Akciğer Kanseri Tedavisinde Sleeve Rezeksiyonlar

Mahmut Tokur, Şevki Mustafa Demiröz Giriş Parankim koruyucu akciğer rezeksiyonları göğüs cerrahisinde giderek yaygınlaşmaktadır. Pnömonektomilerde yüksek mortalite oranı, bronşiyal anastomoz yerine ait komplikasyonların fazlalığı ve bölgesel nüks oranının yüksek olması, sleeve rezeksiyonların önemini ve kullanımını artırmaktadır. Sleeve bronkoplastik prosedürler; başlıca sleeve lobektomiler, sleeve pnömonektomiler ve parankim koruyucu izole bronşiyal sleeve rezeksiyonlar olmak üzere üç ana şekilde uygulanmaktadır [1-3]. Genel Bilgiler Sleeve rezeksiyonlar; akciğer kanseri, bronşiyal karsinoidler, diğer bronşiyal tümörler, travmatik veya benign bronşiyal darlıklarda, havayolunun akut travmatik kopmalarında ve ana bronşa kadar uzanan metastatik malignitelerde uygulanabilir. Hamartom, büyük lipoma, schwannoma ve granüler hücreli myoblastomalarda da parankim koruyucu cerrahi önerilmektedir [2]. Düşük solunum fonksiyonu ve bronş orifisinin tutulumu sleeve rezeksiyonlar için endikasyondur. Postoperatif beklenen FEV1 değeri %50 nin altında olan hastalarda pnömonektomi sonrası komplikasyonlar fazla olduğundan parankim koruyucu cerrahi yararlıdır. Sleeve rezeksiyonlar, kardiyopulmoner riski olan 70 yaş üstü hastalarda da pnömonektomiye alternatif olabilmektedir [2,4]. Primer akciğer kanseri için sleeve lobektomi, başlangıçta bozulmuş solunum fonksiyonu olan hastalarda pnömonektomiden kaçınmak için uygulanmıştır ancak yeni çalışmalar solunum fonksiyonları yeterli hastalarda dahi sleeve i önermektedir. Buna rağmen sleeve lobektomi veya pnömonektomi kararı halen daha tartışmalıdır ve cerrahın tercihine bağlıdır. Sleeve rezeksiyonlar ile pnömonektomi karşılaştırıldığında, sleeve rezeksiyonların daha uzun ve kaliteli yaşam süresi sunması pnömonektomiye alternatif olarak tercih edilme sebebidir. Bu nedenle N2 hastalığı olanlarda dahi sleeve rezeksiyonlar tercih edilir olmuştur [5]. 166

Sleeve Lobektomiler Endikasyonlar ve Hasta Seçimi Sleeve Lobektomi (SL) günümüzde küçük hücreli dışı akciğer kanserinde önerilen en küçük standart küratif rezeksiyon şekli olmuştur. SL hasta lob veya loblarla birlikte hastalıklı bronş dokusunun çıkarılarak sağlam bronş ağızlarının anastomozu esasına dayanan bronkoplastik rezeksiyon şeklidir. Pnömonektomiye alternatif cerrahi bir yöntemdir, amacı hastayı pnömonektomiden kurtarmak ve lezyonun distalindeki akciğer dokusunu korumaktır. Lob bronş orifisi invazyonu ve yetersiz akciğer fonksiyonları sleeve lobektomiler için ana endikasyondur. Pnömonektomili olgulara göre düşük mortalite ve morbidite oranları bildirilmektedir. Literatürde sleeve rezeksiyon yapılma oranı %5-11 arasında değişmektedir [2,3,6,7-12]. Bronşiyal sleeve lobektomi, parenkim koruyucu cerrahi olarak benign lezyonlarda 1947 yılında Sir Clement-Price Thomas tarafından tanımlanmış ve 1954 yılında Allison tarafından bronkojenik karsinom nedeniyle bir hastaya uygulanmıştır. Allison aynı zamanda anjiyoplastik diseksiyon prosedürlerini ilk vurgulayan yazar olmuştur. 1967 de Wurning, pulmoner arterin tanjansiyel rezeksiyonunu tariflemiştir. 1971 de Pichlmaier ve Spelsberg ilk kez kombine bronkovasküler sleeve rezeksiyonu yapmışlardır. 1985 de ise ilk kez kombine bronkovasküler sleeve rezeksiyonla birlikte inferior pulmoner venin rezeke edilerek süperior pulmoner venin güdüğüne transpozisyonu ve anastomozu Toomes ve Vogt-Moykopf tarafından bildirilmiştir [4,13,14,15]. Sleeve lobektomide dikkat edilmesi gerek noktalar; Bronşiyal cerrahi sınırda mikroskopik kanser olmamalı Komplet rezeksiyon yapılmalı Ana pulmoner arter korunmuş olmalı Tümörlü kısım rezeke edilen bölgede kalmış olmalı [13]. Sleeve lobektomiler sadece diğer lobun fonksiyonlarını kurtarmakla kalmaz aynı zamanda bazı olgularda vasküler konstriksiyonun derecesini azaltarak perfüzyonu düzeltir. Tümöre bağlı endobronşiyal daralmalar ve alveoler hipoksi, refleks pulmoner vazokonstriksiyonu tetikler. Perfüzyon, ana pulmoner kan akımıyla iyi ventile olan alveole ve karşı akciğere doğru gerçekleşir. Bu olay bölgesel ventilasyon-perfüzyon oranını ayarlayan bir otoregülayon mekanizması olarak tanımlanmaktadır. Bu hipotez sleeve lobektomilerin gözden kaçmış bir artı özelliğinin daha varlığını ortaya koymaktadır. Bu hipoksik arteryal tepki, pulmoner arteryal duvar hücrelerinin düz kas hücrelerindeki kalsiyum seviyelerine bağlıdır. Eğer bu tepkide bir hasar olursa intrapulmoner fonksiyonel yoldaki değişiklik ciddi hipoksemiyi arttırır. Endobronşiyal daralmalarda, sleeve rezeksiyonlar kalan lobdaki reperfüzyonu sağlar ve akciğer fonksiyonlarını arttırır [16]. Literatürde mediastinal lenfatik yayılımı olmayan olgularda 5 yıllık yaşam süresi %50-80 olarak belirtilirken, N2 saptanan hastalarda ise bu oranın %0-33 lere düştüğü görülmektedir. Uluslararası bir uzlaşma olmamasına rağmen N2 lenf nodunun anatomik yerleşimi cerrahi kürabiliteyi etkileyebilmektedir. Literatüre göre subkarinal lenf noduna invazyon sıklıkla diğer tutulumlara göre daha düşük sağ kalıma neden olmaktadır. Maggi ve arkadaşlarının serisinde inferior ve süperior lokalizasyondaki N2 ler için sağ kalım oranı %25 e karşın %8 olarak belirtilmektedir [16-20]. Primer bronş karsinomunda N2 hastalıkta, sleeve rezeksiyonun kontrendike olup olmadığı tartışmalı bir konudur. Kazumichi Yamamoto 2008 yılında yayınladığı çalış- 167

