Dr M. Emin kavasoğlu Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp Anabilimdalı 19.10.2010 Kalsiyum vücutta en bol bulunan minerallerdendir Toplam vücut kalsiyumu 15 gr/kg Yetişkin bir bireyde yaklaşık 1kg kalsiyum bulunur. %99 kemikte fosfat ve karbonata bağlı %1 ECF %50 non-iyonize plazma proteinlerine bağlı %45 iyonize serbest formda %5 kalsiyum iyon bileşikleri şeklinde bulunur. Fizyolojik tüm fonksiyonları etkileyen iyonize ekstrasellüler kalsiyumdur. 1 2 Kalsiyum, %80 albumine bağlıdır. Albumin konsantrasyonu kalsiyum miktarını anlamlı şekilde etkiler. Albumin konsantrasyonundaki 1 g/dl değişime karşılık, kalsiyum konsantrasyonu 0,8 mg/dl artar. İyonize kalsiyum ile kan PH sı ters orantılıdır Asidoz, iyonize kalsiyumu artırır. Alkaloz iyonize kalsiyum miktarını azaltır. Hiperventilasyon veya NAHCO3 infüzyonu yapılan hastalarda semptomatik hipokalsemi gelişebilir 3 4 Serum kalsiyum 8,5-10.5 mg/dl İyonize kalsiyum 2,1-2,6 meq/lt Kalsiyum dengesi üç hormon ile sağlanır. Parathormon Vitamin D Kalsitonin Kalsiyum dengesi bağırsak, böbrek ve kemiklere etki ederek sağlanır. PARATHORMON (PTH) Ekstrasellüler kalsiyumu düzenler. PTH regülasyonu kan kalsiyum seviyesi ile olur. Böbrek; Kalsiyum reabsorbsiyonu Kemik; Kalsiyum rezorbsiyonu Böbrek; 1-alfa hidroksilaz enzim aktivitesini artırır. (D vitaminini aktif forma dönüştürür.) 5 6 1
D VİTAMİNİ Aktif formu 1,25 OH VİT D3 GİS; Kalsiyum reabsorbsiyonunu artırır PTH ile birlikte kemik rezorbsiyonunu artırır PTH sentezi ve salınımı üzerine (-) feed back yapar. KALSİTONİN Tiroidin parafolliküler C hücrelerinden salgılanır. Serum kalsiyumunu düşürür. Osteoklast aktivitesini inhibe eder. İdrar ile kalsiyum atılımını artırır. PTH a antagonist etkilidir. 7 8 HİPOKALSEMİ İyonize kalsiyum< 2 meq/lt Hipokalsemi nedenleri: Sepsis Şok Böbrek yetmezliği Hemorajik pankreatit Masif kan tranfüzyonu sonrasında 9 10 Sepsis, şok: HİPOKALSEMİ Kalsiyumun hücre hc içinde bağlanmasına Travma: Yağ embolisinde serbest yağ asitlerine kalsiyum bağlanarak Akut pankreatit; Yağ asitleri ile kalsiyum birleşerek hipokalsemi oluşabilir 11 12 2
HİPOKALSEMİ Paratiroid bezin çıkarılmasına veya geçici iskemisi Böbrek yetmezliğinde, yetersiz vitamin D sentezine ve hiperfosfotemiye Hipokalsemi oluşabilmektedir. Alkolizm, Diüretik kullanımı Epilepsi Akut rabdomyozis Hiperpreksi ve HİPOKALSEMİ Major travmalarda oluşan aşırı fosfat yükü nedeniylede hipokalsemi oluşabilmektedir 13 14 Kalsiyumun düşüş hızına bağlı Ilımlı hipokalsemi Asemptomatikitir Erken belirtiler; Ağız çevresinde uyuşukluk Parestezi Kas krampları İrritabilite Ciddi Hipokalsemi; Chvostek ve Trosseau belirtileri, Mental durum değişiklikleri, Nöbet, Tetani, Hipotansiyon ve Akut kalp yetmezliği 15 16 Chvostek belirtisi: Kulağın önünde fasiyal sinir üzerine hafifçe vurulduğunda yüz kaslarında kasılma olması durumudur. %10-30 yalancı pozitif Trosseau belirtisi; Bilek düzeyinde 3-5 dakika tansiyon aleti manşonu ile sıkma ya da median sinir üzerine vurma ile ortaya çıkan karpal spazmdır. EKG QT ve ST intervallerinde uzama Kalsiyum seviyesi <6.0 mg/dl Tek başına QT uzaması kardiyak aritmi ve kardiyak ölüm için risk faktördür. Kalp yetmezliği ve β-blokür ilaç kullanan olgularda, hipokalsemi daha ciddi kalp yetmezliği tablosu oluşturabilir. 17 18 3
