Kitap Bölümü DERMAN Çocuklarda Hemoptizi Ghaniya Daar Hemoptizi balgamda kan bulunması durumudur ve alt solunum yollarından kaynaklanan kanamaya işaret eder. Çocuklarda hemoptizi tanısı koymak güçtür çünkü genel olarak çocuklar balgamlarını yuttukları için çocuklarda nadiren farkedilir ve gastrointestinal kanamalardan ayrıcı tanısının yapılması önerilir. Bundan dolayı belirgin hemoptizi olmadığı sürece farkedilemeyebilir. [1]. Ayrıca burun kanaması gibi ekstrapulmoner kanamalar da hemoptizi olarak değerlendirilebilir. Bu iki durum ile ilgili kanama dışlandıktan sonra hemoptizinin altta yatan nedenleri için araştırmaya başlanılmalıdır. Değişik tanımlamalar olsa da çocuklarda genel olarak günde 240 ml ve üzerinde kan kaybedilmesi şiddetli hemoptizi olarak kabul edilir [2]. Çocuklarda hemoptizi nedenleri erişkinler kadar çeşitlidir ve ayırıcı tanı gerektirir. Çocuklarda en sık görülen hemoptizi nedenleri respiratuar enfeksiyonlar, yabancı cisim aspirasyonları ve bronşektazi (en sık kistik fibroza bağlı) varlığıdır [3]. Diğer hemoptizi nedenleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Akut alt solunum yolları enfeksiyonları hemoptizi vakalarının yaklaşık %40 ını oluşturur [4]. Enfeksiyon ile birlikte akciğer parankimi hasar görür ve komşu vas- DOI: 10.4328/DERMAN.3677 Received: 15.06.2015 Accepted: 21.06.2015 Published Online: 24.06.2015 Corresponding Author: Ghaniya Daar, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, 66200, Yozgat, Türkiye. T.: +90 3542127060 F.: +90 3542123739 E-Mail: ghaniyadaar@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 26
Tablo 1. Çocuklarda hemoptizi nedenleri Pnömoni, Trakeobronşit Kistik Fibroz Konjenital Kalp Hastalıkları Tüberküloz Yabancı Cisim Aspirasyonu Trakeostomi, endotrakeal tüp ilişkili kanamalar Bronşektazi Pulmoner tümörler Pulmoner hemosideroz Kanama diyatezi Pulmoner kapiller tutulum gösteren immünolojik hastalıklar Göğüs travması Pulmoner emboli Pulmoner arteriovenöz malformasyonlar Bilinmeyen küler yapılar erozyona uğrayarak hemoptiziye yol açar. Enfeksiyona bağlı hemoptizi her hangi bir pnömoni etkeni ile oluşabilir. Etken bakteriyel, viral veya mantarlar olabilir [5, 6]. Diğer bir akciğer parankim enfeksiyonu akciğer apsesidir. Gelişmekte ve az gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz da önemli bir hemoptizi nedenidir [7]. Çocukluk çağı hemoptizilerinin diğer bir önemli nedeni de bronşektazidir. Tek taraflı veya çift taraflı olabilir. Bronşektazi tekrarlayan havayolu enfeksiyonu ve inflamasyonuna ikincil gelişir. Çocukluk çağında bronşektazi yapan en sık hastalık kistik fibrozdur [2]. Kistik fibrozda sürekli enfeksiyon ve inflamasyon, yeni damar oluşumunu uyarır. Kırılgan ve genişlemiş bronşiyal arterler enfeksiyon atakları veya öksürük ile yırtılır ve kanamaya yol açar. Bu hastalarda yağ emiliminin bozulmasına ikincil gelişen vitamin K eksikliği nedeniyle oluşan koagülopati nadiren de olsa şiddetli hemoptiziye yol açabilir. Ayrıca bu hastalarda karaciğer yetmezliğine ikincil gelişen özefagus varislerinin kanaması ile oluşan gastrointestinal kanamalar hemoptizi ile karı- Derman Tıbbi Yayıncılık 27
şabilir ve ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Yabancı cisim aspirasyonu çocukluk çağında, özellikle de üç yaş altında sık rastlanır ve çocukluk çağı hemoptizi vakalarının ikinci en sık görülen nedenidir [8]. Çoğunlukla çocuklar ilk 24 saat semptom vermez ve aileler yabancı cisim aspirasyonunu farketmez. Aspirasyonu takip eden günlerde çocukta tek taraflı wheezing, kronik öksürük, pnömoni veya hemoptizi kliniği oluşur [9]. Kanama, respiratuar epitelyumda mekanik travma ve eşlik eden inflamasyona ikincil gelişir. Konjenital kalp hastalıkları (KKH) diğer bir hemoptizi nedenidir. Üçüncü basamak tedavi merkezlerinde görülen tüm hemoptizi nedenlerinin %25 ini oluşturur [10]. KKH olan çocukların %4,5 