olan ve olmayan hastaların ekokardiyografik özellikleri Geç potansiyel (-) n: 88 Geç potansiyel (+) n: 20 P değeri Sol ventrikül diastol sonu çapı, mm 42±4 43±4 0.611 Sol ventrikül sistol sonu çapı, mm 26±4 26±3 0.436 İnterventriküler septum kalınlığı, mm 12.1±1.9 12.4±1.5 0.515 Arka duvar kalınlığı, mm 11.8±2.4 11.8±1.4 0.897 Oransal kısalma, % 38±6 37±4 0.557 Atım oranı, % 58±5 58±4 0.893 Sol ventrikül kitlesi, gr/m2 109±27 127±31 0.019 Tartışma Sinyal ortalamalı EKG miyokarddaki yavaş veya geçikmiş homojen olmayan iletimleri temsil eden geç potansiyellerin varlığını değerlendirmede kullanılan bir tetkiktir. Geç potansiyellerin ventriküler aritmilerin gelişme mekanizmalarından reentry için zemin oluşturduğu düşünülmüş ve bir çok klinik durumda da ventriküler aritmi sıklığı ile geç potansiyeller arasında ilişki olduğu bildirilmiştir (3-9). Tip 1 ve Tip 2 DM lu hasta populasyonunda geç potansiyel sıklığının arttığı, SOEKG parametrelerinin DM u olamayan bireylere göre uzadığı bilinmektedir (10-15). Yang ve ark.ları (14) daha küçük ölçekli olan çalışmalarında DM lu hastalarda geç potansiyel sıklığını %32 olarak bildirmişlerdir. Diğer bir çalışmada Kowalewski ve ark.ları (12) Tip 1 DM lu hastalarda geç potansiyel sıklığının %13.9 oranında olduğunu bildirmişlerdir. Koroner arter hastalığı olan hastalarında değerlendirildiği bir çalışmada ise Tip 2 DM lu hastalarda geç potansiyel sıklığı %39.5 olarak bildirilimiştir (15). Bu çalışmadaki geç potansiyel sıklığının fazla olmasından çalışmaya koroner arter hastalığı olan hastaların dahil edilmiş olması sorumlu gibi gözükmektedir. Bizim çalışmamızda bilinen koroner arter hastalığı olmayan Tip 2 DM lu hastalarda geç potansiyel pozitifliği sıklığını %18.5 oranında saptadık, verilerimiz literatürle uyumlu gözükmektedir. Sol ventrikül hipertrofisi olan bireylerde aritmi sıklığının arttığı bilinmektedir. Sol ventrikül hipertrofisine bağlı gelişen subendokardiyal skarın ve koroner mikrodolaşım bozukluğunun geç potansiyel oluşumundan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif bireylerde geç potansiyel sıklığının hipertansif olmayan bireylerden daha sık olduğu bildirilmiştir (16,17,18). Bizim çalışmamızın sonuçları bu çalışmalarla uyumludur. Akut miyokard enfaktüsü sonrası geç potansiyel sıklığının değerlendirildiği bir çalışmada %14.2 oranında hastada gündüz ve gece tekrarlanan SOEKG ölçümlerinden birinde geç potansiyel varken diğerinde olmadığı, %20.7 hastada ise her iki ölçümde de geç potansiyel olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada DM varlığının geç potansiyeldeki gündüz gece değişimin bağımsız belirleyicisi olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda ve literatürde DM lu hastalarda geç potansiyel sıklığının değerlendirildiği çalışmalarda (12,14,15) SOEKG ölçümünün sadece bir kez yapılmış olması bir kısıtlılık olarak gözükmektedir. Sonuç olarak verilerimiz koroner arter hastalığı olmayan tip 2 diyabetik hasta grubunda geç potansiyel varlığını sadece sol ventrikül kitlesindeki artışın belirlediğini göstermektedir.

