KRONİK HEPATİTLERDE ISHAK SKORU Prof. Dr. Funda Yılmaz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı
Santral ven (Terminal hepatik venül) Parankim Limite edici tabaka
PERKUTAN KARACİĞER BİYOPSİSİ Aspire edici: Menghini Klatskin Jamshid Kesici: Vim-Silverman Tru-cut
GENEL PRENSİPLER Köprüleşmelerin yeterince görülebilmesi için en az 2 cm uzunluğunda, 1 mm genişliğinde Bx Kabul edilebilir sınır: > 1 cm veya > 10 portal alan
BİYOPSİ ÖRNEĞİ YETERLİ Biyopsi uzunluğu Mİ? Normal KC Bx kesitlerinde ortalama uzunluk 1.8 + 0.8 cm Normalde formalin takibinden sonra 1-2 mm kısalma olur Makroskopide tarif edilen uzunluk ile kesitteki uzunluk karşılaştırılmalıdır Makroskopik tarif ve kesit uzunluğu arasında fark varsa= doku gömme işlemi sırasında hata!
Karaciğer biyopsisinin değerlendirilmesi İlk önce tüm preparatı küçük büyütmede tarayın (küçük parçaları gözden kaçırmamak için) Normal yapının korunup korunmadığı Kenarda köşede tümör frahmanı, nodül fragmanı varlığı Materyalin yeterliliğini değerlendirin Boyut, parçalanma, portal alan sayısı Zedelenme paternini tanımlayın Hepatitik Steatohepatitik Biliyer Vasküler Dual patoloji olup olmadığına karar verin
BAĞ DOKUSU BOYALARI (FİBROZİS) Masson Trikrom (en çok tercih edilen) Picro sirius red Van Giesson
RETİKULUM BOYASI karaciğer kordonları çevresindeki retikulum çatısı (tip III kollajen)ortaya koyarak nekroz ve kollaps alanlarını, karaciğer hücre kordonlarındaki kalınlaşmanın ve rejenere nodüllerin ortaya konulmasına yardımcı olur.
ISHAK SKORU (MODİFİYE KNODELL) Ishak K, Baptista A, Bianchi L, Callea F, De Groote J, Gudat F, Denk H, Desmet V, Korb G, MacSween RN, Phillips MJ, Portmann BG, Poulsen H, Scheuer PJ, Schmid M, Thaler H. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol. 1995 Jun;22(6):696-9.
KRONİK HEPATİT- Elementer lezyonlar YANGISAL İNFLAMASYON + HEPATOSİT HASARI (NEKROİNFLAMATUAR AKTİVİTE) Portal inflamasyon İnterfaz (arayüz)hepatiti Lobüler nekroinflamasyon Konfluent nekroz GRADE Nekroinflamatuar aktivite şiddeti FİBROZİS- değişken derecelerde STAGE
GRADE : Nekroinflamatuar aktivite şiddeti Periportal veya periseptal interface hepatit (4) Konfluent nekroz (6) Fokal litik nekroz, apoptoz ve fokal inflamasyon (4) Portal İnflamasyon (4)
Yangısal Hücre İnfiltrasyonu Mononükleer, lenfosit hakim PERİPORTAL LOBÜLER PORTAL KONFLUENT (BİRLEŞİK) NEKROZ
İnterfaz (arayüz) Hepatiti Periportal hepatositlerin apoptoz ile ölümü
İnterfaz (arayüz) Hepatiti
Periportal +/- Periseptal İnterfaz (arayüz)hepatiti Periportal interface hepatit (güve yeniği nekroz) Skor Hafif (az sayıda portal alanda, fokal) 1 Hafif/orta (çoğu portal alanda, fokal) 2 Orta (Portal alan veya septumların çevresinde devamlılık gösteriyor, portal alanların %50 sinden azında) Şiddetli (Portal alan veya septumların çevresinde devamlılık gösteriyor, portal alanların %50 sinden fazlasında) 3 4 20
İnterfaz (arayüz) Hepatiti Portal alanların bazılarında fokal interface hepatit Funda Yılmaz 1 Funda Yılmaz
İnterfaz (arayüz) Hepatiti Portal alanların çoğunda fokal interface hepatit 2
İnterfaz (arayüz) Hepatiti Portal alan veya septumların %50 sinden azının çevresinde kesintisiz devam ediyor 3
İnterfaz (arayüz) Hepatiti Portal alan veya septumların %50 sinden azının çevresinde kesintisiz devam ediyor 3
