ANTİDİSRİTMİK VE VASOAKTİF İLAÇLARIN FARMAKOLOJİSİ

ANTİDİSRİTMİK İLAÇLAR ANTİDİSRİTMİK VE VASOAKTİF İLAÇLARIN FARMAKOLOJİSİ Dr.Özgür AYDIN Akdeniz ÜTF Acil Tıp AD Kasım 2010 Antidisritmikler elektrofizyolojik özelliklerine göre 4 sınıfa ayrılırlar Disritmilerin optimal tedavisi için Etki mekanizması, Farmakokinetiği, Endikasyonlar Uygun doz ve uygulama, Advers etkilerin bilgisi gerekir 1 2 PROKAİNAMİD Sınıf Ia İnaktif hızlı sodyum kanallarına bağlanır Böylece repolarizasyon sonrası recovery ve voltaja bağlı olmayı inhibe ederek otomatisiteyi süprese eder Aksiyon potansiyelin süresini uzatır ve iletiminin hızını azaltır PR ve QT intervali, QRS yi uzatır 3 4 PROKAİNAMİD Antikolinerjik özelliklere de sahip (aşırı dozlarda) Antikolinerjik aktiviteyle otomatisiteyi bile arttırabilir ( yani pro-disritmik etki ) Negatif inotropik etki (Hücre membranından Ca transportun inh.) Periferik vazodilatasyon nedeniyle hipotansiyon PROKAİNAMİD Ventriküler disritmilerin tedavisi ve rekürensini engellemede Endikasyonları Özellikle stabil VT Kökeni bilinmeyen geniş kompleks taşikardiler (sol ventrikül fonksiyonu korunmuş) Dirençli nabızsız VT/VF 5 6

PROKAİNAMİD Kontrendikasyonları AV kalp blokları, 2º ve 3º kalp bloğu ( elektriksel pacemaker olmayan), dal blokları, Ciddi kardiyak glikozid intoksitesi, Uzamiş QT intervali, Torsades de pointes PROKAİNAMİD Yükleme dozu 20 mg/dk başlanır Disritmi sonlandığında, QRS öncekine göre %50 den daha fazla genişlerse veya hipotansiyon oluşana kadar devam edilir Prokainamid yüklemesi disritmiyi süprese ediyorsa süpresyonu sürdürmek için 1-4 mg/dk sürekli infüzyon SVT yi döndürmek için de kullanılabilir (atriyal flutter ve AF dahil ; WPW sendrom ve PSVT olsa bile) 7 8 PROKAİNAMİD En ciddi advers etkiler miyokardiyal depresyondan kaynaklanır QRS ve QT uzaması,vt,vf, sık PVCs, tam AV blok ve torsades de pointes Yüksek dozlarda veya hızlı infüzyonlarda belirgin hipotansiyon Myasthenia gravisli hastalarda kontrendike çünkü güçsüzlüğü attırabilir LİDOKAİN Sınıf Ib Hızlı sodyum kanallarına bağlanır His-Purkinje sisteminde otomatisiteyi ve diyastol süresince ventriküllerin spontan depolarizasyonun süpresyonu Öncelikli olarak iskemik miyokard dokusuna etki Membran stabilize edici lokal anestezik etki 9 10 LİDOKAİN LİDOKAİN VF eşiğini yükseltir Miyokardiyal iskemi süresince ventriküler ektopiyi süprese eder Normal kalp dokusunda AV nodal veya His-Purkinje ileti hızına az ya da hiçbir etkisi olmamakta Normal dozlarda periferal vasküler tonusa, miyokardiyal kontraktiliteye veya kardiyak output a etkisi az SSS i deprese edici aktivitesi var IV 45-90 sn içinde etkisi başlar,10-20dk sürer Sadece parenteral Zayıf Gİ emilim ve aşırı ilk geçiş metabolizması nedeniyle Ventriküler disritmilerin ve ektopinin tedavisinde Nabızsız VT/VF nin defibrilasyonla başarılı konversiyonu sonrası normal sinüsü sürdürmek için Hemodinamik olarak stabil VT de second-line ajan olarak prokainamid ve amiodaron dan sonra 11 12