Diyabetik Hasta Grubunda Geç Potansiyel Varlığını Etkileyen Faktörler 171 KAYNAKLAR 1. de Bakker JM, van Capelle FJ, Janse MJ, et al. Reentry as a cause of ventricular tachycardia in patients with chronic ischemic heart disease: electrophysiologic and anatomic correlation. Circulation 1988; 77: 589-606. 2. El-Sherif N, Scherlag BJ, Lazzara R, Hope RR. Re-entrant ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 4. Mechanism of action of lidocaine. Circulation 1977; 56: 395-402. 3. Kanovsky MS, Falcone RA, Dresden CA, Josephson ME, Simson MB. Identification of patients with ventricular tachycardia after myocardial infarction: signal-averaged electrocardiogram, Holter monitoring, and cardiac catheterization. Circulation 1984; 70: 264-70. 4. Fauchier L, Babuty D, Cosnay P, Poret P, Rouesnel P, Fauchier JP. Long-term prognostic value of time domain analysis of signal-averaged electrocardiography in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000; 85: 618-23. 5. Kulakowski P, Bashir Y, Heald S, et al. Prediction of antiarrhythmic efficacy of class I and III agents in patients with ventricular tachycardia by signal-averaged ECG analysis. Pacing Clin Electrophysiol 1992; 15: 2116-21. 6. Blomström-Lundqvist C, Hirsch I, Olsson SB, Edvardsson N. Quantitative analysis of the signal-averaged QRS in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Eur Heart J 1988; 9: 301-12. 7. Yotsukura M, Ishizuka T, Shimada T, Ishikawa K. Late potentials in progressive muscular dystrophy of the Duchenne type. Am Heart J 1991; 121: 1137-42. 8. Silverman ME, Pressel MD, Brackett JC, Lauria SS, Gold MR, Gottlieb SS. Prognostic value of the signalaveraged electrocardiogram and a prolonged QRS in ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995;75:460-4. 9. Engel G, Beckerman JG, Froelicher VF, et al. Electrocardiographic arrhythmia risk testing. Curr Probl Cardiol 2004; 29: 365-432. 10. Celiker A, Akinci A, Ozin B. The signal-averaged electrocardiogram in diabetic children. Int J Cardiol 1994; 44: 271-4. 11. Grossmann G, Schwentikowski M, Keck FS, et al. Signal-averaged electrocardiogram in patients with insulin-dependent (type 1) diabetes mellitus with and without diabetic neuropathy. Diabet Med 1997; 14: 364-9. 12. Kowalewski MA, Urban M, Florys B, Peczynska J. Late potentials: are they related to cardiovascular complications in children with type 1 diabetes? J Diabetes Complications 2002; 16: 263-70. 13. Nomura M, Nakaya Y, Saito K, et al. Time- and frequency-domain analyses of signal-averaged electrocardiograms in patients with diabetes mellitus. Med 1994; 25: 271-83. 14. Yang Q, Kiyoshige K, Fujimoto et al. Signal-averaging electrocardiogram in patients with diabetes mellitus. Jpn Heart J 1990; 31: 25-33. 15. Barthélemy B, Delarue J, Babuty D, et al. Cardiac abnormalities in a prospective series of 40 patients with type 2 diabetes. Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93: 253-61. 16. Brune S, Gonska BD, Fleischmann C, Belles B, Belles G, Kreuzer H. Prevalence of late ventricular potentials in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol 1991; 17: S146-7. 17. Pringle SD, Dunn FG, Macfarlane PW, McKillop JH, Lorimer AR, Cobbe SM. Significance of ventricular arrhythmias in systemic hypertension with left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1992; 69: 913-7. 18. Ginefra P, Barbosa EC, Benchimol Barbosa PR, et al. Detection of incipient left ventricular hypertrophy in mild to moderate arterial hypertension with normal electrocardiogram and echocardiogram: a new use for signalaveraged electrocardiography. Arq Bras Cardiol 2003; 81: 79-84.