masında, N2 hastalıkta sleeve rezeksiyon tercihinin cerraha bağlı olmakla birlikte son yıllarda artan oranda tercih edilen bir seçenek olduğunu belirtmiştir. Diğer taraftan N2 tümörlerde rezeksiyonun kısıtlanması da önerilmektedir. Çünkü postoperatif radyoterapi, parankim koruyucu ameliyat yapılanlarda daha iyi tolere edilmektedir. N2 hastalığı olan veya fonksiyonel açıdan pnömonektominin mümkün olmadığı durumlarda sleeve lobektomi önerilmektedir [14,21,22]. Son yıllarda, N1 olgularında yapılan sleeve rezeksiyonlarda uzun sağ kalımlar bildirilmiştir. N2 olgularda ise bu tartışmalıdır. Ancak, pnömonektomi uygulanan N2 lerde de uzun sağ kalım bildirilememektedir. Çünkü bir çok hasta uzak metastazdan ölmektedir [11]. Sleeve lobektomi için tek major kontrendikasyon; komplet rezeksiyon yapılamayan durumlardır. Bir santimetreden büyük mediastinal lenf nodu olan olgulara mediastinoskopi yapılmalı, intraoperatif bronş cerrahi sınırları frozen ile değerlendirilmelidir. Bronkoskopi, BT ve MRI; tümör invazyon genişliğini değerlendirmede yardımcıdır ve işlemi planlamada gereklidir. Ancak son karar daima operasyon sırasında lezyonun görünüşü ve kesit yüzeyinin frozen kesit (F/S) ile değerlendirmesi ile verilir. Sleeve rezeksiyon kararında ilk adım bronkoskopidir. Bronkoskopide, doku tanısı ve bronşiyal rezeksiyonun genişliğini tanımlamak için; lezyondan, planlanan cerrahi sınırların proksimal ve distal alanlarından biyopsi örneklemeleri yapılır. Rekürrens riskini en aza indirmek için operasyonda F/S incelemesi ile kontrolü önerilmektedir [2,8,9,23]. Cerrahi Teknik Çift lümenli tüple entübasyonu takiben, tek akciğer ventilasyonu altında standart posterolateral torakotomi insizyonuyla toraksa girilir. Rezeksiyon yapıldıktan sonra frozen incelemesinde pozitif cerrahi sınır gelen olgularda sleeve rezeksiyona devam edilir. Sütür materyali olarak önceki yıllarda PDS ve vikril seçilirken, cerrahın kullanım kolaylığı nedeniyle son yıllarda askı için 2/0, anastomoz için 3/0 prolen tercih edilmektedir. Anastomoz hattı çevresi, plevra, kas, perikard gibi dokularla desteklenebilir veya desteklenmeyebilir. Hava kaçağı kontrolü amacıyla hasta 30 cm H2O ile ventile edilebilir. Bronşiyal sleeve rezeksiyonla birlikte veya tek başına pulmoner arterede segmenter rezeksiyon, rekonstrüksiyon veya anjiyoplastik girişimler uygulanabilir. Bronkoplastik teknikler her iki ana bronşa ve tüm beş major lob bronşuna uygulanabilir niteliktedir. Hava yolu rezeksiyonu genellikle daireseldir ve ucuca anastomoz gerektirir. Rezeksiyon bazen bronş duvarının bir kısmını koruyarak yapılabilir, fakat bu genellikle bronşiyal distorsiyon ve yüksek oranda bronşiyal stenozla sonuçlanır [13]. Bronkoplastik Rezeksiyon Bronşiyal sleeve lobektominin, rezektabl akciğer kanserli hastaların %5-8i için yeterli olduğu bildirilmiştir. Mezzetti ve ark. [24], bronş kanserli hastaların %3.7isinde, Hollaus ve ark. [25] %6.9unda, Okada ve ark. [26] ise %11.7sinde sleeve rezeksiyon yaptıklarını yayınlamışlardır. Selektif endobronşial entübasyon ve tek akciğer ventilasyonu altında standart posterolateral torakotomiyle eksplorasyon yapılır. Onkolojik ve teknik prensiplere göre lobektomi ameliyatına uygun hastalarda yapılan rezeksiyon sonrasında, bronş cerrahi sınırında tümör invazyonu gözle görülebilir olan veya frozen incelemesi pozitif olan hastalarda sleeve rezeksiyon gündeme gelir. Bronkoskopik ve cerrahi bulgularla sle- 168

169 Akciğer Kanseri Tedavisinde Sleeve Rezeksiyonlar eve rezeksiyonu gerektiren hastalarda ise doğrudan sleeve rezeksiyon uygulanabilir. Bronşiyal rezeksiyon sınırları tümörden yeteri kadar uzak olduğu düşünülen hastalarda frozen inceleme sonucu beklenirken anastomoz işlemine başlanabilir. Akciğeri rahat ekspanse olan ve kolayca sönebilen hasta grubunda ameliyat sırasında bronkoskopi uygulanmayabilir. Hava kaçağı kontrolü 30 cm H20 basınç altında ventile edilirek yapılır, geride kalan akciğer hemitoraksın yarısını dolduramadığında pnömoperitoneum işlemi uygulanabilir [27]. Anastomoz tekniği cerrahın tercihine bağlıdır. Uç uca ve teleskopik anastomozlar ile tek tek ve devamlı dikiş teknikleri uygulanabilir. Absorbabl veya nonabsorbabl sütür materyalleri tercih edilebilir. Anastomoz etrafı pariyetal plevra, perikardiyal yağ dokusu, interkostal kas veya omentum ile sarılabilir. Bronşiyal iyileşmeyi sağlayan faktörler yeterli bronşiyal beslenme, anastomoz hattındaki tansiyon, uygulanan sütür materyali ve düğümün lümen dışında olmasıdır. İnferior pulmoner ligaman ve pretrakeal mobilizasyon uygulayarak anastomoz hattındaki gerilme azaltılır. Literatürlerde çeşitli teknikler kullanılmıştır. Kutlu ve Goldstraw [30] 3/0 propilenle devamlı dikiş tekniği ile anastomoz yaptıkları 100 olguluk serilerinde (66 sleeve lobektomi) %2 anastomoz yetmezliği ve %5 geç stenoz bildirmişlerdir. Hsieh ve arkadaşları [32], tek tek veya devamlı dikiş tekniğini, absorbabl ve nonabsorbabl sütür materyalleriyle kullanmışlar ve en iyi sonucu tek tek veya devamlı dikiş tekniğinin absorbabl sütür materyalleriyle uygulanmasında gözlemişlerdir. Bronş anastomozu için genellikle tercih edilen, absorbabl sütür materyalidir [4,11,33-36]. Rendina ve ark. a [26] göre sleeve rezeksiyon wedge rezeksiyona tercih edilmelidir; çünkü 1989 yılına kadar uyguladıkları wedge rezeksiyonlarda, sütür gerginliğine bağlı olarak kıvrılma, bronşial duvarda yırtılma, dehisens, granüloma gibi komplikasyonlara rastlamışlardır. Ayrıca sleeve rezeksiyonun bronş karsinomunda onkolojik açıdan daha radikal bir operasyon olduğu görüşündedirler. [6,7,11,27-30]. SL de tartışılan bronş diseksiyonu, anastomoz şekli ve anastomozun korunması sorunudur. Frist [25] peribronşial dokuların fazla disseke edilmemesini ve gerekmedikçe ekstensif radikal lenf nodu diseksiyonunu önermemektedir. Anastomuzu uçuca yapmakta, bronşlar arasındaki çap farkının membranöz kısmın büzülmesiyle ortadan kalktığını bildirmekte ve anastomoz hattını plevral ve perikardial fleple sarmayı önermektedir. Rendina [27] ise anastomoz hattını interkostal adele flebi ile sarmaktadır. Lo Cicero ve ark. ların [30] yaptığı bir deneysel araştırmada teleskopik anastomozda erken komplikasyonları önlemek için anastomuzun korunmasının gerekli olmadığı sonucuna varmışlardır [6,7,11,27-30]. Bronşun tanjansiyel veya parsiyel rezeksiyonunda, bronşun kıvrılmasına bağlı olarak sekresyon retansiyonu, atelektazi, pnömoni gibi komplikasyonlara sıklıkla rastlandığı için terkedildiği bildirilmektedir [14]. Olguların bronkoskopik kontrolünün operasyon sırasında yapılması konusunda fikir birliği mevcuttur [31]. Anjioplastik Rezeksiyon Operasyon sırasındaki bulgulara göre bazı hastalarda ek vasküler rezeksiyonlar gerekebilir. Pulmoner arter sleeve rezeksiyonuna genellikle cerrahi bulgularla karar verilmekle birlikte, ameliyat öncesi dönemde, olası anjiyoplastik girişim düşünülerek, pulmoner anjiyografi de uygulanabilir. Öncelikle dikkatli bir lenf bezi diseksiyonunun yapılması, pulmoner arter ve ven etrafındaki yapışıklıkların ayrılması, inferior pulmoner ligament çevresindeki lenf bezleri-

