POSTOPERATİF (PEROPERATİF) ERKEN DÖNEM CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR Dr.Levent ELBEYLİ İki tip post operatif komplikasyon tanımlanmaktadır. Erken komplikasyonlar postoperatif 30 gün içinde olanlar, geç dönem komplikasyonlar ise yıllara uzanan komplikasyonlar olarak tanımlanabilir. Gelişen operatif teknikler, perioperatif medikal bakım olanakları ile cerrahi morbidite ve mortalitede azalmalar olmuştur. Ancak ileri yaş grubu hasta sayısındaki artış, beraberinde risk grubunun artması ile halen postoperatif komplikasyonlar önemini korumaktadır (1). Ludwig ve ark. son serilerinde pnömonektomi ve sleeve lobektomi açısından sorunları vermişlerdir (Tablo 1) (Tablo 2). Tablo 1: Her iki cerrahi prosedürde komplikasyonlar Kompikasyon Pnömonektomi (n=50) Sleeve Lobektomi(n=44) Kardiyak 7 4 ARDS 6 Pnömoni 3 1 Plevral effüzyon 2 4 Hava kaçağı >7gün 12 Bronş güdük atması 7 Anastomotik kaçak 8 Sekresyon 1 6 Ampiyem 2 2 Pulmoner emboli 1 Postop.kanama 3 2 Akciğer gangreni 1 Böbrek yetmezliği 4 GIS problemeleri 4 Larengeal sinir felci 4 1 Nörolojik komp 6 1 Yara enfeksiyonu 1 C Ludwig Ann Thorac Surg 2005;79:968-73) alınmıştır Tablo 2: Ölüm nedenleri. Ölüm Nedeni Pnömonektomi Sleeve Lobektomi Kardiyak 3 1 ARDS 4 Bronşial güdük atması 1 Anastomotik Kaçak 2 Pulomoner emboli 1 Akciğer Nekrozu 1 GIS komp. 1 (C Ludwig Ann Thorac Surg 2005;79:968-73) Non kardiyak toraks cerrahisinde heterojen bir grup söz konusudur. Bronş ca, benign tümör, enfeksiyöz proçesler, özofageal hastalıklar ve diğer nedenler sayılabilir. Özellikle bronş ca grubu komplikasyonlara aday grup konumundadır (2). Licher ve ark pnömonektomi sonrası mortalite ve morbidite ile ilgili olarak verilerini sunmuşlardır (Tablo 3). Win(2005) geniş serisinde ölüm nedenleri olarak özellikle pnömoni, solunum yetmezliği, MI, pul.emboli en çok görülen nedenler olarak

belirtmiştir (3). Pulmoner cerrahide uygulanan cerrahi yöntem ve girişimler, tanı ve tedavi olarak değişiklik göstermektedir. Tablo 3: Pnömonektomi sonrası mortalite ve morbidite. 30 gün mortalite Oran % HUG 10.3 CVP 6.3 Kardiyovasküler Komp. Aritmi 24.9 Kalp yetmezliği 0.5 MI 0.5 Şok 1 Pulmoner Emboli 2.6 Pulmoner Komplikasyonlar Bronkopnömoni 7.8 Atelektazi 2.6 Bronkoplevral fistül 4.7 Re-entübasyon 2.1 Uzayan hava kaçağı 2.6 Re-perfüzyon ödemi 2.1 Böbrek yetmezliği (plazma kreat.yük.) 2.6 (M Licker Chest 2002;121:1890-1897) Tanı amaçlı; mediastinoskopi, mediastinostomi, video yardımlı torakoskopi (VATS), mini torokotomi ve standart torokotomi sayılabilir. Tedavi amaçlı; cerrahi işlemler ise ; VATS, kısıtlı rezeksiyonlar (wedge rezeksiyon, segmentektomi vb.), lobektomi, bilobektomi, pnömonektomidir. Sleeve rezeksiyonlar, bronkoplastik ve extended rezeksiyonlar ayrıca sıralanabilir. Perioperatif mortalite oranı %2.1-%3.7 arasında değişmektedir. Pnömonektomide 30 günlük erken dönem postoperatif mortalite (%6-%7.8) (sağ soldan fazla), lobektomi için ise %2-2.9 oranındadır (4). Erken komplikasyonlar şöyle özetlenebilir. (5) Pulmoner yetmezlik Aritmi Konjestif kalp yetmezliği Postpnömonektomi ampiyem Bronkoplevral fistül Kardiyak herniasyon Pulmoner emboli Pulmoner enfarkt Tümör embolisi Lober gangren Özofagus fistülü Postpnömonektomi sendromu Myokardial iskemi ve enfarkt Pulmoner rezeksiyondan sonra atrial fibrilasyon görülen bir durumdur. Lobektomilerden sonra %10-20, pnömonektomilerden sonrada %40 oranında görülebilir. Post operatif kötü prognoz belirtisi kabul edilebilir. Uzun hastanede kalışlara yol açabilir (6). Hayatı tehdit etmeyenler içinde (basit aritmi, atelektazi, karaciğer disfonksiyonu) sayılabilir. Hayatı tehdit edenler ise çoğunlukla (solunum yetmezliği, pyotoraks, pnömoni, bronkoplevral fistül, kalp yetmezliği, serebral enfarkt, myokardial enfarkt) dir. Takujiro Hayatı tehdit etmeyenlerin komplikasyon oranı %20.6 (60 hastada),

