Arşiv Kaynak Tarama Dergisi

Arşiv Kaynak Tarama Dergisi Archives Medical Review Journal Pediatrik Onkolojide Tıbbi Acillerin Yönetimi Management of Medical Emergencies in Pediatric Oncology Ahmet Çağrı Çiftçi 1, Serhan Küpeli 1 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Onkoloji/Pediatrik Kemik İliği Nakli Üniteleri, Adana, Turkey. ABSTRACT Pediatric oncologic emergencies are potentially life-threatening acute complications related to primary malignant disease or its treatment. They can be divided in subgroups as metabolic emergencies, neurologic emergencies, thoracal emergencies, gastrointestinal emergencies, urogenital emergencies and febrile neutropenia. Pediatric oncologic emergencies can present with different signs and symptoms. Although basic principles in management of pediatric oncologic emergencies are similar, some discrepancies can be seen in clinical applications in different institutions. Key words: Pediatric oncology, medical emergencies, treatment. ÖZET Pediatrik onkolojik aciller primer hastalığa veya tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan, potansiyel olarak hayatı tehdit eden akut komplikasyonlardır. Pediatrik onkolojik aciller metabolik aciller, nörolojik aciller, torakal aciller, gastrointestinal aciller, ürogenital aciller ve febril nötropeni olarak alt gruplara ayrılabilir. Pediatrik onkolojik aciller değişik semptom ve bulgularla kliniğe gelebilmektedir. Pediatrik onkolojik acillere yaklaşım ve tedavi konusunda temel ilkelerde benzerlik olsa da klinik uygulamalar kurumlar arasında oldukça farklılık gösterebilmektedir. Anahtar kelimeler: Pediatrik onkoloji, tıbbi acil durumlar, tedavi. Giriş Pediatrik onkolojik aciller primer hastalığa veya tedaviye bağlı direkt veya indirekt olarak ortaya çıkan, potansiyel olarak hayatı tehdit eden akut komplikasyonlardır 1. Başlıca metabolik aciller tümör lizis sendromu (TLS), hiperlökositoz, hiperkalsemi ve hiponatremidir. En sık görülen metabolik acil TLS dir. TLS tümör hücrelerinin hızla yıkılmasıyla ortaya çıkan ve 2016; 25(3):369-405 doi:10.17827/aktd.237673

370 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller yaşamı tehdit edebilen metabolik anormalliklerle (hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, üremi) seyreden bir durumdur. TLS daha çok tümör yükü yüksek olan, hücre yıkımı fazla, kemoterapilere duyarlı, lökosit sayısı yüksek akut lösemilerde ve Burkitt tipi non- Hodgkin lenfomalarda (NHL) görülür 2. Doğru bir şekilde TLS tanısı konulup tedavi edilmezse vakaların % 20-50 si ölümle sonuçlanır 3. Nörolojik aciller, tümörün direkt bası etkisiyle veya tümörün ve/veya onkolojik tedavinin neden olduğu indirekt metabolik sorunlar, hemostaz bozukluğu veya organ disfonksiyonu nedeniyle ortaya çıkar. Sık karşılaşılanları spinal kord basısı, konvülziyon, serebrovasküler olaylar, kafa içi basınç artışı ve hatalı intratekal tedavi uygulamalarıdır 4. Spinal kord basısı medulla spinalise ya da kauda equinaya basıyı ifade eder. Kanserli çocukların %2.7-5 inde herhangi bir zamanda, % 4 ünde ise tanı anında spinal kord basısı bulguları vardır. Erişkin hasta grubuna oranla çocuklarda daha sık olarak spinal kord basısı hastalığın ilk prezentasyon bulgularından olabilir 5. Torakal aciller vena kava süperior sendromu (VKSS), plevral efüzyon, perikardiyal efüzyon, kardiyak tamponad, masif hemoptizi, pnömotoraks ve pnömomediastinumdur. Özellikle VKSS ye yol açan nedenlerin %80-90 ı malignitelerdir. T hücreli lenfoblastik lenfoma ya da akut lenfoblastik lösemi gibi mediastinal tümörler en sık nedenlerdir 4. Gastrointestinal aciller tiflit, akut masif hepatomegali, pankreatit ve veno-oklüzif hastalıktır. Tiflit nötropenik hastalarda ateş ve karın ağrısı ile karakterize bir klinik sendrom olup, nötropenik enterokolit, nekrotizan enterokolit, ileoçekal sendrom olarak da isimlendirilir 6. Tiflitte geçmişte mortalite oranı medikal ve cerrahi tedavi ile % 20-100 arasında bildirilmekte iken; günümüz koşullarında öncelikle medikal tedaviyle % 0-8,3 arasında seyretmektedir 1. Ürogenital aciller hemorajik sistit, oligüri veya anüri ve hipertansiyondur. Hemorajik sistit kanser tedavisi gören hastalarda önemli bir morbidite ve potansiyel mortalite nedenidir. Hemorajik sistit, mesanede ortaya çıkan enflamasyon ve kanama nedeniyle idrarda lökosit ve eritrosit varlığıyla birlikte, hastalarda ağrılı idrar yapma (dizüri), sık idrar yapma isteği ve acil işeme hissinin eşlik ettiği tablodur 7,8. Kemoterapi alan çocuklarda mortalite ve morbiditenin en sık nedeni enfeksiyondur. En çok da hastalar nötropenik dönemde enfeksiyona yakalanır. Mutlak nötrofil sayısı (ANS)<500/mm³ olan veya ANS 500-1000/mm³ arasında olup 24-48 saat içinde ANS nin 500/mm³ ün altına düşmesi beklenen hastalar nötropenik kabul edilir. Nötropenik duruma ateşin de eşlik etmesi febril nötropeni olarak tanımlanır 9.

Çiftçi ve Küpeli 371 Bu çalışmada pediatrik onkoloji pratiğinde sık karşılaşılan medikal acil durumlar ve güncel literatür ışığında bu durumların tedavisi ile ilgili bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Metabolik Aciller Hiperlökositoz Hiperlökositoz genellikle akut lösemi hastalarında görülen periferik lökosit sayısının 100000/mm 3 üzerinde çıkması olarak tanımlanır. Klinik olarak anlamlı lökositoz genellikle Akut myeloid lösemi (AML) de 200000/mm 3 den akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve kronik myeloid lösemi (KML) de 300000/mm 3 den yüksek değerlerde olur 10. Eğer hızlı blast artışı varsa veya blastlar monositik kökenli ise 100000/mm 3 den daha az lökosit sayımı bile klinik olarak anlamlı olabilmektedir. Hiperlökositoz KML li çocukların hemen hemen hepsinde, ALL li çocukların %8-13 ünde, AML li çocukların %20-25 inde meydana gelir 1,11. Hiperlökositozda kliniğin oluşmasındaki patofizyoloji şöyle açıklanabilir: Lökosit sayısının artmasına bağlı kan viskositesi artar, ayrıca blastların deforme özellikte olması damarlara invazyon yeteneğinin olmasıyla da kan akımı bozulur. Bütün bunlar lökosit kümelenmesine ve trombüs oluşumuna neden olur. Buna bağlı kapiller düzeyde de kan akımı ciddi anlamda bozulur. Lokal hipoksiye bağlı hasarlı damarsal bölgede metabolik aktivite artışı, sitokin salınımına bağlı endotel hasarı olur ve blastlar invaze olur. Böylece kanama ve infarkt alanları oluşur. Bu olaylar santral sinir sisteminde (SSS) olursa serebral kanama ve infarkt, solunum sisteminde olursa pulmoner hemoraji meydana gelir. Hipoksiye bağlı metabolik değişiklikler olur ve TLS gelişebilir. Myeloblast ve monoblastların lenfoblastlara göre daha az deforme, daha büyük ve damara adezyon yeteneklerinin daha fazla olması nedeniyle lökostaz ve tromboz riski AML de ALL ye göre daha fazladır. Düşük lökosit sayısına rağmen kan akışkanlığı daha hızlı bozulur 12. Hiperlökositoz tamamen asemptomatik olabilir. Semptom verirse de tutulan organa göre semptom ve bulgu verir. Serebral damarların tutulumuna bağlı mental durumda değişiklik, baş ağrısı, bulanık görme, nöbet, konfüzyon, koma, inme meydana gelebilir. Retinal damarların tutulumuna bağlı görme keskinliğinde azalma, papil ödemi, retina kanaması meydana gelebilir. Pulmoner damarlardaki lökostaz ve sekonder pulmoner hemorajiye bağlı takipne, dispne, hipoksi, siyanoz, görüntülemede interstisyel alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Böbreğin tutulumuna bağlı oligüri, anüri meydana gelebilir. Priapizm, daktilit de

