PEDİATRİK BENİGN KARACİĞER TÜMÖRLERİ

Aygün FM, Aygün MS. Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri 2014;2(1):55-66 PEDİATRİK BENİGN KARACİĞER TÜMÖRLERİ Fuldem Mutlu Aygün 1, Murat Serhat Aygün 2 1 Sağlık Bakanlığı, Numune Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Konya 2 Sağlık Bakanlığı, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Konya Yazışma Adresi Uzm. Dr. Fuldem Mutlu Aygün Numune Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Konya E-posta: fuldemmutlu@gmail.com Tel : (+90) 505 8407186 Anahtar Kelimeler Pediatrik, benign, karaciğer tümörleri Özet Primer karaciğer kitleleri çocukluk çağında görülen en sık üçüncü solid abdominal tümörlerdir. Çocuklarda karaciğer kitleleri malign veya benign olabilir. Bu kitlelerin ayrımı hala kompleks olmasına rağmen ileri radyolojik incelemeler ve laboratuar sonuçları tanımlamada kolaylık sağlar. Bu yazıda infantilhemanjioendotelioma, fokal nodüler hiperplazi, mezenkimal hamartoma, nodüler rejeneratif hiperplazi ve hepatoselüler adenoma irdelenmiştir. ABSTRACT Primary liver masses are the third most common solid abdominal tumors in childhood. Liver masses in children can be malignant or benign. Although differentiation of these masses is still complex, improved radiologic examination modalities and laboratory results facilitate the identification. Herein, we reviewed infantile hemangioendothelioma, focal nodular hyperplasia, mesenchymal hamartoma, nodular regenerative hyperplasia, and hepatocellular adenoma. GIRIŞ Benign tümörler Çocukluk çağı primer karaciğer tümörleri solid tümörlerin oldukça küçük bir yüzdesini oluşturmasına rağmen, çocukta fokal karaciğer lezyonu saptanması yoğun radyoloji pratiğinde nadir değildir. Yetişkinlerde de olduğu gibi çocuklarda da karaciğerin en sık neoplasmı metastazdır. Çocuklarda görülen çoğu primer karaciğer tümörü maligndir. Çocukluk çağı primer karaciğer tümörlerinin ancak 1/3 ü benigndir. Benign lezyonlar mezenkimal veya epitelyal kaynaklı olabilirler. 21 yaş altında en sık görülen hepatik tümörler azalan sırayla; infantil hemanjioendotelioma, fokal nodüler hiperplazi, mezenkimal hamartoma, nodüler rejeneratif hiperplazi ve hepatoselüler adenomadır (1). Bu makalede, çocuklardaki benign karaciğer tümörleri üzerine odaklandık. Söz konusu tümörlerin klinik ve görüntüleme bulgularını gözden geçirdik ve karşılaştırdık. İnfantil Hemanjioendotelioma İnfantil hemanjioendotelioma veya diğer adıy- Key words: Pediatric, benign, liver masses la infantil hemanjioma vasküler bir tümördür ve infanttaki en sık görülen benign hepatik tümördür. Vakaların yarısında tek bir kitleyken, diğer yarısında multifokaldır. Biyolojik davranışı benign olmasına rağmen, ciddi klinik komplikasyonlar gelişebilir. İnfantil hemanjioendoteliomaların yaklaşık %90 nın tanısı, ilk 6 ayda konmakta olup ve bunların da 1/3 ünün tanısı birinci ayda yapılmaktadır (2,3). Bir yaş sonrası oldukça nadir tespit edilirler ve malign tümörleri ekarte etmek için daha büyük yaş gruplarında biyopsi endikasyonu vardır. Görülme sıklığı, ırklar arasında bir fark göstermezken kız çocuklarında erkeklere göre hafif daha fazladır. Hemihipertrofi ve Beckwith Wiedeman sendromlu hastalarda görülme sıklığı artmıştır (4). Çoğu infantil hemanjioendotelioma, asemptomatik abdominal kitle şeklinde seyreder, fakat hayatı tehdit edici komplikasyonlar gelişebilir (2). Cilt, trakea, toraks, adrenal gland ve duramater gibi diğer bölgelerde görülen hemanjiomlar, multifokal karaciğer tümörlü hastaların %68 de saptanırken, daha büyük hasta grupları ile yapılan çalışmalarda prevelansı daha düşük saptanmıştır Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 55

( %10-15) (2). Multipl karaciğer lezyonlu hastalarda ek lezyonları ekarte etmek için akciğer grafisi ve beyin görüntüleme ile değerlendirme yapılmalıdır (5). Büyük arteriovenöz şantlara bağlı yüksek debili kalp yetmezliği ve tümör içi trombosit sekestrasyonuna bağlı Kasabach- Merrit sendromu koagülopatisi olası ciddi komplikasyonlardır. Konjestif kalp yetmezliği hem soliter hem de multifokal lezyonlara eşlik edebilir ve daha kötü prognoz ile ilişkilidir. Ek olarak, tümör tarafından üretilen yüksek düzey tip 3 iodotironin deiodinaz aktivitesine bağlı ciddi hipotroidizm gelişebilir ve hipotroidizm kardiak yetmezlik ve mental retardasyona neden olabilir (6,7). Nadiren tümör rüptürüne bağlı hemoperitoneum görülebilir (2). Labaratuar testlerinde sıklıkla anemi ve nadiren hiperbilluribinemi görülür. Serum α- fetoprotein(afp) seviyesi nadiren yaşa göre normal değerlerden fazladır. Eğer AFP yükselmişse, hepatoblastomada görülen tipik seviyeden çok daha düşüktür (1,2,8). İnfantil hemanjioendotelioma görüntüleme bulguları, lezyonların fokal, multifokal veya diffüz olmasına ve vasküler yapılarına bağlıdır (9,10). Multifokal lezyonlar küçük ve uniform görünümdedir (6,9). Büyük fokal lezyonlar sıklıkla santral hemoraji, nekroz, fibrozis ve kalsifikasyon gösterirler (6,9,10). Diffüz hasarda, karaciğer masif büyümüş olup komşu organlarda kitle etkisine ve inferior vena kavada basıya yol açan multipl büyük kitlelerle kaplıdır (6,9). Yüksek akım varlığında tipik olarak hepatik arterler ve venler genişlemiş olup abdominal aorta inferiorunda çöliak arter çıkış düzeyi inferiorunda nispi daralma izlenmesi olasıdır (9,10). Kanama riski nedeni ile bu lezyonların biyopsisinden kaçınılmakta olup, tanı tipik görüntüleme bulguları ve takipte involusyonun gösterilmesi ile konulur. Abdomen radyografilerinde