Malignite Kaynaklı Plevra Sıvılarında Fibronektin Düzeyinin Tanısal Değeri

Malignite Kaynaklı Plevra Sıvılarında Fibronektin Düzeyinin Tanısal Değeri Nesrin BİLGİÇLİ*, Ali BORAZAN**, Oktay İMECİK* * Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ** Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, KONYA ÖZET Bu çalışma; 1998-1999 yılları arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı nda yatırılarak tetkik edilen plevral efüzyonlu 70 olguda yapıldı. Olgularda plevral sıvı ve plazma fibronektin düzeyleri araştırıldı. Hastalar malign ve malign dışı hastalık grubu olmak üzere ikiye ayrıldı. Olgulardaki plevral efüzyonun 34 ü çoğunluğu akciğer kanseri olmak üzere malignite kaynaklı, 36 sı ise malignite dışı nedenlere bağlı idi. Malign ve malign dışı hastalık gruplarında ortalama plazma fibronektin düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Ortalama plevral sıvı fibronektin seviyesinde de gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Sonuçta, malign ve malign dışı plevral efüzyonların ayırıcı tanısında fibronektin bir tümör belirleyicisi olarak uygun bulunmamış, mezotelyomalı hastalarda ise ortalama plevral sıvı fibronektin düzeyi diğer gruplardan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p< 0.05). ANAHTAR KELİMELER: Fibronektin, plevral sıvı SUMMARY DIAGNOSTIC ACCURACY OF FIBRONECTIN CONCENTRATION IN THE MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS This study was performed between 1998-1999 in Selçuk University Medical Faculty, Department of Chest Diseases, 70 patients with pleural effusions were hospitalized and their fibronectin levels of pleural fluid and plasma are investigated. The patients were seperated in two groups according to their aetilogies: Malignant pleural effusions and benign pleural effusions. The pleural effusions with 34 cases were due to malignancy and most of them have lung cancer. In the other 36 cases the cause was nonmalignant origin. Differences of the mean plasma fibronectin levels of malignant, nonmalignant patients was statistically not significant (p> 0.05). Differences of the mean pleural fluid fibronectin levels of groups was statistically not significant (p> 0.05). Levels of mean pleural fluid fibronectin in with mesothelioma patients are significantly higher than other groups (p< 0.05). In conclusion, for the differantional diagnosis of malignant pleural effusions fibronectin is unsuitable as a tumor marker. KEY WORDS: Fibronectin, pleural effusions 26

Malignite Kaynaklı Plevra Sıvılarında Fibronektin Düzeyinin Tanısal Değeri GİRİŞ Plevra sıvıları kliniklerde sıkça rastlanılan, etyolojinin her zaman kolaylıkla belirlenememesi nedeniyle hekimleri zaman zaman zorlayan bir durumdur. Solunum sistemi hastalıkları dışında kalp, böbrek, karaciğer, pankreas gibi organ hastalıkları veya sistemik hastalıkların seyrinde plevral efüzyon oluşabilir (1). Plevral sıvıların ayırıcı tanısında ilk işlem torasentez yapılarak, sıvının transüda ve eksüda ayrımıdır. Torasentezi diğer invaziv olmayan incelemeler ve ardından invaziv uygulamalar izler. Ancak tüm incelemelere rağmen plevral efüzyonların yaklaşık %20 sinde tanı konulamamaktadır ve sitolojik tetkiklere rağmen malign sıvılarda yalancı negatiflik oranı %38 in üzerindedir (2,3). Malign hücreler normal hücrelerden farklı olarak adezyon ve migrasyon özelliklerine sahip olmaları nedeniyle kontrolsüz büyürler, sürekli çoğalırlar. Bu değişimde en büyük rolü hücre yüzey proteinleri oynamaktadır. Bu yüzey proteinlerinden