FONKSİYONEL ADRENAL KİTLELERDE AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK

FONKSİYONEL ADRENAL KİTLELERDE AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK 5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi 24-27 Nisan 2011 ANTALYA Dr. Ali Uğur EMRE ZKÜ Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Page 1

Fonksiyonel adrenal kitleler Feokromositoma Cushing sendromu Conn sendromu Page 3

Preoperatif değerlendirme Page 4

Preoperatif hazırlık Artmış hormonal aktivitenin etkilerinin baskılanması Pulmoner ve kardiak fonksiyonların düzeltilmesi Anestezi ve cerrahi komplikasyonların en aza indirilmesi Page 5

Katekolamin sentezi Page 6

FEOKROMOSİTOMA Katekolamin sentezleyen kromafin hücrelerin tümörüdür. Adrenal medulla --------- Feokromositoma (%85) Ekstraadrenal --------- Paraganglioma (%15) Sempatik sistem > %95 (Zuckerkandl organı) Parasempatik sistem (Baş boyun paragangliomaları) (2004 WHO sınıflaması) Page 7

Semptom ve bulgular Hipertansiyon (% 95) Sürekli (%50) Tüm HT hastaların %0.05-0.1 i Paroksismal (%45) veya normotansif (%5) Başağrısı (%90) Terleme (%70) Çarpıntı (%60) Klasik triad, 3 bulgununda yokluğu >21.000 hastada tanıyı dışlamıştır Page 9

Bulantı /kusma, karın ağrısı, kabızlık (megakolon) Göğüs ağrısı Anksiyete Anjina/MI (normal koroner arter ile): Katekolamine bağlı: miyokardial oksijen kullanımı veya koroner vazospazm Konjestif kalp yetmezliği HTN hipertrofik kardiyomiopati diastolik disfn. Katekolamine bağlı dilate kardiyomiyopati sistolik disfn Kardiyak disritmi & iletim bozuklukları Page 12

Tümör Sekresyonu Büyük Feo: daha fazla metabolit (Salınmadan önce tümör içerisinde metabolize edilir) Küçük Feo: Daha fazla Katekolamin Sporadik Feo: Norepi > Epi > dopamin Familyal Feo: Epi > Norepi Paraganglioma: Norepi Glomus jugulare: Norepi Ganglionöroma: Norepi Malign Feo: Dopamine, HVA Nöroblastoma: Dopamin, HVA Page 13

Hikaye, fizik muayene Tam kan sayımı, elektrolitler, kreatinin, INR/PTT Akciğer grafisi EKG Ekokardiyografi Page 18

Akciğer grafisi Pulmoner ödem Kardiyojenik Non-kardiyojenik Katekolamin pulmoner venokonstrüksiyon kapiller basınç permeabilite artışı Preoperatif/postoperatif (mortalite ) Kardiyomegali Page 19

Feokromositoma kardiyak etkileri Disritmiler Atrial trombüs Kardiyomiyopati Kalp yetmezliği Koroner arter hastalığı Büyük çoğunluğu tedavi ile geriler Page 20

Ekokardiyografi Preoperatif kardiyak değerlendirme Myokard performansı, perikardiyal ve endokardiyal durum Preoperatif tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi Kan basıncının kontrol altına alınması her zaman ventriküler fonksiyonun düzelmesi anlamına gelmez Optimum ameliyat zamanının tespit edilmesi Page 21

Preoperatif hazırlık Yüksek katekolamin düzeyi Vazokonstrüksiyon Amaç Hipertansiyon Azalmış intravasküler hacim Hipertansiyonun kontrol altına alınması Azalmış intravasküler hacmin yerine konması Kardiyak disritmi ve taşikardinin kontrolü Page 22

1950 öncesinde feokromositoma cerrahisinde mortalite %25-50* HTN kriz, aritmi, MI, SVO Hipotansif şok Günümüzde mortalite: %0-2.7 Preoperatif hazırlık Yeni anestezi teknikleri» Anestezik ajanlar» İntraoperatif monitörizasyon Deneyimli ve koordine ekip çalışması Endokrinolog, anesteziyolog ve cerrah *Welbourn RB. 1990 The adrenal glands. In: Welbourn RB, ed. The history of endocrine surgery. New York: Praeger; 147 215. Page 23