Hayatı tehdit eden komplikasyon oranını ise %12.4 (36 hastada) vermektedir. Ayrıca; -70 yaş üzeri -kombine rezeksiyon -pre-op. EKG anomalileri -DLCO kapasitesi %70 in altında oluşu başlı başına risk faktörleri olarak sunulmaktadır (7-8). Son yıllarda operasyon tekniklerinin gelişmesi, perioperatif yönetim biçimleri mortaliteyi %5 lerin altına çekmiştir. Licker postoperatif 30 günlük dönem içinde toraks cerrahisi geçiren ve kaybedilen hastalarda preoperatif risk olarak; diyabet, obezite, KAH, KOAH, hipertansiyon en sık görülen nedenler olarak saptanmıştır. Postop. Ölüm nedeni olarak ta aritmi, bronkopnömoni, pulmoner tromboembolizm, ventriküler aritmi, majör kanama, akut akciğer hasarı, sepsis ağırlıklı belirtilmiştir (2). Pulmoner fonksiyonlar, DM, iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon bulunması, cerrahi morbiditeyi mortaliteyi arttırmaktadır (9-10). İndüksiyon kemoterapisi veya radyoterapisi veya her ikisinin bir arada uygulanması ve hastaların ileri evrelerde oluşu. Bu hastalara preoperatif intraoperatif faktörlerin, genişletilmiş rezeksiyonların, lenf nodu diseksiyonunun yapılması belirgin morbidite ve mortalite artışı getirmektedir (11-12). Preoperatif faktörler ile birlikte (yaş, ileri evre hastalık, co-morbit hastalıklar) İntraoperatif faktörler: - extended rezeksiyonlar - Lenfnodu diseksiyonu - kan kaybı cerrahi işlem sonrası erken dönemde sorunları da beraberinde getirebilmektedir. Pulmoner cerrahide çoğunlukla Pnömonektomi sonrası: En ciddi komplikasyonlardan başta geleni ampiyem olmaktadır; kapalı ve açık drenaj, irrigasyon klasik tedavi biçimi olarak sayılabilir. Kronik drenaj ve boşluğun obliterasyonu ve beklenebilir bronkoplevral fistül varlığında fistül kapatılma düşünülebilir. Ampiyem kavitesinin kapatılmasına yönelik adale transpozisyonu ve torakoplasti düşünülebilir. Pnömonektomi sonrası kalan karşı akciğerin overdistansiyonu ile, mediastenin yer değiştirmesi görülebilir (2-13-14). Lobektomi sonrası: Lobektomi sonrası postlobektomi ampiyemi pnömonektomiye göre daha az görülen ve daha az korkulan bir problemdir (15). Çoğunlukla ekspansiyon problemlerinde olmakta, bronkoplevral fistül ile sık görülmektedir. Non-tüberküloz ampiyemde klasik drenaj ve expansiyonun temini yeterli olmaktadır. Tbc ampiyemi ise daha zor bir problemdir. Özellikle aspergillozis olgularında bronkoplevral fistülün olaya eklenmesi ile sorun daha da zorlaşmaktadır. Bronkoplevral fistül: Pnömonektomiye göre lobektomide bu komplikasyon oldukça azdır. Postoperatif erken dönemde tansiyon pnömotoraks akılda bulundurulmalıdır. Bronşial fistülün cerrahi onarımı gerekebilir. Segment Rezeksiyonlarında ; Bronkoplevral, alveoloplevral fistül sık görülen komplikasyon. Ampiyem ile birlikte çoğunlukla seyreder. Toraks cerrahisinde en sık respiratuar komplikasyonlar görülür. Kardiyovasküler komplikasyonlar en sık