TIBBİ DOKÜMANLARDA İSTATİSTİK VE RAPORLAMA

TIBBİ DOKÜMANLARDA İSTATİSTİK VE RAPORLAMA DERS NOTU Ögr.Gör. Emin KAYA Giriş Hastanelerde kullanılan istatistiksel dokümanlar, yıllık ve aylık olarak düzenlenen belgeler ve sağlık kuruluşlarında hazırlanan çeşitli raporlar sağlık hizmetleri ile ilgili en önemli veri kaynaklarını oluşturmaktadır. Sağlık sektöründe; performans değerlendirmeden yatırım kararlarına, koruyucu sağlık hizmetlerinden sağlık politikalarına kadar pek çok önemli hususta tıbbi dokümanların sağladığı istatistiklerden faydalanılmaktadır. Bu ders notunda sağlık alanında veri sağlayan başlıca dokümanlar anlatılmaya çalışılmıştır. 2 1) Form:51 Hasta Tabelası Hastaneye yatan her hasta için bu form düzenlenir. Hasta tabelasının baş tarafında hastanın kimliği, adresi ve hastanın hastaneye girdiği tarih yazılır. Bunun dışında hasta tabelasında teşhis, hastalık kodu, hastalığın sonu, yapılan ameliyat, doğum, ücretli veya ücretsiz yattığı, girdiği tarih, çıktığı tarih ve yattığı gün sayısı bilgileri bulunmaktadır. Yapılan ameliyat bölümü de hasta ameliyat olmuşsa doldurulur. Yattığı gün sayısı bölümünde, hastanın hastanede kaldığı gün hesaplanarak yazılır. Eğer hasta birkaç klinikte birden yatmışsa bunların hepsi toplanarak yazılır. 3

2) Form:52 Hastalık İstatistik Fişi Hasta tabelasından yararlanarak her bir hastalık için tutulan fişlerdir. Her bir hastalık için ayrı bir fiş tutulur. Fişin sağ üst köşesine hastalığın adı ve karşılığı olan kod yazılır. Çıkan veya ölen hastaların cinsiyetine göre ilgili sütun işaretlenir. Yatılan gün sayısı yazılır. İlgili sütunlara (+), ilgisiz olanlara (-) işareti konur. Fişe hastanın ikamet ettiği ili, mesleği ve okunaklı bir şekilde yazılır. Her üç ayın sonunda görevli memur servislerle irtibat kurarak, taburcu olan ya da ölen hastalara ait gönderilmeyen hasta tabelası olup olmadığını öğrenir ve varsa onları da fişe kaydeder. Daha sonra fişin son işlenen kısmı kırmızı kalemle çizilerek toplamı yazılır. Tekrar bir çizgi çekilerek diğer üç aylık kayıtlar yazılmaya devam eder. Yıl sonunda da daha önce dört kez toplanan üç aylık devrelerin toplamları alınarak yıllık icmal yapılır. Fişler yıl sonunda düzenli bir şekilde arşive kaldırılır. 4 3) Form:53 Hastalık İstatistik Formu Bütün yataklı tedavi kurumları tarafından her 3 ayda bir tanzim edilmesi gereken ve dönem içinde taburcu olan hastaların yatış nedenlerine ve cinsiyetlerine göre dağılımını gösteren bir formdur. Form her üç ay ve yıl sonunda üç nüsha halinde düzenlenerek, iki nüshasını il sağlık müdürlüğüne gönderilir. Formun bir nüshası hastanede kalır. Sağlık Müdürlüğü de gelen formları kontrol ettikten sonra bir nüshasını Sağlık Bakanlığı Tedavi hizmetleri genel Müdürlüğü ne gönderir. 5 4) Form:55 Hasta ve Yatak Muvazene Fişi Bu fişe Serviste Yatan ve Servisten Çıkan Hastalara Ait Günlük Kayıt Formunun aylık toplamları yazılır. Üç aylık icmali yapılır. Ayrıca servisin üç ayın sonundaki kadro ve fiili yatak sayısı ile poliklinik sayısı yazılır. Kadro yatağı, Bakanlıkça o servise tahsis edilen yatak sayısıdır. Fiili yatak sayısı serviste fiili olarak bulunan boş ya da dolu yatakların sayısıdır. 6