nin çıkarılması, pulmoner arter anastomozunun çok daha rahat bir şekilde yapılmasını sağlamaktadır [31]. Sol pulmoner artere yapılan girişimde, duktus arteriozus (ligamentum arteriosum un) dönülüp bağlanması pulmoner arterin serbestleşmesini sağlamaktadır. Ana pulmoner arter ve tümör invazyonu olan pulmoner arter kısmının distali dönülür ve lastik teyplerle askıya alınır. Pulmoner arter klempajı öncesinde hastaya 5000 IU intravenöz heparin uygulanır. Pulmoner arter olabildiğince proksimalden klempe edilir. Geri akımı engellemek amacıyla inferior pulmoner ven klempajı yapılır. Tümör distalindeki pulmoner artere klemp konulmaz. Anastomozlar 5/0 veya 6/0 monoflamen sütür (örneğin prolen) ve devamlı sütür tekniğiyle yapılabilir. Son sütür bağlanmadan önce inferior pulmoner venden klemp kaldırılarak geri akım sayesinde pulmoner arter içindeki havanın tahliyesi yapılır. Heparin nötralizasyonu uygulanmayabilirse de ameliyat sonrası erken dönemde düşük molekül ağırlıklı heparinle profilaksi uygulanmalıdır. [31,32]. Kombine Anjioplasti ve Bronkoplasti (Double Sleeve) Burning [37] 1967 de pulmoner artere tanjansiyel rezeksiyon uyguladı. Daha sonra Pichlmaier [38] bronkovasküler sleeve rezeksiyon uyguladığı 4 olguyu yayınladı. Vogt-Moykopf [14] ve arkadaşları 1986 da pulmoner artere sleeve rezeksiyon uyguladıkları 37 olguyu bildirdiler. Böylece pulmoner arter invazyonu nedeniyle pnömonektomi yerine lobektomi yapılabileceği ortaya konmuş oldu. Önceleri, üst lob tümörlerinde pulmoner arter tutulumunda pnömonektomi yapılırken, yerini giderek bronkovasküler sleeve lobektomiye bırakmaktadır. Pulmoner arter tulumu, primer tümörün invazyonu ile olabildiği gibi, hiler lenf bezinin pulmoner artere infiltrasyonu ile de olabilmektedir. Bronşial sleeve rezeksiyon kararı, genellikle bronkoskopik inceleme ve operasyon sırasında bronş kesitinin histopatolojik -frozençalışmaları ile verilir. Vasküler sleeve kararının ise genellikle ameliyat sırasında konulduğu bildirilmektedir [14]. Bronkovasküler sleeve rezeksiyon yapan bazı yazarlar vasküler anastomozda perikard, safen ven veya yapay greft kullandıklarını, bazıları ameliyatı kardiopulmoner by-pass ile yaptıklarını bildirmektedirler [39-43]. Teknik olarak uygun olgularda bronşiyal sleeve rezeksiyonuyla veya tek başına pulmoner arter parsiyel rezeksiyonu uygulanabilir. Eğer çift sleeve rezeksiyonu yapılacak ise önce bronşiyal anastomoz tamamlanır. Bu aşamada akciğer ekspanse edilip pulmoner arterin ne derece karşılıklı gelebileceği görülür. Anastomozun akciğer ekspanse durumdayken tamamlanması gerekir. Bu teknik ayrıntı pulmoner arterde kıvrılma veya tıkanma gibi komplikasyonları engelleyebilir. Pulmoner arterin uç uca gelemeyeceği durumlarda politetrafloroetilen (PTFE) tüp greft veya bir perikard parçasının toraks dreni etrafında tüp şeklinde sütüre edilmesiyle oluşturulan greftler kullanılabilir [27,32]. Çift sleeve rezeksiyonlarında bronkovasküler fistül komplikasyonunu engellemek amacıyla bronşiyal anastomoz hattı parietal plevra veya perikardiyal yağ dokusuyla sarılabilir [31,32]. Trakeal Sleeve Pnömonektomiler (Karinal Pnömonektomi) Bronş kanserlerinde sleeve lobektomi, fonksiyonel akciğer dokusunun korunması açısından pnömonektomiye karşı avantajlı bir alternatiftir. Ancak pnömonektominin onkolojik avantajı ile sleeve lobektominin fonksiyonel avantajı değerlendirilmelidir. On- 170

171 Akciğer Kanseri Tedavisinde Sleeve Rezeksiyonlar kolojik açıdan, radikal rezeksiyon için pnömonektomi gerekiyorsa tereddüt edilmemelidir [14,28,44-46] Trakeal sleeve pnömonektomi (TSP) majör sleeve rezeksiyondır. Değişik serilerde komplikasyon oranı %6.6-39, mortalite oranı %2.7-33 olarak verilmektedir. Trakeal sleeve pnömonektomi, pnömonektomiyi takiben karina çıkarıldıktan sonra trakeanın diğer akciğer bronşuna anostomozu esasına dayanır [47] TSP trakeobronşiyal açı, trakea alt ucu, karina ve akciğerin tümör ile invazyonunun genişletilmiş rezeksiyonudur. En yaygın endikasyonu KHDAK olup, karsinoid tümör, adenoid kistik karsinom gibi diğer malignitelerde de sıklıkla uygulanabilir. Bronş kanserlerinde karina tutulumu primer tümörün mukozal, submukozal veya peribronşiyal yayılımı ile ya da sekonder olarak trakeobronşiyal veya subkarinal lenf nodlarının invazyonunun sonucu olarak ortaya çıkar. Bu uygulamada hava yolunu, distal trakeayı ve karşı bronşun belli bir segmentini içeren kısmı ile tutulan akciğerin tamamının enblok çıkarılması, ardından trakeal uç ile kalan bronşiyal ucun birbirine anastomozu söz konusudur [48,49]. Proksimale yakın yerleşen ya da karinayı tutan bronş kanserleri komplet rezeksiyona ulaşmayı ümit eden cerrahlar açısından zor bir problem olmayı sürdürmüştür. Dahası bu tümörlerin çoğu küratif rezeksiyonun mümkün olmadığı kadar geniştir. İlk kez 1950 yılında, pnömonektomiyle beraber karina, trakea duvarı ve karşı taraf bronş rezeksiyonunu bildirilmiştir. 1959 ve 1966 yıllarında trakea ve trakeobronşiyal rezeksiyon yapılan ve uzun dönem yaşayan hastalar bildirilmiştir. 