372 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller diğer meydana gelebilecek bulgulardandır 13. Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, ürik asit, fosfat, kalsiyum düzeyleri, LDH, böbrek fonksiyon testleri (BUN, kreatinin), koagülasyon parametreleri bakılması gereken laboratuar tetkikleridir. Hastalar tedavi öncesi ve sonrası tümör lizis sendromuna girme açısından risk altındadır, laboratuar tetkikleriyle de yakından izlenilmelidir 14. Tedavide hasta hızlıca hidrate edilir, allopurinol veya rekombinant ürat oksidaz (rasburikaz) hızlıca başlanır. Metabolik dengesizlikler ile elektrolit ve pıhtılaşma bozuklukları düzeltilir. Trombosit 20000 in altındaysa trombosit desteği yapılır. Pıhtılaşma faktörlerinde eksiklik varsa taze donmuş plazma verilir. Hasta hemodinamik olarak stabilse lökosit sayısı düzeltilmeden eritrosit transfüzyonundan kaçınılmalıdır. Asıl hastalığa yönelik indüksiyon kemoterapisi hızlıca başlanmalıdır. Exchange transfüzyon veya lökoferezle beyaz küre sayısı hızlıca azaltılabilir 14. Pediatrik çalışmalarda lökoferezin beyaz küreyi % 48-62 oranlarında exchange transfüzyonun % 52-66 oranlarında düşürdüğü bazı çalışmalarda gösterilmiştir 1. SSS kanamasını önlemede kranyal radyoterapi de endikasyonu tartışmalı olsa da uygulanabilecek tedavilerden biridir 15. Tümör Lizis Sendromu TLS tümör hücrelerinin hızla yıkılmasıyla ortaya çıkan ve yaşamı tehdit edebilen metabolik anormalliklerle (hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, üremi) seyreden onkolojik bir acildir. TLS nin yaygınlığı hastalıkla bağlantılı ve son derece değişkendir. TLS daha çok tümör yükü yüksek olan, hücre yıkımı fazla, kemoterapilere duyarlı, lökosit sayısı yüksek akut lösemilerde ve Burkitt tipi Hodgkin dışı lenfomalarda görülür. Bununla beraber düşük risk grubundaki diğer olgularda da TLS beklenmedik şekilde ortaya çıkabilir. Bu yüzden özellikle tedavi başlandıktan sonraki ilk bir haftada TLS açısından tetikte olunmalıdır 2. Doğru bir şekilde TLS tanısı konulup tedavi edilmezse vakaların % 20-50 si ölümle sonuçlanır 3. Malign tümör varlığında; yüksek proliferasyon hızına, artmış tümör yüküne, tedaviye yüksek duyarlılığa, sitotoksik kemoterapiye, radyasyon tedavisine ya da bazen tek başına glukokortikoid tedaviye bağlı olarak tümör hücreleri yıkıma uğrar. Bu durum, yıkılan tümör hücrelerine bağlı olarak hücre içi bileşenlerin (potasyum, fosfat, ürik aside metabolize olan nükleik asitler) masif olarak sistemik dolaşıma geçmesine neden olur. Bunun sonucunda da hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, akut böbrek yetmezliği gibi metabolik değişiklikler meydana gelir ve bu da TLS ye neden olur 16.

Çiftçi ve Küpeli 373 Hücre çekirdeğindeki nükleik asitlerin yıkılması sonucunda ürik asit ortaya çıkar. Tümör hücrelerinin artmış yıkımı sonucunda pürin nükleik asitlerinin katabolizması sonucu önce hipoksantin ve ksantin; sonra da ksantin oksidaz enzimi aracılığı ile ürik asit meydana gelir (Şekil 1). Tümör hücrelerinin yıkımı ile glomerüllerden filtre edilen ürik asit yükü artar ve tübülüslerin salgılama kapasitesini aştığında hiperürisemi ortaya çıkar. Fazla ürik asit üretimi ve sekresyonu sonucu ürik asit; renal toplayıcı kanalların asit ph sinde kristalleşir. Benzer şekilde derin kortikal dokularda ve medüller küçük damarlarda da kristalleşme meydana gelir. Bu ürik asit kristalleri tıkayıcı etkilerinin yanında, bulundukları bölgelerde enflamasyona yol açarak, intraluminal tübüler ve vasküler obstrüksiyon meydana getirir. Tümör lizisli hastalarda görülen ürik asit nefropatisinin altında yatan temel mekanizma budur 16. Şekil 1. Pürin katabolizması 17

374 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller Hücre içinin bilinen en önemli katyonu olan potasyumun, tümör hücrelerinin yıkımı ile dolaşımda düzeyinin artması sonucu hiperkalemi olur. TLS nin en ciddi ve yaşamı tehtit eden durumlarından biridir. Hiperürisemi ve hiperfosfatemi sonucu oluşabilen akut böbrek yetmezliği de hiperkalemiyi arttırır. Hiperkalemi sonucu, özellikle ağır hiperkalemide (K> 7meq/l) elektrokardiyografi (EKG) degişiklikleri ortaya çıkar. EKG de sivri T dalgası, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, asistol olabilir. Ventriküler aritmiler sonucu ani ölümler meydana gelebilir. 16 Hiperfosfatemi normal hücrelerden daha yüksek miktarda fosfor içeren tümör hücrelerinin parçalanmasıyla ortaya çıkar. Böbrekler artmış fosfat düzeyine başlangıçta üriner fosfat atılımını arttırarak ve fosfatın tübüler geri emilimini azaltarak yanıt verir. Ancak sonuçta hücrelerin yıkımı sonucu artan fosfat yükü böbreğin atabileceği kapasitenin üzerine çıkar ve hiperfosfatemi gelişir. 4 Dolaşımdaki fosfor düzeyi ve kalsiyum çarpımı 70 in üzerine çıktığında kalsiyum-fosfat böbreklerde ve diğer dokularda çöker. Buna bağlı olarak hipokalsemi, metastatik kalsifikasyon, nefrokalsinozis, nefrolitiyazis ve ek olarak akut tıkayıcı üropatiye neden olur 17. Akut böbrek yetmezliği meydana gelir 16. Ayrıca kalpte presipite olması sonucu kardiyak aritmiler gelişir. Hipoürisemik ajanların tümör lizis profilaksisinde yaygın kullanımı nedeniyle, böbreklerde kalsiyum-fosfat birikimi; akut böbrek yetmezliğinin major mekanizması haline gelmeye başlamıştır 18. TLS, laboratuar ve klinik TLS olarak iki alt gruba ayrılabilir. Laboratuar TLS bulgularına ek olarak Tablo 2 deki bulgulardan en az biri mevcut ise klinik TLS olarak tanımlanır (Tablo 1 ve Tablo 2). Tablo 1. Cairo-Bishop laboratuar tümör lizis sendromunun bulguları 2,17 Ürik asit 7,8 mg/dl veya başvuru değerinin % 25 inden fazla Potasyum 6,0 mmol/l veya başvuru değerinin % 25 inden fazla Fosfor 6,5 mg/dl (çocuk) veya 4,7 mg/dl (erişkin) veya başvuru değerinin % 25 inden fazla Kalsiyum 8,4 mg/dl veya başvuru değerinin % 25 inden az Tümör hücrelerinin yüksek proliferasyon hızı, kemosensitivite, artmış tümör yükü, lökosit sayısının 50000/mm 3 ün üzerinde olması, LDH ın normalin iki katından fazla olması tümör lizis gelişme riskini attıran tümörle ilgili intrinsik faktörlerdendir. Yine malignitelerde tedavi öncesi hiperürisemi ve hiperfosfatemi olması, tedavi başlangıcında azalmış renal fonksiyon olması,