sıklıkla hepatomegali ve abdominal kitle izlenir. Vakaların %16 da düzgün kalsifikasyon izlenir (10). Konjenital hepatik fibrozisli infantlarda akciğer radyografisinde kardiyomegali ve pulmoner ödem izlenir. Prenatal ultrasonda polihidramnioz ve hipoekoik karaciğer kitleleri saptanabilir. Anazarka, assit, plevral effüzyon ve kardiomegaliyi içeren fetal hidrops bulgusu prognostik öneme sahip olduklarından aranmalıdır (10). Postnatal ultrasonda, infantil hemanjioendoteliomalar iyi sınırlı, genellikle hipoekoik veya karaciğere göre relatif mikst ekojenitede görünürler (10). Yetişkin hemanjiomu gibi tipik hiperekoik görünüm infantil hemanjioendoteliomada oldukça nadirdir (9,10). Vakaların %36 da posterior akustik gölgelenme gösteren ince ekojenik fokuslar şeklinde kalsifikasyonlar görülmektedir (9,10). Küçük multifokal lezyonlar homojendir, halbuki büyük fokal lezyonlarda eko yapısı santral hemoraji, nekroz ve fibrozise bağlı daha sıklıkla heterojendir (9,10). Diffüz hasarda, karaciğer ayrık bir lezyon olmaksızın büyümüş şekilde veya genellikle hipoekoik büyük kitlelerle kaplı olabilir (9). Renkli ve spektral Doppler USG de, arterlerde küçük sistolik-diastolik varyatif dalga formları, arteriovenöz şanta işaret eden arter ve ven akımlarında yüksek frekans şiftleri ve düşük frekans sinyalleri gibi farklı akım paternleri izlenebilir (11). Hepatik arter ve venler genellikle genişlemiş görünümde olup tümörlerin içinde ve çevresinde büyük besleyici ve drene edici damarlar izlenmektedir. Direkt arteriovenöz veya portovenöz şantlar izlenebilir (9). Bazı anekoik alanlar venöz akımı gösterebilir (10,11). Tedavi edilen takipli veya izlenen lezyonlarda besleyici arter akım velositesinde azalma ve arteriovenöz şantta rezolüsyon kitle boyutunda küçülme ile birliktedir (6,11). Sonografi ve Doppler bulguları hemanjioendoteliomu işaret etmekle birlikte tanısal değildir. Ultrasonun tanıdaki esas rolü lezyon lokalizasyonu ve takiptir (9,11). Dinamik kontrastlı BT incelemede ki bulgular sıklıkla tanısaldır. Prekontrast görüntülemede komşuluğundaki sağlam karaciğer parankimine göre hipoattenue görünümde iyi sınırlı kitleler izlenir (Resim 1) (9,10,12). Vakaların %50 de özellikle büyük fokal tümörlerde olmak üzere benekli kalsifikasyon izlenir (9,10,12). İnfantil hemanjioendoteliomun kontrastlanma patterni, yetişkin hemanjiomuna benzer. Arteriel görüntülemede, genellikle yoğun periferal nodüler veya dalgalı kontrastlanma patterni izlenirken, portal venöz ve geç faz görüntülemede ilerleyici tarzda merkeze doğru dolan kontrastlanma patterni saptanır. Küçük multifokal tümörler yoğun uniform olarak kontrastlanırken santral kanama, nekroz veya fibrozis içeren büyük fokal tümörlerin merkezi yetişkin hemanjiomlarının tersine tamamıyla kontrastlanmayabilir (9,10,12). Diffüz hasarlı hastalarda karaciğerde sentripedal kontrastlanma gösteren sayısız lezyon izlenmekte Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 56 Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS.

olup karaciğer parankimi neredeyse tamamıyla replase olmuştur (6,9). MR görüntüleme, dinamik gadoliniumlu görüntüleme gibi T2 ağırlıklı ve gradient eko görüntülerdeki karakteristik bulgular nedeni ile infantil hemanjioendoteliomu değerlendirmek için tercih sebebidir. Prekontrast T1 ağrlıklı görüntülerde, infantil hemanjioendoteliomlar çevresindeki normal parankime göre genellikle hipointensken, hiperintens fokus varlığı hemorajiye işaret eder (10). T2 ağırlıklı görüntülerde, infantil hemanjioendoteliomlar yetişkin hemanjiomlarına benzer şekilde vasküler içeriğe bağlı belirgin hiperintenstirler (6,9,10). Küçük multifokal lezyonların neredeyse tamamı homojen sinyal intensitesindeyken, büyük fokal lezyonlar heterojen sinyal intensitesi gösterebilirler (9). Lezyonların kenarında ve içerisinde sinyal kayıp alanları sıklıkla izlenir. Dinamik gadoliniumlu görüntülemede, kontrastlanma patterni dinamik kontastlı BT incelemede de olduğu gibi yoğun periferal nodüler tarzda merkeze doğru dolum patterni şeklindedir (6,9,13). Santral varisler de varsa kontrastlanır (5,9). Resim 1: A: 2 aylık yenidoğanda kontrastsız BT de karaciğerde çok sayıda multifokal infantil hemanjioendotelyoma ile uyumlu hipodens lezyonlar izleniyor. B: Kontrast madde enjeksiyonu sonrası geç fazda lezyonların seçilebilirliğinin azaldığı izlenmektedir. Angiografi, geçmişte başlıca tanı yöntemiydi, fakat günümüzde yerini kontrastlı BT ve MR inceleme almıştır. Arteriovenöz şantlara bağlı dirençli komplikasyon gelişen, embolizasyon düşünülen hastalarda angiografi kullanılmaktadır (5,10). Arteriografide, sıklıkla hepatik arter ve komşuluğundaki sistemik arterleri içeren dilate tortioze vasküler yapılar gösterilir. Arteriovenöz şantlara bağlı erken drene olan venler izlenebilir (5,10). Fokal lezyonlarda anormal drene edici venlere bağlı geniş venöz varisler izlenebilir (5,9). İnfantil hemanjioendoteliomlarda hem teknesyum 99m damgalı sülfür kolloid hem de teknesyum 99m işaretli kırmızı kan hücreleri ile çalışmalar yapılmaktadır. Her iki çalışmada da, kan akımı görüntülemede yetişkin hemanjiomlarının tersine hücrelerde erken alım gösterilmektedir. Geç faz sülfür kolloid görüntülemede tümörün olduğu bölgede fotopenik defekt gösterilir, halbuki işaretli kırmızı kan hücreleri ile yapılan çalışmalarda geç faz görüntülerde radiotraser birikimi gösterilir. Büyük tümörlerde santral fotopenik defekt hemoraji, nekroz ve fibrozise ait olabilir (10,14). Ayırıcı tanıda, aynı yaş grubunda izlenen soliter