Preoperatif hazırlık α adrenerjik blokaj β adrenerjik blokaj Kalsiyum kanal blokerleri Katekolamin sentez inhibisyonu (metirozin) Page 24

α adrenerjik blokaj Non selektif α blokerler Selektif α blokerler Page 25

Fenoksibenzamin Fenoksibenzamin in 1950 lerde kullanılmaya başlanması ile mortalite Non selektif α reseptör antagonisti (geri dönüşümsüz) Uzun etkili (t½: 24 s) Postoperatif hipotansiyon (vazopressör gerektirebilir), periferik ödem Santral alfa 2 reseptör blokajı Postoperatif sersemlik hissi (24-48s) Page 27

Genellikle 1mg/kg/gün yeterli doz Oral: 10 mg/bid başlanıp 2-3 günde bir 10-20 mg artırılır Yan etkiler: ağır postural hipotansiyon, refleks taşikardi, başdönmesi, senkop, nazal konjesyon İV: = 0.5 mg/kg/gün operasyondan 3 gün önce 1 haftanın üzerinde tedavi süresinde ek fayda yok* Genellikle bir β bloker eklenmesi gerekir Pahalı, ülkemizde preperatı yok *The preoperative management of phaeochromocytoma. Russell WJ, Metcalfe IR, Tonkin AL, Frewin DB. Anaesth Intensive Care. Powerpoint 1998 Apr;26(2):196-200. Templates Page 28

Selektif alfa reseptör Avantajları antagonistleri Refleks taşikardi yaratmaz Kısa etkilidir Doz titrasyonu kısa zamanda sağlanır Postoperatif hipotansiyon kısa sürelidir Santral etkisi yoktur Epinefrin salgılayanlar dışında β bloker ihtiyacı Dezavantajları Hızlı hipotansif etki (hasta yatağa yakın olmalıdır) Page 29

Prazosin Yarılanma zamanı 3-4 saat Yüksek ilk-geçiş metabolik eliminasyon Oral dozun %50 si Preoperatif etkinlik 1mg/8h başlanıp 12mg/gün e kadar Popüler olamamıştır. Büyük ihtimalle yetersiz doz nedeniyle Page 30

Doksazosin Yüksek biyoyararlanım (%70) Uzun etki süresi (t½ 16-30 s) Günlük tek doz alınabilme avantajı Daha iyi diyastolik basınç kontrolü Düşük yan etki profili 1-2 mg/gün başlangıç dozu 16 mg/gün Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with pheochromocytoma. Prys-Roberts C, Farndon JR. World J Surg. 2002 Aug;26(8):1037-42. Page 31

Terazosin Doksazosine benzer Karaciğerde yüksek oranda metabolize olur t½ 9-12 saat Feokromositomada kullanımı yaygın değil Diğer selektif α blokerler gibi inoperabl ve malign feo da uzun süreli tedavide kullanılır Page 32

Labetalol α1 ve nonselektif β reseptör blokeri İlk tercih olmamalı α/β blokaj oranı 1/7 (beta blokaj baskın) Daha önce α blokaj sağlanmış hastalarda tedavinin devamında kullanılabilir Page 33

İyi hazırlanmış hastalarda selektif ve nonselektif alfa blokerler arasında operatif ve postoperatif anlamlı fark görülmemektedir. Alpha blockade in preoperative preparation of patients with pheochromocytomas. Kocak S, Aydintug S, Canakci N. Int Surg. 2002 Jul-Sep;87(3):191-4 Page 34

Beta blokerler α blokaj sağlanmadan kullanılmamalıdır Hipertansif kriz Akut pulmoner ödem Ciddi sol ventriküler disfonksiyonda riskli Katekolamine bağlı kardiyomiyopati Katekolamine (epinefrin) ve α2 blokaja bağlı taşikardi ve kardiyak aritmilerin kontrolü Selektif α blokerlerde nadiren gerekir Page 35