Çiftçi ve Küpeli 375 oligürik ve asidik idrar olması, dehidratasyon olması tümör lizis gelişimini arttıran klinik faktörlerdendir 17,19. Çoğalma hızı fazla tümör yükü fazla olan yüksek dereceli NHL (özellikle Burkitt ve lenfoblastik lenfoma) ve ALL gibi malignitelerde TLS görülme ihtimali daha fazladır 2. TLS açısından yüksek riskli hastalarda metabolik değişikliklerin klinik yansımaları aranmalıdır. Hastaların vital bulguları yakın takip edilip, kan basıncı, kalp ritmi monitorize edilmelidir 20. Tablo 2. Cairo-Bishop klinik tümör lizis sendromu bulguları 2,17 Kreatinin*: 1,5X ULNx( 12 yaş) Kardiyak aritmi/ani ölüm* Konvülziyon* *Tedavide kullanılan herhangi bir ajanın toksisitesinden bağımsız olarak x Hastanın kreatinin seviyesi yaşı ve cinsiyeti için normal değerin üst sınırının (ULN) 1,5 kat ve daha fazla üstünde ise kreatinin yüksek kabul edilir. TLS ye bağlı semptomlar hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi gibi metabolik bozukluklara bağlı olur. Bulantı, kusma, ishal, kas krampları, spazm, tetani, nöbet, bilinç değişikliği, ventriküler aritmiler, kalp blokları hiperfosfatemi-hipokalsemiye bağlı görülebilir. Yine bulantı, kusma, kas güçsüzlüğü, paralizi, ani ölüm ve kardiyak aritmiler hiperkalemi sonucu görülebilir. Hiperkalemide EKG de sivri T dalgası, ventriküler taşikardi, fibrilasyon, asistol olabilir. Karın ağrısı, yan ağrısı, dizürü, oligüri ve hematüri hiperürisemiye bağlı ürik asit nefropatisinde görülebilir 16,20. Lösemili ve lenfomalı çocuklarda ya da tanı sırasında TLS olabilecek büyük solid tümörlü çocuklarda profilaksi gereklidir 1,4,17,21 : a) Hidrasyon mümkünse kemoterapiden 24-48 saat önce başlamalıdır. b) Hidrasyon yeterli olmalı, defisit yerine konulmalı; 3000 ml/m 2 /gün i.v. sıvı verilmeli; idrar çıkarımını devam ettirebilmek için gerekirse sıvı miktarı arttırılmalı (idame sıvısının 2-4 katı). Hidrasyon oral olarak yapılabilir ancak i.v. hidrasyon daha güvenilirdir. c) Hidrasyon sıvısına hastada semptomatik eksiklik olmadıkça potasyum ve kalsiyum konulmamalıdır. d) İdrar çıkarımı yeterli değilse furosemid (0,5-1 mg/kg) ya da mannitol (0,5-1 mg/kg her 6 saatte bir) verilir. e) Kemoterapiden önce idrar çıkarımı 5 ml/kg/saatden yüksek, kemoterapiden sonra 3 ml/kg/saatden yüksek olmalı ve 2-4 saatte bir değerlendirilmeli.

376 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller f) İdrar dansitesi 1010 un altında tutulmalıdır. g) İdrar çıkışı yakın takip edilmeli idrar miktarı azalırsa daha fazla sıvı ve/veya diüretik kullanılmalı. h) İdrar alkalize edilmeli, idrar ph si 7-7,5 arasında tutulmalı (alkali idrarda ürik asit ariyebilirliği ve atılımı artar, ürik asit kristalleri oluşumu azalır, ancak fazla alkalizasyon da renal tübüllerde kalsiyum fosfat kristalleri ile ksantin ve hipoksantin taşlarının çökmesine neden olur). i. Ürik asit seviyesini azaltmak için allopürinol ve ürat oksidaz (rasburikaz) kullanılır (Şekil 1) (Tablo 4). 1) Allopurinol, in vivo olarak oksipurinole çevrildiğinde, ksantin ve hipoksantinin ürik aside metabolizmasını inhibe eden ksantin oksidazın yarışmalı bir inhibitörü olan bir ksantin anoloğudur. 10mg/kg/gün oral ya da 200-400 mg/m 2 /gün i.v. 1-3 doza bölünmüş olarak verilir, maksimum doz 800 mg/gündür. Allopurinolün TLS için risk altında olan kanser hastalarında, ürik asit oluşumunu etkili biçimde azalttığı ve ürik asit tıkayıcı üropati gelişim oranını düşürdüğü ispatlanmıştır 2,17,22. 2) Ürat oksidaz ürik asidi allontoine çevirir, allontoin ürik aside göre 5-10 kat daha fazla eriyebilir özelliktedir. Rasburikaz, ürat oksidazın rekombinant bir formudur. Rekombinan olmayan formuna göre daha az aşırı duyarlılık reaksiyonuna neden olur. Rasburikaz allopurinolün aksine önceden var olan ürik asiti de parçaladığından dört saat içinde kan ürik asit düzeyini düşürebilir, plazmada birikmez. Karaciğer böbrek yetersizliğine güvenle kullanılabilir. Erişkinlerde ve çocuklarda 5-7 gün 0,05-0,2 mg/kg/gün dozunda 30 dakikada infüzyonla verilir. Rasburikaz tedavisinin sonunda hastaya oral allopurinol başlanmalıdır. Ksantin birikimini ve rasburikazın subsratının eksikliğini önlemek için allopurinol ve rasburikaz birlikte kullanılmamalıdır. Ürat oksidaz kullanıldığında idrar alkalizasyonu gerekmez, allopurinolün aksine ksantin ve hipoksantinin birikimine neden olmaz. Ürat oksidazla tedavi edilen hiperürisemili çocuk hastalarda plazma ürik asit, kreatinin ve üre değerleri allopurinol kulananılanlara göre daha hızlı ve daha çok düşmektedir. Ürat oksidaz iyi tolere edilir ve yan etkisi azdır. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde, methemoglobinemide ve potansiyel olarak hemolitik anemiye neden olabilecek metabolik hastalarda kullanımı kontrendikedir 2,17,23. Hiperürisemi rasburikazın tedaviye girmesi ile oligüri, hiperfosfatemi ve diğer biyokimyasal

Çiftçi ve Küpeli 377 anormalliklere göre daha az sıklıkla diyalize neden olmaktadır 2. Bir çalışmada ileri evre B hücreli lösemi/lenfoma tanısı alan ve standart hiperürisemi profilaksisi uygulanan hastaların % 16-23 ünde, ürat oksidaz kullananların % 3,5 inde diyaliz gerektiği bildirilmiştir. 24 Tablo 4. Hipoürisemik ilaçların kullanım önerileri 4 Allopurinol Rasburikaz Ürik asit seviyesi Normal Yüksek Tümör tipi Hematolojik olmayan Hodgkin lenfoma KML Burkitt lenfoma Lenfoblastik lenfoma ALL, AML Tümör yükü WBC sayısı 50 109/l 50 109/l LDH 2 normal 2 normal Tedavinin hücre yıkım Hafif Yüksek yoğunluğu Böbrek tutulumu Yok Var KML, kronik myeloid lösemi; ALL, akut lenfoblastik lösemi; AML, Akut myeloid lösemi; WBC, beyaz kan hücreleri; LDH, laktat dehidrojenaz. TLS de tedavi genel olarak elektrolit bozukluklarının neden oldukları semptomlara ve bulgulara yönelik yapılır 1,4,17,21 : a) Hiperürisemi tedavisi: Profilakside anlatıldığı şekilde hidrasyon, idrar alkalinizasyonu, allopurinol ve/veya rasburikaz ile yapılır. b) Hiperfosfatemi tedavisi: Fosfordan fakir diyet ayarlanmalı, aluminyum hidroksid 150 mg/kg/gün 4-6 saatte bir oral ya da nazogastrik sonda ile verilebilir, idrar çıkarımı 3 ml/kg/saat tutulmalıdır. c) Hiperkalemi tedavisi: TLS kontrol edilene kadar i.v. potasyum kullanılmamalı. Semptomu ya da ciddi hiperkalemisi ( 6 meq/l) olan, potasyumu hızla artış gösteren ya da EKG bulguları olan hastalarda tedavi gerekir: 1) Hiperkaleminin kalp üzerindeki etkisini en hızlı düzelten kalsiyum glukonat infüzyonudur. Etkisi dakikalar içinde çıkar ancak etkisi yarım saat kadardır. Eğer EKG değişiklikleri varsa 1 ml/kg i.v. kalsiyum glukonat 3-5 dakikada verilir. Kalsiyum verilirken kardiyak monitorizasyon yapılmalı veya kalp oskülte edilmelidir. 10 dakika içinde tekrarlanabilir.

