Dok No:YÖN.PR.02 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 1 / 7 1.0 AMAÇ: Bu prosedürün amacı Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) uygulamalarının yerleştirilmesinde önemli bir adım olan dokümantasyonun oluşturulmasının kurallarını belirlemek. Dokümantasyonun standardizasyonunu sağlamaktır. 2.0 KAPSAM: Bu prosedür bütün birimleri kapsar. 3.0 KISALTMALAR: SKS : Sağlıkta Kalite Standartları 4.0 TANIMLAR: 5.0 SORUMLULAR: Bu prosedürdeki işlemlerin yürütülmesinden bütün birimler ve Kalite Yönetim Birimi sorumludur. 6.0 FAALİYET AKIŞI: 6.1. Dokümanların Hazırlanması: Hizmetlerin yürütülmesinde esas olan çalışma talimatları, formlar, prosedürler ve diğer dokümanlar aşağıda verildiği şekilde hazırlanır. 6.1.1.Dokümanlar Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığının hazırladığı SKS Doküman Yönetim Sistemi adlı rehber eşliğinde yapılır.dokümanlarda Sağlık Bakanlığının logosu hastanenin logosu, dokümanın adı, doküman numarası, yayın tarihi, revizyon numarası, revizyon tarihi, sayfa numarası olmalıdır. Doküman adı : Dokümanın ilişkili olduğu konuyu ifade eder. Doküman Kodu:Dokümanın izlenebilirliğini sağlayan kurum tarafından doküman yönetim sistemi rehberinde belirlenen kurallara uygun olarak oluşturulan tanımlama sistemidir. Yayın Tarihi :Dokümanın yürürlüğe girdiği tarihi ifade eder. Revizyon Tarihi : Dokümanın en son güncellendiği tarhi ifade eder. Revizyon Numarası : Dokümanın kaç kez güncellendiğini ifade eder. 6.1.2.Dokümanın alt kısmında hazırlayan,kontrol eden ve onaylayan kısmı bulunmalıdır. 6.1.3.Dokümanın türü belirlenmelidir. Prosedür :Faaliyetlerden oluşan bir sürecin nasıl yapılacağını anlatan dokümandır.formata uygun hazırlanır.
Dok No:YÖN.PR.02 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 2 / 7 Talimat : Tek bir faaliyetin işlem basamaklarını içeren dokümandır. Formata uygun hazırlanır. Rehber :Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amacıyla oluşturulan dokümandır.kapak sayfası düzenlenebilir.format için gerekli olan tüm bilgiler kapak (ön veya arka ) sayfalarında yer almalıdır. Form :İstenilen veri yada bilgilerin yazılması,doldurulması için hazırlanmış dokümandır. Dış Kaynaklı Doküman: Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde kullanılan dokümandır.format şartı aranmaz. Plan :Hedeflenen bir amaca ulaşılmasını sağlayacak adımlardan oluşan;neyi ne zaman niçin ve nasıl yapılacağını gösteren dokümandır. Formata uygun hazırlanır. Rıza Belgesi :Uygulanacak tıbbi işleme ilişkin, işlemi yapacak sağlık personeli tarafından hastaya aktarılan bilgilerin aktarıldığı yer aldığı ve hastanın rızasının alındığı dokümandır. Mutlaka hastanın adı soyadı ve imzası, hekimin adı soyadı ve imzası, tarih ve saat olmalıdır.orjinali formata uygun hazırlanır ancak kullanımda olan formlarda imza çokluğunu ve kargaşasını önlemek için hazırlayan,kontrol eden ve onaylayan kısmı bulunmaz. Liste : Benzer öğelerin ardışık sıralandığı dokümandır.formata uygun hazırlanır. Yardımcı Doküman : Prosedür, talimat, rehber, form, liste, plan, rıza belgesi ve dış kaynaklı doküman dışında kalan veya bu dokümanları destekleyici nitelikteki dokümandır. 