glikozaminoglikanlar, kollojen ve fibronektin üzerinde durulmaktadır (4). Fibronektin bazal membranlar, gevşek bağ doku ve vücut sıvılarında bulunan bir glikoproteindir (5). Malign olgularda immünositokimyasal çalışmalarla hücre yüzey fibronektininde azalma saptanmıştır (6). Malign asitlerin malign olmayan asitlerden ayrımında fibronektin, yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip uygun bir tümör belirleyicisi olarak bulunmuştur (7). Bu çalışmada eş zamanlı alınan plazma ve plevra sıvısı fibronektin düzeyi ile malignite kaynaklı plevral sıvılardaki fibronektinin tanısal değerinin araştırılması amaçlandı. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma 1998-1999 yılları arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı nda yatırılarak tetkik edilen plörezili 70 hasta üzerinde yapıldı. Çalışmaya alınan tüm hastalara fizik muayene ve radyolojik incelemelerinden sonra torasentez uygulandı. Plevra sıvısının biyokimyasal, bakteriyolojik ve sitolojik tetkikleri yapıldı. Eksüda vasfında plevral sıvıya sahip her olguya plevra biyopsisi uygulandı. Gerektiğinde etyolojik tanıya yönelik diğer ileri tanısal incelemeler yapıldı. Tablo 1. Çalışma olgularının plörezi nedenleri. A. Maligniteler 34 1. Akciğer Ca 20 2. Mezotelyoma 7 3. Diğerleri 7 B. Malignite dışı nedenler 36 1. Tüberküloz plörezi 11 2. Konjestif kalp yetmezliği 11 3. Parapnömonik efüzyon+ ampiyem 8 4. Diğerleri 6 Toplam 70 Çalışmaya alınan hastalar, plörezinin malignite ve malignite dışı hastalıklara bağlı olmasına göre iki gruba ayrıldı. Toplam 70 olgunun 34 ü malign, 36 sı malign dışı hastalık grubuna aitti. Tablo 1 de plöreziye neden olan hastalıklar gösterilmiştir. Hastalardan eş zamanlı olarak kan ve plevra sıvısı alındı. Venöz kan örneklerine 5 ml kan için 0.5 ml %3.8 lik sitrat eklendi. 5000 devirde 5 dakika süreyle kan ve sıvı örnekleri santrifüj edildi ve -20 C de çalışma gününe kadar saklandı. Çalışma günü plazma ve plevral sıvıda fibronektin düzeyi topluca çalışıldı. Plazma ve plevral sıvı fibronektin seviyeleri Behring firmasına ait fibronektin kiti kullanılarak, radial immündifüzyon yöntemiyle ölçüldü. Çalışmanın istatistiksel hesaplamalarında; SPSS paket istatistik programında ortalamaların ve standart sapmaların karşılaştırılmasında bağımsız üç grup arasında ANOVA, bağımsız iki grup arasında Student t testi kullanıldı. Değişkenler arasındaki ilişki ise korelasyon analizleri ile değerlendirildi. Anlamlılık sınırı ise p< 0.05 olarak alındı. SONUÇLAR Bu çalışmaya 49 u (%70) erkek, 21 i (%30) kadın toplam 70 plörezili hasta alındı. Malign grubun 23 ü (%67) erkek, 11 i (%33) kadındı. Malign dışı hastalık grubunun 26 sı (%73) erkek, 10 u (%27) kadındı. Cinsiyet yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p> 0.05). 27

Bilgiçli N, Borazan A, İmecik O. Malign grupta yaş ortalaması 61.55 ± 11.91, malign dışı hastalık grubunda 51.94 ± 17.72 idi. Malign grupta yaş ortalaması artışı malign dışı hastalık grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek idi (p< 0.05). Ortalama plazma fibronektin düzeyi; malign grupta 292.85 ± 97.83 mg/l, malign dışı hastalık grubunda 260.99 ± 94.56 mg/l idi. Gruplar arasında ortalama plazma fibronektin seviyesi yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Ortalama plevral sıvı fibronektin düzeyi; malign grupta 240.23 ± 93.39 mg/l, malign dışı hastalık grubunda 205.99 ± 87.23 mg/l idi. Gruplar arasında ortalama plevral sıvı fibronektin seviyesi yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Plevral