Hipokalsemi tedavi Asemptomatik hastalarda Oral kalsiyum tedavisi ve Vit D tedavisi Ca laktat, Ca glubonate, Ca ascorbate CA carbonate ve Ca glukonat, hipokalsemi tedavisinde kullanılabilen oral preparatlardır. 19 20 Hipokalsemi tedavi Semptomatik hastalarda %10 CaCl 10 mg IV veya %10 Ca glukonattan 10-30 ml IV 10-20 dakikada yavaş infuzyonla Kalsiyum seviyesini 7-8 mg/dl tutabilmek için 500cc sf içine 1 ampul koyarak 8 saatte yavaş ınfüzyon uygulanabilir. Masif transfüzyon sırasında her 4-6 ünite kan için 10 cc CaCl verilmelidir. Hipokalsemi tedavi Akut semptomatik hastalar yatırılıp monitörle yakın takip edilmelidir. Daha az ciddi hastalığı olan hastalar acil servisten taburcu edilebilir. 21 22 Hiperkalsemi Total kalsiyum > 10.5 mg/dl İyonize > 2,7 meq/lt Acil serviste semptomatik hiperkalsemi: %90 malignite ve hiperparatiroidi 23 24 4
Hiperkalsemi semptomları Klinik belirtiler ile kalsiyum düzeyi korele Kan kalsiyum düzeyi 12-14 mg/dl olan olgularda hiperkalsemi semptomları başlar ve nonspesifikitir Kalsiyum düzeyinin >14mg/dL olması durumunda semptomlar şiddetlenir Nörolojik: Letarjik, Hipotonik, Hiperkalsemi semptomları Konfü hatta komatöz GİS: Anoreksia, Kusma Konstipasyon ve karın ağrısı görülebilir. Böbrek: Poliüri, Dehidratasyon ve nefrolitiyazisdir. 25 26 EKG: Hiperkalsemi semptomları PR intervalinde uzama ve QT aralığında kısalma T dalgasında düzleşme 27 28 Tedavi Kararı: Semptomatik hastalar Ca >14 mgr/dl Hiperkalsemi tedavisi Volüm replasmanı, Böbreklerden kalsiyum atılımının artırılması Kemikten mobilize olan kalsiyum azaltılması ve Esas nedenin tedavisini kapsar Serum Fizyolojik ile hacim genişletilmesi Sodyum ve kalsiyum atılımını artırır Böbreklerden kalsiyum atılımını arttırmak için Furosemid (40-100 mg IV 2-4 h arayla) Diğer loop diüretikler Tiazid diüretikler hiperkalsemiyi arttıracağından tercih edilmez. 29 30 5
Hiperkalsemi ile birlikte hipokalemi ve hipomagnezemi görülebilir. Volum replasmanında hipokalemi ve hipomagnezemide daha da ağırlaşabilir Hastanın sıvı durumu yakın takip edilmelidir. İkinci yaklaşım: Kalsiyumun kemiklerde depolanması Bifosfanatlardan etidronat 7,5 mg/kg ıv 3 gün boyunca uygulanabilir Pamidronat 60-90 mg 24 saat IV uygulanabilir Pamidronat malignite ile ilişkili ciddi hiperkalsemide tercih edilir ve zorlu diürez için kullanılır. 31 32 Kemik metastazlarında; mitramisin ve calsitonin bifosfanatların yerini almıştır. Mitramisin 25 ugr/kg IV 8-12 saat içinde serum kalsiyumunu düşürür. Kalsitonin Doz: 4 ıu/kg sc veya ım 2x1 Etkisi çabuktur Osteoklast seviyesinde, kalsiyum ve fosfor salınımını inhibe eder Glukokortikoid tedavisi Sarkoidozis multiple myelom,lösemi ve gögüs kanserinde Hidrocortizon 3mg/kg uygulanabilir. Glukokortikoidler kalsitoninin etkisini uzatırlar 33 34 Gallium nitrat: Nefropati oluşumunu azaltmaktadır IV fosfat: uzun süre kullanmamak şartıyla IV fosfat yogun bakım ünitelerinde hipofosfatemi ile kombine hiperkalsemi de kullanılabilir. Kalsiyum> 12 mgr/dl Hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir Kalsiyum <12 mgr/dl Yakın takip ile acil servisten taburcu edilebilir. 35 36 6
teşekkürler Tintinalli.lange 37 7