378 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller 2) Sodyum bikarbonat 1-2 meq/kg i.v. 5-10 dakikada verilir. Potasyumu hücre içine sokar. Etkisi yarım saat içinde ortaya çıkar ve birkaç saat devam eder. Kalsiyum ve sodyum bikarbonat aynı damar yolundan verilmemelidir. 3) İnsülin (0,1 ü/kg/saat) ve glukoz 0,5 g/kg/saat infüzyonu yapılır. İnsülin ve glukoz potasyumu hücre içine çeker. Etkisi 20-30 dakikada ortaya çıkar ve birkaç saat devam eder. a) Hipokalsemi tedavisi: Asemptomatik hipokalsemide tedavi önerilmemektedir (tedavi verilirse özellikle hiperfosfatemi varlığında dokularda kalsifikasyonlara neden olabilir). Semptomatik olguda % 10 kalsiyum glukonat 0,5-1 ml/kg i.v. bolus (5-10 dakikada), kardiyak monitorizasyon ile (bradikardi açısından kalp hızı izlenerek) verilir. Semptomlar düzelir düzelmez infüzyon durdurulur. b) Diyaliz: Tüm bu sıvı tedavileri ve semptomatik tedavilere rağmen elektrolit bozukluğu devam ederse, yeterli idrar çıkışı sağlanamazsa bu durumlarda diyaliz ya da hemofiltrasyon gerekebilir. Hemodiyaliz periton diyalizine göre daha çok tercih edilir. TLS li hastalarda diyaliz endikasyonları şu şekilde sıralanabilir 1 : 1) Volüm yüklenmesi: plevral, perikardiyal efüzyon 2) Renal yetmezlik, oligüri veya anüri 3) Hiperkalemi ( 6,0 mmol/l) 4) Hiperfosfatemi ( 6,5 mg/dl) 5) Hiperürisemi ( 7,8 mg/dl) 6) Semptomatik hipokalsemi. Hiperkalsemi Hiperkalsemi serum kalsiyum (Ca) seviyesinin 12 mg/dl nin üzerinde olması olarak tanımlanır. Hiperkalsemi pek çok organ fonskiyonunu etkiler ve 20 mg/dl nin üzerinde fatal olduğu bildirilmiştir 1. Malignite ile ilişkili hiperkalsemi lösemi, lenfomalar, rabdoid tümörler, Ewing sarkomu, nöroblastom, Wilms tümörü, tiroid kanseri, beyin tümörleri, hepatoblastom ve over karsinomu seyrinde saptanabilmektedir 25-27. Çocuklarda erişkinlere göre kanserle ilişkili hiperkalsemi gelişme riski düşüktür. Malignite ilişkili hiperkalseminin genel olarak üç mekanizması vardır. En sık olan mekanizma tümörden paratiroid hormon ilişkili peptid (PTHrP), tümör nekrotizan faktör, lenfotoksin gibi ürünlerin salınmasıyla olan humoral tiptir. PTHrP humoral hiperkalsemiden sorumlu major hormondur. Bu peptid kemik rezorbsiyonunu arttırır ve renal kalsiyum atılımını azaltır 28,29. Bu hastalarda parathormon (PTH) düzeyi

Çiftçi ve Küpeli 379 genellikle normal, PTHrP düzeyi artmıştır 26. Diğer mekanizmalar kemik tutulumu olan vakalardaki osteolitik hiperkalsemi ve kalsitriol ilişkili hiperkalsemidir 28. Başlıca semptomlar kas güçsüzlüğü, halsizlik, bulantı, kusma, poliüri, karın ağrısı, sırt ağrısı ve kabızlıktır. Ciddi hiperkalsemide bilinç kaybı ve bradiaritmiler olabilir. EKG de uzamış PR, kısalmış QT ve geniş T dalgası görülebilir. Bradikardi, atriyal ve ventriküler aritmiler saptanabilir. Hiperkalsemisi olan çocuk hastalarda başvuru yakınması kemik ağrısı (tümörün kemiği direkt osteolizisi kemik iliği infiltrasyonu gibi nedenlerle) da olabilmektedir 1. Löseminin ilk belirti ve bulgusunun hiperkalsemi olabileceği bildirilmiştir 30. Kalsiyumun albumine göre düzeltilmiş normal değeri 9-11 mg/dl dir. Hafif hiperkalsemi 12 mg/dl, orta hiperkalsemi 12-14 mg/dl, ağır hiperkalsemi ise 15 mg/dl olarak kabul edilmektedir. 4 Serum albumin seviyesi düşük ise kalsiyum seviyesi buna göre düzeltilmelidir. Serum albuminindeki litredeki her 1 gram düşüklük için 0,8 mg/dl kalsiyum ilave edilmesi gereklidir 21,31. Hiperkalsemi tedavisinde hedef i.v. hidrasyon yapılarak kalsiyumun böbrekler yoluyla atılmasını sağlamak, kemik rezorpsiyonunu baskılamak ve altta yatan kanseri tedavi etmektir 25,30-32. Hafif-orta hiperkalsemide SF ile i.v. hidrasyon (3000 ml/m 2 /gün) yapılmalı, oral sıvı alımı da arttırılmalı, furosemid 1-2 mg/kg/doz i.v. 8 saatte bir verilmelidir. Ağır hiperkalsemide SF ile i.v. hidrasyon 6000 ml/m 2 /gün olacak şekilde yapılmalı, furosemid 1-2 mg/kg/doz 8 saatte bir verilmelidir. Bu tedaviler sırasında serum ve idrar elektrolitleri yakın takip edilmeli 31,33. Sıvı ve diüretik tedavisine cevap alınamayan ağır hiperkalsemide bifosfonatlar (pamidronat, etidronat vb.) kullanılır. Bifosfonatlar pirofosfatların sentetik analoğu olup hidroksiapatit kristallerine bağlanır ve osteoklastlar üzerindeki etkileriyle kemik rezorpsiyonunu baskılarlar 25,34. Çocuklarda güvenlik ve etkinliği en fazla olan bifosfonat pamidronatdır. Pamidronat 0,5-1 mg/kg dozunda, maksimum 90 mg, 4-6 saatlik yavaş i.v. infüzyon şeklinde başlanmalı; serum kalsiyum, fosfor ve magnezyum düzeyleri izlenmeli, gerekirse 24 saat sonra 1mg/kg dozunda ikinci doz verilmelidir 25,31. Hiperkalsemide steroid, kalsitonin, mitramisin, indometazin ve galyum nitrat kullanımı da diğer tedavi seçeneklerindendir 31,35. Tüm bu tedavilere yanıt alınamayan, böbrek ya da kalp yetmezliği nedeniyle yoğun sıvı tedavisi ve pamidronatların uygulanamadığı hiperkalsemi vakalarında diyaliz yapılır 36.