5) Form:56 Hasta ve Yatak Muvazene Formu Yataklı tedavi kurumlarında, personel ve hasta hareketlerinin izlenmesi, kurumun ve servislerin hizmet değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Üç aylık ve yıllık olarak 3 nüsha hazırlanır. Gerekli onaylardan sonra zamanında, eksiksiz ve doğru olarak sağlık müdürlüğüne gönderilir. Bir örneği istatistik arşivinde saklanır. Formun gönderilme dönemleri aşağıdaki gibidir; I. Dönem: Ocak, Şubat, Mart II. Dönem: Nisan, Mayıs, Haziran III. Dönem: Temmuz, Ağustos, Eylül IV. Dönem: Ekim, Kasım, Aralık 7 5) Form:56 Hasta ve Yatak Muvazene Formu Formun doldurulmasında dikkat edilecek hususlar şunlardır: Servislerin verileri tek satırda toplam olarak gösterilir. Yeni doğan ünitesi ayrı servis olarak gösterilir. Açık bebek yatakları ve kuvözler hasta yatağı olarak gösterilir. Yoğun bakım servisinde yatan hastalar, diğer servislerden gelerek yoğun bakıma alınır ve buradaki tedavi süreci tamamlandığında tekrar servise döner. Bu nedenle karışıklığa meydan verilmemesi için, bu hastalar yoğun bakıma geldikleri servis içerisinde gösterilir. Yoğun bakım yatakları da ait olduğu branşın servis yataklarına ilave edilerek sayılır. Yoğun bakım servisinde yatılan günler, servislerde yatılan günler içinde gösterilir. Form bilgisayar ortamında doldurulur veya otomasyon programından alınan çıktı, Form 53 ile uyumlu ise formu dolduran ve kurum amiri tarafından onaylanarak il sağlık müdürlüğüne gönderilir. 8 5) Form:56 Hasta ve Yatak Muvazene Formu Bu verilerden yararlanarak kliniklerdeki yatak işgal oranı hesaplanır. Bu hesaplama aşağıdaki gibidir; Servise Yatan Hasta: Hasta tabelası düzenlenmiş kişiye, yatan hasta denir. Yatılan Gün Sayısı: Hastanın hastanede kaldığı günlerin toplamıdır. Aynı gün girip çıkan hastanın yattığı gün sayısı 1 gün olarak kabul edilir. Yatak İşgal Oranı: Hastane ve servislerin hizmet değerlendirilmesinde önemli bir kriter olan yatak işgal oranın hesaplama formülü şöyledir. Yatak İşgal Oranı = Yatılan Gün Sayısı x 100 Dönemdeki Gün Sayısı x Yatak Sayısı 9