Atriyal Fibrilasyonlu Bir Olguda Sol Atriyal Apendiksin Perkütan Yolla Kapatılması Dr. Ali OTO, Dr. Kudret AYTEMİR, Dr. Sercan OKUTUCU, Dr. Uğur Nadir KARAKULAK, Dr. Ergün Barış KAYA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Atriyal fibrilasyon klinikte en sık karşılaşılan süregen aritmidir. İnme atriyal fibrilasyonun en ciddi komplikasyonlarından biridir. Atriyal fibrilasyonu olup, antikoagüle edilmeyen hastalardaki yıllık ortalama inme oranı antikoagüle edilenlere göre daha yüksektir. Ancak varfarinle uzun dönem antikoagülasyon her zaman mümkün olmaz. Hatta bazı hastalarda komplikasyonlara yol açar. Bunun yanında bazı durumlarda kontrendikasyon nedeniyle yüksek risk taşıyan atriyal fibrilasyon hastalarına varfarin verilememektedir. Bu nedenle kardiyak emboli kaynağı olarak sol atriyal apendiksin kapatılması varfarine alternatif bir koruma yöntemi olarak ilgi çekmiştir. Bu yazıda paroksizmal atriyal fibrilasyonu olan ve varfarin kullanamayan bir hastada sol atriyal apendiksin perkütan yolla kapatıldığı bir olgu sunulacaktır. ANAHTAR KELİMELER Atriyal fibrilasyon, kapatma, perkütan, sol atriyal apendiks, varfarin Percutaneous Closure of Left Atrial Appendage in a Patient with Atrial Fibrillation ABSTRACT Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia in clinical practice. One of the most serious complication of atrial fibrillation is stroke. The rate of stroke in patients with atrial fibrillation without oral anticoagulation is very high. However, long-term warfarin use might not be always possible or practicable. In addition it causes complications in some patients. On the other hand, warfarin can not be administrated to some patients with high risk atrial fibrillation because of contraindications in various circumstances. Therefore; the closure of the left atrial appendage which is suspected as a source of cardiac emboli, is an alternative method for prevention of stroke. In this paper, we present a case of percutaneous left atrial appendage closure in a patient with paroxysmal atrial fibrillation who could not use warfarin. KEYWORDS Atrial fibrillation, closure, left atrial appendage, percutaneous, warfarin İLETİŞİM ADRESİ Dr. Kudret AYTEMİR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Atriyal Fibrilasyonlu Bir Olguda Sol Atriyal Apendiksin Perkütan Yolla Kapatılması 173 Giriş Atriyal fibrilasyon (AF) klinik uygulamadaki en yaygın aritmidir ve aritmi nedeniyle hastaneye yatışların yaklaşık üçte birinden sorumludur. AF toplumun genelinde %1 ile 2 arasında görülmektedir. Yaş ile birlikte görülme sıklığı artmaktadır, 80 yaş ve üzerinde sıklığı %15 e kadar çıkmaktadır. AF yüksek ölüm, inme, tromboembolik olay ve kalp yetmezliği; düşük yaşam kalitesi ve egzersiz kapasitesi ile ilişkilidir (1). AF nin en önemli ve ciddi komplikasyonlarından biri inmedir ve AF inme riskini 5 kat artırmaktadır, İnme, bütün dünyada ölüm nedenleri arasında kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra üçüncü sırada yer almaktadır; ciddi iş gücü kaybı ve morbiditenin de önemli nedenlerinden biridir (1-3). Toplumda her 5 iskemik inmeden birinde etiyolojik olarak AF sorumlu tutulmaktadır. AF ilişkili iskemik inme diğer etiyolojilere bağlı inmelerden daha ölümcül seyretmekte ve daha fazla işgücü kaybına yol açmaktadır (1-3). AF de inmeye yol açacak trombüsün en önemli kaynağı sol atriyal apendikstir. Çeşitli