1972 den sonra artan sıklıkta ve sayıda trakeal sleeve pnömonektomi olguları bildirilmiştir. Önceleri komplike trakea ve karina rezeksiyonları kardiyopulmoner bypass tekniği kullanılarak yapılırken, günümüzde ince endotrakeal tüplerin ve jet ventilasyon tekniğinin gelişmesi ile buna ihtiyaç duyulmamaktadır [50-52]. Endikasyonlar ve Hasta Seçimi Dikkatli hasta seçimi ve lezyonun ayrıntılı araştırılması TSP de iyi cerrahi sonuçlar için önem arz etmektedir. Karina tutulumu bronkoskopi ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ile değerlendirilir. Bronkoskopide trakeobronşiyal açıda kalınlaşma ve raylanma, tümörün submukozal infiltrasyonu olabileceğini düşündürmelidir. Ana bronşun proksimalde daralması, standart pnömonektomiden daha geniş bir operasyon gereksinimi hakkında uyarıcı bir bulgudur. Ayrıca olası cerrahi rezeksiyon sınırlarını belirlemek için biyopsi alınmalıdır. Bazı yazarlar her şüpheli alandan ve karinanın 3 cm üzerindeki sağlıklı trakeal mukozadan biyopsiyi önerirken, bazıları da distal trakea invazyonunun 2 cm ve karşı bronş invazyonunun 1,5 cm nin üzerine çıktığı olgularda rezeksiyonun tansiyona sebep olan anastomoz hattı yaratacağını bildirmişlerdir. Başka bir grup ise distal trakea invazyonunun 3 trakeal halkadan fazla olmaması gerektiğini belirtmiştir [48,50,52]. Toraks BT ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri tümörün bronş dışında yayılımı konusunda yardımcı olacaktır. Bu tetkikler ile pulmoner arter, vena kava süperior, distal trakea ve karşı bronş invazyon derecesi ve mediyastinal lenf nodları değerlendirilir. Uzak metastazı olmadığı tespit edilen bu hastalarda özellikle mediyastinal lenf nodu tutulumu araştırılır. Bazı yazarlar preoperatif mediyastinoskopiyi rutin olarak önerirken, bazıları radyolojik olarak büyük lenf nodu varlığında yapılmasını önermektedirler. Mediyastinoskopi ameliyatla aynı seansta yapılmalıdır. Ancak süperior ve kontralateral mediyastinal lenf nodu tutulumunda uzun dönem sağ kalım sonuçlarının kötü

olduğu bildirilmektedir. Subkarinal lenf nodu tutulumu klasik N2 den farklılık arz etmekte olup, karina ile birlikte lenf nodunun komplet rezeksiyonu mümkün olduğu için kontraendikasyon kriteri olarak kabul edilmemektedir. Vena kava süperior invazyonunun da tek başına trakeal sleeve pnömonektomi planlanan hastada kontraendikasyon oluşturmadığı belirtilmiştir. Özetle trakeal sleeve pnömonektomi endikasyonları şunlardır: - Küçük hücreli dışı akciğer kanseri - Distal trakeadan itibaren 2 cm den daha az invazyon (en fazla 4 cm lik segment rezeke edilebilir) (bronkoskopi ve BT ile) - N0-N1 ve subkarinal N2 hastalık - Mediyastinoskopi negatif (subkarinal hariç) - Standart pnömonektomi sonrası pozitif bronş cerrahi sınırı Trakeal sleeve pnömonektomide komplet rezeksiyon esas olup, prognoz lenf nodu tutulumuna bağlıdır. Cerrahi uygulamalardaki gelişmeler ve alınan sonuçlar ile morbidite ve mortalite kabul edilebilir düzeye inmiş olup bugün için standart pnömonektomininkine yakındır [5]. Cerrahi Teknik Sağ Trakeal Sleeve Pnömonektomi Pnömonektomiyi tolere edecek, ideali 70 yaşını aşmamış ve majör kardiyak patolojinin olmadığı seçilmiş hastalarda trakeal sleeve pnömonektomi endikasyonu değerlendirilebilir. Sağ trakeal sleeve pnömonektomi için en uygun yaklaşım geniş sağ posterolateral torakotomi olarak kabul edilir. Tümörün rezektabilitesine karar verdikten sonra pulmoner arter ve venler sıklıkla intraperikardiyal olarak dönülüp bağlanır. Sonra azigos ven bağlanıp kesilir ve özofagus posteriora çekilir. Bu noktada distal trakea, karina ve sol ana bronş lastik teyplerle dönülerek mobilize edilir. Maksimum kan dolaşımını temin etmek amacıyla distal trakea mobilizasyonu sınırlı tutulmalı ve karina etrafındaki yumuşak dokular içerisinde bulunan bronşial arter dalları korunmalıdır. Sonra trakea karinanın 2cm kadar üzerinden ve sol ana bronş orifisine yakın 1. ve 2. halkaların arasından kesilir. Açık havayollarına traksiyon sütürleri konulur ve tüm sınırlardan F/S gönderilir. Pozitif cerrahi sınır varlığında ek rezeksiyon değerlendirilir. Eğer cerrah gerilimsiz bir anastomoz hattı oluşturabileceğini düşünüyorsa, maksimum 4cm ye kadar (alt trakea ile sol ana bronş arasın mesafe) rezeksiyon yapılabilir. Akciğer ve karinayla birlikte her ne kadar N2 hastalıkta tartışmalı da olsa, metastaz şüpheli subkarinal ve trakeobronşial lenf nodları da çıkarılır. Hava yolu bütünlüğü tekrar sağlanmadan önce hastanın boynu fleksiyona getirilerek trakea sol ana bronş ağzına yaklaştırlır. Birçok yaklaşım tarzı mevcut olmakla birlikte düğümler dış tarafta kalacak şekilde 2-3 mm aralıklarla 3/0 vikril sütür kullanılır. Genellikle tüm dikişler yerleştirildikten sonra traksiyon sütürleri ile birlikte yakınlaştırılarak bağlanır. Anastomoz hattı nadiren interkostal kas flebi veya perikardiyal yağ ile desteklenir. En son hava kaçağı kontrolü yapılır [48-56]. Sol Trakeal Sleeve Pnömonektomi Son derece nadir uygulanan sol taraf için ise halen tartışmalı olan tek ya da iki aşamalı yaklaşım yöntemleri bulunmaktadır. En sık endikasyonu proksimal pnömonektomi sonrası pozitif cerrahi sınır tespit edilmesidir. Sol karinal pömonektomi cerra- 172

173 Akciğer Kanseri Tedavisinde Sleeve Rezeksiyonlar hi öncesi planlanmış ise median sternotomi ile karina iyi değerlendirilebilir ve aortik ark arkasında zor bir anastomozdan kurtulunmuş olur. Rusya da Porhanov ve ark. [47] önce VATS ile solda pulmoner venleri diseke edip posterior lenfadenektomi uyguladıkları, sonrasında sternotomi ile prosedürü tamamladıkları bir teknik tariflemişlerdir. Eğer standart bir pnömonektomi sırasında karinal pnömonektomi gereksinimi ortaya çıkarsa (örneğin pozitif cerrahi sınır) karina rezeksiyonu ve havayolu rekonstrüksiyonu pnömonektomiyle eş zamanlı olarak yapılabileceği gibi (tek aşama operasyon), iki aşamalı bir operasyon da düşünülebilir. İki aşamalı operasyonda önce sol proksimal pnömonektomi yapılır ve pozitif cerrahi sınıra razı olunur. 