mortalite ve en şiddetli morbiditeye neden olurlar.benign aritmiler, MI, pulmoner emboli, ölüm yaşla birlikte ve rezeksiyon oranı arttıkça görülme riski artar. Majör torasik prosedür sonrası gelişen MI %50 mortalite ile birliktedir.toraks cerrahisinin kardiyopulmoner sisteme etkisi kardiyovasküler cerrahiden daha fazladır. Majör akciğer rezeksiyon sonrası pulmoner yatak miktarının azalmasıyla pulmoner ve sağ ventrikül basıncı ani olarak artar ve sağ ventrikül yetmezliği gelişir. Toraks cerrahisi sonrası gelişen diğer fizyolojik değişiklikler: Akciğer kompliansında ve difüzyon kapasitesinde azalma Solunum işinde artma Myokard işinin artması ve myokardiyal oksijen ihtiyacının artması. Toraks cerrahisi toraks duvarı zedelenmesi ile birliktedir.

Solunumun verimli olarak yapılmasında azalma. FEV1 ve VC akut olarak azalır. Solunum rezervleri düşük olan hastalarda cerrahi sonrası dekompenzasyon uzamış vantilatör desteği gereksinimine ve pnömoni benzeri bulgulara neden olur (16). Minimal invaziv prosedürler toraks duvarı ile ilgili problemleri azaltsa da solunum mekaniğindeki belirgin değişiklikler anlamlı miktarda komplikasyonlara neden olur. Non-Kardiyak Toraks Cerrahisinde görülen erken perop.ve postoperatif komplikasyonlara şöyle bir göz atarsak. Lobar Torsiyon: Elektif pulmoner cerrahiden sonra görülen ender komplikasyonlardan biridir. Bronkovasküler pedikülün rotasyonu ile havayolu ve vasküler yapılar obstrükte olacaklardır. Oran %0,3 gibi belirtilmektedir (17). -Erken postoperatif dönemde daha önce olan hava kaçağının ani kesilmesi -ilgili tarafta solunum sesinin alınamaması -radyolojik olarak opasitenin varlığı tanıyı düşündürtecektir. sağ üst lobektomilerden sonra daha sık görülür, daha sonra sol üst lobektomilerde görülür (Resim 9). Erken tanıda bronkoskopi önem taşır. Tanı sonrası reoperasyon ve rezeksiyon ilave morbitide ve mortaliteyi azaltır. Pulmoner Gangren: Pulmoner cerrahi sonrası, akciğer gangreni, lober torsiyon ile, pulmoner arter tıkanıklığına yol açan herhangi bir nedenle olabilir. Bu nedenler arasında ligate edilen pulmoner arter güdüğü, vasküler sleeve rezeksiyonlar, vasküler klempleme sonrası cerrahi nedenler olarak sıralanabilir (18-19). Kliniğimizde sol üst bronkovasküler sleeve rezeksiyon uygulanan hastada erken postoperatif dönemde, radyolojik olarak o tarafta pulmoner opasitenin artması ve bronkoskopi ile bronşial ağacın açık görülmesi sonucu, perfüzyon sintigrafisi ile perfüzyonun olmadığı saptandı. Hastaya tamamlayıcı pnömonektomi uygulandı. (Resim 6,7,8)) Resim 1.: Masif Hava Kaçağı: Pulmoner cerrahide ve de özellikle rezeksiyon cerrahisinde erken postoperatif dönemde görülen hava kaçakları çoğunlukla cerrahi teknik problemler nedeni ile olmaktadır. Lobektomi ve pnömonektomi bronşial güdük kaçakları ve de özellikle pnömonektomi güdük fistülleri morbid ve mortal seyredebilmektedir. Preoperatif kemo-radyoterapi bu komplikasyonda artışa neden olabilmektedir. Cerrahi revizyon sonuçları da komplikasyona açıktır (20). Kliniğimizde indüksiyon kemoterapisi alan bir hastaya pnömonektomi uygulanmıştır. Hasta taburcu olduktan ve cerrahiden 10 gün sonra yaygın cilt altı amfizemi ile gelmiştir. Tüp torakostomisini takiben masif hava kaçağı oluşmuş, bronşial güdük revize edilmesine rağmen hasta tekrar oluşan broşial fistülü takiben gelişen sepsis nedeniyle kaybedilmiştir.