380 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller Hiponatremi Hiponatremi, onkolojide malign hastalarda ve malign hastalıkların tedavisi esnasında çeşitli nedenlere bağlı olarak görülebilen bir elektrolit bozukluğudur. Hastalarda hiponatremi için bilinen risk faktörleri kemoterapi, keomotrapiye bağlı bulantı-kusma, sıvı kaybı, hidrasyon sırasında hipotonik sıvıların kullanımı, ağrı, narkotik ilaçlar, fiziksel ve emosyonel strestir. Ayrıca kanser hastalarında, tümör dokusundan ektopik arjinin vasopressin (AVP) salgılanmasına bağlı görülen antidiüretik hormon (ADH) salgılanması, maligniteli hastalarda hiponatreminin sık rastlanan, yaygın nedenlerindendir 37,38. Başlıca nedenler uygun olmayan ADH salınması, serebral tuz kaybı sendromu, böbreklerden tuz kaybı ve hipotonik sıvı verilmesidir 38,39. Fizyolojik olarak normalde hipovolemi ve hiperosmolarite ADH sekresyonunu uyarır. Malignitelerde ise, artmış ektopik AVP salınımı ile, serum hipoosmolaritesine rağmen, toplayıcı tübüllerden uygunsuz olarak serbest su geri emilir 39. Bu da hiponatremiye sebep olur. Normalde hipoosmolarite durumunda AVP salgısı baskılanırken, malignitelerde tümör hücrelerinden salınan AVP hipoosmolarite ile baskılanmaz, dolaşımda kalarak toplayıcı kanallardan su geri emilimini sağlar. Bu durum hipoosmolaritenin artmasını ve idrarın konsantre olmasını sağlar 40. Kanser hastalarının % 2 den fazlası uygunsuz ADH salınımı sendromu (SIADH) geliştirir 41. Tümör ilişkili SIADH; Küçük hücreli akciğer kanseri, pankreas, adrenal korteks, prostat, özefagus, kolon, baş-boyun kanserleri, karsinoid tümörler, timoma, lösemi, lenfoma, mesotelyomada sık görülür 42. Santral sinir sistemi bozuklukları, akciğer enfeksiyonları, ilaçlar ve ağrı diğer SIADH sebepleridir. Siklofosfamid, vinkristin, opiatlar, barbitüratlar, tiazid ve beta-adrenerjik agonistler en sık SIADH sebebi olan ilaçlardır 41. SIADH tanısı aşağıdaki klinik ve laboratuar kriterlere dayanılarak konur 43 : a) Övolemik hiponatremi, b) Azalmış plazma osmolaritesi (<275 mosm/kg), c) Yüksek idrar osmolaritesi (> 100 mosm/kg), d) İdrar sodyumu (Na) >40 meq/l, e) Normal asit-baz ve potasyum dengesi, f) Kan üre azotu <10mg/dl (3.75 mmol/l), g) Hipoürisemi <4mg/dl, h) Normal adrenal, renal ve tiroid fonksiyonlarının varlığı.

Çiftçi ve Küpeli 381 Klinik pratikte, uygunsuz ADH sendromu düşünülen hastalarda, ADH düzeyinin ölçümü şart koşulmamıştır. Bu ölçümlerin yapılabildiği merkezlerde tanıyı desteklemek açısından uygulanabilmektedir 43. Renal tuz kaybı sendromu, malignitelerde kemoterapi komplikasyonu olarak ortaya çıkan hiponatremi nedenlerindendir. Karboplatin ve sisplatine bağlı ortaya çıkabildiği bilinmektedir. Bu sendromda kemoterapötik ajanlara maruziyet sonrası renal tübüller hasarlanarak tuz geri emilimi azalır. İdrarda artmış tuz kaybı meydana gelir. Renal tuz kaybı tanısı, günlük alınan tuz miktarının idrarla atılandan az olması ile konur 44. Serebral tuz kaybı sendromu da hiponatremi nedenlerindendir. Santral sinir sistemi tümörleri, metastazları ve cerrahisi sonucu böbrek işlevleri normal olduğu halde böbreklere sempatik uyaranın azalması ve dolaşımdaki natriüretik faktörün artmasıyla böbreklerden artmış sodyum atılması sonucu gelişir 45. Kalp yetmezliği, adrenal yetmezlik, karaciğer ve böbrek yetmezliği, hipotiroidizm tablolarında da hiponatremi görülebilir 41. Klinik belirti ve bulgular hiponatreminin ortaya çıkış süresine bağlı olarak ortaya çıkar. Genellikle serum Na düzeyi 120 mmol/l nin altına düşmedikçe semptom görülmez. Serum Na düzeyinin 24 saat içinde 120 mmol/l altına inmesi ya da yavaş yavaş 115 mmol/l altına inmesi hayatı tehdit edicidir. Hiponatremi yavaş geliştiğinde hastalar asemptomatik kalabilir ya da hafif mental değişiklikler belirebilir (bilinç kaybı, apati, dalgınlık, baş ağrısı gibi). Akut (48 saatten kısa sürede) gelişen hiponatremi; konfüzyon, nöbet, kas krampları, koma, beyin sapı herniasyonu ve ölüm ile seyredebilir. Bu semptomlar beyin ödeminin göstergesidir 41. Hiponatremi tedavisi altta yatan sebebe yöneliktir. Konfüzyon, letarji, nöbet ve koma ile seyreden semptomatik hiponatremi durumunda % 3 hipertonik-sodyum solüsyonu verilmelidir. Hasta nöbet ile başvurdu ise hipertonik sodyum tedavisine ek olarak antiepileptik tedavi verilmelidir. Konjestif kalp yetmezliği, volüm yüklenmesi öyküsü olan hastalarda tedaviye furosemid eklenebilir. Kronik hiponatremi ve hafif semptomu olan hastalarda hiponatreminin düzeltilmesi kar-zarar oranına göre yapılmalıdır. Bu hastalarda hiponatreminin hızlı düzeltilmesi santral pontin miyelinolizise yol açabilir. Bu yüzden sodyumunun artış hızı 12 meq/l/günü geçmemelidir. Kronik hiponatremili semptomsuz hastalarda tekrarlayan sodyum replasmanı yerine sıvı kısıtlaması ile tedavi edilmesi önerilmektedir 39.

382 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller SIADH nin asıl tedavisi altta yatan sebebin ortadan kaldırılması ya da tedavi edilmesidir. SIADH tedavisinde sıvı kısıtlaması ve loop diüretiklerinin yanında, son yıllarda tümör ilişkili SIADH yi önlemeye yönelik, arginin vasopressin reseptör antagonistleri (vaptanlar) gündeme gelmiştir. 39 Vaptanlar, renal tübüllerdeki Aquaporin 2 kanallarını bloke ederek, serum Na düzeyini, serbest su atılımını arttırarak yükseltir 46. Nörolojik Aciller Spinal Kord Basısı Spinal kord basısı medulla spinalise ya da kauda equinaya basıyı ifade eder. Kanserli çocukların % 2,7-5 inde herhangi bir zamanda, % 4 ünde ise tanı anında spinal kord bası bulguları vardır. Yani erişkin hasta grubuna oranla çocuklarda daha sık olarak spinal kord basısı hastalığın ilk prezentasyon bulgularından olabilir 5. Uzun dönemli nörolojik sekellere neden olabileceği için oluşabilecek kalıcı hasarları önlemek amacıyla kord basısına acil müdahale edilmelidir. Çocuklarda genellikle paravertebral yerleşimli tümörlerin intervertebral foramenler arasından uzanarak epidural bası oluşturmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Daha az sıklıkla subaraknoid boşluğun veya doğrudan kord parankiminin infiltrasyonu ile oluşabilir. Tanı anında kord basısı sıklıkla nöroblastom, Ewing sarkom, Hodgkin lenfoma ve Hodgkin dışı lenfomada görülür ve paravertebral kitlenin uzanımı sonucu meydana gelir. Osteosarkom veya rabdomyosarkomda ise daha çok tümör rekürrensi sırasında görülür. Nadiren, intrameduller yerleşim gösteren ependimom ve astrositom gibi spinal kord tümörleri de basıya neden olabilir 5,47. Spinal kord basısına ait klinik belirti ve bulgular basının düzeyi, derecesi ve süresiyle ilişkilidir (Tablo 5). Çocukların yaklaşık % 80 i lokal ya da radiküler tarzda sırt ağrısı tarif etmektedir ve bu vertebral kolonun herhangi bir seviyesinde olabilmektedir. Sırt ağrısı olan bir çocukta spinal kord basısı mutlaka dışlanmalıdır. Uzun süreli kord basısında progresif güçsüzlük, parezi, duysal bozukluklar (his kaybı gibi) ve idrar-dışkı inkontinansı da ortaya çıkabilir. Nörolojik bulgular hızla ilerleyip kalıcı hale gelebilir. Ayrıca sırt ağrısı olan bir çocukta nörolojik muayene doğal olsa da spinal kord basısı her zaman dışlanamaz 1,48. Nörolojik muayenede ekstremitelerin motor kuvvetine, derin tendon reflekslerine ve duysal kusur olup olmadığına bakılmalıdır. Sfinkter tonusu yönünden rektal tuşe yapılmalıdır.