ve multifokal hepatik tümörler düşünülür. Yenidoğanda hepatoblastom oldukça nadirdir, fakat genç infantta görülebilirler. Hepatoblastom, yoğun sentripedal kontrastlanma yerine heterojen kontrastlanma göstermesi ve % 90 hastada izlenen artmış AFP seviyeleri ile ayırt edilir. İnfantil hemanjioendoteliomada nadiren AFP seviyerinde artış izlenmektedir. Mezenkimal hamartomlar infantil hemanjioendoteliomlar gibi perinatal periodda izlenebilirler. Bu benign tümörler infantil hemanjioendoteliomadan sadece septa ve solid kısımlarındaki kontrastlanma gösteren multikistik, multiloküler kitle görünümleri ile ayırt edilirler. Daha nadiren mezenkimal hamartomlar solid olabilir fakat dinamik kontrastlı incelemede hipovasküler oluşları ile ayırt edilirler (10). Metastatik nöroblastoma multifokal infantil hemanjioendoteliomu taklit edebilir fakat nöroblastomlar artmış üriner katekolaminler ile birliktedir. Tomografik incelemede, karaciğer nöroblastom metastazları komşuluğundaki karaciğer parankim alanlarına göre genellikle daha az kontrastlanır. Ek metastaz bulguları veya adrenal gland, retroperitoneum ve posterior mediastendeki primer tümör görüntüleme bulguları tanıya yönlendirir. Daha önceden var olan hemanjioendotelioma olgularında anjiosarkoma gelişimi literatürde bildirilmiştir (4,9,15). Bir yaşından sonra ortaya çıkma ve tedaviye cevap vermeme biyopsi ile beraber ileri tetkiki gerektirir. Multifokal lezyonlarda T2 ağırlıklı imajlarda atipik heterojen sinyal intensitesi, sinyal kayıp alanları, santral veya sadece ılımlı periferal kontrastlanma biyopsiyi düşündür- Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 57

melidir (9). Çoğu infantil hemanjioendotelioma asemptomatiktir ve spontan involusyona uğrar, fakat çok azı ciddi komplikasyonlara yol açar. Çoğu ölüm konjenital hepatik fibrozise sekonderdir (10). Kassarjian ve arkadaşları (9) masif replase tümörle kaplanmış diffüz hasarın hipotroidism, respiratuar distress, abdominal kompartment sendrom ve komplike klinik seyirle gittiğini bildirmişlerdir. Tomografik incelemede, mezenkimal hamartom kompleks kistik kitle gibi görünür (Resim 2). Kistik komponentler sıvı attenuasyonunda izlenirken, stromal komponentler komşuluğundaki karaciğer parankimine göre hipoattenue görünümdedir. İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası septalarda kontrastlanma görülür. Hemoraji mezenkimal hamartom için tipik değildir (27). Mezenkimal Hamartoma Çocuklardaki en sık ikinci benign karaciğer tümörüdür (1,2,16). Gross görünümü kistikten solide değişir. Mezenkimal hamartomların büyük çoğunluğu kist içermektedir. Mezenkimal hamartomlar çoğunlukla 2 yaş altında fark edilmekte olup, neredeyse tespit edilen tüm lezyonlar (%95) 5 yaş altında tanı almaktadır (2,16). Hafif erkek dominansı (3:2) söz konusudur. Bilinen ırksal eğilim yoktur (2,16). En sık presentasyon ağrısız abdominal distansiyondur. Distansiyon kistlerin içerisindeki sıvı birikimine bağlı hızlı gelişebilir olmasına rağmen, abdominal büyüme genellikle kademeli şekildedir (2,16,17). Mezenkimal hamartomlar hidrops ile birlikte olup prenatal dönemde tanı almaktadırlar (17-19). Mezenkimal hamartom için spesifik laboratuar belirteci bulunmamaktadır. Yaş-eklenmiş referans aralığı üzerinde zaman zaman hafif yükselme olmasına rağmen, serum AFP seviyesi genellikle normaldir. AFP seviyesindeki bahsedilen bu hafif yükselme, lezyonun periferal hepatosit komponentinden kaynaklanmaktadır (20-24). Mezenkimal hamartoma görüntüleme bulguları; kistik vasıftan solid içeriğe dek değişen spektrumda gross patolojik görünüme bağlıdır. Kistik kısımlar avaskülerken, stromal kısımlar relatif olarak hipovaskülerdir (25). Sonografide kitlenin kistik komponenti anekoik veya ekojenik septalarla neredeyse anekoik görünümdedir. Solid kısımlar ekojenik görülür. Oldukça küçük kistli kısımlar ultrasonografide tamamen solid görünebilir. Sıvı içerisinde jelatinöz içeriğe bağlı düşük seviyeli ekojeniteler görülebilir (26). Renkli Doppler USG inceleme, solid kısım ve septalardaki relatif küçük kan akımlarını gösterir. Resim 2: Postkontrast aksiyel BT kesitinde, karaciğerde sol lobu kaplayan belirgin hipodens görünümde mezenkimal hamartoma ait kitle lezyon izlenmektedir. MR görüntülemede, mezenkimal hamartoma görünümü kist ve stromal içeriğe bağlı değiştiği gibi kistin içerisindeki protein içeriğine göre de değişir (13,27,28). Solid kısımlar fibrozise bağlı olarak hem T1 hem de T2 ağırlıklı görüntülerde komşuluğundaki karaciğer parankimine göre hipointens görünebilirler (13,25,29). Kistik kısımlar, T2 ağırlıklı imajlarda suya yakın sinyal intensitesinde izlenirken, T1 ağırlıklı görüntülerde protein içeriğine bağlı değişken sinyal intensitesindedir (13,28,29). İntravenöz gadolinium enjeksiyonundan sonra septa ve solid içerikte sınırlı hafif kontrastlanma izlenir (13). Ayırıcı tanı: Hepatoblastoma da aynı yaş grubunda görülmekte olup, genellikle mezenkimal hamartomdan artmış AFP seviyesi, solid görünüm ve kalsifikasyon varlığı ile ayırt edilir. Halbuki bazen AFP seviyesi hepatoblastomada düşük olabilir veya mezenkimal hamartomda hafif yüksek olabilir ve mezenkimal hamartom oldukça solid görünümde olup tanıyı zorlaştırabilir. Biyopsi lezyonun periferindeki hepatositten zengin bölgeye sınırlı yapılırsa, mezenkimal hamartoma histopatolojik olarak hepatoblastomu andırır ve biyopsi sonuçları yanıltıcı olur (22,24,30). Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 58 Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS.