İnterfaz (arayüz) Hepatiti Funda Yılmaz Funda Yılmaz Portal alan veya septumların %50 sinden çoğunun çevresinde kesintisiz devam ediyor 4
Birleşen (konfluent) Nekroz Ardışık daha geniş hepatosit kümelerinin daha çok litik nekrozu Fokal nekrozdan farkı konfluent nekroz alanında retikulum çatısında kollaps oluşur
Otoimmun hepatitte sık görülür Viral klirens ve akut alevlenmelerde Prognostik
Birleşen (konfluent) Nekroz Zon 3 ten ilerleyip portal alana uzanır ve birleştirirse Köprüleşme nekrozu
Birleşen (konfluent) Nekroz Birleşen Nekroz Skor Fokal birleşen nekroz 1 Zon3 nekroz ( az sayıda) 2 Zon3 nekroz ( çok sayıda) 3 Zon3 nekroz ve az sayıda Portal-Santral köprüleşme nekrozu Zon3 nekroz ve çok sayıda Portal-Santral köprüleşme nekrozu Panasiner veya multiasiner nekroz 6 4 5 31 31
Birleşen (konfluent) Nekroz Fokal birleşen nekroz 1
Birleşen (konfluent) Nekroz III II I I III II Zon 3 nekrozu (az sayıda) 2
Birleşen (konfluent) Nekroz Zon 3 nekrozu (çok Panasiner sayıda) Zon 3 nekrozu ve az çok sayıda portal-santral veya köprüleşme multiasiner 3 nekrozu II III 54 I I 6 III II
Zon 3 nekrozu (az/çok sayıda) 2 3
Zon 3 nekrozu ve az sayıda portal-santral köprüleşme nekrozu 4
Zon 3 nekrozu ve çok sayıda portal-santral köprüleşme nekrozu 5
38 Dr Kemal Deniz in arşivinden
Panasiner veya multiasiner nekroz 6
ASİNUS Basit asinus 1480 µm, 1070 µm, 800 µm
ubkapsüler Birleşen (konfluent) Nekroz
LOBÜLER NEKROİNFLAMASYON Apoptotik cisimler Asidofil hepatositler Fokal nekroz Seroid yüklü makrofajlar Kupffer hücre artışı)
Fokal nekroz Tek veya az sayıda ardışık hücrelerde apoptoz ve /veya litik nekroz ile odaksal kayıp
Apoptotik hepatosit Asidofilik cisim (Councilman cisimciği) Normal bir hepatositten daha küçük, koyu eozinofilik bir topakçık
Fokal (odaksal) litik nekroz, apoptoz ve odaksal inflamasyon Fokal nekroz, apoptoz ve fokal inflamasyon Skor 1 odak /10 luk büyütmede 1 2-4 odak /10 luk büyütmede 2 5-10 odak /10 luk büyütmede 3 10 dan fazla odak /10 luk büyütmede 4 48 48
LOBÜLER NEKROİNFLAMASYON 1 ODAK 1 2-4 ODAK 2 5-10 ODAK 3 10 ODAK 4
LOBÜLER NEKROİNFLAMASYON
Portal İnflamasyon Portal inflamasyon Skor Hafif, bazı veya tüm portal alanlarda 1 Orta, bazı veya tüm portal alanlarda 2 Orta/şiddetli, tüm portal alanlarda 3 Şiddetli, tüm portal alnlarda 4 52 52
Portal İnflamasyon Funda Yılmaz Hafif, bazı veya tüm 1 portal alanlarda Orta, bazı veya tüm 2 portal alanlarda Funda Yılmaz Orta/belirgin, tüm 3 portal alanlarda Belirgin tüm portal 4 alanlarda
Ishak-Grade Periportal veya periseptal interface hepatit ile köprüleşme nekrozu farklı patogenez ve prognostik öneme sahip Köprüleşme nekrozu: portal alanlar ile terminal hepatik venüller (santral venler) arasında gelişen portal-santral köprüleşme nekrozu
Fibrozisin yaygınlığı, yapısal bozulma ve nodülaritenin derecesi STAGE
FİBROZİS-TERMİNOLOJİ Portal alanların artan bağ dokusu ile genişlemesi (Portal fibröz genişleme) Genişleyen portal alanlardan çevreye fibröz bantların uzanması (inkomplet septum oluşumu) Oluşan fibröz batların komşu portal alanları veya portal alanları santral venlere bağlayan fibrozis (septal fibrozis =köprüleşme fibrozisi)
Fibrozis Portal-portal köprüleşme fibrozisi: periportal hepatosit kaybının yerine yeni bağ dokusu yapımı Portal- santral köprüleşme fibrozisi: özellikle akut alevlenmelerde eklenen portal-santral köprüleşme nekrozunun üzerinde oluşan fibrozis