3-4 hafta sonra karina sağ taraftan rezeke edilir. Bu ikinci aşamada bronşial güdük etrafında yoğun inflamatuar reaksiyon olabilir ve cerrah sol ana pulmoner arter kökü ile sol rekürren sinire dikkat etmelidir. Bu iki aşamalı operasyonun bir avantajı distal trakeadan ek rezeksiyon imkanı olması ve sağ ana bronşun primer anastomoz için serbestlenebilmesidir. Hava yolu devamlılığı daha önce sağ taraf için tariflenen şekilde sağlanır [48-56]. Parankim Koruyucu İzole Bronşial Sleeve Rezeksiyonlar İzole ana bronşial lezyonlar nadirdir ve bu tür lezyonların klinik gidişatıyla ilgili sınırlı bilgi mevcuttur. Grillo ve ark. [57] ana bronşial rezeksiyonu yaparken parankimi tam korudukları 27 vakayı yayınlamışlardır. Cerrahi Teknik Öncelikle, lezyonun tam yerini ve yaygınlığını kesin değerlendirebilmek amacıyla operasyona bronkoskopi ile başlanır (rijid veya fleksible), cerrahi yaklaşımı değiştirme ihtimali varsa gerektiğinde biyopsiler alınarak F/S çalışılır. Vasküler görünümlü karsinoid tümörlerde biyopsiden kaçınılması gerekir. Bazen obstrüktif pnömonisi var olan hastalarda distal hava yollarındaki sekresyonların aspire edilmesi gerekir. Bronkoskopiden sonra hasta Wilson tüoü veya çift lümenli tüple entübe edilir. Wilson a göre daha sert olan çift lümenli tüp karinanın hareketliliğini kısıtlayarak geniş sol ana bronşial rezeksiyonlarda sıkıntı oluşturabilir. İlgili hemitoraksa rezeke edilen 5. kosta yatağından veya 4. interkostal aralıktan girilir. Bazı hastalarda eksplorasyonda lober kollaps görülebilirken, bazılarında da hiperinflasyon izlenebilir. Lezyon genellikle palpe edilebilir ve genllikle inflamasyon nedeniyle lenf nodları da büyümüştür. Rezektabilite değerlendirmesi yapıldıktan sonra sağ veya sol tarafta olmaya göre veya rezeksiyonun yaygınlığına göre uygun mobilizasyon teknikleri uygulanır. Tüm vakalarda inferior pulmoner ligaman serbestlenmelidir. Sağ lezyonlarda, sağ bronşun kısalığından dolayı, rekonstrüksiyonda gerilim problemi oluşmaz, dolayısıyla ek mobilizasyon ve görüş açısı teknikleri uygulanmasına gerek olmaz. Sol ana bronşial rezeksiyonlarda ise çıkarılacak bronş uzunluğu, aort arkının lokalizasyonu ve sol kalp sınırı nedeniyle gerilimi azaltaak manevralar önem kazanmaktadır. Karinadan yukarı doğru pretrakeal mobilizasyon keskin diseksiyon sonrası parmakla künt diseksiyonla sağlanır. Bu diseksiyon önceki mediastinoskopi sonrası yapılmasına rağmen çok az mobilizasyon sağlanabilir. Tüm sol taraf vakalarda geçici boyun fleksiyonu kullanılarak anastomoz hattı yakınlaştırılır. Torakotomi kapatıldıktan sonra ekstübasyonan hemen önce çene altından manibrium üzerine uzanan bir koruma dikişi atılır. Bu dikiş postoperatif 7 gün boyunca boynun 45 derece fleksiyonda durmasını sağlar. Hem pretrakeal diseksiyon hem de boyun fleksiyonu proksimal ana bronşa uzunluk sağlayarak trakea, karin ve proksimal ana bronşun

aşağı gelmesine olanak tanır. Çoğu hastada (%85) rezeksiyondan önce, traksiyon teypleri veya penröz drenler ile sağ taraf rezeksiyonlarda trakea, sol taraf rezeksiyonlarda trakea ve sağ ana bronş dönülür. Operasyonu başarıyla tamamlamada trakeal ve bonşial traksiyon yeterli alan sağlamanın püf noktasını oluşturmaktadır. Sol taraf rezeksiyonlarda aort arkını (interkostal arterleri kesmeden) ve pulmoner arteri retrakte etmek için ek diseksiyon gerekebilir. İnterkostal arterleri keserek aort arkı mobilize edilerek sol an abronşu ortaya çıkarılabilir. Trakea ve sağ ana bronş traksiyon teypleri ile yukarı alana çekilerek sol ana bronş kökü görülür hale getirilebilir. Sol ana bronşial rezeksiyonlarda rekürren laringeal sinir dikkatlice ortaya koyularak korunmalıdır. Gerektiğinde intraperikardiyal serbestleme teknikleri ile distal hava yollarının mobilize edilmesi yaklaşık olarak ek 1-2cm mesafe kazandırabilir. Bu özellikle proksimal, subtotal veya total sol ana rezeksiyonlarda yardımcı olur. Hiler serbestleme inferior pulmoner ven arkasında perikarda yapılan U şeklinde bir insizyonla hilusu yukarı hareket ettirmek suretiyle olur. Perikardiyal eksizyon yukarı doğru ilerletilerek veya hiler damarları tam dönecek şekilde genişletilerek nadiren biraz daha ek mesafe kazanılması gerekebilir. Eğer genişletilmiş perikardiyal eksizyon kullanılacaksa subvenöz frenilyum kesilmeli, postoperatif günlerde lenfatik obstrüksiyonu önlemek amacıyla lenf nodlarının posterior pedikülleri korunmalıdır. Rezeksiyon lezyonun proksimal ve distalinde hava yolunun dairesel olarak kesilmesiyle yapılır. Rezeksiyon sınırları malign lezyonlarda F/S ile, benign stenozlarda makroskopik olarak değerlendirilmelidir. Rutin hava yolu anastomozu daha önce tariflendiği şekilde iki lateral traksiyon sutürü kullanılarak (2-0 Vikril), pozisyon ve anastomoz gerginliğine dikkat edilmek suretiyle tamamlanır. Tek tek sütürler (4-0 Vikril) 3-4mm arayla ve kesilen kenarın 3-4mm uzağından düğümleri dışarıda kalacak şekilde geçilerek rekonstrüksiyon tamamlanır. Tüm anastomozlar hava kaçağı açısından kontrol edilir. Anastomoz hattı genellikle bir plevral veya perikardiyal yağ pedi flebiyle örtülür. Yayınlarda rtalama rezeksiyon genişliği sağ ana bronşta 1.5cm (1-2.1cm), solda 2.8cm (1-4cm) olarak bildirilmiştir. Hasta ameliyat masasında ekstübe edilmeye çalışılır ve 24-48 saat yoğun bakım takibine alınır. Tüm hastalara agresif göğüs fizyoterapisi ve perioperatif antibiyotik uygulanmalıdır. Sekresyon biriken hastalarda postoperatif dönemde geç kalınmadan bronkoskopi ile sekresyon temizliği yapılmalıdır [57]. Sleeve Rezeksiyonlarda Ventilasyonun İdamesi Havayolu rekonstrüksiyon cerrahisi anestezisinde temel zorluk hava yolunu kontrol altında tutarak yeterli gaz değişimini sağlarken aynı zamanda cerraha iyi bir çalışma alanı sağlayabilmektedir. Endotrakeal tüp seçimi lezyonun karinaya olan uzaklığına göre belirlenir. Çoğu sleeve rezeksiyon çift lümenli endotrakeal tüp ve tek akciğer ventilasyonu ile geçekleştirilebilir. Diğer seçenekler bronşial blokörlü tek lümenli tüp veya Wilson tüpüdür. Wilson tüpü tek lümenli uzun bir tüp olup, felksible kaplı tüp üzerinde balon cuff ı olan bir uzantıya sahiptir. Görünür avantajı çift lümenli tüpten daha esnek olması olsa da vakanın sonunda akciğeri havalandırabilmek için uzantı çıkarılmalıdır. Özellikle distal trakea ve karinayo invaze eden lezyonlarda standart endotrakeal tüp aracılı yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon veya jet ventilasyon iyi bir tamamlayıcı tekniktir. Trakeal rekonstrüksiyonda sık kullanılan bir diğer teknik de masa üzerinden ventilasyondur (ventilatörden direktolarak ameliyat masasına uzatılan spiral tüp ile yapılan ventilasyon). Bronşial ve segmental havayolları için masa 174

