Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Bronşektazi Giriş Subsegmental solunum yollarının anormal ve kalıcı dilatasyonu şeklinde tanımlanır Hastalık olmaktan çok çeşitli patolojik süreçlerin son basamağını yansıtan anatomik bir bozukluktur Bronş duvarında destrüksiyona yol açan inflamatuar bir süreç söz konusudur Patogenez Bronşektazi gelişiminde iki temel mekanizma rol oynar 1. Bronş obstrüksiyonu ya da anormal dilatasyonu 2. Kronik kalıcı infeksiyon Bu mekanizmalardan hangisinin öncelikle geliştiği açık olmamakla birlikte ikisi de birbiriyle yakından ilişkilidir Bronşektazinin üç temel patolojik tipi vardır 1. Silindrik bronşektazi 2. Variköz Bronşektazi 3. Kistik (Sakküler) bronşektazi Psödobronşektazi Akut pnömonik bir infeksiyonu takiben bronşlarda silindirik dilatasyon meydana gelir Bronşektaziden farklı olarak dilatasyon kalıcı değildir Uygun tedavi ile gerileyerek tamamen iyileşir (birkaç hafta veya ay) Cerrahi tedavi düşünülen olgularda bronşektazi Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak 181
ile psödobronşektazinin ayrımı önemlidir Bronşektazi daha çok sol hemitoraksta yerleşir Genellikle alt loblar, orta lob ve lingulayı etkiler Bilateral yerleşim %10-20 civarındadır Etiyoloji Bronşektazi nedenleri iki ana gruba ayrılabilir 1. Edinsel nedenler 2. Konjenital nedenler Bronşektazilerin çok büyük bir kısmı edinsel nedenlere bağlıdır. Bu nedenlerin başında çocukluk çağı viral infeksiyonları ile tekrarlayan akciğer infeksiyonları gelir Konjenital nedenlerden kistik fibrozis, Kartegener sendromu ve hipogamaglobülinemiler sık nedenlerdir Edinsel bronşektaziler lokal olma eğiliminde iken konjenital bronşektaziler düfüz olma eğilimindedirler Difüz olgularda klinik gidiş daha kötü olup solunum yetmezliğine bağlı ölüm gelişebilir Üçte bir olguda altta yatan sebep bulunamaz Bronşektazi Etiyolojisi 1-Edinsel Bronşektazi Bronkopulmoner İnfeksiyonlar (Kızamık, difteri, boğmaca gibi çocukluk çağı enfeksiyonları ile bakteriel, viral ve mikotik enfeksiyonlar) Bronş Obstrüksiyonu (İntrensek ve ekstrensek) Orta Lob Sendromu 182
Edinsel hipogamaglobülinemi 2-Konjenital Bronşektazi İmmun Defektler (Hipogamaglobülinemi, Ig Eksiklikleri) Metabolik Defektler (Kistik Fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği) Ultrasütrüktürel Defektler (Primer silier diskineziler) Anatomik Defektler Klinik Klinik bulgular spesifik olmamakla birlikte karakteristiktir Tipik olarak bol balgamla birlikte tekrarlayıcı veya kalıcı öksürük mevcuttur İnatçı öksürük ve balgam çıkarma öyküsü çoğunlukla aylar ya da yıllar öncesine dayanır Bunlara ek olarak nefes darlığı, weezing ve plöritik göğüs ağrısı olabilir Hastalığın ilerlemesi ile birlikte hemoptizi gelişebilir. Masif hemoptizi sık değildir (%3-4), ancak hayatı tehdit eder. Tanı Yöntemleri Direk Akciğer Grafisi - Tanısal değeri sınırlı olup sensitivitesi düşüktür - Olguların çoğunda normal olarak değerlendirilir - Anormal grafilerde bulgular tanısal olmaktan çok bronşektaziyi düşündürür niteliktedir 183