Uzayan Hava Kaçağı: Pulmoner cerrahide, özellikle amfizamatöz akciğerde en önemli problemlerden biridir. Bilinen tüm teknik önlemlere rağmen %55 oranında uzayan hava kaçakları görülebilir (21). Kanama: Pulmoner cerrahide erken peroperatif ve post operatif kanama cerrahi açıdan önem taşır. 700 ml nin üzerindeki ilk 24 saatteki kanama morbiditede artışa yol açmaktadır. Kanamada cerrahi yeterli hemostazın sağlanmaması, intratorasik açık damar ucu bırakılması, ligasyonun tam yapılmaması sayılabilir. İndüksiyon kemo-radyoterapisi uygulanan hastalarda damar yapısının aşırı frajil hale gelişi post op erken cerrahi kanamalara yol açabilir. Sağ pnömonektomi uygulanan evresi indirgenen bir hastada post operatif 6. saatte masif kanama oluşmuştur. Revizyon nedeniyle operasyona alınan hastada pulmoner arterin bağlandığı hattın sağlam ancak ana kökte bir yırtık oluştuğu görülmüştür. Diğer sağ pnömonektomi uygulanan hastada ise erken dönemde akciğer grafisinde hematom oluşumu görülmüş, revizyona alınan hastada pulmoner arter ligasyonunu açıldığı saptanmıştır. (Resim 2,3,4,5) Resim 2 Erken postoperatif komplikasyonlarda; Operasyon tarafı (sağ veya sol ), cerrahi giriş biçimi, ( standart postarolateral, anterolateral, ) extended rezeksiyonun biçimi, diyabet, periferik arter hastalığı veya renal yetmezlik belirleyici rol alabilir. Kardiyak morbidite yaşlı hastalarda yüksektir. ASA 3 ve 4 hastalarda solunum yetmezliği özelliklede genişletilmiş rezeksiyonlarda artmaktadır. İleri yaş ve ileri evre hastalık morbiditeyi arttırmaktadır. Operatif mortalite çoğunlukla hemoraji, pnömoni veya multiple organ yetmezliğine bağlı yerleşir. ASA3 ve 4 hastalarda ve yaşlılarda mortalite artmaktadır. KAH hastalığı operatif ölüme direk neden olmamakta ancak akut hipovolemi, sepsis ve reperfüzyon ödemine adaptasyon olamamakta ve ölüm oluşmaktadır. Yine yaşa ve patolojik evreye bağlı olarak aritmiler ve de özellikle supraventriküler aritmi oranı artmaktadır.

Toraks cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyonlar olarak, -atelektazi -sekonder enfeksiyonlar Bu sorunları önlemek için fonksiyonel rezidüel kapasitenin korunması, mukosilier aktivitenin etkinliği epidural kateter ile diafragma hareketinin sağlanması gerekir. Cerrahi Amfizem: Postoperatif dönem veya daha sonra oluşabilir. Plevral boşluğun yetersiz drenajına, tüplerin uygunsuz yerleşimi sonucu olabilir. İnterkostal Nöralji ve Pulmoner Herniasyon: Cerrahi işlem sırasında interkostal sinirin hasar görmesi, ve de genellikle tüp torokostomi nedeniyle tüpün sinire bası yapması sonucu olur. Torokotominin anatomik planda kapatılmaması veya toraks duvarı rezeksiyonu sonrası akciğer herniasyonu oluşabilir. Horner Sendromu: Apikal bölgede yapılan cerrahi işlemlerde horner sendromu oluşabilir. Kalıcı ve geçici olabilir. Torakotomi insizyonunda nekrotizan faciitis olabilir. Non komplike veya komplike plevral efüzyon toplanabilir. Layngeal sinir felci : Özellikle sol pnömonektomilerde görülebilmektedir. Geçici ve kalıcı olabilir. Paraaortik ve aortiko-pulmoner penceredeki lenf nodları ve diseksiyonunda dikkatli olunmalıdır (22). Şilotoraks: Özofagus cerrahisinde, genişletilmiş rezeksiyon ve radikal lenf nodu diseksiyonunda görülebilecek bir problemdir (23). Konservatif olarak yaklaşılmalı uzayan ve kontrol altına alınamayan şilöz kaçaklarda VATS ve açık cerrahi ile ligasyon ve klipleme yapılmalıdır. Tümör Aspirasyonu: Trakeo-bronşial sistemdeki intralüminal tümörün sistemde aspire edilmesi oldukça ender görülen bir durumdur. Sağ intermedier bronş ve alt lobda NSCLC tanısı alıp, torakotomi uygulanan hastamızda perop.aniden düşen saturasyonun ısrarla devam etmesi üzerine FOB yapılmıştır (RESİM 10-11). Sol bronşial sistemde migrate olan tümör parçaları çıkartılmıştır. Çift lümen entübasyonun önemi anlaşılmaktadır. Resim 3 KAYNAKLAR 1. Ludwig C, Stoelben E, Olschewski M, Hasse J. Comparison of mortality, 30-day mortality,and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for nonsmall cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 2005;79:968-73 2. Licker M, Spiliopoulos A, Frey JG, et al. Risk factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma of the lung. Chest 2002;121;1890-97

