Düșük Ejeksiyon Fraksiyonlu Olguda Tașikardi Atakları: ICD İmplantasyonu mu, Ablasyon Uygulaması mı? Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Uygar Çağdaș YÜKSEL**, Dr. Bekim JATA* *Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Sarıkamıș Asker Hastanesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Kars, Türkiye ÖZET Radyofrekans kateter ablasyon yöntemi ile başarıyla tedavi edilebilen aksesuar yol taşikardileri ileri yaşlarda da ayırıcı tanıda yer almalıdır. Bu yaş grubunda daha çok iskemik kalp hastalağına bağlı olarak gözlenen geniş QRS dalgaları antegrad iletili aksesuar yol tanısınını daha da güçleştirmektedir. Bu olgu sunumumuzda iskemik kalp hastalığı ve sol dal bloğu benzeri morfolojide QRS kompleksli EKG si olan bir hastada Wolff Parkinson White sendromu tanısının elektrofizyolojik çalışma ile ortaya çıkarılışını sunuyoruz. ANAHTAR KELİMELER Wolff Parkinson White sendromu, iskemik kalp hastalığı, sol dal bloğu Tachycardia Episodes in a Patient With Low Ejection Fraction: ICD Implantation or Ablation Therapy? ABSTRACT Accessory atrioventricular pathway tachycardias can be succesfully treated with radiofrequency catheter ablation and should be kept in mind in the differential diagnosis even in the elderly. In the elder population wide QRS complexes are frequently associated with ischemic heart disease and an accessory pathway with antegrade conduction can be barely kept in mind in such patients. In this report we are presenting a case with ischemic heart disease and wide QRS complexes on the ECG whom diagnosed with Wolff Parkinson White syndrome via electrophysiologic testing at the end. KEYWORDS Wolff Parkinson White Syndrome, ischemic heart disease, left bundle branch block İLETİŞİM ADRESİ Dr. Sedat KÖSE Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
176 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Olgu Sunumu Elli üç yaşındaki erkek hasta son üç yıldır artan çarpıntı yakınmasıyla aritmi polikliniğimize müracaat etti. Hastanın 9 yıl önce geçirilmiş miyokard infarktüsü (MI) ve hemen akabinde yapılmış koroner arter bypass greft (KABG) operasyonu öyküsü mevcuttu. Hastanın elektrokardiyografisi sinüs ritminde olmakla birlikte sol dal bloğu örneği (QRS süresi :150 msn.) şeklindeydi. Yapılan ekokardiyografide ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) %40 olduğu ve 2. derece mitral yetersizliğinin bulunduğu izlendi. Sol atriyum 42 mm olup hafif geniş olarak değerlendirildi. Hastaya daha önce uygulanan holter teknikleri tanısal açıdan spesifik bir aritmiyi dokümante edemediğinden ve özgeçmişi nedeniyle fatal ventriküler aritmi riski yüksek olan hastaya elektrofizyolojik çalışma planlandı. Tanınız Nedir? Hasta 8 saatlik açlıktan sonra elektrofizyoloji laboratuarına alındı. Hastanın laboratuarda alınan istirahat EKG si Şekil 1 de gösterilmiştir. Bazal EKG sinüs ritminde olup sol dal bloğu örneğinde geniş QRS kompleksleri izlenmektedir. Çeşitli siklus uzunluklarındaki atriyal ekstra stimuluslarla uygulanan programlı atriyal stimulasyonu içeren standart elektrofizyolojik çalışma esnasında hastada 1:1 VA iletili dar QRS kompleksli taşikardi (taşikardi siklus uzunluğu:370 msn) geliştiği gözlendi (Şekil 2). Taşikardi esnasındaki HV intervali 60 msn. olarak ölçülmüştür. HRA kayıtlarındaki kısa VA intervali (60 msn.) öncelikle atriyoventriküler nodal reentran taşikardiyi (AVNRT) düşündürmekle birlikte, his bölgesine ilerletilen ablasyon kateterinden elde edilen kayıtlar bu bölgedeki atriyal aktivasyonun HRA daki aktivasyondan ŞEKİL 1 Olgunun istirahat esnasındaki EKG sinde sol dal bloğu morfolojisinde geniş QRS kompleksleri gözlenmektedir.
Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Olguda Taşikardi Atakları: ICD İmplantasyonu mu, Ablasyon Uygulaması mı? 177 ŞEKİL 2 Taşikardi esnasında alınmış EPS kaydı. Ablasyon kateteri His pozisyonunda olup atriyal aktivasyon HRA da daha erkendir. 30 msn sonra gerçekleştiğini göstermektedir ki (Hıs VA intervali :90 msn) bu da AVNRT yi dışlamakta ve kaydın sağ atriyuma yerleşik aksesuar yola bağlı ortodromik iletili bir atriyoventriküler reentran taşikardiye (AVRT) ait olduğunu göstermektedir. Gerçekten de olgunun taşikardi sonlandıktan sonraki bazal HV intervalinin 0 oluşu manifest bir aksesuar yol varlığını ortaya koyuyordu. Sinüs ritminde sağ anterior tiriküspid anülüs bölgesine uygulanan radyofrekans (RF) ablasyon neticesinde aksesuar yol iletimi ortadan kalkmıştır (Şekil 3). Alınan istirahat EKG sinde QRS morfolojisindeki sol dal bloğu örneği ortadan kalkmış olup bu da ilk değerlendirdiğimiz EKG nin aslında bir Wolff Parkinson White Sendromu EKG si olduğunu göstermektedir (Şekil 4). İşlem sonrası proğramlı atriyal ve ventriküler uyarılarla herhangi bir taşikardi indüklenememiştir. Tartışma İskemik kalp hastalığı bulunan, MI geçirmiş ve buna bağlı sol ventrikül performansı bozulmuş hastalarda fatal ventriküler aritmi gelişme riski yüksektir. Bu nedenle bu tip hastalarda eğer invaziv olmayan yöntemlerle aritmiye tanı konulamıyorsa invaziv elektrofizyolojik çalışma yapılması yerinde bir yaklaşımdır. Biz de sunduğumuz bu olguyu olası bir ventriküler aritmiyi dokümante edebiliriz ümidiyle laboratuara almıştık. Yüzey EKG sinde WPW örneğiyle karşılaşma insidansı çeşitli çalışmalarda %0.15-0.25 arasında bildirilmiştir (1,2). Bu hastalarda semp-
178 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi tomatik taşikardi gelişme oranı %1-1.8 arasında değişmektedir. 40 yaşına kadar asemptomatik seyretmiş olgularda bundan sonra semptom gelişmesi olasılığı oldukça enderdir (3). Hatta ileri yaşla birlikte EKG deki WPW örneği dahi ortadan kalkabilir. Bu nedenle ileri yaşta gözlenen geniş QRS komplekslerinde ayırıcı tanıda Wolff Parkinson White sendromu, özellikle de bu geniş morfolojiyi açıklayabilecek iskemik kalp hastalığı gibi yapısal hastalıkların varlığında, pek akla gelmez. WPW sendromu nadiren de olsa ani ölüme sebep olabilir. Bazı büyük serilerde bildirilen yıllık ani ölüm oranları %0-0.39 arasında değişmektedir (4,5). Asemptomatik olgularda ani ölüm hemen hiç bildirilmemiş olmakla birlikte son yapılan bir çalışmada 5 yıl boyunca takip edilen 162 asemptomatik hastanın üçünde ani ölüm gerçekleşmiş ve her üç hastada da ölüm öncesinde atiyal fibrilasyon (AF) atağı dokümante edilmiştir (5). Altta yatan kardiyak hastalığı olan semptomatik WPW hastalarında ani ölüm oranlarının daha yüksek olacağı aşikardır. Bu olguda sunduğumuz hastada iskemik kalp hastalığının bulunması ve LVEF nin baskılanmış olması nedeniyle aritmi yakınmasıyla birlikte geldiğinde gereksiz bir ICD uygulaması yapılabilirdi. RF kateter ablasyon tedavisinin yaşlı hastalarda supraventriküler aritmi tedavisinde güvenle kullanılabileceği gösterilmiştir (6). RF ablasyon ile başarıyla tedavi edilebilecek böyle bir hastalığa ICD gibi pahalı bir tedaviyi uygulamak hem gereksiz olacaktır, hem de yaşadığı taşikardi ataklarıyla birlikte maruz kalacağı defibrilasyonlar nedeniyle de hastanın yaşam konforunu oldukça bozacaktır. Bu nedenle düşük EF li iskemik kalp hastalarında fatal ventriküler aritmi araştırırken ayırıcı tanıda tedavisi çok daha kolay olan supraventriküler taşikardiler asla ihmal edilmemelidir. ŞEKİL 3 Radyofrekans kateter ablasyonu ile delta dalgasının yok oluşu.
Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Olguda Taşikardi Atakları: ICD İmplantasyonu mu, Ablasyon Uygulaması mı? 179 ŞEKİL 4 Radyofrekans kateter ablasyonu sonrası alınan istirahat EKG si. KAYNAKLAR 1. Chung, K-Y, Walsh, TJ, Massie, E. Wolff-Parkinson- White syndrome. Am Heart J 1965; 69:116. 2. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of electrocardiographic preexcitation in men. The Manitoba Follow-up Study. Ann Intern Med 1992;116:456-60. 3. Munger TM, Packer DL, Hammill SC, et al. A population study of the natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in Olmsted County, Minnesota, 1953-1989. Circulation 199387:866-73. 4. Fitzsimmons PJ, McWhirter PD, Peterson DW, Kruyer WB. The natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in 228 military aviators: a long-term follow-up of 22 years. Am Heart J 2001;142:530-6 5. Pappone C, Santinelli V, Rosanio S, et al. Usefulness of invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients with Wolff- Parkinson-White pattern: results from a large prospective long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 2003 15;41:239-44. 6. Epstein LM, Chiesa N, Wong MN, et al. Radiofrequency catheter ablation in the treatment of supraventricular tachycardia in the elderly. J Am Coll Cardiol 1994;23:1356-62.