6) Form:57 Laboratuvar, Röntgen, İlaç ve Kan Çalışmaları Formu Hastanelerin biyokimya, bakteriyoloji, immünoloji, kardiyoloji, genetik, gastroenteroloji, radyoloji, patoloji, fizik tedavi laboratuar çalışmalarının (cinsleri ve sayıları) ayrıntılı olarak her ay ve 3 ayda bir Form 57 ile istatistik birimine gönderilmesi sağlanır. İstatistik biriminde toplanan veriler, gruplarına göre düzenlenerek form 57 ye aktarılır. Form 56 ile birlikte hazırlanır. Form 57 her üç ayda bir ve yılsonunda 3 nüsha hazırlanır ve 2 nüshası zamanında ve eksiksiz olarak Sağlık Müdürlüğüne gönderilir. Bir nüshası da istatistik biriminin arşivinde saklanır. 10 7) Form:58 Diş Servisi Çalışmaları Formu Bu form, diş sağlığı merkezine müracaat eden hastaların, çalışan personel ve kullanılan cihazların sayısal verilerinin bildiriminde kullanılan bir formdur. Hastane Ağız ve Diş sağlığı hizmet biriminin çalışmaları ile ilgili bilgilerin form 58 de belirtilmesinden, eksiksiz ve zamanında istatistik birimine gönderilmesinden diş hekimi sorumludur. Form 58 her 3 ayda bir istatistik birimine gönderilir. Üç aylık ve yıllık olarak 3 nüsha olarak hazırlanan form 58 in 2 nüshası Sağlık Müdürlüğüne gönderilir. Bir nüshası da istatistik biriminin arşivinde saklanır. 11 8) Form:113 Aylık Kan Çalışmaları Formu Hastanelerin kan merkezinde yapılan çalışmaların bildirildiği formdur. Hastane kan merkezinde sorumlu kişi tarafından eksiksiz, doğru ve zamanında doldurulması ve her ay sonunda istatistik birimine ulaştırılması sağlanır. Aylık, üç aylık ve yıllık olarak 3 nüsha hazırlanır, 2 nüshası sağlık müdürlüğüne gönderilir. Bir örneği istatistik biriminin arşivinde saklanır. Formda; ay içinde temin edilen kan ve kan ürünleri, ay içinde tüketilen kan ve kan ürünleri, yapılan testler ve kanın gruplara göre dağılımı bulunur. 12

Form 51 Hasta tabelası Form 52 Hastalık istatistik fişi Form 53 Hastalık istatistik formu Form 54 Servise yatan ve servisten çıkan hastalara ait günlük kayıt formu Form 55 Hasta ve yatak muvazene fişi Form 56 Hasta ve yatak muvazene formu Form 57 Laboratuvar, röntgen, ilaç ve kan çalışmaları form Form 58 Diş servisi çalışmaları formu Form 60 Hasta giriş kağıdı 13 Form 61 Derece kağıdı Form 62 Tıbbi müşahade ve muayene kağıdı Form 63 Ameliyat kağıdı Form 64 Röntgen istek fişi Form 65 Laboratuvar istek fişi Form 66 Çıkış özeti (epikriz) Form 67 Hastanın muayene istek formu Form 68 Sağlık kurulu muayene kağıdı Form 69 Sağlık kurulu raporu 14 Form 70 Doğum raporu Form 71 Hasta izin belgesi Form 72 Arşiv Dosyası Form 73 Yataklı tedavi kurumlarında ücretsiz tedavi edileceklere ait belge Form 74 Ücreti kurumunca ödeneceklerin poliklinik muayene fişi Form 75 Poliklinik fişi Form 76 Bölümü değerli eşya makbuzu Form 77 Ödeme fişi 15

Form 78 Mahsup fişi Form 79 Yatan hastalar için ücret tahakkukuna esas olan fiş Form 80 Yatan hasta ücret tahakkuk fişi Form 81 Tahakkuk belgesi Form 82 Kasa gelir döküm çizelgesi Form 83 Satınalma teklif belgesi Form 84 Satınalma önkararı Form 85 Satınalma kararı Form 86 Üretim-Tüketim belgesi 16 Form 87 Girdi belgesi Form 88 İstem belgesi Form 89 Çıkış belgesi Form 90 Yemek yiyecek personel listesi Form 91 Tüketim maddeleri günlük tabelası Form 92...bölümü gıda gereksinim çizelgesi Form 101 Poliklinik defteri Form 102 Hasta kabul defteri Form 103 Değerli eşya ve para kayıt defteri 17 Form 104 Bölüm kayıt defteri Form 105 Bölümü tedavi defteri Form 106 Laboratuvar defteri Form 107 Kan kayıt defteri Form 108 Röntgen laboratuvarı defteri Form 109 Doğum kayıt defteri Form 110 Ameliyat kayıt defteri Form 111 Sağlık Kurulu kayıt defteri Form 112 Ölüm kayıt defteri 18