LİDOKAİN Yükleme dozu 1-1.5 mg/kg Ek bolus 1-1,5mg/kg dan maks. 3 mg/kg veya 1-4 mg/dk sürekli infüzyon şeklinde KKY ve karaciğer hastaları ve 70 yaşından büyük olanlarda doz % 50 azaltılmalı Yükleme dozunu hemen sürekli infüzyon takip etmeli (Genelde 2mg/dk ) Spontan dolaşım sağlanmış olmalıdır LİDOKAİN Advers etkiler : Konuşma bozukluğu, sersemlik, konfüzyon, bulantı, vertigo, ataksi, tinnitus, paresteziler ve kas seğirmesi Biliçte ani değişiklik lidokain toksisitesinin göstergesi Amid tip anesteziklere duyarlı olanlarda ve yüksek derece SA ve AV blok varlığında kontrendike 13 14 DİĞER SINIF I AJANLAR Propafenon ve flekainid sınıf Ic Flekainid kullanımı sınırlı (önemli yan etkiler nedeniyle) Ancak LV fonksiyonları korunmuş hastalarda yeni başlangıçlı AF/flatterde(<48 st) Flekainid dozu 2 mg/kg iv (10 dk) GENEL BİLGİ Kardiyo-Selektif B-blokerler (B1 spesifikler) acebutolol, atenolol, esmolol, and metoprolol Öyküsünde astım, KOAH, DM olanlarda daha iyi seçenek; daha az bronkospazm ve hiperglisemi yapar Fakat hipoglisemi semptomlarını maskeler (örn; taşikardi ve kan basıncı değişikliklerini bloke eder, terlemeyi önlemez) Yüksek dozlarda kardiyoselektivitelerini kaybederler Esmolol ve sotalol dışında tüm B-blokerler hipertansiyonun tedavisinde endikedirler 15 16 Bazı B-blokerler Akut Mİ da (örn. metoprolol, atenolol ); Akut Mİ dan sonra kontrendikasyon yoksa12 saat içinde B-bloker verilmelidir, ) morbidite ve mortaliteyi azaltır KKY de (örn. metoprolol, carvedilol) morbidite ve mortaliteyi azaltır Advers etkileri benzer; Bulantı, kusma, sersemlik (lightheadedness), mental depresyon, bradikardi, hipotansiyon, bronkospazm, hiperglisemi ve pulmoner ödemdir 1.derece kalp bloğu hariç kalp bloklarında veya kardiyojenik şokta kontrendikedirler 17 18

ESMOLOL En kısa etkili, selektif olarak miyokard B-reseptörlerini bloke eder Negatif inotrop ve kronotrop etki Akut anstabil SVT ve yükselen kan basıncı tedavisinde Parenteral formu var Türkiyedeki ticari adı; Brevibloc ESMOLOL Yükleme dozu 500 μg/kg bolus (1 dk. da ) sonra takiben 50 μg/kg /dk 4 dk. infüzyon Yanıt yoksa tekrar 500 μg/kg bolus ve infüzyon 100 μg/kg /dk a çıkılmalı Aniden kesilmesi rebound HT ve anjinaya neden olabilir En sık advers etki hipotansiyon Diğer; bradikardi, senkop ve kalp bloğu 19 20 LABETOLOL Kardiyoselektif olmayan, İSA(+),B adrenerjik ve selektif alfa adrenerjik bloker B-bloker etkisi daha fazladır Kalp hızını, kontraktilitesini, kardiyak outputu, kardiyak işi, ve total periferik direnci azaltır Türkiye de ıv formu yok LABETOLOL Başlangıç dozu 20 mg iv bolus 300 mg a kadar her 10 dk. da bir 40-80mg lık dozlarla tekrarlanabilir 0.5-2 mg/dk. hızında sürekli iv infüzyon Sürekli infüzyon olarak labetalol alan hastalar hipotansiyon nedeniyle supin pozisyonda olmalı (yaklaşık 3 saat kalmalılar ) 21 22 PROPRANOLOL İSA aktivitesi olmayan nonkardiyoselektif betabloker Sinüs hızını yavaşlatır, AV iletimi deprese eder, kardiyak outputu azaltır Egzersizle oluşan kan basıncındaki artışları engeller, ayakta ve supin pozisyondaki kan basınçlarını düşürür Miyokardın oksijen tüketimini de azaltır Oral alım sonrası çok fazla ilk geçiş metabolizması nedeniyle biyoyararlılığı düşük PROPRANOLOL Endikasyon: Bir çok supraventriküler disritmilerde Multifokal atriyal taşikardi, Digoksin veya katekolaminle uyarılan disritmilerde, Sol ventrikül fonksiyonları korunmuş olup atriyal fibrillasyon-flutterda hız kontrolü (WPW ile ilşkili olanlar hariç) Konvansiyonel terapiye yanıt vermeyen persistan atriyal ekstrasistoller ; tirotoksikozla ilişkili taşidisritmiler 23 24