6.1.4.Hazırlanan dokümanlarda amaç, kapsam, kısaltmalar,tanımlar, sorumluluk, faaliyet akışı ve ilgili dokümanlar kısmı olmalıdır. Amaç kısmında, dokümanların ne amaçla yazıldığı ve niçin kullanılacağı açık ve net ifadelerle anlatılır. Kapsam kısmında, dokümanın sınırları belirlenir.hangi faaliyetleri veya hangi hizmet bölümlerini kapsadığı belirlenir. Kısaltmalar kısmında dokümanda geçen ve kısaltması kullanılan kavramların listesi sıralanır. Tanımlar kısmında, dokümanın içerisinde kullanılan yabancı kelime veya işletme ile ilgili özel kelimelerin açıklaması olmalıdır. Sorumluluk kısmında, hazırlanan dokümanın hangi birim veya kişi tarafından uygulanacağı, yürütüleceği ve kim tarafından kontrol edileceği bulunmalıdır. Faaliyet Akışı kısmında, işlem sırasına göre konunun özü ve nasıl yapılacağı açık ve anlaşılır bir dille madde madde anlatılmalıdır.ne?,neden?, Nasıl?, Ne Zaman?, Nerede? ve Kim? Sorularından uygun olanlarına yanıtlar aranır. İşlem basamaklarında anlatılacak işlem çok uzun ise ve bu faaliyet için doküman hazırlandıysa bu dokümana atıf yapılır. İlgili Dokümanlar kısmında, işlem kısmında adı geçen tüm dokümanlar sıralanır.
Dok No:YÖN.PR.02 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 3 / 7 6.2. Dokümanın Kodlanması : Dokümanlar aşağıda verilen kodlandırmalar kullanılarak kodlandırılırken dökümanın ait olduğu bölüm kısaltması, doküman türü kısaltması ve doküman sıra numarası getirilir. Aşağıda SKS bölümlerin ve dokümanların kodları verilmiştir. 6.2.1. SKS bölüm kısaltmaları: Yönetim Hizmetleri YÖN Hasta Bakım Hizmetleri HBH Enfeksiyonların Kontrolü Ve Önlenmesi ENF Tesis Yönetimi TSY Acil Dururm Ve Afet Yönetimi AFT Bilgi Yönetimi BİL Stok Yönetimi STK Atık Yönetimi ATK Poliklinik Hizmetleri POL Acil Sağlık Hizmetleri ACL Biyokimya Laboratuvarı Hizmetleri BİY Mikrobiyoloji Laboratuvarı Hizmetleri MİK Patoloji Laboratuvarı Hizmetleri PAT Görüntüleme Hizmetleri GÖR Endoskopi Hizmetleri END Klinikler KLN Ameliyathane Hizmetleri AML Yoğun Bakım Hizmetleri YBH Yenidoğan Yoğun Bakım Hizmetleri YDH Eczane Hizmetleri ECZ Sterilizasyon Hizmetleri STE Transfüzyon Tıbbi Hizmetleri TRF Ağız Ve Diş Sağlığı Hizmetleri ADS Fizik Tedavi Hizmetleri FİZ Diyaliz Hizmetleri DİY Doğum Hizmetleri DOĞ Psikiyatri Hizmetleri PSK Nükleer Tıp Hizmetleri NÜK Hasta Dosyası Ve Arşiv ARŞ Mutfak Hizmetleri MUT Çamaşırhane Hizmetleri ÇAM
Dok No:YÖN.PR.02 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 4 / 7 Morg Hizmetleri MRG Kalite İndikatörleri İND 6.2.2. SKS doküman türü kısaltması Prosedür PR Talimat TL Form FR Plan PL Rehber RH Liste LS Rıza Belgesi RB Yardımcı Doküman YD ÖRNEKLER: YÖN. PR. 01 Doküman Türü (Prosedür) İlgili Birim ( Yönetim Hizmetleri) KLN. TL. 05 Doküman Türü (Talimat) İlgili Birim (Klinikler)