Çiftçi ve Küpeli 383 Basının olduğu yerdeki vertebral bölgede hassasiyet saptanması lezyonun düzeyini lokalize etmemize yardımcı olur. Tüm bu bulgulara göre spinal kord basısının seviyesi belirlenebilir 1,49. Tanıda seçilecek ilk görüntüleme yöntemi manyetik rezonans görüntülemedir (MRG). MRG tümörün yerini, intraparankimal yayılımını, epidural mesafeyi ve kauda ekinadaki sinir köklerine basıyı gösterebilir. Tanı anında yürüyemeyen hastalara acilen, sırt ağrısı olup fokal nörolojik bulgusu olmayan hastalara ise 24 saat içinde MRG yapılmalıdır 5,47. Tablo 5. Spinal kordun bası düzeyine göre nörolojik bulgular 1,4 Spinal kord (T10 ve üstü) Konus medullaris (T10-L2) Kauda equina (L2 nin altı) Motor güç kaybı Simetrik, ilerleyici Simetrik, değişken Simetrik, hafif Tendon refleksleri Artmış veya yok Patella artar, aşil azalır Azalır ve asimetrik Babinski Ekstansör Ekstansör Plantar Duysal kusur Simetrik, seviye verir Simetrik Asimetrik, radikuler Sfinkter disfonksiyonu Korunur Erken tutulum Korunabilir Progresyon Hızlı Değişken Değişken Hastalarda derin tendon reflekslerinin alınamaması, kuvvet kaybı veya idrar-dışkı inkontinansı gibi bulguların olması halinde acilen 1-2 mg/kg deksametazon i.v. olarak yapılmalı (antiödem tedavi) ardından MRG yapılmalı ve deksametazon 0,5 mg/kg/doz 6 saat arayla verilmeye devam edilmelidir. Yalnızca sırt ağrısı olan hastalarda 0,25-0,5 mg/kg dozunda deksametazon 6 saatte bir oral yoldan verilmelidir. Deksametazon vazojenik kord ödemini azaltmada etkili olsa da tam olarak spinal dekompresyonu sağlayamaz. Asıl tedaviler cerrahi dekompresyon, lokal radyoterapi ve kemoterapidir. Tümörün tipine göre de seçilmesi gereken tedavi yöntemi değişebilmektedir 50. Spinal kord basısı epidural bir kitleye bağlı ise ve tümörün tipi belirlenemiyorsa cerrahi dekompresyon tercih edilir ve bu tedavi doku tanısına da olanak verir. Uygulanan cerrahi yöntemlerin (laminektomi, posterior dekompresyon gibi) çocukta büyüme ve vertebral kolonun yapısında bozulmaya neden olabileceği unutulmamalıdır. Doku tanısının bilindiği hastalarda tümör radyoterapiye hassas ise tedavide radyoterapi düşünülmelidir. Nöroblastom, lenfoma, lösemi gibi tümörlerde bir diğer tedavi seçeneği ise kemoterapidir. Bu hastalıklarda deksametazon ve kemoterapi ile kitle boyutunda azalma ve nörolojik bulgularda düzelme sağlanabilir. Bu tür tümörlerde çocukların radyoterapinin geç etkilerinden korunması için son yıllarda kemoterapi öncelikle önerilmekte, cevap alınamadığı

384 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller durumlarda radyoterapi ve cerrahi seçenekleri değerlendirilmelidir. Sonuç olarak spinal kord basısında multidisipliner bir tedavi yaklaşımı vardır 5,47,48. Prognoz, basının süresinin ve tanı anındaki nörolojik disfonksiyonun derecesine bağlıdır. Çocuklarda erişkinden farklı olarak acil olarak başlanan uygun tedaviye iyi cevap alınır. Çocuk hastaların yaklaşık yarıya yakınında acil tedavi ile nörolojik sekel kalmadığı bildirilmektedir 5,14. Konvülziyon Etyolojide primer veya metastatik santral sinir sistemi tümörleri, kemoterapötik ilaçlar, elektrolit bozuklukları, serbrovasküler olaylar, radyoterapiye bağlı küçük damarların oklüzyonu, santral sinir sistemi enfeksiyonları, metabolik bozukluklar, koagülopati ve hipoksi sayılabilir. Nöbet altta yatan bir patalojiye sekonder olarak meydana gelir 1,51. Konvülziyon geçiren çocukta tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri değerlendirilmelidir. Kanama veya kitlesel lezyonların görüntülenmesi açısından bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmelidir veya MRG yapılmalıdır. Kitle ve kafa içi basınç artışı bulguları yoksa lomber ponksiyon yapılmalı ve beyin omurilik sıvısı (BOS) örneğinden glukoz, protein, hücre sayımı, sitolojik örnek ve kültür gönderilmelidir. Elektroensefalografi (EEG) ile beyindeki elektriksel aktivitenin lokalizasyonu saptanabilir 51. Konvülziyon geçiren çocukta tedavide öncelikle havayolu garantiye alınmalı, solunum ve dolaşım sağlanmalıdır. Antiepileptik ilaçlardan öncelikle kısa ve hızlı etkili benzodiazepinler tercih edilir sonrasında da altta yatan metabolik bozukluğa, patolojiye yönelik tedavi yapılır. Uzun süren ve tekrarlayan konvülziyonlarda fenitoin tedaviye eklenir. Kanserli çocuklarda karbamazepin ve valproik asit potansiyel kemik iliği baskılayıcı etkilerinden dolayı çok tercih edilmez. Radyoloji ve EEG bulgularında patoloji saptanmayan ve konvülziyonu tekrarlamayan çocukta antiepileptik tedavi kesilebilir. Uzun süren ve tekrarlayan konvülziyonlarda antiepileptik tedaviye devam edilmelidir 51. Serebrovasküler Olay Motor fonksiyonlarda, konuşmada veya mental durumda ani bozulma ile ortaya çıkmaktadır. Genellikle arteriyel veya venöz tromboza, intrakranyal kanamaya, tümörün lokal veya metastatik yayılımına, kemoterapi ajanlarına, hematolojik bozukluklara ve santral sinir sistemi enfeksiyonlarına bağlıdır. Tanı anında gözlenen serebrovasküler olay (SVO), genellikle tümörle ilgili koagülasyon bozukluğuna bağlıdır. Tedavisi sürmekte olan hastalarda SVO dan

Çiftçi ve Küpeli 385 sorumlu faktör kemoterapötik ajanlar ve enfeksiyon iken; son dönem hastalarda yaygın damar içi pıhtılaşma, tümör progresyonu ve enfeksiyondur 1,4. Lösemi ve lenfoma tedavi protokollerinde yer alan L-asparajinaz antitrombin 3, protein C ve protein S düzeyinde azalmaya neden olarak trombin oluşumu ve dolayısıyla tromboza eğilimi arttırmaktadır, bu da SVO ya neden olabilmektedir 52,53. NHL de inme benzeri ataklarda tedavide kullanılan vinkristin sorumlu tutulmaktadır. Kranyal radyoterapi alan hastalarda geç dönemde küçük ve büyük damar oklüzyonlarına bağlı SVO gelişebilmektedir. İntratekal veya parenteral uygulanan sitozin arabinozid ve metotreksat gibi ajanlar radyoterapinin neden olduğu hasarı daha da arttırabilir. Radyoterapinin bu yan etkisini, metotreksata bağlı homosistein düzeyinin artmasının tetiklediği düşünülmektedir 54. Nöroblastomda terminal dönemde duraya metastaz olabilir. Bu da hemorajik SVO ya neden olabilir 1. SVO ya yaklaşımda hastanın genel durumu düzeldikten sonra BT veya MRG ile değerlendirme yapılmalıdır. SVO geçiren hastada tedavi büyük oranda destekleyicidir. Yaygın damar içi pıhtılaşma tablosunda hastaya trombosit, taze donmuş plazma desteğinde bulunulmalıdır. Hemorajik SVO da trombosit süspansiyonları verilmelidir. SVO da heparin kullanımı tartışmalı olmakla birlikte trombotik SVO da heparin verilebilir. SVO ya neden olan primer hastalık ise kemoterapiye zaman kaybetmeden başlanmalıdır. Nöroblastom metastazına bağlı SVO da sinüse radyoterapi uygulanması, nonmetastatik sagittal sinüs trombozlarında hiperosmolar ajanlarla ve kortikosteroidle intrakranyal basıncı azaltmak faydalı olabilir. İntraserebral hemorajide cerrahi yaklaşım hayat kurtarıcı olabilir; ancak cerrahi öncesi hastanın koagülopatisi düzeltilmelidir 4,52. Kafa Içi Basınç Artışı Beyin ventrikülleri içerisindeki BOS basıncının çeşitli nedenlerle artmasını tarif eder. Santral sinir sistemi (SSS) tümörlerinde sık görülebilen bir nörolojik acildir. Erişkinlerde beyin metastazları, çocuklarda primer beyin tümörleri ve tümörle ilişkili komplikasyonlar kafa içi basınç artışının (KİBAS) en önemli nedenidir. Tümörün beyin içindeki kitle etkisinin yanı sıra, intratümoral hemoraji, koagülopati, SSS enfeksiyonları, beyin absesi, subependimal ve leptomeningeal metastazlar KİBAS ın sayılabilecek diğer nedenleridir 1,52. KİBAS ın majör belirtileri başağrısı, fışkırır tarzda kusma, papilödem ve bilinç değişikliğidir. Belirti ve bulguları yaşa göre değişebilir. Bebeklerde kusma, letarji, irritabilite, nöbet,