PROPRANOLOL Digoksin ve katekolamin toksisitesine bağlı ektopi ve polimorfik ventriküler taşikardilerde Diğer endikasyonlar ; angina, kronik hipertansiyon (hipertansif acillerde endike değildir), hipertrofik kardiyomiyopati ; migren profilaksisinde ; familyal/herediter esansiyel tremorda ; feokromasitoma kaynaklı taşikardinin kontrolünde alfa bloker kullanımı sonrası ek ilaç olarak PROPRANOLOL 0,5-1mg iv (1 mg/dk. geçmeyecek hızda) 2 dk. sonra tekrarlanabilir Sinüs bradikardisi, ileri SA veya AV bloklarda, intermittent kladikasyoda kontrendike KKY veya kardiyojenik şokta kullanılmamalı (bu durumlar taşidisritmilere bağlı olmadıkça) Genelde astımlı ve alerjik rinitlilere verilmez Propranolol anksiyete bozukluğundaki otonomik semptomları (hafif tremor, taşikardi,ve terleme) azaltmak içinde kullanılır 25 26 SOTALOL İSA aktivitesi ve membran stabilize edici etkisi olmayan tek non-kardioselektif B bloker Sınıf 3 antiaritmiklerin elektrofizyolojik özelliklerini de sergiler İletiyi etkilemeden repolarizasyonu ve refrakterliği uzatır (sadece oral formu var ) Etkisi 2-3 saat sonra başlar, yaklaşık 24 saat sürer SOTALOL Diğer antidisritmiklere yanıtsız yaşamı tehdit eden ventriküler disritmilerin süpresyonunda SVT ve atriyal fibrilasyonu süprese edebildiği gösterilmiştir Mutad başlangıç oral dozu 80 mg (günde 2 kez) Çoğunlukla idame doz 160-320 mg/dk 27 28 Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar AMİODARON Etki mekanizması kesin değil Kardiyak dokuda, Uzun süre verildiğinde aksiyon potansiyel süresini ve efektif refrakter periyodu uzatar Repolarizasyonu geciktirir SA nodal fonksiyonu bozarak kalbi yavaşlatır, AV nodal iletiyi baskılar, Otomatisiteyi modifiye eder( Purkinje sisteminde lifleri spontan uyararak) ve aksesuar yolda ( örn. WPW send.) refrakter periyodu uzatır Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar AMİODARON Sodyum kanallarında ve B adrenerjik aktivitede inhibisyon oluşturarak ayrıca antidisritmik etkilere katkıda bulunur Hızlı redistribüyonu nedeniyle amiodaron konsantrasyonu iv infüzyonun bitiminden sonra 30-45 dk. içinde pik değerin % 10 una düşer Ventriküler ve supraventriküler disritmilerin tedavisinde etkili 29 30

Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar AMİODARON Rekürren ventriküler fibrilasyon ve taşikardi, Atriyal fibrilasyon ve flutter, Junctional ve geniş-komplex taşikardilerin süpresyonu ve engellenmesinde etkili Nabızsız VT/VF ve ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı azalmanın olduğu (örn. <40 percent) atriyal disritmilerde ACLS klavuzuna eklenmiştir Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar AMİODARON VF/nabızsız VT için yükleme dozu 300 mg iv bolus 150 mg bolus şeklinde tekrarlanabilir Diğer disritmiler için doz 100 ml D5W içinde 150 mg iv 10 dk. da Yükleme dozunu takiben infüzyon 1 mg/dk 6 saat sonra 0,5 mg/dk Oral idame dozları tipik olarak 200-600 mg /gün 31 32 Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar AMİODARON IV uygulama sonrası advers etkiler tipik olarak hipotansiyon ve bradikardi Kronik oral alım sonrası amiodaron birkaç ciddi ve potansiyel olarak fatal toksisite En sık advers reaksiyonlar pulmoner infiltrat veya fibrozis, paroksismal ventriküler taşikardi, KKY serum hepatik enzimlerde yükselme İodin ve kabuklu deniz ürünlerine alerjisi olanlarda kontrendike Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar DOFETİLİDE İleti hızını etkilemeden repolarizasyonu uzatan sınıf III antidisritmik ajan Selektif olarak kalpte gecikmiş rektifiye edilmiş potasyum akımını (the cardiac delayed rectifier potassium current) bloke eder Aksiyon potansiyel süresini, atriyal ve ventriküler efektif refrakter periyodu, aksesuar yolağın efektif refrakter periyodunu uzatır 33 34 Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar DOFETİLİDE QRS de değişiklik olmadan QT ve QTc uzamasıyla sonuçlanır Bu dofetilidin reentran mekanizmalara bağlı disritmileri süprese etmesini sağlar Doza bağlı negatif kronotropik etki oluşur fakat negatif inotrop etkisi yok AFve flutter olanların NSR e döndürülmesi (ve NSR nin sürdürülmesinde) kullanılır Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar DOFETİLİDE GİS emilimi iyi Yükleme dozu QTc intervali ve Cr klirensine göre belirlenmeli QTc 440 msn den uzunsa CrCl 20 ml/dk dan daha az ise kontrendike Advers etki olarak torsade de pointes,vt; başağrısı, dizziness, ve göğüs ağrısı en sık 35 36

Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar İBUTİLİDE Sınıf III antidisritmik ajan Aksiyon potansiyel süresini ve refrakter periyodu uzatır Yavaş içeri doğru olan sodyum akımının aktivasyonuyla olur (dışarı doğru olan potasyum akımın inhibisyonuna zıt olarak) Yakın zaman başlangıçlı (<30 gün ) atriyal fibrilasyon ve flutterın NSR e hızlı döndürülmesinde Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar İBUTİLİDE Yükleme dozu 50 ml D5W içinde 1 mg IV 10 dk. (>60 kg olan hastalarda) veya 50 ml D5W içinde 0.01 mg/kg IV, 10 dk. da (<60 kg olan hastalarda En az 4 saat veya QTc baseline dönünceye kadar EKG monitorizasyonu ile gözlenmelidir 37 38 Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar: Kalsiyum Kanal Antagonistleri DİLTİAZEM Non-dihidropiridin Ca kanal antagonisti Hücre dışı Ca un kalp kaslarındaki yavaş kanallardan içeriye geçişini engeller Net sonuç AV nodal iletinin yavaşlaması ve Av nodal refrakterliğin uzamasıdır Öncelikli olarak koronerleri dilate eder Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar: Kalsiyum Kanal Antagonistleri DİLTİAZEM Etki başlangıcı (iv)2-3 dk sonra ; 1-3 saat sürer PSVT nin hızla NSR e ve AF/flutter de yavaş ventriküler yanıta döndürülmesinde etkili Aksesuar bypassı destekleyen geniş kompleks taşidisritmilerde (örn. WPW send.) kullanılmamalı Vazospastik ve kronik stabil angina ve HT da oral diltiazem endikedir Dozu 0.25 mg/kg (max. 20 mg) IV puşe (2 dk.) Yanıt vermediyse 0.35 mg/kg (max. 25 mg) IV puşe (2 dk üzerinde) doz 15 dk içinde tekrarlanır 39 40 Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar: Kalsiyum Kanal Antagonistleri DİLTİAZEM Önerilen başlangıç infüzyon hızı 5 mg/saat (gerekirse 15 mg/st e arttırılabilir) Yan etkiler angina, bradikardi, asistoli,kky AV blok, dal blokları, flushing, hipotansiyon, çarpıntı, ve periferal ödem Nonkardiyak advers etkiler ise baş ağrısı, dizziness, bulantı, konstipasyon, döküntü, kusma, daire, ağız kuruluğu, pruritis, sinirlilik, tinnitus, somnolans, insomnia, depresyon, seksüel disfonks., hiperglisemi ve fotosensitivite. Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar: Kalsiyum Kanal Antagonistleri VERAPAMİL Nondihidropiridin Ca kanal antagonisti Hücre dışı Ca iyonların membrandan miyokard ve vasküler düz kas hücreleri içine geçişini inhibe eder İletiyi yavaşlatır ve AV noda refrakterliği uzatır PSVT olan kişilerde AV nod üzerindeki etkileri reentran yolağın durmasına ve NSR nin restorasyonuna yol açar AF/flutterı olanlarda ventriküler yanıtı azaltabilir 41 42

Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar: Kalsiyum Kanal Antagonistleri Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar: Kalsiyum Kanal Antagonistleri VERAPAMİL Dar kompleksli PSVT sonlandırılmasında ve AF/flutter da ventriküler yanıtı kontrol etmede adenozin ve diltiazem kadar etkili Oral verapamil vazospastik, kronik stabil ve anstabil anginanın tedavisi için ve PSVT profilaksisinde, Esansiyal HT da kullanılabilir Aksesuar yolu olup (örn.wpw or Lown-Ganong-Levine syndrome) AF/flutter durumunda kullanılmamalı (Çünkü VF/VT ye yol açabilir) VERAPAMİL PSVT, ilk doz 5-10 mg iv puşe( 2dk.) Öncesi ve sonrası kan basıncı kontrol edilmelidir Vasospastik, unstable veya kronik stabil angina tedavisi için 240-480 mg/gün po, 3-4 dozda Yan etkiler hipotansiyon, bradikardi, AV blok, dal blokları ve pulmoner ödemdir Non kardiyak etkiler konstipasyon, dizziness, başağrısı ve bulantı 43 44 Diğer Antidisritmik İlaçlar ADENOZİN Adenosine,ATP nin parçalanmasıyla oluşan bir endojen nükleozid SA va AV nodal dokularda geçici negatif inotrop, dromotrop, ve kronotrop etkiler Geçici Av nodal blok meydana getirir ve bu Av nodun tutulduğu taşidisritmilerde reentran döngüyü kırar AV nodun tutulmadığı Reentrant SVT ler adenozinle sonlandırılmaz WPW send. lularda aksesuar yol üzerinde anterograd iletiye etkisi yok ADENOZİN Etki başlangıcı 20-30 s, sonlanması 60-90 s (En kısa etkili antiaritmik) SVT nin acil tedavisinde kullanılır Re-entran PSVT nin başlangıçta döndürülmesinde etkili olmasına rağmen disritmilerin rekürrensi dakikalar içinde tekrar oluşabilir İnfantlarda, çocuklarda ve gebelerde PSVT nin tedavisinde adenozin daha uygun olabilir 45 46 ADENOZİN ADENOZİN Aksiyon potansiyelini kısaltır ve kalp hızını yavaşlatır 2. ve 3. derece AV bloklarda, pacemaker yoksa (implante veya eksternal) hasta sinüs sendromunda kontrendike AT/flutter ı NSR e çevirmede etkili değildir Tercihen bu ritimleri diğer taşidisritmilerden ayırmada kullanılabilir. PSVT de Başlangıç dozu 6 mg iv hızlı bolus,1-2 sn Disritmiler 1-2 dk da devam ediyorsa doz 12 mg iv puşe olarak 2 kez tekrarlanabilir Hemen 10-20 ml sıvı puşe edilmeli ve kol yukarı kaldırılmalı, metabolize ve inaktive olmadan ilacın dağılması için Hızlı uygulamak önemli Çok yavaş infüze edilirse sistemik vazodilatasyona ve refleks taşikardiye neden olabilir 47 48