Miksoid dejenerasyon gösteren infantil hemanjioendotelioma fokal formu da aynı yaş grubunda görülüp mezenkimal hamartomu andırabilir (2). BT de hemanjioendoteliomaların yarısı kalsifikasyon gösterirken, mezenkimal hamartomlar kalsifikasyon içermezler. Ek olarak, infantil hemanjioendoteliomada genişlemiş damarlarla birlikte belirgin vasküler yapı varlığı, santrale doğru dolum gösteren periferal nodüler kontrastlanma özellikleri bu tümörü hipovasküler mezenkimal hamartomdan ayırır. Başlangıçta progresif dolum ile karakterize periferal boyanma mezenkimal hamartomda nadiren tanımlanmıştır halbuki periferal boyanma vasküler tümörlere göre daha yavaş ve daha az intenstir (20). Özellikle kistik mezenkimal hamartomların ayırıcı tanısında; basit kist, hidatik kist, abse, kist intrahepatikse koledok kisti, enterik duplikasyon kisti, kitle pedinküllü ise mezenterik lenfanjioma düşünülmelidir. Basit kistler mezenkimal hamartomlardan internal kontrastlanma göstermemeleri ile ayırt edilirler. Seyahat öyküsü, ateş ve immün zayıflık durumunda hidatik kist ve abse düşünülebilir. Koledok kisti porta hepatiste lokalizedir, biliyer ağaçla bağlantılı olup nükleer sintigrafide gösterilebilir. Enterik duplikasyon kisti duvarlarında bağırsak işareti gösterir ve ultrasonografide peristaltizm izlenir. İntrahepatik lenfanjiomlar oldukça nadir olmasına rağmen, lenfanjiom mezenterik orjini multiplanar görüntülemede gösterilebilir. Hayatın ilk birkaç ayında mezenkimal hamartomlar büyürler sonrasında stabilize olur veya büyümeye devam ederler. Spontan parsiyel regresyon da literatürde bildirilmiştir (1,18,31). Kesin tedavi eğer mümkünse tam cerrahi eksizyondur. Tam çıkarılamıyan lezyonlara, rekürrens gelişebileceği halde parsiyel rezeksiyon uygulanmaktadır. Mezenkimal hamartomları takip etmek hızlı büyümeleri ve nadiren de olsa malign transformasyonları nedeni ile uygun değildir. Tam olmayan rezeksiyonlarda bile, uzun dönem sağ kalım yüksektir (%90) (1,32). Fokal Nodüler Hiperplazi En çok yetişkin kadınlarda görülmektedir fakat genç çocuk ve adolesanlarda da nadiren görülmektedir. Hepatosit, Kupffer hücreleri, vasküler yapılar ve biliyer kanalların poliklonal proliferasyonundan kaynaklanan benign epitelyal tümördür. Lezyon karakteristik santral vasküler skarı oluşturan fibröz septalarla bölünmüş nodülleri forme eden iyi sınırlı hepatositlerden oluşan kompleks yapıdadır (33). Lezyonun tam patogenezi belirsiz olmasına rağmen, FNH nın bir vasküler anormalinin sonucu olduğu ve çoğunlukla daha önce olan santral skarlı vasküler malformasyona hiperplastik cevap gösterdiği kabul edilmektedir (33,34). Çocuklarda yapılan bazı çalışmalar, solid maligniteler için yapılan antineoplastik ve radyasyon tedavisinin yıllar sonrasında kemoterapiye bağlı vasküler hasarla FNH prevelansının arttığını bildirmektedir (35). Doğumdan 20 yaşına kadar izlenen tüm primer hepatik tümörlerin %2 sini FNH oluşturmaktadır (1). Pediatrik populasyonda lezyon tipik olarak 2-5 yaşları arasında tanı almaktadır. FNH nın genellikle konjenital vasküler malformasyonlar sonucu olduğu kabul edilse de, yenidoğan ve ölü doğanlarda henüz tespit edilmemiştir. Kız çocuklarda sıklığın hafif daha fazla olduğu bildirilmektedir (33). Agresif olmayan benign kitle olması nedeni ile, FNH genellikle görüntülemede, cerrahi spesimenlerde veya otopside insidental olarak saptanır. Vakaların %20 de kitle lezyonu tanımlanmaktadır (33). Abdominal ağrı bir diğer sık olan semptomdur. Tümör rüptürü ve hemoraji oldukça nadirdir (33). AFP seviyeleri artmamıştır (33). FNH daha çok hepatositlerden oluştuğundan dolayı, karaciğer parankimine benzer ve kitle etkisi oluşturmadan görünmeyebilir. Kontrastsız incelemelerde santral skar varlığı kitle teşhisinde yardımcıdır (36). Hepatik arterden beslenme, komşuluğundaki parankime göre relatif erken kontrastlanmaya neden olur. Kontrast madde miksomatöz stroma içerisinde dağıldığından, skar genellikle gecikmiş kontrastlanma gösterir. Atipik görüntüleme bulguları oldukça sıktır ve spesifik tanı için multipl görüntüleme çalışmaları gerekebilir. Ultrasonografide, izo-hipo veya hiperkoik, homojen, iyi sınırlı kitleler olarak görülür (37). Santral skar kitlenin geri kalanının aksine relatif hiperekoiktir (37,38). Kalsifikasyon oldukça nadirdir. Renkli ve power Doppler incelemede; santral skardan perifere doğru araba tekerleği şeklinde artmış kan akımı gösterilir (13,39,40). İntra- Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 59

tümoral akım spektral analizinde arteriel akım patterni izlenmesi venöz akım gösteren hepatoselüler adenomdan ayırt etmek için bir bulgudur (39). Kontrastsız BT de, FNH oldukça iyi sınırlı, izodens-hafif hipodens özellikte ve skar ise hipoattenuedir (40). Kontrast madde enjeksiyonu sonrasında FNH tipik olarak erken uniform kontrastlanma gösterir. Arteriel ve erken portal venöz fazda kitle komşuluğundaki karaciğer parankiminden daha fazla kontrastlanır ve geç portal venöz fazda karaciğer parankimine göre izoattenue hale gelir (36,37). Arteriel fazda genişlemiş besleyici arterler görülebilir. Kontrast sonrası erken imajlarda skar tipik hipoattenue görünümde olup, geç fazlarda kontrastlanma gösterir. Arteriel fazda hipoattenue skar içerisinde kontrastlanan arter gösterilebilir. Santral skar olmaması, portal venöz fazda kontrasttın hızlı wash-out göstermesi, geç fazlarda santral skarda kontrastlanma izlenmemesi, erken drene olan venler ve geç fazda kısmi periferal halka tarzında kontrastlanma gibi atipik bulgular izlenebilir (41). MR görüntülemede; FNH T1 ağırlıklı imajlarda karaciğere göre izo-hafif hipointens, T2 ağırlıklı imajlarda izo-hafif hiperintens sinyal özelliğinde izlenir. Skar miksomatöz dokudaki ödeme bağlı, etkilenmeyen karaciğer parankimine göre T1 ağırlıklı imajlarda hipointens, T2 