çalışmalarda da romatizmal olmayan AF hastalarında intrakardiyak trombüsün en sık izlendiği yerin (>%90) sol atriyal apendiks olduğu gösterilmiştir (4,5). Gerek genel popülasyonda gerekse yaşlanan toplumda AF sıklığının giderek artması nedeniyle önemli morbidite ve mortalite nedeni olan AF ilişkili inmeye karşı alınacak medikal ve/veya girişimsel işlemler de önem kazanmaktadır. AF de antikoagülasyonun yeri ve önemi çok iyi bilinmektedir. Varfarin ile terapötik düzeylerde yapılan antikoagülasyonda tedavi almayanlara göre inme riskinde %70 ve ölüm oranında %25 azalma sağlandığı gösterilmiştir (6,7). Bununla birlikte varfarin ile kronik antikoagülasyon birçok hastada uyum ve güvenirlik açısından ciddi sorun ortaya çıkarmaktadır (8). Çok sayıda besin ve ilaçla etkileşimi, sık doz ayarlaması ve transfüzyon gerekliliği, dar terapötik aralık gibi sorunlar varfarinin gereğinden daha az kullanılmasına yol açmaktadır (1-3). Tüm bu nedenlerden ötürü AF de inmeden korunmada seçenek arama gereksinimi doğmuş ve dikkatler bu hastalarda tromboembolinin en sık kaynağı olan sol atriyal apendikse çevrilmiştir (8). Bu yazıda varfarine kontrendikasyonu olan AF li bir kadın hastada, Avrupa da 2002 den, ABD de 2003 den beri kullanılan ve ülkemizde ilk defa gerçekleştirilen perkütan yolla sol atriyal apendiksin kapatılması deneyimini paylaşacağız. Olgu sunumu Elli dört yaşında kadın hasta 2 yıldır olan sessiz paroksizmal atriyal fibrilasyon öyküsü ile kliniğimize başvurdu. Hastanın 8 yıldır diyetle kontrol altında olan tip 2 diabetes mellitusu ve hipertansiyonu vardı. Temmuz 2008 de göğüs ağrısı sonrası kliniğimizde yapılan koroner anjiyografisinde koronerleri normal olarak saptanmıştı. Sigara ya da alkol kullanımı, bilinen inme tromboembolik olay ve vasküler hastalık öyküsü yoktu. CHA 2 DS 2 VASc skoru 3 ve bu skora göre tahmini yıllık inme riski %3,2 olduğu için AF tanısı konulduğu dönemde varfarin tedavisi başlanmıştı. İzlemde varfarin tedavisi ile terapötik INR değerlerinde bile oluşan ekimoz ve subkutan nodüler hematom gibi kanama komplikasyonları dolayısıyla tedaviye devam edilememişti. Hasta başka bir antitrombosit ya da antikoagülan ilaç kullanmamaktaydı. Hipertansiyon nedeniyle metoprolol (50mg günde 2 kez) ve olmesartan + hidroklorotiyazid (20/12.5 mg günde 1 kez) kullanmaktaydı ve kan basıncı kontrol altındaydı. Hastanın fizik incelemesinde patolojik bulgu saptanmadı.

174 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal sınırlar arasındaydı. Varfarin kullanamayan ve inme için riski yüksek sayılabilecek hastamızda sol atriyal apendiksin perkütan olarak kapatılması planlandı. İşlem öncesi subkutan enoksaparin (2x0.6 ml/iu/gün) tedavisine geçildi. Transtorasik ekokardiyografisinde sol ventrikül diyastol sonu çapı 4.3 cm, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %64 ve sol atriyum çapı 3.9 cm ölçüldü; Doppler ekokardiyografide minimal-orta mitral yetmezliği saptandı. İşlem öncesi yapılan transözofajiyal ekokardiyografide sol atriyal apendikste trombüs saptanmadı. İşlem sırasında genel anestezi uygulandı ve eş zamanlı transözofajiyal ekokardiyografi kılavuzluğu sağlandı. İşlem boyunca hasta heparinize edildi. Sağ femoral venden girilerek 0.032 kılavuz tel ile sağ atriyuma ulaşıldı. Daha sonra Transseptal Mullins introducer kılıf sağ atriyuma ilerletildi, Brockenbrough transseptal iğnesiyle interatriyal septuma ponksiyon