HALSİZLİK YÖNETİMİ DOÇ.DR.HAKAN KARAGÖL DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya, Klinik Onkoloji Derneği, www.tukod.org
TANIM Kanser veya kanser tedavisine bağlı Daha önce yapılmış fiziksel aktivitelerle ilişkisi olmayan Daha şiddetli, daha çok rahatsız edici Dinlenmeyle daha az düzelen Persistan Fiziksel, emosyonel ve/veya kognitif yorgunluk veya bitkinlik hissi
TANIM Akut (<1ay) veya Kronik (>1ay) 100 günden uzun sağkalım süresi olan hastalarda değerlendirildiğinde, sağkalım ile ilişkili Nadiren izole. Genelde ağrı, uyku bozuklukları gibi semptomlar ile beraber Ağrı, bulantı-kusma yakınmalarından bile daha çok sıkıntı yaptığı hastalarca belirtilmekte
SIKLIK 753 hasta; 1.kür sonrası hastaların %85'inde (1-10 skalasında ortalama 5 düzeyinde) Tedavisi henüz başlamamış metastatik evredeki hastaların %75'i Kanserden kurtulan hastalar, tedavi tamamlandıktan sonra aylarca hatta yıllarca halsizlik hissettiklerini belirtir Tedavi bitiminden 1 yıldan fazla süre geçenlerde %17 oranında Bir çalışmada, Hodgkin lenfomalılarda, tedaviden 8 yıl sonra bile devam ediyor
NEDENLER Patofizyolojisi tam olarak bilinmiyor; Proinflamatuar sitokin artışı ve sitokin deregülasyonu 5-HT3 nörotransmiter deregülasyonu o Vagal afferent aktivasyonu TNF ile ilişkili kas kitlesinde azalma ATP metobolizma değişiklikleri Sirkadyan ritm disfonksiyonu
NEDENLER -Kullanılan ilaçlar -Anoreksi ve kaşeksi -Hormon eksikliği -Uyku bozuklukları -Pulmoner yetersizlik -Ağrı -Anemi -Metabolik bozukluklar -Psikolojik stres -İnaktivite -Nöromuskuler disfonksiyon -İnfeksiyonlar
Taranmalı Ölçülmeli İzlenmeli Tedavi edilmeli
Tarama, Ölçüm ve İzlem İlk vizit sırasında tarama yapılmalı Yatan hastalarda hergün düzenli ölçüm yapılmalı Poliklinik hastalarına her başvuruda yapılmalı Kanser tedavisi sonrasında düzenli aralıklarla taranmaya devam edilmeli
Tarama, Ölçüm ve İzlem Görülme sıklığı tanı kriterlerine bağlı olarak değişmekte. Bu nedenle tanı kriterleri iyi belirlenmeli Tarama, ölçme ve izlenme prosedürüne ilişkin halen bir konsensus olmayıp çeşitli anketlerle değerlendirmeler yapılmakta Hastaların sadece %8 i doktoruna bildirmekte
Tarama, Ölçüm ve İzlem Halsizliğin değerlendirmesi sorunlu olabilir; 1. Tedavilerini etkileyebileceği endişesiyle halsizlik durumunu bildirmeyebilir 2. Her şeyden yakınıyormuş gibi algılanmak istemeyebilir 3. Tedavisi olmadığını düşünerek belirtmek istemeyebilir
Tedavi Doktor, hemşire, sosyal danışman, fizik tedavi uzmanı, beslenme uzmanı gibi pek çok branşın birlikte çalışması ile düzenlenir Tedavinin ilk aşamasında hasta ve yakınlarına bilgi verilmeli, özellikle yapılacak tedaviler nedeniyle halsizlik gelişmesi muhtemel hastalar muhakkak bilgilendirilmeli, halsizliğin oluşabileceği bunun tedavinin iyi gitmediği ve hastalığının ilerlemesi ile ilgisi olmadığı belirtilmeli
Düşük (0-3) Düzey Halsizlik Tedavisi Fiziksel aktivitede öncelikleri belirlemek, daha az zorunlu işler için gereksiz efor harcamamak ancak efor kapasitesini maksimum düzeyde tutmaya çalışmak Gün içinde enerjinin pik yaptığı saatlere efor gerektiren işleri planlamak Fiziksel aktivitede efor harcanmasını azaltacak destek malzemeleri kullanılması Gece uykusunun kalitesinin artırılması Hastalığa yoğunlaşmayı azaltacak uğraşılarla ilgilenilmesi