Hava sıvı seviyelenmesi, kistik gölgelenmeler, hava yolu duvar kalınlaşması, volüm kaybı, infiltratif görünüm, havalanma azlığı ve atelektazi gözlenebilir Bilgisayarlı Tomografi - Kullanıma girmesi ile birlikte bronşektazide temel tanı yöntemi olan bronkografinin yerini almıştır - Günümüzde bronşektazi tanısında altın standardı oluşturur - Duyarlılığı %67-%97 ve özgüllüğü %75- %100 dür Bronkoskopi - Direk tanı için kullanılan bir yöntem değildir - Endobronşial patolojilerin belirlenmesinde, bronşektaziye neden olan yabancı cisimlerin belirlenmesi ve çıkarılmasında, kültür için örnek temininde ve sekresyonların temizlenmesinde kullanılabilir Tedavi: Medikal Tedavi - Semptomatik hastalarda öncelikle medikal tedavi uygulanmalıdır - Medikal tedavide hedefler; Temel sebebin ortadan kaldırılması İnfeksiyonun kontrolu Trakeobronşial sekresyonların uzaklaştırılması Hava yolu obstrüksiyonunun düzeltilmesi - Enfeksiyonunun kontrolünde geniş spektrum antibiyotikler kullanılmalıdır 184
- Uygun antibiyotik seçimi kültür antibiyogram sonuçlarına göre şekillendirilir - Sekresyonların temizlenmesinde göğüs perküsyonu, postural drenaj ve hastaya öğretilen öksürük egzersizleri gibi solunum fizyoterapi yöntemleri çoğunlukla ihmal edilen ancak hasta için hayati öneme sahip tedavi ilkeleridir - Hava yolu obstrüksiyonu semptomları varlığında bronkodilatatörler kullanılabilir - Steroid tedavi çoğunlukla gerekmez. Obstrüktif semptomların kötüye gittiği akut alevlenmeli olgularda kullanılmalıdır Cerrahi Tedavi - Akciğer rezeksiyonu tüm bronşektazi hastaları için küratif bir tedavi seçeneğinden zaman içinde tıbbi tedaviye dirençli veya komplikasyon gelişen hasta grubu ile sınırlı, daha az sıklıkta başvurulan bir tedavi yöntemi haline gelmiştir - Uygun seçilen olgularda kesin sonuç verir - Cerrahi tedavi için hasta seçim kriterleri; Uygun medikal tedaviye rağmen inatçı semptomların devam ettiği lokalize bronşektazi hastaları Lokal hastalığı mevcut olup tekrarlayan infeksiyonlar nedeniyle sık sık tedavi almak zorunda kalan hastalar Başta hemoptizi olmak üzere komplikasyon gelişen bronşektazi hastaları - Cerrahi tedavide amaç; 185
Medikal tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda yaşam kalitesini arttırmak Ağır hemoptizi, akciğer apsesi ve ampiyem gibi komplikasyonları ortadan kaldırmak Potansiyel bir malingniteyi ortadan kaldırmaktır - Hastalığın lokalize olması cerrahide başarı şansını arttırır - Bilateral olgularda, planlanan rezeksiyonlar için hastanın yeterli pulmoner rezerve sahip olup olmadığının tespiti önemlidir - Geniş tutulumlu olgularda kistik fibrozis veya silier dismotilite sendromları gibi düzeltilmesi mümkün olmayan patolojilerin mevcut olup olmadığını araştırmak gerekir - Cerrahi rezeksiyonda temel ilke mümkün olduğunca sağlam akciğer parankiminin korunması bunun yanında tüm hastalıklı kısımların çıkarılmasıdır - Cerrahiye bağlı mortalite %1-2 ve morbidite %15 civarındadır - En sık komplikasyonlar Yara yeri enfeksiyonu Uzamış hava kaçağı Atelektazi Bronkoplevral fistül Aritmi Pnömoni Ampiyem Reeksplorasyon gerektiren postoperatif hemoraji 186