Nonselektif β1: Propranolol: 40-240 mg/gün Pindolol, sotalol Obstrüktif akciğer hastalığı ve periferik damar hastalığında dikkat Selektif β1: Metoprolol : 50-200 mg/gün Atenolol: 100 mg/gün Bisoprolol: 10-20 mg/gün Page 36

Kalsiyum kanal blokerleri α blokerlerden daha az etkili NE kontrollü hücre içi Ca +2 akışını engeller Katekolamine bağlı koroner spazmda etkilidir Feokromositomada kullanımı Adrenoreseptör blokajının yetersiz olduğu durumlarda ek olarak Adrenoreseptör blokerlerinin yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda Paroksismal hipertansiyonu olan hastalarda (hipotansiyondan kaçınmak amacıyla) Page 37

Amlodipin: 10-20 mg/gün Nikardipin: 60-90 mg/gün Nifedipin: 30-90 mg/gün Verapamil: 180-540 mg/gün Bazı merkezlerde düşük riskli, paroksismal hipertansiyonlu hastalarda ilk seçenek Page 38

Katekolamin sentez inhibitörü α-metil-l-tirozin (metirozin) Tirozin hidroksilaz inhibitörü Katekolamin sentezinde belirgin azalma (3.gün) Tam inhibisyon olmadığından alfa blokerlerle birlikte kullanılır Metastatik hastalıkta Anestezi indüksiyonu ve tümör palpasyonu sırasında 0.5-4 g/gün Yan etkiler (yorgunluk, diare,anksiyete, depresyon, kristalüri) kullanımı kısıtlayabilir Page 39

Preoperatif sıvı replasmanı İntravasküler sıvı hacim azalması Oral veya IV sıvı ve sodyum alımının artırılması (α blokaj başlandıktan sonra) Ortostatik hipotansiyonun önlenmesi Peroperatif sıvı gereksiniminin azaltılması Page 41

Cerrahi zamanlaması Perioperatif morbidite ve mortalitenin azaltılması için Roizen kriterleri sağlanmalıdır: Ameliyat öncesi 24 saatte hastanede 160/90 mmhg üzerinde kan basıncı olmaması 80/45 mm Hg kan basıncı altında ortostatik hipotansiyon olmaması Ameliyat öncesi 1 hafta içerisinde EKG de ST veya T dalga değişiklikleri olmaması Dakikada 5 ten fazla prematür ventriküler kontraksiyonun olmaması Roizen MF, Horrigan RW, Koike M, Eger IE, 2nd, Mulroy MF, Frazer B, Simmons A, Hunt TK, Thomas C, Tyrell B. A prospective Powerpoint randomized trial Templates of four anesthetic techniques for resection of pheochromocytoma. Anesthesiology. 1982;57:A43 Page 42

Anestezi Sedasyon, lokal anestezi İnvaziv kan basıncı monitörizasyonu Santral venöz kateter Sol ventrikül disfonksiyonunda pulmoner arter kateteri Epidural kateter Peroperatif anestezik ajan seçimi Peroperatif hipertansiyon ve hipotansiyona müdahale Page 43

Peroperatif anestezik ajan seçimi Halotan: Miyokardın katekolamin duyarlılığını artırır Morfin, Atrakuryum: Histamin salınımı Suksinil kolin, Pankuronyum: Otonomik stimülasyon,adrenal deşarj Meperidin, Desfluran: Sempatik stimülasyon Page 44

CUSHİNG SENDROMU Dr Harvey Williams Cushing Kortizol sirkadiyen ritminin kaybolduğu hiperkortizolemi ACTH bağımlı ACTH bağımsız Page 46