ağırlıklı imajlarda hiperintens izlenir. Gadolinium enjeksiyonu sonrası alınan dinamik incelemede; arteriel imajlarda kitlede karaciğere göre uniform kontrastlanma ve hiperintens görünüm (Resim 3) ve portal venöz fazda izointens-hafif hiperintens görünüm izlenmektedir. Genellikle, geç fazlarda santral skarda kontrastlanma izlenir. Skar izlenmemesi, T2 ağırlıklı sekanslarda skarın hipointens olması, hafif fibrozis nedeni ile çevreleyen parankim basısına bağlı T1 ağırlıklı incelemede kontrastlanan pseudokapsül görünümü ve T2 ağırlıklı imajlarda belirgin hiperintens lezyon veya T1 ağırlıklı imajlarda diffüz hiperintens lezyon atipik bulgulardır (42). Resim 3: Sağ orta hepatik ven komşuluğunda T2 AG de (A) hafif hiperintens sinyal özelliğinde, erken arteryal fazda (B) belirgin kontrastlanan, geç fazda (C) ise izointens görünüm kazanan küçük boyutlu bir FNH olgusu izlenmektedir. FNH, sintigrafide karakteristik bir görünüme sahiptir. Teknesyum sülfür kolloid görüntüleme Kupffer hücrelerine bağlı olarak lezyonların %60-75 inde normal uptake göstermektedir. FNH daki Kupffer hücreleri çokluğu değişkendir, lezyonların geri kalanında normal karaciğer parankimine göre artmış veya daha nadiren azalmış radiotraser birikimi gösterilir. Kitle tarafından normal veya artmış kolloid alımı FNH ı hepatik adenom ve malign tümörlerden ayırır. SPECT, daha küçük lezyonların radiofarmosötik uptake bölgesini lokalize etmek için oldukça faydalıdır. Kolesintigrafide, vakaların %90 da lezyondaki fonksiyonel hepatositteki uptake e ve bilier ağaçta ara bağlantılar olmaması nedeni ile kanallardaki anormal ekskresyona bağlı artmış uptake ile birlikte gecikmiş ekskresyon izlenir (43). Ayırıcı tanı: Ayırıcı tanıda çocuklarda görülen diğer solid tümörler düşünülmelidir. FNH homojen ve izoattenue görünümü ile hepatoblastoma ve hepatoselüler karsinoma gibi hemoraji, nekroz ve kalsifikasyona bağlı heterojen görünümde malign tümörlerden ayrılır. Ek olarak hem hepatoblastom hem de hepatoselüler karsinom FNH da bulunmayan artmış serum AFP seviyeleri ile birliktedir. Bazı durumlarda FNH atipik bulguları malign tümörlerle karışabilir ve bu durumlarda biyopsi önemli olabilir. Fibrolameller karsinom da adelosanlarda izlenebilir ve santral skar gösterir. FNH daki vasküler miksomatöz skarın aksine, fibrolammeller karsinomdaki skar T2 ağırlıklı imajlarda kollajenöz ve hiperintensten daha çok hipointens görünümde ve gecikmiş fazlarda kontrastlanma göstermemektedir. Adelosanlarda özellikle oral kontraseptif kullanan kızlarda hepatoselüler adenom da izlenebilir. FNH hepatoselüler adenoma bölümünde belirtilen özelliklerle hepatik adenomdan ayırt edilebilir. FNH a ait bilinen malign potansiyel yoktur. Oldukça yavaş büyür ve nadiren hemoraji, rüptür gibi komplikasyonlara neden olur. Semptomatik hastalarda cerrahi rezeksiyon yapılır eğer mümkünse alternatif olarak ablatif tedavi veya embolizasyon yapılır. Hepatoselüler Adenom Hepatoselüler adenom veya hepatik adenom oral kontraseptif ve steroid kullanımı ile birliktelik gösteren Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 60 Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS.

benign hepatik neoplazmdır. Çoğu hepatoselüler adenom olgusu üreme çağındaki ortalama 30 yaşındaki kadınlarda görülmektedir. Pediatrik hastalarda başlıca oral kontraseptif kullanım öyküsü olan 10 yaşından büyük kız çocuklarında görülmektedir. Androjenik steroid kullanımı da hepatik adenom prevalansını arttırmakta ve Fanconi anemisi ile birliktelik gösteren bu tümörlerin gelişimi için önem arz etmektedir. Hepatoselüler adenom özellikle glikojen depo hastalığı tip1 ve tip 3, galaktozemi ve ailesel diabet hastalığı gibi hastalıklarla birlikteliği literatürde bildirilmiştir. Hepatoselüler adenomun portal ven yokluğu veya oklüzyonu gibi konjenital ve akkiz hepatik vasküler anomaliler ve yetişkin hemanjiomu ve FNH ı içeren diğer hipervasküler hepatik neoplazmlar ile de birlikteliği bulunmaktadır (44,45). Esas klinik kaygı hastaların yaklaşık %10 da görülen intratumoral hemoraji ve nadiren de rüptürle birlikte intraperitoneal hemoraji ve hipovolemik şoktur (44). Daha çoğunlukla, hastalar asemptomatiktir veya abdominal kitle ile seyreder. Kronik ve akut abdominal ağrı diğer bildirilen semptomlardır. Karaciğer fonksiyon testleri AFP seviyesinde herhangi bir yüksekliğe neden olmadan genellikle normal seyretmektedir. Hepatoselüler adenomların yaklaşık %70-80 i makroskopik incelemede soliterdir. Anabolik androjen tedavisinde veya glikojen depo hastalıklarında daha sıklıkla multipl olarak izlenirler. Karaciğer adenomatozisi ise glikojen depo hastalığı veya steroid kullanım öyküsü olmadan hasta başına 10 dan fazla adenom içeren ayrı bir oluşum olarak tanımlanmıştır (46,47). Hepatoselüler adenomlar sferik veya oval şekilli, iyi sınırlı kitlelerdir. Çoğu 1-15 cm büyüklüğündedir. Nekroz, hemoraji, miksoid stroma ve kalsifikasyona bağlı heterojenite sıktır. Komşuluğundaki hepatik parankimi komprese eden pseudokapsül varlığı olası olmasına rağmen, genellikle enkapsüle değildirler. Hemoraji içermeyen hepatoselüler adenomlar normal karaciğer parankimi ile benzer görünümde ve homojendir. Yağ ve hemoraji varlığı ayırt edici özelliklerdir. Ultrason görünümü, lezyon içeriğine ve çevreleyen dokuya bağlıdır. Yüksek yağ içeriği ve hemoraji varlığında lezyonlar, karaciğer parankimine göre daha hiperekoik görünümdedir. Fakat altta yatan diffüz yağlı infiltrasyon veya glikojen depo hastalığında adenomlar karaciğerle kıyaslandığında hipoekoik olabilirler. Renkli Doppler USG incelemede; FNH ın aksine trifazik patternde veya santral arteriel akım gösterilmeden devamlı düz venöz akım tarzında santral venöz akımlar izlenebilir. Bilgisayarlı tomografide; tipik olarak keskin sınırlıdır ve %25-30 da pseudokapsül izlenir. Kontrastsız görüntülerde; %15-43 oranında geçirilmiş hemorajiye bağlı hiperattenue alanlar izlenmesine rağmen, karaciğer parankimine göre çoğu lezyon hipoattenue görünümdedir. Yağ içeriğine bağlı %7-10 u ve kalsifikasyon içeriğine bağlı %5-15 i heterojen görünümde olabilir. 