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kullanılan Formlar Aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, dispanserler gibi birinci basamak sağlık hizmetlerinde kullanılan bir çok istatistiksel form bulunmaktadır. Bunlardan en önemlileri; Ev Halkı Tespit Fişi, Yıl Ortası Nüfus Tespitleri, Kişisel Sağlık Fişi, Gebe Lohusa İzleme Fişi, Bebek ve Çocuk İzleme Fişi, Çevre Sağlığı Kontrol Çizelgesidir. 19 Türkiye de Sağlık Verileri İçin Kaynaklar Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi amacıyla gerekli olan verilerin elde edilmesi için iki tür kaynaktan elde edilir. Bunlar: 1) Sistematik Veri Kaynakları Sürekli Kayıtlar: Sağlık kurum ve kuruluşlarında sürekli olarak tutulan kayıtlardır. Sayımlar: Belli zaman aralıklarıyla yapılan sayımlarla ilgili bazı derlemeler yapılmaktadır. Sağlık ocaklarının her yıl Haziran ayında yaptıkları yıl ortası nüfus sayımı örnek olarak verilebilir. Bildirimler: Ülkemizde bazı hastalıkların Sağlık Bakanlığı na bildirimi zorunludur. Yine ölüm ve doğumların bir ay içinde nüfus idaresine bildirimi zorunludur. Buna benzer bildirimler veri olarak kullanılmaktadır. 20 2) Araştırmalar Türkiye de Sağlık Verileri İçin Kaynaklar Hazır kayıtların bulunmadığı durumlarda ilgili konu ile ilgili araştırma yapılır ve bunun sonucunda ortaya çıkan veriler değerlendirilir. Araştırmalar; - Maliyeti yüksektir, - Zaman alıcıdır, - Çok sayıda nitelikli personel ister, - Belli bir süre sonra özelliğini yitirebilir. 21

Hastalıklarla İlgili Veri Kaynakları Hastalıklarla ilgili kaynakları da iki başlık altında incelenebilir. Bunlar; 1) Kayıtlar Duyurma (İhbar) Kayıtları: Bildirimi zorunlu hastalıklar için veri toplanacağında, ilgili makamlara ulaşan bildirimlerden yararlanılabilir. Hastane Kayıtları: Hastaneye başvuran hastaları kapsar ve hasta dosyaları bu noktada önemli bir kaynak teşkil eder. Resmi Poliklinik Kayıtları: Poliklinik kayıtları da (dispanser, sağlık ocağı, aile hekimliği, hastane poliklinik kayıtları) değerli veri kaynakları olabilir. Özel Muayenehane Kayıtları: Özel muayenehaneler için yasal olarak bir kayıt tutma zorunluluğu bulunmamakla birlikte, hekimlerin kendi özel gayretleri ile tuttukları kayıtlar var ise bunlardan yararlanılabilir. Sigorta Kayıtları: Sigortalılara hastalıkları ya da sakatlıkları durumuna tazminat ödendiği için buralardan elde edilecek veriler de değerli olabilir. 22 Hastalıklarla İlgili Veri Kaynakları 2) Özel Araştırmalar Kesitsel Araştırma: Bu tür araştırmalara durum saptama araştırması ya da tanımlayıcı araştırma da denir. Belli bir sürede toplumun belirli bir kesimi taranarak hastalıklarla ilgili bilgileri ortaya çıkarılır. Geriye Yönelik Araştırma: Belli bir hastalığa yakalanmada etken olduğunu düşündüğümüz bir faktörün etkisinin geriye doğru soruşturularak incelenmesidir. İleriye Yönelik Bir Araştırma: Belli bir hastalığın oluşumunda etkili olduğu düşünülen bir faktörün etkisinin ileriye doğru incelenmesidir. 23 Sağlık Kayıtları İle İlgili Yayınlar Bu yayınları üç kategoride sınıflandırılabilir: 1. TÜİK Yayınları: Türkiye İstatistik Kurumu nüfus, çevre, sağlık, hastalık, kaza, ölüm, intihar, evlenme, boşanma vb. konularda veri toplamakta, bunları elektronik ortamda veya basılı olarak yayınlamaktadır. 2. Sağlık Bakanlığı Yayınları: Sağlık Bakanlığı da ülke düzeyinde topladığı verileri çeşitli yayınlara dönüştürmektedir. Bunlardan en önemlisi de Sağlık İstatistikleri Yıllığı dır. Bu yayında hastanelerin yatak sayıları, hekim sayısı, poliklinik sayısı, ameliyat sayısı gibi veriler bulunmaktadır. 3. Yurtdışı yayınlar: Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayınlanan Dünya Sağlık İstatistik Yıllığı, çeşitli ülkelerdeki ölümlerin nedenlerine göre dağılımlarını içerir ve yurtdışı yayınlara örnek olarak gösterilebilir. 24