Fibrozis Fibrozis Skor Fibröz portal genişleme kısa septum (fokal) 1 Fibröz portal genişleme kısa septum (yaygın) Nadir Portal-portal köprüleşme 3 Sık Portal-portal köprüleşme 4 Sık köprüleşme fibrozisi ve nadir nodül oluşumu Siroz 6 2 5 60 60
Fibröz portal genişleme kısa septum (fokal) Fibröz portal genişleme kısa septum (yaygın) Nadir P-P köprüleşme fibrozisi Sık P-P köprüleşme Sık fibrozisi köprüleşme fibrozisi nadir nodül 1 2 3 4 5 SİROZ 6
Skorlanması zor olgular Geçirilmiş subkapsüler submasif nekroz Kırıntılı biyopsiler Uzunluğu yeterli ama portal alanları içermeyen biyopsiler
Fibrozis: Pratik sorunlar Kapsül altı
Fibrozis: Pratik sorunlar Transjuguler biyopsiler Fragmentasyon Konveks yuvarlak sınırlar Kollajen lifler
Potansiyel Değerlendirme Hataları N KC biyopsisi Köprüleşme Fibrozisi Portal alanların veya terminal hepatik venlerin uzunlamasına kesitleri köprüleşme fibrozisi ile karışabilir
Fibrozis: Pratik sorunlar Portal alanın lenfoid agregat ile genişlemesi
Potansiyel Değerlendirme Hataları Örnekleme hatası
Skorlar için daha iyi uygulama kuralları Klinisyen ve patolog arasında bir anlaşmaya varılarak, yetersiz büyüklük ve kalitedeki biyopsilerin çalışmaya alınmaması Çalışmaya başlamadan önce değerlendirecek patologların kriterlerin tanımlanmasında fikir birliğine varması Çalışmadaki tüm biyopsilerin fazla zaman aralığına yaymadan kısa sürede değerlendirilmesi Gözlemci içi ve gözlemciler arası değişkenliğin değerlendirilmesi Scheuer PJ. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1141-1143. C Bedossa P, et al. Hepatology 1994; 20: 15-20. A
KNODELL ISHAK (Modifiye Knodell) METAVIR Periportal+/- Köprüleşme nekrozu 0-1- 3-4- 5-6-10 Lobül içi dejenerasyon /fokal nekroz 0-1-3-4 Portal Yangı 0-1-3-4 Fibrozis 0-1-3-4 Interface hepatit 0-1-2-3-4 Konfluent nekroz 0-1-2-3-4-5-6 Fokal nekroz, apoptoz, inflamasyon 0-1-2-3-4 Portal İnflamasyon 0-1-2-3-4 Yapısal değişiklik, fibrozis ve siroz 0-1-2-3-4-5-6 Piecemeal nekrozu 0-1-2-3-4 Lobüler nekroz 0-1-2 Fibrozis 0-1-2-3-4 Knodell RG, et al. Hepatology 1981; 1: 431-435. Ishak K, et al. J Hepatol 1995; 22: 696-699. Bedossa P, Poynard T and METAVIR group. Hepatology 1996; 24: 289-293.
Fibrozis Knodel 0 1 3 METAVIR F0 F1 F2 Ishak 0 1 2 3 Ishak ta daha çok seçenek var Tekrarlanabilirliğin düşük olma riski var ama iyi gözlemci uyumu bildirilmiş * F3 4 5 Tek hasta bazında daha çok bilgi verebilir 4 F4 6 *Westin J, et al.. Liver 1999; 19: 183-187 (B).
Kronik hepatitlerde beklenmeyen ama sekonder bir patolojinin de bulunduğunu ima eden ve raporda belirtilmesi bulgular İnfiltratın içinde çok sayıda plazma hücresi Masif Steatozis, Mallory cisimleri (alkolik nonalkolik steatohepatit) Demir birikimi Displazi Alfa-1 antitripsin globülleri
KHB Patoloji Raporu Tanımlama: Boyut, portal alan sayısı,analitik mikroskopik tarif TANI: 1. KRONİK HEPATİT B (serolojik +/- morfolojik ) 2. SKOR: adı, toplam sayısal değeri ve açık olarak sayısal değerleri) 3. Ek hastalık (ör: STEATOHEPATiT)
KHB Patoloji Raporu KRONİK HEPATİT B (serolojik +/- morfolojik ) (Derece = 5, Evre : 2, ISHAK skoru) Interface (arayüz) hepatiti : 1 Konfluent nekroz : 0 Fokal nekroz, apoptoz ve inflamasyon: 2 Portal İnflamasyon: 2 Evre: 2