Adrenal adenoma %10 Adrenokortikal karsinoma %8 Page 47

Tanı 1 mg deksametazon supresyon testi Sabah Kortizol düzeyi < 1.8µg/dL 10µg/dL üzeri tanı için değerli Sensitivite: %95-98, spesifisite: %87 24 saatlik idrar serbest kortizol atımı N:10-100 µg/gün, 300 µg/gün üzeri tanı için değerli Sensitivite: %95-100, spesifisite: %94-98 Gece yarısı plazma/tükrük kortizol düzeyi N: 1.8µg/dL, 7.5µg/dL üzeri tanı için değerli Page 48

Plazma ACTH seviyesi <5pg/ml, 5-20 pg/ml, >20 pg/ml Yüksek doz deksametazon supresyon testi ACTH Kortizol Değerlendirme Düşük veya tespit edilemiyor Düşük veya yüksek dozla baskılanmamış Primer adrenal Cushing sendromu Normal veya artmış Düşük veya yüksek dozla baskılanmamış Ektopik ACTH sendromu Normal veya artmış Düşük dozla baskılanmamış, yüksek dozla baskılanmış Cushing Hastalığı Page 49

Klinik Belirti ve Bulgular Bulgular büyük oranda kortizol artışına ve kısmen mineralokortikoid ve adrenal androjen artışına bağlıdır Metabolik sendrom X Hiperlipidemi Hipertansiyon İnsülin direnci Kilo alımı Fasiyal pletore Menstüral bozukluklar Hipertansiyon* Hipotansiyon* Hirsuitizm Osteoporoz* Derin ven trombozu* Pulmoner emboli* Diyabet* Hipokalemik alkaloz* Page 50

Glukokortikoidler Kan şekerinde artış Glikojen,protein ve lipid metabolizması, insülin direnci Osteoporoz, osteopeni Osteblast fonksiyonu Hipertansiyon Vasküler düz kasların katekolamin ve anjiotensin II duyarlılığı Böbrekte mineralokortikoid reseptör uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı İmmün disfonksiyon T, B lenfosit inhibisyonu Page 51

Hiperglisemi kontrolü Elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi Fizik tedavi ve psikiyatrik destek Enfeksiyon profilaksisi Cerrahi Kardiyovasküler risk değerlendirmesi Travmadan korunma (osteoporoz) DVT profilaksisi Peptik ülser profilaksisi Hipertansiyon kontrolü Page 52

Kardiyovasküler risk değerlendirmesi Cushing sendromunda mortalitenin en önemli nedeni kardiyovasküler olaylardır. Artmış karotid arter intima-media kalınlığı Aterosklerotik plaklar. Sempatik otonomik fonksiyon bozukluğu EKG bozuklukları Uzamış QTc dispersiyonu (QTcd) Sol ventriküler hipertrofi Page 53

Hipertansiyon %80 95 (endojen Cushing) %20 (eksojen Cushing, doz bağımlı) Anjiotensinojen sentezinde artış Plazma renin aktivitesi ve düzeyi normal Vasküler düz kasların katekolamin ve anjiotensin II duyarlılığını artırır Vazokonstrüksiyon Page 54

Hipertansiyon Böbrekte mineralokortikoid reseptör uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı Direk etki Glukokortikoid ----- 11-β hidroksisteroid dehidrogenaz Aldosteron sentez uyarımı Kardiyak output artışı Page 55

Tiazid diüretikleri Spironolakton (mineralokortikoid fazlalığında) Eplerenon (selektif aldosteron antagonisti) Angiotensin II bloker (seralasin, losartan) Angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitörleri (ramipril, tandolapril, captopril) Page 56

Diyabet Hastaların yaklaşık 1/3 ünde mevcuttur En önemli neden insülin direnci Preoperatif dönem: Oral antidiyabetikler Aralıklı insülin tedavisi Postoperatif dönemde de devam edebilir!! Page 57

Osteoporoz - osteopeni Kemik kırığı riski! Hastanın transportu-pozisyon verilmesi sırasında dikkat gerektirir. Page 58

İmmün disfonksiyon Hücresel immünite baskılanması Bakteriyel enfeksiyonlar Fırsatçı enfeksiyonlar Fungal enfeksiyonlar Antibiyotik profilaksisi Page 59