ADENOZİN DİGOKSİN Advers etkileri tipik olarak az ve iyi tolere edilir Kısa yarı ömrü nedeniyle 1 dk dan daha az sürede etkisi sonlanır En yaygın etkiler dispne, öksürük, senkop, vertigo, paresteziler, uyuşma, bulantı, ve metalik tad hissi KVS etkileri fasiyal flushing, başağrısı, çarpıntı, retrosternal göğüs ağrısı,sinüs bradiaritmi(örn. Bradikardi,sinüs arrest, AV blok), PVK lar ve hipotansiyon Üç etkisi var: 1) pozitif inotropik etki 2) negatif kronotropik etki 3) negatif dromotropik etki (Av nod üzerinden ileti hızını yavaşlatır) Na+K+ATPase enzim pompa sistemini inhibe eder. Bu net potasyum kaybına ve hücre içi net sodyum kazancına yol açar. Na+-Ca2+ kanalı( sodyumu dışarı kalsiyumu hücre içine pompalar) aktive olur 49 50 DİGOKSİN DİGOKSİN Hücre içi Ca artışı myokardiyal kontraktiliteyle sonuçlanır SA ve AV nodun ileti hızını azaltır ve refrakter periyodu arttırır fakat atriyal dokuda (WPW send daki gibi atriyal bypass yol dahil) ileti hızını arttırır ve refrakter periyodu kısaltır SA ve AV nodal iletiye primer etkisi indirekt vagal stimülasyona sekonderdir Geniş dağılım hacmi nedeniyle hemo ve peritoneal diyaliz anlamlı miktarda digoksini uzaklaştırmada etkisiz Endikasyonları ; KKY de kardiyak outputu düzeltmek AF/flutter ve PSVT de ventriküler yanıtı kontrol etmek HT a, kardiyomiyopatilere, aterosklerotik kalp hastalığına, primer miyokardiyal hst., nonobstrüktif kardiyomiyopatilere ve kalp kapak hastalığına sekonder düşük kardiyak outputlu yetmezliklerde genellikle çok etkilidir 51 52 DİGOKSİN DİGOKSİN İv doz 10-15 mg/kg veya Üç enjeksiyonluk bir seri olarak 0,75-1,5 mg : ilk doz totalin yarısı, 2. ve 3. dozlar totalin dörtte biri şeklinde verilir (Bu üç doz 4-8 saat aralarla yapılır) Oral doz 0.125-0.5 mg / gün KKY olanlarda semptomatik rahatlama sağlayacak doz SVT için gerekenden daha düşük ( 8-12 mg/kg) fakat aynı şekilde Yan etkiler genelde GI sistemle ilgili:karın ağrısı, daire, bulantı ve kusma Diğer etkiler jinekomasti, ciltte döküntü, eozinofili, ve trombositopenidir Digoksin kardiyak disritmilerede yol açabilir : sinus bradikardisi, AV veya SA nodal blok, ve ventriküler disritmiler ) 53 54