175 Akciğer Kanseri Tedavisinde Sleeve Rezeksiyonlar üstü ventilasyon her ne kadar jet ventilasyon kadar kullanışlı olmasa da jet ventilasyonun uygun olmayan kullanımından kaynaklanabilecek barotravma riskini de ortadan kaldırır. Ancak masa üstü ventilasyonla kıyaslandığında jet ventilasyonda kullanılan ufak kateter cerraha anastomoz sırasında daha iyi bir görüş sağlarken aynı zamanda kesintisiz gaz değişimi imkanı verir. Her ne kadar sleeve rezeksiyonlar genellikle açık tekniklerle yapılsa da minimal invazif torakoskopik ve robotik sleeve rezeksiyonlarda ventilasyonun idamesinde masa üstü ventilasyon kullanılamaz [58]. Sleeve Rezeksiyonda Postoperatif Bakım ve Ağrı Kontrolü Bronşiyal sleeve rezeksiyonu yapılan hastalar ameliyathanede ekstübe edilmeye çalışılır. Burada ekstübe olamayan hastalar, yoğun bakım ünitesine alınıp ve mümkün olan en erken zamanda ekstübe edilmelidir. Kaybedilen iki hasta dışında hiçbir hasta 24 saatten daha uzun bir süre entübe kalmadı. Postoperatif erken dönemde atelektazi gelişen hastalarda ilk tedavi seçeneği olarak nazotrakeal aspirasyon ve/veya fiberoptik bronkoskopiyle aspirasyon uygulanmalıdır. Drenler günlük 200 cc nin altında drenaj ve 24 saatten uzun süre hava kaçağı olmaması durumunda çekilir. Hastaların akciğer PA grafilerinde rezidüel boşluk ve hava kaçağı olduğunda, -20 cm H20 ile negatif aspirasyon uygulanabilir. Rezidüel boşluğun devamı ve hava kaçağının durması halinde negatif aspirasyon sonlandırılarak drenler alınabilir. Hastaların tümüne ameliyat sonrası düşük molekül ağırlıklı heparin profilaksisi uygulanmalıdır. Antibiyotik profilaksisi 1. kuşak sefalosporinlerle yapılabilir. Her gün akciğer grafisi ile takip edilen hastalardan hava kaçağı yedi günü geçenlere fiberoptik bronkoskopi uygulanmalıdır [27]. Postoperatif dönemde etkin ağrı kontrolü ve erken mobilizasyon sağlanarak, aktif solunum egzersizleri yaptırılmalıdır. Sleeve rezeksiyon yapılacak tüm hastalar epidural kateter ile ağrı kontrolü için adaydır. Epidural yolla sürekli analjezik infüzyonunun posttorakotomi ağrı kontrolünde narkotik gereksinimini azalttığı gösterilmiştir. Ağrı kontrolü, yan etkiler ve komplikasyonlar açısından kateter lokalizasyonları (torasik veya lumbar) arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Endobronşial lezyonu olan bazı vakalarda parsiyel pulmoner arter rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu sırasında intraoperatif heparin uygulanması gerekebilir. En son kılavuzlara göre intraoperatif heparin uygulamasının spinal hematom oluşturma riski düşüktür ancak cerrahi ekiple görüşülerek kar-zarar hesaplaması yapılmalıdır [58]. Komplikasyonlar, Morbidite Ve Mortalite Literatürde sleeve rezeksiyon yapılma oranı %3-19 arasında değişmektedir. Bronş karsinomu nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan hastalarda lokal nüks oranı ise %4.5-22 arasında değişmektedir. En korkulan komplikasyon anastomoz hattının erken dönemde ayrılmasıdır. Ayrıca, bronkovasküler fistül (%1.7-2.5), bronşiyal stenoz (%1.7-6), sütür granülomu, solunum yetmezliği, atelektazi, pnömoni ve pnömotoraks görülebilir. Klinisyenler anastomotik komplikasyonların, özellikle bronşiyal stenoz ve bronkovasküler fistülün, dikkatli şekilde yapılan diseksiyon, kan akımının korunması, anastomozun hassas bir şekilde yapılması, bronşiyal ve damarsal yapılar arasındaki canlı dokuların araya girmesi, anastomotik destekleme ile önlenebileceğine inanmaktadır [3,9,11,16,33,59,60]. Bronkoplastik işlemler için en büyük endişe yüksek mortalite ve morbidite oranlarıyla ilişkili olmasıdır. İlk başlarda pek çok cerrah yüksek operatif mortalite ve morbidite

oranlarından dolayı bu işlemi uygulamaktan kaçınmışlardır. Ferguson ve arkadaşları operatif mortaliteyi sleeve rezeksiyonlar için %4.1, pnömonektomiler için ise %6 olarak bildirmiştir. Bu rezeksiyonların amacı iyi lokal kontrol ve daha uzun süreli yaşamı olası kılmaktır. Buna rağmen bronşiyal iyileşmenin daha iyi anlaşılmasıyla, sütür materyallerindeki ilerleme ve teknik becerilerin daha da artmasıyla sleeve rezeksiyonlar göğüs cerrahları tarafından daha yüksek oranda kabul görmeye başlamıştır [61]. Sleeve rezeksiyonlarda morbidite oranı %2.5-11 ve mortalite oranı %1.3 7.7 arasında değişmektedir. [60,62,63]. Yayınlarda postoperatif komplikasyon oranı % 29-49 olarak belirtilmiştir, bu oran son yıllardaki çalışmalarda %6-20 lere kadar düşmüştür. Bu komplikasyonların önemli bir kısmı anastomoz kaynaklıdır ve hava yolunun rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu sırasındaki teknik etkenlere bağlı olmaktadır. % 8-10 oranında anastomozda açılma-bronkoplevral fistül ve ampiyem görülebilir. Mortalite en sık ARDS ve anastomoza bağlı komplikasyonlar nedeniyle olmaktadır. Özetle trakeal sleeve pnömonektomide komplet rezeksiyon esas olup, prognoz lenf nodu tutulumuna bağlıdır. Cerrahi uygulamalardaki gelişmeler ve alınan sonuçlar ile morbidite ve mortalite kabul edilebilir düzeye inmiş olup bugün için standart pnömonektomininkine yakındır [52,64-66] Bir önemli nokta da yaşlı hastalarda pnömonektominin mortalitesinin daha yüksek olmasıdır. Bu hastalarda pnömonektomi sonrasında dinlenmede genellikle normal olan pulmoner arter basıncının eforla arttığı, pulmoner vasküler dirençte yükselme olduğu ve egzersiz toleransının azaldığı bilinmektedir [27]. Sonuç Genellikle geleneksel anatomik rezeksiyona imkan vermeyecek santral bir endobronşial lezyon varlığında gerekmekle birlikte son yıllarda solunum fonksiyonları yeterli olan hastalarda parankimi korumak amacıyla bronşial rezeksiyonlar tercih edilir hale gelmiştir. Parankimal rezeksiyonla birlikte olsun ya da olmasın sınırlı bronşial rezeksiyon, benign ve malign hastalarda solunum fonksiyonlarını en yüksek oranda korumakla birlikte onkolojik prognozu da etkilememektedir. En sık uygulanan sağ üst lob sleeve olmakla birlikte tüm loblarda uygulanabilir. Vasküler invazyon varlığında eş zamanlı pulmoner arteryel sleeve de uygulanabilir. Anestezide jet ventilasyon veya masa üstü ventilasyon ile tek akciğer ventilasyonunun idamesi sağlanır. Operasyonun başarılı olmasında en önemli nokta gerilimsiz bir anastomoz hattı oluşturulmasıdır [58]. Sleeve rezeksiyonlarda morbidite ve mortalitenin geleneksel lobektomi ve/veya pnömonektomiye göre daha az olduğu ileri sürülmektedir. Bununla birlikte hasta konforu açısından daha tatminkar sonuçlar alınmaktadır. Son yıllarda açık operasyonların yanısıra minimal invazif torakoskopik yöntemler ve robotik cerrahi tekniklerle de sleeve rezeksiyonlar uygulanabilir hale gelmiştir. Kaynaklar 1. Thomas CP. Conservative resection of bronchial tree. J R Coll Surg Edinb. 