3. Win T, Jackson A, Sharples L, et al. Relationship between pulmonary function and lung cancer surgical outcome. Eur Respir J. 2005;25:594-9. 4. Todd TR, Ralph-Edwards AC. Perioperative Management.In : Perason FG, Cooper JD, Deslaureriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC, ed Thoracic surgery 2nd ed.philadelphia: Churchill Livingstone; 2002: 139-154 5. Kaiser D. Early and late postoperative complications in thoracic surgery interventions. Pneumologie 1991;45:147-52 6. Mandolini C, Tornini A, Borgia MC, About cardiovascular risk in non-cardiac surgery. Ann Ital Med Int 2004;19:262-8 7. Haraguchi S, Koizumi K, Hatori N, et al. Prediction of the postoperative pulmonary function and complication rate in elderly patients. Surg Today 2001;31:860-65 8. Mutlu B. Preoperatif değerlendirmede akciğer fonksiyon testlerinin önemi. Solunum 2000;2: 138-42 9. Kohman LJ, Meyer JA, Ikins PM, Oates RP. Random versus predictable risks of mortality after thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1986 ;91:551-4 10. Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, et al. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997;63:944-50 11. Fowler WC, Langer CJ, Curan WJ Jr, Keller SM. Postoperative complications after combined neoadjuvant treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg 1993;55:986-9 12. Veronesi G, Solli PG, Leo F, et al. Low morbidity of bronchoplastic procedures after chemotherapy for lung cancer. Lung Cancer 2002;36:91-7 13. Swartz DE, Lachapelle K,Sampalis J, et al.perioperative mortality after pneumonectomy: analysis of risk factors and review of the literature. Can J Surg 1997;40:437-44 14. Joo JB, DeBord JR, Montgomery CE, et al. Perioperative factors as predictors of operative mortality and morbidity in pneumonectomy. Am Surg 2001;67:318-21 15. Keagy BA, Lores ME, Starek PJ, et al. Elective pulmonary lobectomy:factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1985;40:349-52 16. Bousamra M, Presberg KW, Chammas J, et al. Early and late morbidity in patients undergoing pulmonary resection with low diffusion capacity. Ann Thorac Surg 1996;62:968-75 17. Cable DG, Deschamps C, allen MS, et al. Lobar torsion after pulmonary resection: Presentation and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 1091-3 18. El Hammami S, SmatiB, Djilani-Horchani H, KilaniT. Acute arterial ischemia due to tumor embolism after pulmonary resection: report of two cases and review of the literature.tunis Med 2000;78:62-5 19. Kameyama K, Huang CL, Liu D, et al. Pulmonary embolism after lung resection: diagnosis and treatment. Ann Thorac Surg 2003;76:599-601 20. Sakamoto T, Nishio W, Okada M, et al. Management of air leak after pulmonary resection. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2004;52: 292 21. Erdoğan A, Dertsiz L, Sarper A, ve ark. Akciğer hacim azaltıcı ameliyatını erken ve geç dönem sonuçları. Solunum 2001; 3: 101-7 22. Flaire M, Mom T, Lauret S, et al. Vocal cord dysfunction after lung resection for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:705-11 23. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, et al, Postoperative chylothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1361-5