yapılıp sol atriyuma geçildi ve Transseptal Mullins introducer kılıf sol atriyuma ilerletildi. Ekstra destekli 0.035, exchange (300 cm) kılavuz tel sol üst pulmoner vene ilerletildi. WATC- HMAN erişim kılıfı ve dilatatörü heparinli salin solüsyonu ile yıkandıktan sonra kılavuz tel üzerinden sol atriyuma ilerletildi. Daha sonra dilatatör ve kılavuz tel çekildi. Sistem sol atriyal apendiks ostiumuna doğru ilerletildi ve pigtail kateter ile kontrast verilerek sol atriyal apendiks selektif olarak görüntülendi (Şekil 1). Sol atriyal apendiks anjiyografik olarak görüntülendikten sonra transözofajiyal ekokardiyografi ile sol atriyal apendiksin ostium çapı ve morfolojisi 4 farklı açıdan (0, 45, 90 ve 135 ) değerlendirildi. Sol atriyal apendiksin anülüs çapı 20 mm olarak ölçüldü ve cihaz boyutu 24 mm olarak seçildi. WATCHMAN sol atriyal ŞEKİL 1 Sol atriyal apendiksin pigtail kateter ile kontrast verilerek görüntülenmesi gösterilmektedir. apendiks kapatma cihazı (Atritech, Inc, Minneapolis, MN) sol atriyal apendiks içinde uygun yerleşim sağlandıktan sonra (Şekil 2 ve Şekil 3) bırakıldı. İşlem sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyon yaşanmadı. Antikoagülan ve antitrombotik tedavi planı asetilsalisilik asit (günde 1 kez 100mg) ile sadece 45 günlük varfarin tedavisi olarak belirlendi. Bu 45 günlük süreçten sonra 6. aya kadar asetilsalisilik asit (günde 1 kez 100mg) ve klopidogrel (günde 1 kez 75 mg) tedavisi planlandı. Hastaya bu süreçten sonra sadece asetilsalisilik asit (günde 1 kez 100mg) devam edeceği belirtildi. Bu önerilerle hasta koroner bakım ünitesinden 1 gün sonra taburcu edildi. Tartışma Atriyal fibrilasyondaki inme sıklığı ve önemi ile varfarin kullanımında karşılaşılan sorunlar en sık tromboemboli kaynağı ve fetal dönemin ilkel sol atriyumu olan sol atriyal apendiksin önemini giderek artırmaktadır (9). Gebeliğin 3. haftasından sonra görülmeye başlayan sol atriyal apen-

Atriyal Fibrilasyonlu Bir Olguda Sol Atriyal Apendiksin Perkütan Yolla Kapatılması 175 ŞEKİL 2 WATCHMAN sol atriyal apendiks kapatma cihazının transözofajiyal ekokardiyografide 45 (A) ve 90 (B) açılardaki görüntüsü gösterilmektedir. ŞEKİL 3 WATCHMAN sol atriyal apendiks kapatma cihazının yerleştirilmesi (A) ve bırakılması (B) gösterilmektedir. diks, erişkin dönemde trabeküler bir yapı gösterir, hacmi yaklaşık 20 cm³ tür ve sol üst pulmoner ven ile sol ventrikül arasında bulunmaktadır. Bu özelliklerden ötürü kalp içinde trombüs oluşumu için uygun bir bölme konumundadır (10,11). Son zamanlarda, özellikle sol atriyal apendiksin kapatılmasına yönelik geliştirilmiş olan 3 farklı cihaz (PLAATO sistemi, WATC- HMAN sistemi ve AMPLATZER Cardiac Plug) ön plana çıkmıştır. Sistemlere özgün

176 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 4 Sol atriyal apendiksin kapatılmasına yönelik geliştirilmiş olan 3 farklı cihaz WATCHMAN sistemi (A), PLAATO sistemi (B) ve AMPLATZER Cardiac Plug (C) gösterilmektedir. özellikler olmakla birlikte implantasyon yöntemi (venöz yol, transseptal ponksiyon gibi) benzerlik göstermektedir. Yukarıda belirtilen olguda kullanılan WATCHMAN sol atriyal apendiks kapatma cihazı nitinol kafesin proksimal yüzünde bir 160μm polietilen membrana sahiptir. Bu membran cihazın sol atriyal yüzdeki yüzeyini kapatır. WATCHMAN sol atriyal apendiks kapatma cihazı 21-33 mm arasında 5 farklı boyutta kullanılabilir. Cihazın boyutu sol