1956 Mar;1(3):169-86. 2. Faber PL. Sleeve Lobectomy. Chest Surg Clin N Am. 1995 May;5(2):233-51. 3. Suen HC, Meyers BF, Guithrie T. Favorable results after sleeve lobectomy or bronchoplasty for bronchial malignancies. Ann Thorac Surg. 1999 Jun;67(6):1557-62. 4. M. Metin, A. Sayar, A. Demir, CA Kutlu, A. Turna, A. Ölçmen, O. Solak, A. Gürses Sleeve Rezeksiyonlar:Anastomoz Teknikleri,Morbidite,Mortalite. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2001 Temmuz;9(3):160-162 5. Yaran P, Yazıcı Ü, Taştepe Aİ. Akciğer Kanserinde Genişletilmiş Rezeksiyonlar. KATD. DOI: 10.4328/JCAM.519 6. Kır A, Baran R, Baysungur SV, Yıldırım A, Yılmaz H, Atılgan N, Atasalihi A. Sleeve Lobektomi. GKD Cer. Derg. 1994; 2:367-370 176

7. Metin M, Sayar A, Demir A, Kutlu CA, Turna A, Ölçmen A, Solak O, Gürses A. Sleeve Rezeksiyonlar: Anastomoz Teknikleri, Morbidite,Mortalite. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2001;9:160-162 8. Tronc F, Gregoire J, Rouleau J. Long term results of sleeve lobectomy for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2000 May;17(5):550-6. 9. Faber LP, Jensik RJ, Kittle CF. Results of sleeve lobectomy for bronchogenic carcinoma in 101 patients. Ann Thorac Surg. 1984 Apr;37(4):279-85. 10. Mathisen DJ. Sleeve lobectomy. 1st General Thoracic Surgery Course, Bursa, May 6-8, 2000. 11. Okada M, Tsubota N, Yoshimura M. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: The avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Oct;118(4):710-3 12. Kittle CF. Atypical resections of the lung; bronchoplasties, sleeve resections, and segmentectomies- their evolution and current statuts. Curr Probl Surg. 1989 Feb;26(2):57-132. 13. Gates RN,Waters PF, Bronchoplastic techniques for lung resections. In Baue AE,editor. Glenn s thoracic and cardiovasculer surgery. Connecticut: Appleton&Lange;1996;480-6. 14. Vogt-Moykopf I, Fritz TH, Meyer G, Bulzerbruck H, Daskos G: Bronchoplastic and angioplastic operation in bronchial carcinoma: long-term results of a retrospective analysis from 1973 to 1983. Int Surg. 1986 Oct-Dec;71(4):211-20. 15. Thomas CP. Conservative resection of bronchial tree. J R Coll Surg Edinb. 1956 Mar;1(3):169-86. 16. Yildızeli B, Fadel E, Mussot S, Fabre D, Chataigner O, Dartavelle PG. Morbidity, mortality, and long term survival after sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jan;31(1):95-102. 17. Pearson FG, Delarue NC, Ilves R, Todd TRJ, Cooper JD. Significance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg. 1982 Jan;83(1):1-11. 18. Regnard J, Magdeleinat P, Azoulay D, Dartevelle P, Deneuville M, Rojas-Miranda A, et al. Results of resection for bronchogenic carcinoma with mediastinal lymph node metastases in selected patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1991;5(11):583-6 19. Watanabe Y, Hayashi, Shimizu J, Oda M, Iwa T. Mediastinal nodal involvement and the prognosis of nonsmall cell lung cancer. Chest. 1991 Aug;100(2):422-8. 20. Maggi G, Casadio C, Cianci R, et all. Results of surgical resection of stage 3A non small cell lung cancer, according to the side of mediastinal metastases. Int Surg. 1993 Jul-Sep;78(3):213-7. 21. Yamamoto K, Miyamoto Y, Ohsumi A, Kojima F; Sleeve Lung Resection for lung cancer: Analysis according to the type of procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Nov;136(5):1349-56. 22. Watanabe Y., Shimizu j., Oda M. ete ali, Results in 104 patients undergoing bronchoplastic procedııres for bronchial lesions. Ann Thorac Surg. 1990 Oct;50(4):607-14. 23. Tsuchiya R. Bronchoplastic bronchovascular techniques. In: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, McKneally MF, Urschel HC, editors. Thoracic surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1995: 870-78. 24. Mezzetti M, Panigalli T, Giuliani L, Raveglia F, Lo Giudice F, Meda S. Personal experience in lung cancer sleeve lobectomy and sleeve pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 2002 Jun;73(6):1736-9. 25. Hollaus PH, Janakiev D, Pridun NS. Telescope anastomosis in bronchial sleeve resections with high-caliber mismatch. Ann Thorac Surg. 2001 Aug;72(2):357-61. 26. Okada M, Tsubota N, Yoshimura M, MiyamotoY, Matsuoka H, Satake S, Yamagishi H. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Oct;118(4):710-3 27. Rendina EA, Venuta F, Ricci C. Bronchovascular sleeve resection. Technique, perioperative management, prevention, and treatment of complications. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993 Jul;106(1):73-9. 28. Maeda M., Nakamato K., Tsubota N. ele. ali, Operative approaches for leftsided carinoplasty. Ann Thorac Surg. 1993 Sep;56(3):441-5 29. Frist WH, Mathisen DJ, Hilgenberg AD, Grillo HC: Bronchial sleeve resection with and without pulmonary resoction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987 Mar;93(3):350-7. 30. Lo Cicero III J, Massad M, Oba Junichi, Bresticker M, Greene R: Short-term and long-term results of experimental wrapping techniques for bronchial anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Apr;103(4):763-6. 31. Yavuzer Ş, Güngör A, Akal M, Çangır AK, Kutlay H, Şen S, Özdemir N. Bronş kanserlerinde bronkovasküler sleeve rezeksiyonlar. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 1 999 ;2:97-1 02 32. Kalaycı G, Dilege Ş, Toker A, Tanju S, Ziyade S, Bayrak Y, Yılmazbayhan D. Sleeve rezeksiyonları: 77 olgunun değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):397-402 33. Kutlu CA, Goldstraw P. Tracheobronchial sleeve resection with the use of a continuous anastomosis: Results of one hundred consecutive cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Jun;117(6):1112-7. 