Tıbbi Dokümanlarda İşlemleri 1. Sağlık Raporları Sağlık raporları içerisinde sağlık kurulu raporları ve tek hekim raporları en yaygın olanıdır. Sağlık kurulu raporları istirahat raporları, ilaç ve malzeme kullanımı raporları, göreve başlama raporları, sürücü belgesi raporları, silah ruhsatı raporları, heyet raporları (durum bildirir raporlar, malullük raporları, özürlü raporları) gibi konularda birden çok hekim tarafından imzalanması gereken raporlardır. Tek hekim raporları ise kapsamı sağlık kurulu raporlarına göre daha dardır ve belli süreleri geçemez. Bunların dışında sağlık kuruluşlarında ihtiyaca göre veya resmi makamlardan gelen taleplere göre sağlıkla ilgili konularda bilir kişi raporu hazırlanabilir. 25 Tıbbi Dokümanlarda İşlemleri 2. Ölüm Raporları Sağlık kuruluşları dışında meydana gelen ölümlerde toplum sağlığı hekimleri veya aile hekimleri tarafından ölüm muayenesi yapılarak ölüm belgesi ve Mernis Ölüm Tutanağı düzenlenir. Bu belge Nüfus Müdürlüklerine gönderilir. Klinikten ölen hasta için klinik sekreterlik öncelikle Ölüm İstatistik Formu düzenler ve ilgili hekim tarafından bu form imzalanır. Daha sonra hastanın nüfus cüzdanı ve Ölüm istatistik Formundaki bilgiler çerçevesinde Mernis Ölüm Tutanağı düzenlenir ve bu da Nüfus Müdürlüklerine gönderilir. 26 Tıbbi Dokümanlarda İşlemleri 3. Adli Raporlar Yaralanma Raporları: Her türlü saldırı, şiddet sonucu meydana gelen yaralanmalar, trafik kazası, iş kazaları, yangın, elektrik çarpması gibi durumlarla ilgili raporlardır. Cinsel suçlarla ilgili raporlar: Kişilerin uğradıkları cinsel saldırılarda uğradıkları zararların tespiti, saldırı sonuçlarının değerlendirilmesi, failin durumu ile ilgili raporlardır. Psikiyatrik raporlar: Kişilerin akli dengesi, suça karşı ceza sorumluluğu, alkol ve uyuşturucu madde kullanımı ve bağımlılıkları ile ilgili raporladır. Adli raporlar diğerlerine göre daha özenli ve düzenli hazırlanmalıdır. Bu raporlar en az üç nüsha olarak düzenlenir. Birisi ilgili makama (Cumhuriyet Savcılığı na), birisi sağlık kuruluşunun bağlı olduğu üst birime birisi de kurumun kendi arşivine gönderilir. Bu raporların en az 5 yıl saklanması gerekir. 27