sıvı/plazma fibronektin oranları malign grupta 0.86 ± 0.57, malignite dışı hastalık grubunda 0.77 ± 0.39 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Plörezi nedenleri ayrıldığında ise ortalama plazma fibronektin değerleri; mezotelyomalı 7 olguda, 353.37 ± 88.75 mg/l, adenokarsinomlu 10 olguda, 287.86 ± 120.94 mg/l, tüberkülozlu 11 olguda, ortalama 302.26 ± 64.29 mg/l idi. Gruplar arasında ortalama plazma fibronektin düzeyleri açısından anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Ortalama plevral sıvı fibronektin değerleri; mezotelyomada 290.42 ± 107.45 mg/l, adenokarsinomada 214.21 ± 66 mg/l, tüberkülozda 204.90 ± 67.52 mg/l idi. Mezotelyomada ortalama plevral sıvı fibronektin düzeyi diğer gruplarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p< 0.05). Fibronektinin malign efüzyonların ayırıcı tanısında tanısal değeri sınır değer 200 mg/l alındığında spesifitesi %86, sensitivitesi %23, pozitif prediktif değeri %61, negatif prediktif değeri %54, doğruluğu %55 olarak bulundu. Plazmada ise sınır değer 250 mg/l alındığında spesifitesi %88, sensitivitesi %26, pozitif prediktif değeri %69, negatif prediktif değeri %54, doğruluğu %58 olarak bulundu. Tablo 2 de ortalama plazma ve plevral sıvı fibronektin değerleri gösterilmiştir. TARTIŞMA Tümör belirleyicilerinin kanserli hastaların değerlendirilmesinde başarısı, erken tanı, daha gerçekçi evreleme, tedaviye yanıtı değerlendirme, erken rekürrenslerin saptanması aşamalarının birinde olabilir. Bu amaçla şimdiye kadar gerek kanda gerek diğer vücut sıvılarında birçok tümör belirleyicisi çalışılmıştır. Ancak çalışmalar göstermiştir ki, tümör belirleyicilerinin birçoğu özellikle erken tanı aşamasında tek başına yetersiz kalmaktadır (8). Malign değişimle birlikte hücre yüzeyinde saptanan değişiklikler, hücre yüzeyinde bulunan glikoproteinlerin bir tümör belirleyicisi olarak kullanımına yönelik çalışmaları gündeme getirmiştir. Fibronektin de bu glikoproteinlerden biridir. Fibronektin hücre adezyonu ve opsonizasyonun temel glikoproteinidir. Retiküloendotelyal sistem aracılığı ile tümör hücrelerine karşı savunmada yer alması nedeniyle kullanımına bağlı tümörlerde plazma ve hücre yüzey fibronektin seviyesinde düşme beklenebilir. Diğer taraftan karaciğer tutulumuna bağlı hepatik fonksiyonlarda bozulma olması durumunda fibronektinin yıkımında azalmaya bağlı ve direkt tümör hücreleri tarafından üretimine bağlı plazma fibronektin seviyesinde artma saptanabilir. Sağlıklı kişilerde bildirilen ortalama plazma fibronektin düzeyi 300 µg/ml dir. Ancak fibronektinin tayininde kullanılan yönteme, saklanmasına göre ortalamanın aralığının çok değişken olduğu da bildirilmektedir (5,9,10). Bu çalışmada ortalama plazma fibronektin değerleri; malign grupta 292.85 ± 97.83 mg/l, malign dışı grupta 260.99 ± 94.56 mg/l bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Bu çalışmada kullanılan sitratlı plazma örneklerinin radial immündifüzyon yöntemi ile be- Tablo 2. Çalışma gruplarından elde edilen ortalama plevral sıvı, plazma fibronektin değerleri ve ortalama plevral sıvı/plazma fibronektin oranları. Plevral sıvı (mg/l) Plazma (mg/l) Plevral sıvı/plazma Maligniteler 240.23 ± 93.39 292.85 ± 97.83 0.86 ± 0.57 Malignite dışı hastalıklar 205.99 ± 87.23 260.99 ± 94.56 0.77 ± 0.39 28