34. Yatsuyanagi E, Hirata S, Yamazaki K. Anastomotic complications after bronchoplastic procedures for nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2000 Aug;70(2):396-400 35. Hsieh C, Tomita M, Ayabe H, et al. Influence of suture on bronchial anostomosis in growing puppies. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988 Jun;95(6):998-1002. 36. Sevinç S, Yüncü G, Ceylan KC, Üçvet A, Özsinan F, Kul C, Kaya ŞÖ. Bronşiyal sleeve rezeksiyon olgularımız. İzmir göğüs hastanesi dergisi, cilt xvııı, sayı 3, 2004:123-128. 37. Burning P., Technische vorteile bei der Hauptbronchus-resektion rechts und links, Thoraxchirıırgie, 1967; 15:16-25 38. Pichlmaier H., Spelsberg F., Organerhaltende operation des bronchial carcinomas, Langenbecks Arch. Chir., 1977;328:221-34 39. Rendina E.A., Venııta F., DeCiacomo T. ete. all. Reconstrııction of the pulmonary artery by a conduit of aııtologoııs pericardiıım. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Sep;110(3):867-8. 177

40. Sliri R.M., Keshavjee S.H., Herman S. ete. ali, Pulmonary arterography for the assesment of teehnieal feasibility of sleeve resection in lung cancer. Ann Thorac Surg. 1997 Mar;63(3):800-5. 41. Ricci C, Rendina E.A., Venııta F. ete. ali, Reconstruction of the pulmonary artery in patients with lung cancer. Ann Thorac Surg. 1994 Mar;57(3):627-32 42. Belli L., Meroni A., Rondinara G. ete. ali,bronchoplastic procedııres and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bıonchogenic cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985 Aug;90(2):167-71. 43. Read CR., Ziomek S., Ranval TJ., et all, Pulmonary artery sleeve resection for abbuting left upper lobe lesions. Ann Thorac Surg. 1993 Apr;55(4):850-4 44. Rendina E.A., Venuta F., Ricci C., Effects of low dose steroids on bronchial healing after sleeve resection. A clinical study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Oct;104(4):888-91. 45. Murakami S, Watanabe Y, Saitoh H et all. Treatment of multiple primary squamous cell carcinomas of the lung. Ann Thorac Surg. 1995 Oct;60(4):964-9. 46. Yavuzer Ş., Kutlay H., Özdemir N., Akal M., Bronşial sleeve rezeksiyon ve bronkoplastik yöntemler, A.Ü.Tıp Fak. Mec., 1993;46:129-40 47. Porhanov VA, Poliakov IS, Selvaschuk AP et al. Indications and results of sleeve carinal resections. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Nov;22(5):685-94. 48. Deslauriers J, Gregoir J, Jacques LF ve Piraux M. Sleeve pneumonectomy. Thorac Surg Clin. 2004 May;14(2):183-90. 49. Enön S, Güngör A. Göğüs Cerrahisi. Ökten İ (Editör). Trakeal sleeve pnömonektomi. 1. Baskı Ankara: Sim Matb Ltd Şti; 2003. s. 513-521. 50. Dartevelle PG. Extended operations for the treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg. 1997 Jan;63(1):12-9 51. de Perrot M. General Thoracic Surgery. In Shields TW, LoCicero IIIJ, Reed CE ve Feins RH (Eds). Tracheal sleeve pneumonectomy. 7th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010. s. 471-478. 52. Toker A, Kalaycı G. Göğüs Cerrahisi. Yüksel M, Kalaycı G (Editörler). Trakeal sleeve pnömonektomi. 1. baskı İstanbul: Bilmedya Grup; 2001. s. 341-345. 53. Akay H. Göğüs Cerrahisi. Ökten İ (Editör). Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde ekstended rezeksiyonlar. 1. baskı Ankara: Sim Matb Ltd Şti; 2003. s. 523-534. 54. Lim E, Baldwin D, Beckles M, Duffy J, Entwisle J ve ark. Guidelines on the radical management of patients with lung cancer. Thorax. 2010 Oct;65 Suppl 3:iii1-27 55. Spaggiari L, Pastorino U. Combined tracheal sleeve and superior vena cava resections for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2000 Oct;70(4):1172-5. 56. Yıldızeli B, Dartevelle PG, Fadel E, Mussot S ve Chapelier A. Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer during a 25-year period in a single center: The benefit is worth the risk. Ann Thorac Surg. 2008 Oct;86(4):1065-75 57. Newton JR Jr, Grillo HC, Mathisen DJ. Main bronchial sleeve resection with pulmonary conservation. Ann Thorac Surg. 1991 Dec;52(6):1272-80. 58. Yu JA, Weyant MJ. Techniques of bronchial sleeve resection. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Dec;16(4):196-202. 59. Firmin RK, Azariades M, Lennox SC, Lincoln JC, Paneth M. Sleeve lobectomy (lobectomy and bronchoplasty) for bronchial carcinoma. Ann Thorac Surg. 1983 Apr;35(4):442-9. 60. Ludwig C, Stoelben E, Olschewski M, Hasse J. Comparison of morbidty, 30-day mortality, and long - term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carsinoma. Ann Thorac Surg. 2005 Mar;79(3):968-73. 61. Ferguson MK, Lehman AG. Sleeve lobectomy or pneumonectomy: optimal management strategy using decision analysis techniques. Ann Thorac Surg. 2003 Dec;76(6):1782-8. 62. Massard G, Kessler R, Gasser B, Ducrocq X, Elia S, Gouzou S, et al. Local control of disease and survival following bronchoplastic lobectomy for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Sep;16(3):276-82. 63. Icard P, Regnard JF, Guibert L, Magdeleinat P, Jauffret B, Levasseur P. Survival and prognostic factors in patients undergoing parenchymal saving bronchoplastic operation for primary lung cancer: a series of 110 consecutive cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Apr;15(4):426-32. 64. Rea F, Marulli G, Schiavon M, Zuin A, Hamad AM, Feltracco P ve Sartori F. Tracheal sleeve pneumonectomy for non small cell lung cancer (NSCLC): short and long-term results in a single institution. Lung Cancer. 2008 Aug;61(2):202-8. 65. Raviaro G, Vergani C, Macciocco M, Varoli F, Francese M ve Despini L. Tracheal sleeve pneumonectomy: long-term outcome. Lung Cancer. 2006 Apr;52(1):105-10 66. Taştepe I, Gezer S, Öz G, Ege T, Gülhan E, Yazıcı Ü ve ark. Tracheal sleeve pneumonectomy: Analysis of 13 cases. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19(2):221-226 178