Tromboemboli Hiperkortizolemi, faktör VIII, fibrinojen, ve von Willebrand faktörü içeren pıhtılaşma faktörlerini artırır ve fibrinolitik aktiviteyi azaltır Tromboprofilaksi Düşük molekül ağırlıklı heparin Page 60

Elektrolit anomalileri Hipokalemi! Page 61

Peroperatif destek HPA aksı baskılandığından tüm hastalar peroperatif glukokortikoid replasmanı ihtiyacı duyar Standart bir protokol yok Normal bir insan: 5-10 mg/m 2 /gün Akut stres (cerrahi): 100 mg/m 2 /gün 100 mg hidrokortizon preop, 100 mg perop Postoperatif dönemde azaltılarak 25mg/gün e kadar titre edilir Page 62

Hiperaldosteronizm Dr.Jerome Conn Aldosteron üreten adenom (Conn sendromu): % 35 Bilateral idiopatik hiperplazi: % 60 Unilateral adrenal hiperplazi (PAH) % 2 Karsinoma < % 1 Familiyal hiperaldosteronizm (FH) Glukokortikoidle tedavi edilebilir (FH tip 1): < % 1 FH tip 2: %? Ektopik aldosteron üretimi: %? Page 63

Hipertansiyonun en önemli endokrin nedeni (% 2-10) Plazma Aldosteron düzeyi (2.2-15 ng/dl) Plazma renin aktivitesi (0,2-0,5 ng/ml) PAC/PRA > 30, PAC>20 ng/dl* Sensitivite %90, spesifisite %91 *The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes. Weinberger MH, Fineberg NS. Arch Intern Med. 1993 Sep 27;153(18):2125-9. Page 64

Hiperaldosteronizm Conn Sendromu Klinik bulgular Hipertansiyon (dirençli) Hipokalemi (% 60) Hipomagnezemi Hipervolemi (periferal ödem olmadan) Metabolik alkaloz Page 65

Hipertansiyon Başağrısı Retinopati Hipokalemi Nöromüsküler semptomlar (kramplar, parestezi, güçsüzlük) Kardiyak aritmi Glukoz intoleransı / bozulmuş insülin sekresyonu Page 66

Aldosteronun kardiyovasküler sistem üzerine direk etkisi Kardiyak Hipertrofi/Fibrozis Vasküler düz kas hipertrofisi Katekolaminlerin kalp üzerindeki etkisini artırması +Hipomagnezemi Aritmi + Mİ Reset osmostat (ADH'nın daha düşük serum ozmolalitesinde baskılanması ) Hafif hipernatremi Page 67

Preoperatif hazırlık Hipertansiyonun kontrol altına alınması Hipokaleminin düzeltilmesi Kardiyak değişikliklerin tespiti ve tedavisi K + koruyucu diüretikler Antihipertansifler Na + kısıtlaması Page 68

Eplerenon Spesifik aldosteron antagonisti Ventriküler disfonksiyonu olan hastalar 50 mg qd Spironolakton Hipertansiyon ve hipokaleminin tedavisinde etkili 12.5-50 mg bid (400 mg a kadar artırılabilir Etkisi yavaş başlar Preoperatif 2 hafta kullanılması gerekir Tedaviye cevap veren hastalar cerrahiden de fayda görür Androjen ve steroid reseptörlerini de bloke eder Page 69

Genellikle çoklu tedavi gerekir Amilorid Triamteren Potasyum koruyuucu + Sodyum kanal blokeri Hipertansiyonun kontrolünde ek olarak ACE inhibitörleri Sol ventrikül disfonksiyonunda tecih edilebilir Uzun dönem kullanımda aldosteron artışı (aldosteron kaçışı) görülebilir Page 70

Conn a göre hipokaleminin tamamen düzeltilmesi mümkün değil Hiperkalemi gelişen vakalar mevcut Potasyum seviyesi takibi Page 71