Malignite Kaynaklı Plevra Sıvılarında Fibronektin Düzeyinin Tanısal Değeri lirlenen ortalama fibronektin değerleri literatürde 238 ± 49 SD (mg/l) olarak bildirilmiştir (10). Malignite ile birlikte plazma fibronektin seviyesinde değişikliklere yönelik çalışmalarda sonuçlar çelişkilidir. Stathakıs ve arkadaşları (11) 149 hasta ve 121 sağlıklı kişide yaptıkları çalışmada 14 ü akciğer kanseri olmak üzere 94 maligniteli hastada ortalama plazma fibronektin değerini 348 ± 121.0 µg/ml, kontrol grubunda 325 ± 76 µg/ml olarak bulmuş ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulmamışlardır. Todd ve arkadaşları (12) 162 maligniteli hastada yaptıkları çalışmada plazma fibronektininin malign grupta malign dışı gruba göre anlamlı yüksek olduğunu, akciğer ve meme Ca lı hastalarda plazma fibronektininin yükseldiğini saptamışlardır. Jung ve arkadaşları (13) 85 maligniteli 70 sağlıklı kişi üzerinde yaptıkları çalışmada kontrol grubunda ortalama plazma fibronektin değerini 239.4 ± 50.8 mg/l meme adenokarsinomlu hastalarda 358 ± 136 mg/l olarak hastaların %46 ında yüksek bulmuşlardır. Bu çalışmada ortalama plevral sıvı fibronektin düzeyi malign grupta 240.23 ± 93 mg/l, malignite dışı hastalık grubunda 205.99 ± 87.23 mg/l idi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p> 0.05). Ortalama plevral sıvı fibronektin düzeyi mezotelyomada, 290.421 ± 7.45 mg/l, adenokarsinomada, 214.21 ± 66 mg/l, tüberkülozda 204.90 ± 67.52 mg/l olarak bulundu. Mezotelyomada diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptandı (p< 0.05). Sırı ve arkadaşları (14) 134 plörezili hasta ve 42 sağlıklı kişide yaptıkları çalışmada ortalama plevral sıvı fibronektin düzeyini konjestif kalp yetmezliğinde 187 ± 124 µg/ml, tüberkülozda 403 ± 202 µg/ml, akciğer kanserinde 282 ± 143 µg/ml, mezotelyomada 576 ± 462 µg/ml olarak bulmuşlardır. Mezotelyomalı ve tüberkülozlu sıvılarda yüksek olan değerlerden mezotelyomadaki yükseklik istatistiksel olarak anlam taşıyor olup, bu değerin plazma fibronektin değeri olan 481 ± 82 µg/ml den de yüksek olması nedeniyle fibronektinin mezotelyomada lokal sentezlendiği, fibronektinin ayırıcı tanı aracı olmasa da mezotelyomanın diğer neoplastik tiplerden ayrımında kullanılabileceği sonucuna varmışlardır. Willar ve arkadaşları (15) 176 plörezili hastada yaptıkları çalışmada maligniteli hastalarda 190 ± 25.9 µg/ml ve tüberküloz plörezide 211 ± 11.6 µg/ml diğer gruplara göre 92 ± 10.3 µg/ml anlamlı yükseklik bulmuşlardır, ancak iki grup arasında anlamlı fark bulamamışlardır. Klockars ve arkadaşları (16) 83 plörezili hastada yaptıkları çalışmada ortalama fibronektin değerini tüberküloz plörezide 441 ± 103 µg/ml ve kollajen doku hastalıklarına bağlı plörezilerde 605 ± 252 µg/ml, infeksiyöz ve malign plörezilere göre anlamlı olarak yüksek bulmuşlar; bunu fibronektinin embriyogenezis ve yara iyileşmesinde yeni bağ doku oluşumundaki rolü ve nonspesifik opsonin olarak görev yapmasına bağlamışlardır. Bu çalışmada fibronektinin malign plevral efüzyonların ayırıcı tanısında sensitivitesi %26, spesifitesi %88 bulunmuştur. Emri ve arkadaşları (17) 60 plörezili hastada yaptıkları çalışmada fibronektinin malign plevral efüzyonların ayırıcı tanısında sensitivitesini %6, spesifitesini %85 olarak bulmuşlardır. Bu çalışma ile de desteklendiği üzere fibronektin ayırıcı tanıda yüksek spesifiteye sahip olsa da çok düşük sensitiviteye sahiptir. Deverbızıer ve arkadaşları (18) 48 asitli hastada yaptıkları çalışmada sıvıda ortalama fibronektin değeri malign grupta 116.5 ± 92.5 mg/l, malign dışı grupta 30.5 ± 23 mg/l, Prıeto ve arkadaşları (19) 85 asitli hastada yaptıkları çalışmada malign grupta 91.57 ± 41.52 µg/ml, malign dışı grupta 31.86 ± 10.51 µg/ml olmak üzere malign grubun ortalama asit