DİGOKSİN DİGOKSİN Digoksin toksisitesi semptomları bilinç değişikliği, konfüzyon, başağrısı, uyuşukluk, anoreksi, bulantı, kusma,zayıflık, görme bozukluğu, deliryum ve nöbetlerdir Herhangi bir tipte disritmi görülebilir En yaygın olanları artan sayıda unifokal veya multifokal PVC, VT, junctional taşikardi, ileri derce AV blok, bloklu SVT, ve sinüs arrestidir Lidokain ve fenitoin digoksin toksisitesinde klasik olarak kullanılabilen antidisritmik ilaçlar Atropin ve transkutanöz pace de kullanılmaktadır Hemo- ve peritoneal diyaliz digoksinin geniş dağılım hacmi nedeniyle serum seviyelerinde anlamlı olarak azaltmada etkili olmaz Digoksin antikor fragmanları (Digibind) digoksin zehirlenmesinde bir antidottur 55 56 MAGNEZYUM MAGNEZYUM Na+K+ATPaz pompasını aktive ederek ve indirek olarakta kalsiyum kanal blokajı yaparak iskelet ve düz kas kontraktilitesini, vazomotor tonusu ve nöral transmisyonu arttırır Membran potansiyelini arttırır, AV iletiyi uzatır, mutlak refrakter periyodu arttırır Hipomagnezemi hayatı tehdit edici disritmilere, kardiyak yetmezlik semptomlarına ve miyokardiyal infarktüs sonrası ani kardiyak ölüme zemin hazırlar Torsade de pointes ve inatçı(yanıtsız) VT/VF de endikedir (arrest öncesi serum Mg düzeyine bakmaksızın) MFAT, SVT, digoksin toksisitesi ile ilişkili ventriküler disritmilerde etkili olduğu kanıtlanmıştır Toksemi/eklampsi/nefrit ile ilişkili nöbetlerde, hipomagnezemide (hafifden ciddiye kadar), akut astım alevlenmelerinde,ve hiperalimentasyonda 57 58 MAGNEZYUM 50-100 ml D5W içinde 1-4 g, 20 60 dk da gidecek şekilde (spontan dolaşımı olanlarda) veya kardiyak arrest olanlarda 1-2 g, 10 ml D5W içinde 1-2 dk da gidecek şekilde verilir Hipotansiyon baskın olan yan etki olsada sık değil Diğer advers etkiler, ki 4 meq/l de başlar, flushing, terleme, bulantı, kusma, SSS depresyonu, DTR lerde azalma, flaks(gevşek) paralizi, kardiyak fonksiyonun depresyonu, dolaşım kollapsı ve solunum depresyonu VAZOAKTİF İLAÇLAR ATROPİN Ach ve diğer antimuskarinik ajanların etkisini kompetitif olarak antagonize eder Kalbe olan etkisi vagal aktiviteyi bloke ederek AV iletiyi ve sinüs nod otomatisitesini arttırmaktır (parasempatolitik ilaç) Semptomatik bradikardi (örn. Bradikardi ve hipotansiyon, bilinç değişikliği,escape atımlar veya göğüs ağrısı olması) tedavisinde faydalıdır Atropin genelikle nodal seviyedeki AV blokta etkilidir ve infranodal blokta etkisiz Bradikardili NEA de, asistolide nadiren etkilidir. 59 60

ATROPİN Bradikardide yükleme dozu 0,5 mg hızlı iv puşe, her 3-5 dk da bir (maks. 0,04 mg/kg) NEA ve asistolide doz 1 mg hızlı iv puşe, her 3-5 dk (maks. 0,04 mg/kg) IV, IM, ET, SC ve intra- osseöz ET tüpten uygulandığında doz iv dozun 2-2,5 katına çıkarılır ( ET doz 10 ml SF ile dilüe et) 0.4 mg dan ve terapötik dozlardan daha küçük dozlar vagus sinirinin kısmen santral refleks stimülasyonuyla paradoksal bradikardiye yol açabilir DOBUTAMİN Potent inotropik ve hafif kronotropik aktivitesi olan sentetik sempatomimetik ilaç Alfa adrenerjik, b1 ve b2adrenerjik agonist Net sonuç miyokard kontraktilitesinde artış ve sistemik vazodilatasyondur 20 μg /kg/dk ya kadar olan dozlar kardiyak outputu artırır, sistemik periferik direnci azaltır, pulmoner kapalı basınçları azaltır 20 μg /kg /dk dan daha büyük dozlar kalp hızını arttıracak ve disritmileri başlatacaktır 61 62 DOBUTAMİN DOBUTAMİN Ventriküler disfonksiyona veya düşük outputlu kalp yetmezliğine sekonder kardiyovasküler dekompansasyonun tedavisinde kısa dönem pozitif inotropik destek için endikedir Kardiyojenik şokta genelde tercih edilen ajan kalp hızını doğrudan uyarmadan kardiyak outputu ve renal-mezenterik kan akımını arttırır ve sistemik vasküler direnci düşürür 63 64 DOBUTAMİN Sadece sürekli iv infüzyon 2-20 μg /kg /dk; çoğu hastada idame 10 μg/kg/dk olarak uygulanır Uygulanan dozun etkinliğini değerlendirmek için hastalar CVP ve pulmoner arter kateteriyle monitörize edilmeli Primer yan etkiler; kalp hızında ve kan basıncında hafif artışlar ve ektopik disritmiler (escape atımlar, unifokal /multifokal ventriküler ektopik atımlar ve ventriküler bigemini) DOPAMİN Diğer endojen KKL ler ve epinefrinin prekürsörü Alfa ve B reseptörler üzerinden etkisini gösterir Düşük dozlarda dopaminerjik reseptörler aracılığıyla renal, mezenterik, koroner ve intraserebral vazodilatasyona Orta seviye dozlarda miyokardiyal kontraktiliteyi ve kardiyak outputu iyileştirir ve SA nodal iletiyi arttırır Yüksek dozlarda periferik konstriksiyona ve kan basıncında artışa yol açar 65 66