386 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller kazanılmış motor becerilerin kaybı ve obstrüktif hidrosefaliye bağlı olarak kafa çevresinde artış görülebilir. Daha büyük çocuklarda sık görülen belirti baş ağrısıdır. Sıklıkla sabah saatlerinde olur ve uykudan uyandırabilir. Başlangıçta geçici ve kısa süreli olan baş ağrısı zamanla sürekli hale gelir ve kusma eşlik edebilir. Baş dönmesi, çift görme, konuşma bozuklukları, hemiparezi, ense sertliği, letarji, koma diğer belirti ve bulgulardır. Bazı tümörler yerleşim yerine göre bulgu verir. Üçüncü ventriküle yakın yerleşimli optik gliom, germinom ve kraniyofarengioma gibi tümörler görme kaybı, hidrosefaliyle gelebilir. Papilödem artmış BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması sonucu oluşur. Papilödemin olmaması KİBAS ı dışlamaz. KİBAS varlığında en uzun seyirli kranyal sinir olan 6. sinir paralizisi görülebilir. Bilinç bozukluğu KİBAS ın geç bulgularındandır 4. KİBAS düşünülen bir hastada acil yaklaşım planı yapılmalıdır. Hızlıca vital bulgular değerlendirilmelidir. Hastada hipertansiyon, bradikardi ve apne yani Cushing triadı olabilir. Daha ileri evrede beyin herniasyonuna neden olabilir. Herniasyon durumunda solunum paterninde, pupil boyutlarında ve ışığa reaksiyonunda değişme, bilinçte değişme ve ekstraoküler hareketlerde bozulma saptanabilir. İlk ve acil olarak yapılacak görüntüleme yöntemi BT dir. BT daha kısa sürede çekilmesi nedeniyle ve serebrovasküler olayların gösterilmesi açısından daha avantajlıdır. Tümörün yapısı ve yerleşim yeri gibi özelliklerin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi için daha sonra MRG yapılmalıdır. Bu görüntülemelerle acil cerrahi girişim endikasyonu olup olmadığı saptanmalıdır 4,47. KİBAS tanısı konulduğunda antiödem tedavi uygulanmalıdır. Deksametazon tümör etrafındaki vazojenik ödemi azaltarak etki gösterir. Deksametazon 1-2 mg/kg yükleme dozunun ardından 0,6 mg/kg/doz 6 saat arayla verilir. Antiödem tedavide hiperosmolar ajanlarla osmotik diürez yapılabilir. % 20 lik mannitol 0,5-2 gr/kg dozunda uygulanıp, 0,5-1 gr/kg/doz da 6 saat aralıklarla tekrarlanır. Mannitole devam edecekse de serum osmalitesi takip edilmeli ve 300 mosm/l düzeyinde tutulmalıdır. KİBAS da tedavide hiperventilasyondan da faydalanılmaktadır. Bu uygulamada parsiyel karbondioksit basıncının 30-35 mmhg civarında tutulması önerilmektedir. Parsiyel karbondioksit basıncı fazla düşerse iskemiye neden olabilir. Kesin tedavi cerrahidir 4,52. Hatalı Intratekal Tedavi Uygulamaları İntratekal kemoterapi sıklıkla ALL, AML ve NHL de kullanılır. Sıklıkla kullanılan ilaçlar metotreksat ve sitozin arabinoziddir. Rutinde kullanılan ilaçlarla yapılan hatalar dışında

Çiftçi ve Küpeli 387 normalde intratekal olarak uygulanması kontrendike olan ilaçların kullanılmasıyla da tedavi hataları gelişebilmektedir. İntratekal metotreksatta 100 mg ın altındaki dozlarda asemptomatik bir tablodan baş ağrısına kadar değişen bir klinik ortaya çıkabilir. 500 mg ın üstündeki dozlarda ise nöbet, koma, kardiyopulmoner etkilere yol açıp fatal bir seyir gözlenir 55. Antrasiklin ve vinkristinin yanlışlıkla intratekal kullanımı ve nörolojik semptomlara, komaya, ölüme yol açmasıyla da ilgili vakalar olmuştur 56. Tedavi hataları farkedildiğinde acil yaklaşım gerektirir. Yanlış uygulama 2 saat içinde farkedilirse mümkün olduğunca fazla miktarda BOS drenajı yapılmalıdır. BOS yerine ringer laktat veya serum fizyolojik konulabilir. Bu şekilde ilk 1-2 saat içinde ilaç dozunun % 30-50 si atılabilir. BOS drenajına rağmen durumu kötüleşen hastalarda ventriküler kateter yerleştirilebilir. İntratekal olarak uygulanan karboksipeptidaz G2 ile iyileşme sağlanan hastalar vardır. 100 mg ın üstünde intratekal metotreksat dozlarında acil BOS boşaltımı, intratekal karboksipeptidaz G2, yüksek doz sistemik lökoverin ve i.v. deksametazon uygulanmalıdır. Steroidlerin meningeal inflamasyonu azaltarak etki gösterdikleri düşünülmektedir 55,57. Torakal Aciller Vena Kava Superior Sendromu Çeşitli hastalıklar nedeniyle vena kava süperiorun basısı, tıkanması ya da trombozu sonucu kan akımının bozulmasına bağlı ortaya çıkan belirti ve bulgulardır. Eğer VKSS ye ek olarak trakeal bası da varsa süperior mediastinal sendrom (SMS) olarak adlandırılır. Mediastende kitlesi olan çocuklarda genellikle trekea basısı da olur, bu yüzden çocuklarda klinikte VKSS ve SMS eş anlamda kullanılır 1. VKS ince duvarlı bir ven olup düşük basınca sahiptir; bu yüzden kolay baskılanabilen bir damardır. Timus ve lenf nodları tarafından çevrelenir. Orta ve ön mediastendeki tümörler, lenfadenopatiler ve çıkan aortadaki genişlemeler VKS ye baskı yapar bu da lümende daralmaya kan akımında azalmaya neden olur. Kalbe venöz dönüş azalır. Kalbe venöz dönüş bozulduğu için kollateral damarlar oluşmaya başlar. Kollaterallerin oluşması birkaç haftayı alabilir ve oluşma hızı kliniği belirler. Sonuç olarak kollateraller oluşsa bile baş, boyun, toraksın üst kısmında venöz basınç yükselmiştir, semptomlar meydana gelir 1,58,59. Son 50 yıla kadar tüberküloz ve sifilitik anevrizma gibi enfeksiyöz hastalıklar en sık nedenlerken, son 25 yılda ise malign tümörler ve damar içi kateterlerin kullanımının artması