atriyal apendiks gövde çapından %10-20 fazla olacak şekilde seçilir (8,12). Watchman cihazının kullanılabilirliği ve güvenirliği 75 hastalık bir pilot çalışmada test edilmiş ve başarılı implantasyon oranı %88 olarak bulunmuştur (13). Randomize, ileriye dönük ve çok merkezli PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTEC- Tion in Patients with Atrial Fibrillation), nonvalvüler AF li hastalarda WATCHMAN sol atriyal apendiks kapatma cihazıyla apendiksin kapatılmasının varfarinle karşılaştırmasını değerlendiren bir çalışmadır. Bu çalışmaya toplam 707 hasta alınmış olup, cihaz ve varfarin grubu olarak 2:1 oranında randomize edilmiştir. Ortalama 1 yıldan fazla süren izlemde, kardiyovasküler ölüm, inme veya sistemik emboliden oluşan birincil sonlanım noktası cihaz grubunda yıllık %3 olarak saptanırken, varfarin grubunda bu oran %4.9 olarak bulunmuştur. Yıllık inme oranı ise cihaz grubunda %2.3 varfarin grubundaysa %3.2 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar, cihaz tedavisinin tromboembolik olaylardan korunmada varfarin kadar etkili olduğunu ortaya koymuştur (14). Sonuç olarak AF hastalarında inmeden korunmada antikoagülasyon hala altın standart tedavi yöntemi olmakla birlikte, varfarin tedavisi uygun olarak yapılamayan inme açısından yüksek riskli hastalarda transkateter tekniklerle sol atriyal apendiks kapatılması alternatif bir tedavi yöntemi olarak düşünülebilir.

Atriyal Fibrilasyonlu Bir Olguda Sol Atriyal Apendiksin Perkütan Yolla Kapatılması 177 KAYNAKLAR 1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429. 2. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Identifying Patients at High Risk for Stroke Despite Anticoagulation. A Comparison of Contemporary Stroke Risk Stratification Schemes in an Anticoagulated Atrial Fibrillation Cohort. Stroke 2010; 41: 2731-8. 3. Lip GY, Halperin JL. Improving stroke risk stratification in atrial fibrillation. Am J Med 2010; 123: 484-8. 4. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 755-9. 5. Wrigley BJ, Lip GY. Can the WATCHMAN device truly PROTECT from stroke in atrial fibrillation? Lancet Neurol 2009; 8: 877-8. 6. Harthun NL, Stukenborg GJ. Atrial fibrillation is associated with increased risk of perioperative stroke and death from carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2010; 51: 330-6. 7. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67. 8. Gorodnitskiy A, Lucariello RJ, Aizer A, Coppola JT. A novel approach to left atrial appendage exclusion: the WATCHMAN device. Cardiol Rev 2010; 18: 230-3. 9. Stollberger C, Ernst G, Bonner E, Finsterer J, Slany J. Left atrial appendage morphology: comparison of transesophageal images and postmortem casts. Z Kardiol 2003; 92: 303-8. 10. Ernst G, Stollberger C, Finsterer J. Determination of left atrial appendage morphology. Circulation 1998; 98: 2355. 11. Ernst G, Stollberger C, Abzieher F, et al. Morphology of the left atrial appendage. Anat Rec 1995; 242: 553-61. 12. Lerakis S, Synetos A. WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation: a percutaneous-device delivery approach. Future Cardiol 2007; 3: 507-9. 13. Sick PB, Schuler G, Hauptmann KE, et al. Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1490-5. 14. Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K, et al. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) trial. Am Heart J 2006; 151: 956-61.