Orta (4-7) ve Yüksek (8-10) Düzey Halsizlik Tedavisi Hastalığın durumu ve kullanılan ilaçlar gözden geçirilir Ayrıntılı fizik muayene yapılır Halsizliğin derinlemesine incelemesi yapılır; Süresi, zaman içinde şiddetinde değişim durumu, etkileyen faktörler, gündelik faaliyetlere etkisi Sosyal destek düzeyi ve hastaya bakacak kimsenin olup olmadığı değerlendirilir Halsizlikle ilişkili düzeltilebilir faktörler araştırılır
Halsizlikle İlişkili Düzeltilebilir Faktörler Anemi Komorbid hastalık...hipotriodi, elektrolit dengesizliği vb. Emosyonel stres..bahçe düzenleme, meditasyon, gönüllü aktiviteler Malnutrisyon Ağrı Sedenter yaşam Uyku düzensizliği İlaç yan etkileri (anti-depresan, narkotik analjezik, anti-histaminik, antiemetik) Alkol ve ilaç bağımlılığı
Uyku Uyku problemleri (insomnia, hypersomnia) %30-75 oranında Depresyon ve çeşitli hormonal değişiklikler ile operasyona sekonder üst solunum yolu problemleri ile oluşan solunum apnesi de uyku problemleri ile ilişkili Çözümünde; Stimulus kontrol: Uyku gelince yatma, aynı saatte yatma, aynı saatte kalkma, uyuyamayınca 20 dakika sonra kalkma Uyku kısıtlaması: Uzun süre veya geç öğleden sonra uykusu önlenir, yatakta kalış süresi azaltılır Kaliteli uyku: Karanlık, rahat ve sessiz odada yatmak, yatmadan önce kafeinli içecek içmemek Diğer yöntemler: Yoga vb.
Fiziksel Aktivite Günlük efor kapasitesini arttırmaya yönelik fizyoterapi programlarının uygulanması olumlu sonuç vermekte. 2008'de 29 çalışmayı içeren Cochrane-analiz; egzersizin halsizliği azaltmada olumlu katkısı var Efor kapasitesini arttırıcı egzersizlerin türü ve günlük süresi konusunda net bir veri olmamakla birlikte, haftanın 5 günü 30 dakika veya bir haftada toplam 3-5 saat yapılacak egzersiz programları halsizliğin düzelmesine yardımcı Kanser rehabilitasyonu deneyimli ekip tarafından yapılmalı
Orta ve Yüksek (4-7, 8-10) Düzey Halsizlik Tedavisi-Diğer Non-Farmakolojik Yöntemler Masaj terapisi, akupunktur gibi fiziksel terapiler Depresyon ve halsizlik ile mücadeleyi güçlendirecek psikososyal müdahale ( kognitif davranışsal terapi, katılım arttıcı destek terapi gibi)
Halsizliğin Farmakolojik Tedavisi Modafinil (Modiodal 100mg tb.) 2 x100mg Child Pugh C karaciğer yetmezliğinde doz yarıya indirilmeli. Yaşlı hastalarda dozlar daha düşük olmalı. Kardiak problemi olanlarda önerilmez. Sanrılar ve halüsinasyonlar ile uyku yoksunluğu gelişebilir Metilfenidat (Ritalin 10mg tb, Concerta 18,27,36 ve 54mg tb ) Opioidlere bağlı sedasyon, kognitif yetersizlik, hıçkırık, halsizlik ve depresyonun azaltılmasında etkili. Yetersiz olsa da yapılan çalışmalarda 7 gün sonra halsizlik yakınmalarında azalma 1x 10/72mg Anksiyeteyi, gerginliği ve ajitasyonu ağırlaştırabilir, glokomu olan, hipertiroidili, ağır angina pektoris li, kardiyak aritmisi olan, ciddi hipertansiyonu olan, psikotik semptomlar ya da intihar eğilimi olanlarda kullanılmamalı Metil Prednizolon Bir çalışmada 8 haftadan uzun süre olumlu katkı sağladığı belirtilmiş 2 x16mg Rölatif olarak peptik ülser, cushing sendromu, divertikülit, osteoporoz, renal yetmezlik, kronik psikozik reaksiyonlarda, varisella, fungal hastalıklarda kontrendike Megestrerol Asetat 3 x160mg Tromboflebit geçirmiş olan hastalarda dikkatle kullanılmalı. Kilo artışı, bulantı ve kusma, ödem, adet dışı kanama, dispne, hiperglisemi, alopesi, karpal tünel sendromu ve döküntü
: SORULAR Neden bazı kanser türlerinde erken evrede dahi ilk bulgu ve neden tedavi sonrası geç dönemlere kadar düzelmiyor? Düzeltilebilir faktörlerle halsizlik azaltılabilir ancak bu azalma sağ kalıma katkı sağlar mı?