388 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller ile trombüs ön sıralara geçmiştir. Çocuklarda VKSS olgularının en sık görülen nedeni malign tümörlerdir. Tüm nedenlerin % 80-90 ını oluşturur. Bunlardan da T hücreli lenfoblastik lenfoma ya da akut lenfoblastik lösemi gibi mediastinal tümörler en sık primer nedenlerdir. Diğer sık rastlanan malign nedenler arasında nöroblastom, sarkomlar ve germ hücreli tümörler sayılabilir. VKSS olgularının % 10 unda ise benign nedenler vardır. Benign nedenler arasında ise kateter kullanımına bağlı trombüs, timoma ve teratomlar sık rastlanan patolojilerdir. VKSS ye neden olan malign ve benign patolojiler Tablo 6 da özetlenmiştir 4. VCSS gelişen hastalarda semptomların başlaması obstrüksiyonun akut ya da kronik olmasına, kollaterallerin oluşumuna ve venöz hipertansiyonun şiddetine bağlıdır. Nefes darlığı (ortopne, dispne), hırıltılı solunum, yüzde ve boyunda şişlik oluşması, baş ağrısı, baş dönmesi, bayılma, göğüs ağrısı, yutma güçlüğü, ses kısıklığı, anksiyete atakları, görme bozukluğu hastalarda olabilecek yakınma ve semptomlardır. Hastaların vital bulguları arasında takipne, taşikardi, hipertansiyon, saturasyonda düşme olabilir. Hastaların fizik muayenesinde yüzde ödem, pletore, siyanoz, vücut üst kısmı ve boyun venlerinde genişleme, solunum seslerinde azalma, konfüzyon, letarji olabilir 1,4,58. Tablo 6. Vena kava süperior sendromuna yol açan nedenler 4 Malign nedenler Benign nedenler T hücre lenfoblastik lenfoma ya da lösemi Kateter kullanımına bağlı trombüs Timoma Hodgkin lenfoma Kistik higroma Nöroblastomlar Benign kistik teratom Sarkomlar Substernal guatr Germ hücreli tümörler Dermoid kist Tiroid tümörleri Radyoterapinin geç dönemi Fibroplastik tümör İnfeksiyonlar Malign histiositoz Aort anevrizması A-V fistüller Hastalara sedasyon, anestezi uygulanması ya da görüntüleme için sırt üstü pozisyona getirilmesi bile hızla durumunu kötüleştirebilir. Bu nedenle tanı, en az invazif metodlarla konulmaya çalışılmalıdır. Olguların büyük kısmında VKSS tanısı ayrıntılı fizik muayene ile konur. Üst ekstremitede ödeme neden olabilecek diğer sebepler dışlanmalıdır. Ayırıcı tanıda

Çiftçi ve Küpeli 389 perikardiyal tamponad ve kalp yetmezliği düşünülmelidir. Peteşi, ekimoz, masif hepatosplenomegali malignite lehine bulgulardır. Baş, boyun, koltuk altında lenfadenopati ve kitleler aranmalıdır 59. Ön-arka ve yan akciğer grafisinde VKSS li çocukların çoğunda ön-üst mediastende kitle vardır, plevral ve perikardiyal efüzyon gözlenebilir. Kontrastlı BT incelemesi tanıda, obstrüksiyon yerini ve miktarını saptamada önemlidir. Yine laboratuar testleri de (tam kan sayımı, periferik yayma, LDH, ürik asit, tümör belirteçleri gibi) VCSS ye neden olan malignitelerin tanısının konulmasına yardımcıdır 4. Hastanın yaşam bulguları öncelikle stabil hale getirilmeli, hasta yatağı başucundan yükseltilmeli ve oksijen desteği verilmek suretiyle geçici rahatlama sağlanmalıdır. Sonrasında altta yatan hastalığa, bulgu ve yakınmaların şiddetine ve tedavinin özelliğine göre hareket edilmelidir. Bazı hastalarda erken dönemde diüretik tedavisinin rahatlatıcı etkisi gösterilmiş olsa da dehidratasyon ve trombotik olayları tetiklemek suretiyle hastanın performansını daha da bozabilmektedir 1. Etyolojide T hücreli lenfoma ve lösemi en sık nedenler olması ve T hücrelerin steroid duyarlılığının yüksek olması nedeniyle öncelikle kortikosteroidlerle tedaviye başlanmalıdır. Kortikosteroidlerin aynı zamanda antiödem özelliği de bir diğer avantajıdır. Kortikosteroidler yanında vinkristin, siklofosfamid gibi kemoterapötik ajanlar da ilk tercihlerdendir. Ayrıca kemoterapi verilen hastalarda ilk 24 saatten sonra solunum sıkıntısı devam ediyorsa radyoterapi düşünülebilir. Yalnız radyoterapiye bağlı trakeal ödem gelişebilir. Hastalar verilen kortikosteroid, kemoterapi ve radyoterapi sonucunda tümör lizise girebilir, dikkatli olunmalıdır. Histopatalojik olarak doğrulanmayan ancak hayatı tehdit eden durumlarda iyi klinik değerlendirme ve radyolojik destekle ampirik kemoterapi ve radyoterapi başlanmalıdır 1,60,61. Vasküler kateterlere bağlı trombozlarla gelişen VKSS de antikoagülan tedavi yapılır. Pıhtıyı eritmek için ürokinaz veya streptokinaz kullanılabilir. Bazı özel durumlarda port veya kateter korunabilir. Mümkünse antikoagülan uygulanması ile birlikte kateter çıkarılmalıdır. Balon anjiyoplasti veya cerrahi by-pass yöntemleri çok ender olarak kullanılmaktadır. Stenotik vena kava kısmına genişleyebilen stent uygulanması diğer tedaviler etkili olmadığı durumda bir tedavi seçeneği olabilir. Cerrahi by-pass ise çoğunlukla benign nedenlere bağlı VKSS de tercih edilmektedir 1,4. Plevral ve Perikardiyal Efüzyon Efüzyon potansiyel bir boşluğa (plevral boşluk, perikardiyal boşluk) sıvı kaçışı olarak tanımlanır ve transuda veya eksuda şeklinde vasıflandırılır. Malign hastalık tutulumu ve

390 Pediatrik Onkolojide Tıbbi Aciller enfeksiyonlarda inflamasyonla sonuçlandığı için eksuda tarzı efüzyon olur. Kalp yetmezliği, hipoproteinemi, sıvı yüklenmesi durumlarında veya torakal-abdominal tümörlere reaksiyoner olarak transuda tarzında efüzyonlar görülür 62. Bazı solid kitlelerde meydana gelen plevral efüzyonların ayırıcı tanısında iğne biyopsisi sonrası meydana gelen iatrojenik efüzyon da düşünülmelidir 63. Plevral ve perikardiyal efüzyonlarda dispne, takipne, ortopne, göğüs ağrısı, göğüs retraksiyonları ve öksürük gibi semptomlar görülür 64,65. Fizik muayenede solunum veya kalp seslerinde azalma, perküsyonda matite, vokal fremitusda azalma ve bazen frotman saptanabilir. Büyük miktardaki sıvılarda ve eşlik eden mediastinal kitle eşlik ederse trakeal deviasyon oluşabilir 4. Herhangi bir semptoma yol açmayan efüzyonlar direk grafilerle ya da ekokardiyografi ile rastlantısal olarak saptanabilir. Asemptomatik, miktarı az olan efüzyonlara herhangi bir girişim yapılmazken; çok miktardaki perikardiyal efüzyonlar tamponada, plevral efüzyonlar solunum yetmezliğine yol açabilir. Acil perikardiyosentez torasentez yapılıp tanı için efüzyon sıvısından hücre sayımı, protein, LDH, kültür için örnekler alınmalı ve yayma (Gram-Giemsa) yapılmalıdır 1. Solunum sıkıntısı nedeni ile boşaltıcı torasentez yapıldıktan sonra ardından hemen primer hastalık tedavisine de başlanmalıdır. Primer hastalık tedavi edilmezse sıvı hızla tekrar birikir. Tekrarlayan torasentez veya parasentez, perkutan kateter takılması, plevral veya perikardiyal kaviteye sklerozan madde enjeksiyonu geçici yöntemler olup; öncelikli tedavi yaklaşımı değildir. Ancak düzelmeyen efüzyonlarda hastaya göre bu yaklaşımlardan uygun olanı düşünülebilir 62,66. Plevral ve perikardiyal efüzyonların her ikisinde de sklerozan ajan olarak tetrasiklin ve talk kullanımı yaygındır. İntrakaviter bleomisin ve sisplatin kullanımı malign plevral tutulumlarda efüzyonlarda uygulanabilir 67. Sklerozan ajan enjeksiyonunun başarısız olduğu nadir durumlarda cerrahi plevrektomi veya perikardiyektomi gerekebilir ancak bu uygulamanın mortalitesi ve morbiditesi yüksek olduğundan dirençli metastatik hastalıklarda tercih edilmeli 66. Kardiyak Tamponad Kardiyak tamponad sol ventrikül atım volümünde azalma ile seyreden kalp kompresyonudur. Kanserli hastalarda kalp kompresyonunun başlıca nedenleri; perikardiyal efüzyon, lösemik infiltrasyon, radyasyona bağlı konstrüktif perikardit, perikardın enflamasyonu veya enfeksiyonu, kalp kası veya endokardı tutan tümörlerdir 64,65. İmmünsüprese hastalarda