fibronektin değerinin malign dışı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulmuşlardır (p < 0.001). Bu çalışmalarda gerek malign hücrelerce fibronektinin direkt sentezi gerek etraf bağ dokudaki reaktif hücrelerin indirekt fibronektin üretimine bağlı malign asitlerde fibronektinin malign asitlerin malign olmayan asitlerden ayırıcı tanısında yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip uygun bir tümör belirleyicisi olduğu sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak, mezotelyomada plevral sıvı fibronektin düzeyi istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuş olup, daha fazla mezotelyomalı olgu içeren geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Daha önce yapılan çalışmalarda özellikle malign asitlerin malign olmayanlardan ayrımında uygun ve ümit verici bir tü- 29

Bilgiçli N, Borazan A, İmecik O. mör belirleyicisi olarak belirlenmesine rağmen, bu çalışmada malign plevral efüzyonların ayırıcı tanısında fibronektinin bir tümör belirleyicisi olarak uygun olmadığı sonucuna varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Marel M, Stastry B, Melinova L. Diagnosis of pleural effusions. Chest 1995;107:1598-603. 2. Assı Z, Caruso JL, Herndon J. Cytologically proved malignant pleural effusions. Chest 1998;113:1302-4. 3. Batter T, Akers SM, Pratter RM. The evaluation of pleural effusion. Chest 1994;106:1209-14. 4. Yogeswaran G. Cell surface glycolipits and glycoproteins in malignant transformation. Adv Cancer Res 1983;38: 289-320. 5. Mosesson MV, Amrani DL. The structure and biologic aktivities of plasma fibronectin. Blood 1980;56:145-58. 6. Vaheri A, Mosher DF. Hight molecular weight, cell surface-associated glycoprotein (fibronectin) lost in malignant transformation. Biochimica et Biophysica Acta 1976;458:73-107. 7. Schölmerıch J, Volk BA, Köttgen E et al. Fibronectin concentration in ascites differentiates between malignant and non malignant ascites. Gastroenterology 1984;87:1160-4. 8. Kadayıfçı A, Benekli M, Savaş C. Tümör belirleyicileri. Türkiye Tıp Dergisi 1994;1(4):273-84. 9. Mosher DF. Physiology of fibronectin. Ann Rev Med 1984;35:561-75. 10. Zerlauth G, Wolf G. Plasma fibronectin as a marker for cancer and other diseases. Am J Med 1984;77:685-9. 11. Stathakıs N, Fountas A, Tsianos E. Plasma fibronectin in normal subjects and in various disease states. J Clin Pathol 1981;34:504-8. 12. Todd HD, Coffee MS. Serum levels of fibronectin and a fibronectin like DNA-binding protein in patients with various diseases. JNCL 1980;65:901-4. 13. Jung S, Jung G, Transer A, Dorr R. Plasma fibronectin changes in various cancers. Presse Med 1986;15:197-204. 14. Sırı A, Carnemolla B. Fibronectin concentrations in pleural effusions of patients with malignant and nonmalignant diseases. Cancer Letters 1984;22:1-9. 15. Willar M, Bradago G. Fibronectin concentration in pleural effusions. Chest 1987;92(6):1129-30. 16. Klockars M, Petterson T, Vartio T. Fibronectin in exudative pleural effusions. J Clin Pathol 1982;35:723-7. 17. Emri S, Ustundağ Y, Budak T ve ark. Assesment of the value of fibronectin as a tumour marker in malignant pleural mesothelioma. Monaldi Arch Chest Dis 1997;52: 335-8. 18. Deverbızıer G, Beauchant M, Chapron A, Reıss D. Fibronectin, A marker for malignant ascites. Lancet 1984;10: 1104. 19. Prıeto M, Lecton JG, Hoyos M, Castelli JC. Diagnosis of malignant ascites. Digestive Diseases and Sciences 1988;33:833-8. Yazışma Adresi Nesrin BİLGİÇLİ Görgülü Sok. No: 30/7 06620, Abidinpaşa/ANKARA 30