Dok No:YÖN.PR.02 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 5 / 7 AML. FR. 03 Doküman Türü (Form) İlgili Birim (Ameliyathane Hizmetleri) ECZ. LS. 12 Doküman Türü (Liste) İlgili Birim (Eczane Hizmetleri) 6.3.Her bölümün yöneticisi kendi bölümü için kalite dökümanlarının zamanında hazırlanmasından ve Kalite Yönetim Birimine ulaştırılmasından yetkili ve sorumludur. Bölümler tarafından hazırlanan dökümanların birbirleriyle ilişkiler yönünden incelenip, bir koordinasyon sağlanmasından ve takibinden Kalite Yönetim Birimi sorumludur. 6.4.Bütün dökümanlar ilgili birimlerle koordine edildikten sonra hazırlayan olarak İlgili Bölüm Sorumlusu tarafından imzalanır, yeterlilik açısından kontrol eden olarak Kalite Yönetim Sorumlusu Tarafından kontrol edilip imzalanır ve Mesul Müdüre onaylatılır 6.5. Tüm dokümanlar bilgisayar ortamında çalışanlarla paylaşılmalıdır.üzerine kayıt alınması gereken dokümanlar hariç birimlerde basılı doküman bulundurulmamalıdır. Böylece eski tarihli dokümanların kullanılması önlenir.ancak bilgisayar bulunmayan yerlerde basılı kopya bulundurulabilir. Mavi renkli KONTROLLÜ DÖKÜMAN ve kırmızı renkli ÇOĞALTILAMAZ mührü vurulur.. Bu mührü vurma yetkisi sadece Kalite birimine aittir.
Dok No:YÖN.PR.02 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 6 / 7 6.6. İmzalı tüm orijinal dokümanlar kalite yönetim biriminde uygun koşullarda saklanmalıdır.sistemli bir dosyalama planı çerçevesinde raflanmalıdır. 6.7. SKS doğrultusunda yapılan çalışmaları gösterir dokümanlar ( Düzeltici Önleyici faaliyet formu, toplantı tutanakları v.b.)orijinal nitelikteki dokümanlar gibi düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir. 6.8. Her yeni çıkan dokümanda bilgisayar üzerinden duyuru yapılır ve ilgili kişilere eğitim verilmelidir. 6.9. Tüm birimler Kalite Yönetim Biriminden YÖN.FR.37 Doküman Değişiklik Talep Formu ile değişiklik talebinde bulunabilirler. Talep edilen değişiklik Mesul Müdür, Kalite Yönetim Direktörü ve ilgili birimle koordine kurularak gözden geçirilir. Uygun görülmesi halinde Kalite Direktörünün kontrolünde değişiklik yapılarak dökümanın yayınlanması sağlanır.revizyonda güncellenen dokümana revizyon tarihi ve numarası yazılmalıdır. Revizyon koyu renkle yazılır.eski versiyon takip açısından kalite birimince arşivlenir. 6.10. Kalite Birimi dökümanları birim sorumluları tarafından her yılın sonunda veya birim sorumlusu değiştiğinde gözden geçirilerek varsa yapılan değişiklikler Kalite Yönetim Birimine bildirilerek revizyon işlemi gerçekleştirilir. 6.11. Kurumda bulunan tüm dokümanların bir listesi oluşturulur. YÖN.LS.10 Kurum Doküman Listesi aşağıdaki bilgileri içermelidir. Doküman Adı Doküman Kodu Yayın Tarihi Revizyon Tarihleri Revizyon Numarası 6.12. Dökümanların en son tarihli ve onaylı olanlarının kullanılıp kullanılmadığının takibi iç denetim sırasında yapılır. 6.13. Dış kaynaklı standartların, dokümanların takibi işlemi YÖN.LS.07 Dış Kaynaklı Döküman Takip Listesi ile yapılır. 7.0 İLGİLİ DOKÜMANLAR : 7.1. YÖN.FR.37 Doküman Değişiklik Talep Formu
Dok No:YÖN.PR.02 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 7 / 7 7.2. YÖN.LS.10 Kurum Doküman Listesi 7.3. YÖN.LS.07 Dış Kaynaklı Döküman Takip Listesi