4 cm den daha küçük lezyonlar tipik olarak homojen kontrastlanırken daha büyük lezyonlar heterojen kontrastlanır. Kontrast madde enjeksiyonu sonrası tercihen hepatik arteriel kontrastlanma gösterirler, çoğu arteriel fazda hiperattenue, portal ve geç fazda izoattenue görünümdedir. MR görüntülemede; çoğu hepatoselüler adenom T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde belirgin hiperintens görünümdedir. Vakaların %36-77 de intrasellüler glikojen ve depo içeriğine bağlı T1 hiperintensitesi out-faz imajlarda ve yağ baskılı sekanslarda sinyal kaybına neden olmaktadır (Resim 4) (46). Fakat bu bulgu adenomlar için spesifik değildir, hepatoselüler karsinomların %40 da histolojik olarak yağ içerir. Vakaların %52-93 de T1 hiperintensitesi hemorajiye de bağlı olabilir (46). T2 hiperintens alanlar hemoraji veya peliozis benzeri değişikliklere ait olabilir (48). Periferal pseudokapsül T1 ağırlıklı imajlarda hipointens izlenebilir, T2 ağırlıklı imajlarda değişkendir ve kontrastlanabilir. Arrive ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, hepatik adenomların %88 i aşağıdaki bulgulardan bir tanesini göstermektedir; tümör heterojenitesi, periferal halka veya hiperintens T1 sinyali (48). BT de olduğu gibi MRG de de hepatik adenomlar genellikle erken arteriel kontrastlanma gösterirler (Resim 5), portal venöz faz ve geç fazlarda izointens hale gelirler. Nükleer tıp çalışmalarında spesifik olmayan bulgular gösterirler. Teknesyum sülfür kolloid görüntülemede fotopenik defekt izlenir. Hepatobilier sintigrafide; safra yolu kanallarının olmaması nedeni ile artmış uptake ve radiotraser retansiyonu gösterirler. Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 61

Ayırıcı tanı: Kontrastlı çalışmalarda arteriel fazda hiperattenue görünümde FNH, hepatoselüler karsinom ve fibrolameller karsinomu içeren diğer hiperattenue lezyonlar ayırıcı tanıda bulundurulmalıdır. FNH ın sıklıkla homojen skarı izlenirken, hepatik adenomlarda skar izlenmez ve intratümoral hemoraji ve yağa bağlı heterojen görünümde olabilirler. T1 ağırlıklı out-faz imajlar ve yağ baskılı imajlar gibi Doppler ultrasonografide iki lezyonun ayrımında kullanılabilir. FNH da araba tekerleği şeklinde arteriel akım izlenirken, adenomlarda venöz akım saptanır. Ek olarak teknesyum sulfur kolloid çalışmalarında, FNH da genellikle normal veya artmış radiofarmosötik uptake i saptanırken, hepatik adenomlarda Kupffer hücresi olmadığından fotopenik defekt izlenir (44). Resim 5: Karaciğerde sol lobdan kaynaklanarak inferiora uzanan T2 AG de (A) karaciğere göre hafif hiperintens sinyal özelliğinde, prekontrast T1 AG lerde (B) izointens görünümde, IV kontrast madde enjeksiyonu sonrası (C) kontrastlanan cerrahi sonucu hepatik adenom gelen büyük boyutlu lezyon izlenmektedir (kalın ok). Aynı zamanda hastada görüntüye kısmen girmek üzere diastomatomiyeli de eşlik etmektedir (ince ok). Oral kontraseptif kullanımının kesilmesi veya glikojen depo hastalığı için diyet tedavisi bazı hepatoselüler adenomlarda spontan regresyona neden olabilir; fakat diğerleri stabil kalır veya büyür. Oral kontraseptif kullanımı esnasında lezyon boyutu büyüdükçe, kanama riski artar. Hem soliter hem de multipl özellikle 4 cm den büyük adenomlarda hepatoselüler karsinom gelişiminin arttığını bildiren vaka bildirimleri bulunmaktadır (33). Radyofrekans ablasyon cerrahi rezeksiyona alternatif tedavidir. Resim 4: 17 yaşında Cushing nedeniyle araştırılan hastaya ait dinamik MR incelemesi. Karaciğerde sağ lob ön segmentte T2 AG de (A) karaciğer intensitesine yakın ancak santralde FNH skarını taklit eden hiperintens alan saptanan lezyon (kalın ok) izlenmektedir. Ancak santral alan erken arteryal (B) veya geç fazda (B) kontrast tutmamaktadır. Lezyon periferinde hipodens görünümde kapsül yapısı izlenmektedir (siyah ok). Prekontrast in-faz imajlarda (D) hafif hiperintens olan lezyon out-of-faz imajlarda (E) yağı temsil eden baskılanan alanlar (beyaz ince ok) içermektedir. Hepatoselüler karsinom, hepatik adenomla benzer karakteristik bulgular gösterebilir, fakat hepatoselüler adenom genellikle siroz zemininde portal hipertansiyon veya vasküler invazyon ve metastatik hastalık gibi diğer malignite bulguları ile seyreder. Fibrolameller karsinom, normal karaciğerden kaynaklanır fakat hepatik adenomda görülen kalsifikasyonla beraber ekzantrik skar ve adenopati sık görülen bulgulardır. Noduler Rejeneratif Hiperplazi: Her yaşta görülmesine rağmen, çocuklarda oldukça az bildirilmiştir. Fibrozis yokluğunda atrofik karaciğerde rejeneratif nodüller ile karakterizedir. Nodüller birkaç milimetreden birkaç santrimetreye kadar değişen boyutlardadır. Bazı asinüslere giden azalmış akımın atrofiye ve komşuluğundaki korunmuş akımın kompansatuar hiperplaziye yol açtığına dair hipotez geliştirilmiştir. Nodüler rejeneratif hiperplazi sıklıkla pletorenin altında yatan myeloproliferatif hastalıklar, otoimmün hasarlar, kollajen vasküler hastalıklar ve Budd Chiari gibi hastalıklarla birlikte seyreder (49). Ek olarak steroid, immunsupresif ilaç veya antineoplastikler gibi belirli ilaçlar ile birlikteliği saptanmıştır. Cinsiyetler arasında dağılım farklılığı saptanmamıştır. Vakaların yarısı başka endikasyonlar için inceleme yapılırken tesadüfen saptanmaktadır, fakat diğer yarısı portal hipertansiyon bulgu ve semptomları gösterirler. Portal ven tromboz bulgusu göstermeyen portal hiper- Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 62 Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS.