DOPAMİN DOPAMİN Çok yüksek dozlarda periferik konstriksiyona ve mezenterik ve renal vasküler yatakların vazokonstriksiyonuna sebep olur Etkisi 5 dk da başlar ve 10 dk sürer Mİ, travma, sepsis, kalp yetmezliği ve renal yetmezliğinin neden olduğu, sıvı resüsitasyonunun başarısız ya da uygun olmadığı, hemodinamik olarak belirgin hipotansiyonu geriye döndürmede endikedir Dopamine kardiyak outputu, kan basıncını, idrar çıkışını ve periferal perfüzyonu arttırmak için kullanılır Çoğu hastada 0,5-20 μg/kg/dk aralığında sürekli infüzyon Daha büyük dozlarda taşiflaksi dikate alınmalı Çünkü dopaminin etkileri endojen norepinefrin ve diğer KKL depolarına bağlıdır 67 68 DOPAMİN İSOPROTERENOL Tüm vazoaktif ilaçlar gibi gittikçe azaltarak kesilmelidir Doza bağlı advers etkiler oluşturur ; düşük dozlarda hipotansiyon, yüksek dozlarda HT, ektopik atımlar, başağrısı, bulantı, kusma, angina, çarpıntı, ve taşikardi Ekstravazasyon olursa nekroz oluşabilir Sentetik sempatomimetik ilaç B1 ve B2 reseptörlere etkili sadece B1 :kronotrop, inotrop aktivite B2 :vazodilatasyon Dirençli tosades de pointes Dirençli semptomatik bradikardinin geçici kontrolünde 69 70 İSOPROTERENOL NESiRiTiD Doz :2-10 μg/kg iv Kalp hızındaki belirgin artış miyokardın O2 ihtiyacını önemli önemli oranda artırır (iskemik komplikasyon ve taşidisritmi) Transplant kalpte oluşan semptomatik bradikardi de kullanılır Rekombinant B-tip natriüretik peptid (BNP) BNP, artan basınç ve ventriküler gerilime (genelde intravasküler hacim artışıda eşlik eder) yanıt olarak ventriküler miyositlerden salınır Natriüretik,DÜ,vazodilatör ve düz kasda relaxant Renin-aldosteronu inhibe eder Akut dekompanse Kalp Yetmezliği tedavisinde 71 72

NESiRiTiD Pulmoner kapiller wedge basıncı azaltır ve dispneyi düzeltir Sistolik KB < 90 mmhg ise kontrendike Doz : Yükleme 2 μg/kg iv bolus Sonra 0,01 μg/kg/dk sürekli infüzyon (Her 3 saatte gerekirse 0,005 μg/kg/dk ile titre edilir, maks. 0,03 μg/kg/dk ) Yan etki : hipotansiyon (doz azaltılır/kesilir) başağrısı NİCARDİPİN Dihidropiridin Ca kanalm antagonisti Kalp hücresi içine Ca akışı inhibisyonu Koroner, periferik vazodilatasyon olur İV olarak hipertansif krizlerde kısa süreli Esansiyel HT da oral verilemiyor veya istenmiyorsa Doz : sürekli infüzyon 5 mg/st 2,5 mg/s lik artışlar,15 dk da bir, ( maks. 15 mg/st) 73 74 NİFEDİPİN NİFEDİPİN Dihidropiridin grubu Düz kas ve kalpte Ca kanal inhibisyonuyla total periferik direnç azalır, KB düşer, afterload azalır ;kalp hızında refleks az artış olur Koroner vazodilatasyonla, vazospastik anjinada O2 sunumunu düzeltir Sistemik arteriyel vazodilatasyonla afterload azalır, kr.stabil anjinada O2 tüketimi azalır Kalp hızında, CO da refleks artış SA ve AV nodal iletiye etkisi az Orta-ciddi derece LV disfonksiyonda sol ventrikül end-diyastolik basınç ve volümde azalmaya yol açarakdurumu kötüleştirir KB da hızlı düşüşe yol açtığından iskemik komplikasyonlar gelişebilir (hipertansif acillerde kulanılmıyor) 75 76 NİFEDİPİN NİMODİPİN Vazospastik ve kr. stabil anjina, HT tedavisinde Doz : HT : 30-60 mg/gün (maks. 120 ) Angina : 10 mg, 3 kez/gün (maks. 180 ) En sık yan etkiler sersemlik, başağrısı, flushing, hipotansiyon KKY, Aort Darlığı ve B blokerle birlikte kulanımında dikkatli olunmalı Dihidropiridin grubu Düz kaslara göreceli olarak daha seçici Serebral damarları daha fazla dilate eder serebral kan akımını arttırır Primer endikasyonu olan SAK dan sonra vazospazmı engellemesinin, sonuçları iyileştirdiğine, kolateral kan akımını düzelttiğine ve nöronlara Ca girişini önlediğine inanılır 77 78