tansiyonlu genç hastalarda nodüler rejeneratif hiperplazi düşünülmelidir. Görüntüleme bulguları değişkendir ve bölgedeki nodüllerin boyutuna bağlıdır. Diffüz ince nodüller saptanamaz ve karaciğer görünümü normaldir. Nodüller birleşme eğiliminde olunca görüntülemede izlenebilir halbuki kitle de komşuluğundaki karaciğer parankimi gibi hepatositlerden oluşmaktadır, büyük nodül olsalar bile parankimden ayırmak oldukça güç olabilir. Özofagogastrik varis, asit ve splenomegaliyi içeren portal hipertansiyona bağlı bulgular izlenebilir. Belirgin spesifik tedavisi yoktur. Nodüller büyümeye devam ederse hepatik adenomlar gibi kanama ve rüptür gelişebilir. Hepatoselüler karsinoma malign transformasyon izlenebilir. Portal hipertansiyonlu hastalar cerrahi portokaval şantlardan fayda görebilirler. Sonuç Çocuklardaki hepatik lezyonların patolojik spektrumu ve görüntülemede patolojik bulguların nasıl izlendiği bilgisi hem radyologun değerlendirmesinde ve hem de fokal karaciğer lezyonlu çocukların tedavisinde yardımcıdır. Ultrasonografide, nodüller görünmeyebilir veya sadece heterojen eko yapısında ve normal yapının bozulması şeklinde izlenebilir. Eğer görünürse; nodüller genelde iyi sınırlı, homojen ve hipoekoik fakat karaciğer parankimine göre hiperekoik de olabilirler (50). Kontrastsız BT de; kitleler genellikle karaciğere göre hipoattenue izlendiği gibi izoattenue de olabilir. Kontrast madde enjeksiyonu sonrasında genellikle kontrastlanmazlar ve hipoattenue görünürler. Bazen difüz olarak kontrastlanabilir veya periferal halka tarzında kontrastlanma gösterebilirler (50). MR görüntülemede; T1 ağırlıklı imajlarda nodüller genellikle homojen ve hafif hiperintenstir, T1 AG de hiper veya hipointens, T2 AG de hiperintens rim olmasına rağmen T2 ağırlıklı görüntülerde lezyonların görünümü değişkendir. Hepatik adenomda olduğu gibi intraselüler yağ içeriğine bağlı yağ baskılı T1 ağırlıklı imajlarda düşük sinyal intensitesinde izlenebilirler. Gadolinium enjeksiyonu sonrası nodüller tercihen normal karaciğer parankimi gibi portal venöz fazda kontrastlanırlar. Ayırıcı tanı: Spesifik olmayan bulguları, FNH ve hepatoselüler adenom gibi diğer hepatoselüler lezyonlara benzerliği nedeni ile tanı konması oldukça zordur. Nodüller, metastatik hastalığa işaret eden şekilde genellikle multipldır. Bu lezyonların çoğu arteriel fazda kontrastlanma göstermeleri ve nodüler rejeneratif hiperplazi (NRH) in arteriel kontrastlanma göstermemesi nedeni ile NRH den ayrılırlar. Daha önce tedavi edilen solid tümörlerde NRH prevelansı artmıştır. Çoğu vakada tanı patolojik olarak doğrulanmalıdır. Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 63

Kaynaklar 1. Stocker JT. Hepatic tumors in children. Clin Liver Dis 2001;5(1):259 281. 2. Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT. Benign mes enchymal tumors and pseudotumors. In: Rosai J, Sobin L, eds. Atlas of tumor pathology: tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 2001; 71 157. 3. Boon LM, Burrows PE, Paltiel HJ, et al. Hepatic vascular anomalies in infancy: a twenty-seven-year experience. J Pediatr 1996;129(3):346 354. 4. Ishak KG, Anthonly PP, Niederau C, Nakanuma Y. Mesenchymal tumours of the liver. In: Hamilton SR, Aatonen LA, eds. World Health Organization classi fication of tumours: tumours of the digestive system. Lyon, France: IARC Press, 2000; 191 198. 5. Burrows PE, Dubois J, Kassarjian A. Pediatric he patic vascular anomalies. Pediatr Radiol 2001;31(8): 533 545. 6. Christison-Lagay ER, Burrows PE, Alomari A, et al. Hepatic hemangiomas: subtype classification and development of a clinical practice algorithm and registry. J Pediatr Surg 2007;42(1):62 67; discus sion 67 68. 7. Huang SA, Tu HM, Harney JW, et al. Severe hypo thyroidism caused by type 3 iodothyronine deiodi nase in infantile hemangiomas. N Engl J Med 2000; 343(3):185 189. 8. Sari N, Yalçin B, Akyüz C, Haliloglu M, Büyükpa mukçu M. Infantile hepatic hemangioendothelioma with elevated serum alpha-fetoprotein. Pediatr He matol Oncol 2006;23(8):639 647. 9. Kassarjian A, Zurakowski D, Dubois J, Paltiel HJ, Fishman SJ, Burrows PE. Infantile hepatic heman giomas: clinical and imaging findings and their cor relation with therapy. AJR Am J Roentgenol 2004; 182(3):785 795. 10. Keslar PJ, Buck JL, Selby DM. Infantile hemangio endothelioma of the liver revisited. RadioGraphics 1993;13(3):657 670. 11. Paltiel HJ, Patriquin HB, Keller MS, Babcock DS, Leithiser RE Jr. Infantile hepatic hemangioma: Dop pler US. Radiology 1992;182(3):735 742. 12. Lucaya J, Enriquez G, Amat L, Gonzalez-Rivero MA. Computed tomography of infantile hepatic hemangioendothelioma. AJR Am J Roentgenol 1985;144 (4):821 826. 13. Mortele KJ, Ros PR. Benign liver neoplasms. Clin Liver Dis 2002;6(1):119 145. 14. Park CH, Hwang HS, Hong J, Pak MS. Giant infan tile hemangioendothelioma of the liver: scintigraphic diagnosis. Clin Nucl Med 1996;21(4):293 295. 15. Selby DM, Stocker JT, Ishak KG. Angiosarcoma of the liver in childhood: a clinicopathologic and fol low-up study of 10 cases. Pediatr Pathol 1992;12(4): 485 498. 16. Stocker JT, Ishak KG. Mesenchymal hamartoma of the liver: report of 30 cases and review of the litera ture. Pediatr Pathol 1983;1(3):245 267. 17. Kamata S, Nose K, Sawai T, et al. Fetal mesenchymal hamartoma of the liver: report of a case. J Pediatr Surg 2003;38(4):639 641. 18. Stringer MD, Alizai NK. Mesenchymal hamartoma of the liver: a systematic review. J Pediatr Surg 2005; 40(11):1681 1690. 19. Ramírez-Garrido F, LópezGonzález-Garrido JdeD, Ruíz-López MJ, Sabatell-López RM, Mirás-Baldó MJ, Rodróguez-Fernández A. Prenatal and post-natal imaging of an hepatic mesenchymal hamarto ma. Eur J Pediatr 2003;162(1):57 58. 20. Andronikou S, Soin S, Nafoos O, Platt K, Lakhoo K. Hepatic mesenchymal hamartoma mimicking he mangioma on multiple-phase gadolinium-enhanced MRI. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28(5):322 324. 21..Boman F, Bossard C, Fabre M, Diab N, Bonnevalle M, Boccon-Gibod L. Mesenchymal hamartomas of the Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 64 Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS.