NİMODİPİN NİTROGLİSERİN Yeni gelişen (< 96 st) SAK nın tedavisinde (Rüptüre konjenital intrakraniyal anevrizmaya bağlı) Doz : Yükleme 60 mg po,4 st arayla, 21 gün (hipotansiyon olursa 30 mg, 2 saatte bir) Yan etki : ödem, başağrısı, hipotansiyon Organik nitratlar damar düz kasında NO e dönüşürler Sistemik venodilatasyon sonucu preload azalır Venodilatasyon < 100 μg/dk dozlarda Arteriolar dilatasyon > 200 μg/dk dozlarda Oral alımda aşırı ilk geçiş metabolizması Angina pektoris profilaksi ve tedavisinde 79 80 NİTROGLİSERİN Akut dekompanse KY de preloadun azaltılması için sodyum nitroprussidin yerine tercih edilebilir (İskemi ve pulmoner arter basıncındaki olumlu etki) İv nitrogliserin infüzyon pompasıyla verilmeli 24 st veya üzerindeki infüzyonlarda tolerans gelişebilir(( Hızı arttırmak gerekebilir) Toleransı azaltmak için en düşük etkili doz en kısa sürede verilmeli 81 82 NİTROGLİSERİN NİTROGLİSERİN İv nitrogliserin rebound etkileri(angina, Mİ) azaltmak için aniden kesilmemeli YE : Çoğunlukla KV etkiler nedeniyle ( başağrısı, flushing,dizziness,senkop, güçsüzlük, hipotansiyon, refleks taşikardi ) Hemodinami anstabilse(volüm açığı olanlar dahil),intrakraniyal basınç artışında,ciddi anemide dikkatli olunmalı Konstriktif perikardit, perikardiyal tamponad, hipertrofik kardiyomiyopatide dikkatle kullanılmalı Transdermal preperatlar elektriksel kardiyoversiyondan önce uzaklaştırılmalı Sildenafille eşzamanlı kullanılmında aşırı hipotansiyon olur 83 84

NOREPİNEFRİN NOREPİNEFRİN Alfa ve B1 reseptöre etkili sempatomimetik Epinefrinden farkı b2 ye etkisinin olmaması Net etki arteriyel ve venöz tonusta artış, inotrop ve kronotrop aktivite artışı Parasempatik tonusta refleks artış sonucu kalp hızında paradoksal azalma olabilir Renal,splenik vazokonstriksiyon yapar Yeterli sıvı replasmanı sonrasıdevam eden şok tedavisinde hemodinamiyi düzeltmek için (vazokonstriksiyon ve kardiyak stimülan etki) Uzamış dopamin infüzyonunda endojen NE depoları azaldığında Poliomyelit, ilaç overdozu(fenotiazinler, TCA),spinal anestezi, sempatektomi esnasında hipotansif durumlarda kullanılır 85 86 NOREPİNEFRİN NOREPİNEFRİN Doz :2 μg/dk sabit infüzyon (1-2 μg/dk,gerektiğinde 3-5 dk da bir şeklinde artışlarla ayarlanır, Maks. 12 μg/dk) Sadece iv infüzyonla NE öncesi yeterli sıvı/kan repasmanı yapılmalı YE :yüksek dozda ventr. İrritabilite, kardiyak depresyon, renal kan akımında azalma,reflaks bradikardi MAO inhib., TCA alanlarda akut HT Ekstravazasyonda nekroz olur (eğer olursa o bölgeye 5-10 mg fentolamin infiltre edilir) Kontrendikasyon :siklosporinden kaynaklanan hipotansiyon, halojen hidrokarbonlu anestezi, yerine konulamayan kan defisiti, mezenterik ve periferik vasküler tromboz 87 88 VASOPRESSIN VASOPRESSIN Endojen ADH Primer rolü serumm osmolalitesini sürdürmek (suyun renal tubulden geri emiliminin artması) V2 resep. Böbrekte V1 resep. Vasküler düz kasta Vazokonstriksiyon özellikle kapiller ve küçük arteryollerde (splanik,koroner,gi,pankreas, cilt ve kaslara kan akımı azalır) CPR yapılıp spontan dolaşımı dönenlerde endojen VP yüksektir Etkisi 10-30 dk da başlar Dİ tedavi ve önlenmesi, Gİ hemoraji, CPR da epinefrine alternatif olarak kullanılır VP sadece nabızsız VT/VF de endike Dirençli hipotansiyonu olan septik hastalarda da düşük doz VP, yüksek doz KKL lere etkili alternatif 89 90

VASOPRESSIN Doz : Kardiyak arrestte 40 Ü iv puşe, tek doz 10 dk içinde spontan dolaşım yoksa epinefrin 1 mg kulanılabilir VP ilk olarak epinefrin yerine kullanılabilir Ancak birlikte kullanılmaz YE : KB da artış,bradikardi, disritmiler,premature atriyal kontraksiyonlar, kalp blok, periferik vazokonstriksiyon veya kollaps, koroner yetmezlik, azalmış CO, miyokardiyal iskemi ve mezenterik trombozis. KAYNAK : EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide Sixth edition, sayfa 202-217 91