liver may be associated with increased serum alpha foetoprotein concentrations and mimic hepa toblastomas. Eur J Pediatr Surg 2004;14(1):63 66. 22. Chang HJ, Jin SY, Park C, et al. Mesenchymal hamartomas of the liver: comparison of clinico pathologic features between cystic and solid forms. J Korean Med Sci 2006;21(1):63 68. 23. Gow KW, Lee L, Pruthi S, Patterson K, Healey PJ. Mesenchymal hamartoma of the liver. J Pediatr Surg 2009;44(2):468 470. 24. Unal E, Koksal Y, Akcoren Z, Tavlı L, Gunel E, Ke rimoglu U. Mesenchymal hamartoma of the liver mimicking hepatoblastoma. J Pediatr Hematol On col 2008;30(6):458 460. 25. Ros PR, Goodman ZD, Ishak KG, et al. Mesenchy mal hamartoma of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiology 1986;158(3):619 624. 26. Koumanidou C, Vakaki M, Papadaki M, Pitsoulakis G, Savvidou D, Kakavakis K. New sonographic ap pearance of hepatic mesenchymal hamartoma in childhood. J Clin Ultrasound 1999;27(3):164 167. 27. Horton KM, Bluemke DA, Hruban RH, Soyer P, Fishman EK. CT and MR imaging of be nign hepatic and biliary tumors. RadioGraphics 1999;19(2):431 451. 28. Powers C, Ros PR, Stoupis C, Johnson WK, Segel KH. Primary liver neoplasms: MR imaging with pathologic correlation. RadioGraphics 1994;14(3): 459 482. 29. Helmberger TK, Ros PR, Mergo PJ, Tomczak R, Reiser MF. Pediatric liver neoplasms: a radiologic-pathologic correlation. Eur Radiol 1999;9(7): 1339 1347. 30. Cetin M, Demirpolat G, Elmas N, Yüce G, Cetingül N, Balik E. Stromal predominant type mesenchymal hamartoma of liver: CT and MR features. Comput Med Imaging Graph 2002;26(3):167 169. 31. Barnhart DC, Hirschl RB, Garver KA, Geiger JD, Harmon CM, Coran AG. Conservative manage ment of mesenchymal hamartoma of the liver. J Pediatr Surg 1997;32(10):1495 1498. 32. Stocker JT, Ishak KG. Mesenchymal hamartoma of the liver: report of 30 cases and review of the litera ture. Pediatr Pathol 1983;1(3):245 267. 33. Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT. Benign hepa-tocellular tumors. In: Rosai J, Sobin L, eds. Atlas of tumor pathology: tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 2001; 9 48. 34. Hirohashi S, Ishak KG, Kojiro M, et al. Hepatocel lular carcinoma. In: Hamilton SR, Aatonen LA, eds. World Health Organization classification of tumours: tumours of the digestive tract. Lyon, France: IARC Press, 2000; 159 172. 35. Citak EC, Karadeniz C, Oguz A, Boyunaga O, Ek inci O, Okur V. Nodular regenerative hyperplasia and focal nodular hyperplasia of the liver mimick ing hepatic metastasis in children with solid tumors and a review of literature. Pediatr Hematol Oncol 2007;24(4):281 289. 36. Carlson SK, Johnson CD, Bender CE, Welch TJ. CT of focal nodular hyperplasia of the liver. AJR Am J Roentgenol 2000;174(3):705 712. 37. Shamsi K, De Schepper A, Degryse H, Deckers F. Focal nodular hyperplasia of the liver: radiologic findings. Abdom Imaging 1993;18(1):32 38. 38. Meyers RL. Tumors of the liver in children. Surg Oncol 2007;16(3):195 203. 39. Bartolozzi C, Lencioni R, Paolicchi A, Moretti M, Armillotta N, Pinto F. Differentiation of hepatocel lular adenoma and focal nodular hyperplasia of the liver: comparison of power Doppler imaging and conventional color Doppler sonography. Eur Radiol 1997;7(9):1410 1415. 40. Kehagias D, Moulopoulos L, Antoniou A, et al. Focal nodular hyperplasia: imaging findings. Eur Radiol 2001;11(2):202 212. Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 65

41. Choi CS, Freeny PC. Triphasic helical CT of hepatic focal nodular hyperplasia: incidence of atypical find ings. AJR Am J Roentgenol 1998;170(2):391 395. 42. Vilgrain V, Fléjou JF, Arrivé L, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver: MR imaging and pathologic correlation in 37 patients. Radiology 1992;184(3): 699 703. 43. Schmidt E, Udvaros E, Szabó Z, Zámbó K. Varying appearance of focal nodular hyperplasia in nuclear medicine imaging. Clin Nucl Med 2008;33(1): 71 73. 44. Brancatelli G, Federle MP, Vullierme MP, Lagalla R, Midiri M, Vilgrain V. CT and MR imaging evalu ation of hepatic adenoma. J Comput Assist Tomogr 2006;30(5):745 750. 45. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. RadioGraphics 2001;21(4): 877 892; discussion 892 894. 46. Grazioli L, Federle MP, Ichikawa T, Balzano E, Nalesnik M, Madariaga J. Liver adenomatosis: clini cal, histopathologic, and imaging findings in 15 pa tients. Radiology 2000;216(2):395 402. 47. Lewin M, Handra-Luca A, Arrivé L, et al. Liver adenomatosis: classification of MR imaging features and comparison with pathologic findings. Radiology 2006;241(2):433 440. 48. Arrivé L, Fléjou JF, Vilgrain V, et al. Hepatic ad enoma: MR findings in 51 pathologically proved lesions. Radiology 1994;193(2):507 512. 49. Rha SE, Lee MG, Lee YS, et al. Nodular regenera tive hyperplasia of the liver in Budd-Chiari syndrome: CT and MR features. Abdom Imaging 2000;25(3): 255 258. 50. Clouet M, Boulay I, Boudiaf M, et al. Imaging features of nodular regenerative hyperplasia of the liver mimicking hepatic metastases. Abdom Imaging 1999;24(3):258 261. Selçuk Pediatri 2014;2(1):55-66 66 Pediatrik Benign Karaciğer Tümörleri - Aygün FM, Aygün MS.