i acil servise hemoptizi ile başvurur [11]. Özellikle hemoptizi, pulmoner hipertansiyon, pulmoner venöz tıkayıcı hastalık, mitral darlık, sol atriyal miksoma gibi sol taraflı obstüktif kardiyak lezyonlar ve sol kalp yetmezliği (sistolik veya diyastolik) gibi KKH durumlarında daha sık görülür. Düzeltici kalp cerrahisinin ilerlemesi ve daha sık uygulanması ile KKH ya bağlı hemoptizi sıklığı azalmıştır. Ayrıca akut pulmoner ödem tablosunda, hemoptizinin köpüklü, pembe balgam şeklinde görülebileceği unutulmamalıdır. Solunum yolu neoplazmaları çocukluk çağında nadiren görülse de hemoptiziye yol açabilir. Çocuklarda görülen bronşiyal karsinoid, bronşiyal adenom, endobronşiyal metastazlar, mediastinal teratomlar ve bronşiyal arteriyovenöz malformasyonlar hemoptiziye yol açabilir [12]. Uzun süreli endotrakeal trakeostomi tüpü olan çocuklarda da hemoptizi görülebilir. Derin ve usulüne uygun yapılmayan aspirasyonlar hemoptiziye yol açabilir [13]. Vakaların %10 ununda hemoptizinin şiddetli olabileceği bildirilmiştir [13]. Tipik olarak hemoptizi pembe veya keskin hatlı kan lekelerini içeren sekresyonlar şeklinde saptanır. Bu hastaların yapılan bronkoskopisinde respiratuar mukozada hasar ve granülasyon dokusu görülür. Yumuşak aspiratör ucu kullanımı, aspirasyon derinliğinin önceden belirlenmesi ve derin Derman Tıbbi Yayıncılık 28
aspirasyondan kaçınılması bu tür hemoptizinin önüne geçer. Bu hasta grubunda dikkat edilmesi gereken diğer bir husus, nadiren de olsa havayolu tüpünün mediastinal ve/veya göğüs duvarındaki vasküler yapıları erozyona uğratarak şiddetli hemoptiziye yol açabilmesidir. Bunun önüne geçebilmek için havayolu tüpü belirli aralıklarla değiştirilmeli ve yeri radyolojik olarak kontrol edilmelidir. İdiopatik pulmoner hemosideroz, en sık çocuklarda görülen nadir bir hemoptizi nedenidir. Hastalar dispne, öksürük ve anemi kliniği ile başvurur. Tekrarlayan alveol içi kanama uzun dönemde pulmoner hemosideroz ve fibrozla birlikte demir eksikliği anemisine yol açar. Bronkoskopide hemosiderin ile dolu makrofajların görülmesi tipiktir [14]. Kesin bir tedavisi olmamakla birlikte hastalara steroid verilir. Hemoptiziye yol açan bir diğer hastalık grubu da alveolar kapillerlerde nötrofil invazyonu ve fibinoid nekroza yol açan immnolij hastalıklardır. Bu hastalıklarda akciğer tutulumu izole olabileceği gibi sistemik bir hastalığın bileşeni de olabilir. Mikroskopik polianjitis, Wegener granülomatozu, Goodpasture sendromu, Sistemik lupus erimatozus, Henoch-Schönlein purpura, immünoglobulin A nefropatisi, ve antifosfolipid antikor sendromu bu hastalıklardan bazılarıdır [1]. Kanama diyatezi, göğüs travması, pulmoner emboli ve arteriovenöz malformasyonlar diğer hemoptizi nedenleridir. Hemoptizide tanı süreci anamnzele başlar. Bu açıdan hemoptizinin sıklığı, miktarı, rengi, içeriğinin sorgulanması önemlidir. İkinci olarak hemoptizi ve hematemez ayırıcı tanısının yapılması da oldukça önemlidir. Tıbbi hikaye, balgam incelemesi ve laboratuar tetkikleri ayrım için çoğunlukla yeterli olur (Tablo 2). Üçüncü olarak psödohemoptizi ile hemoptizi ayrımının da yapılması önemlidir. Burun, ağız içi, veya nazofarenks kanamaları gibi psödohemoptizi durumları gerçek hemoptizi ile karışabilir. Tıbbi hikayede bunların yanısıra yabancı cisim aspirasyonu olasılığını ekarte etmek için öksürük epizotları varlığı, yeni başlangıçlı wheezing varlı- Derman Tıbbi Yayıncılık 29
Tablo 2. Hemoptizi ve hematemezin ayırıcı tanısı Hemoptizi Hematemez Hikaye Bulantı/Kusma yok Bulantı/Kusma var Balgam Değerlendirmesi Laboratuar Bulguları Akciğer hastalığı var Asifiksi görülebilir Atak sonrası balgamda daima kan bulaşı görülür Görünüm köpüklüdür Sıvı veya pıhtılıdır Açık kırmızı, pembe renklidir Alkali ph Balgamda makrofaj ve nötrofil bulunur Gastrik veya hepatik hastalık var Asifiksi nadirdir Atak sonrası balgamda kan görülmez Görünüm nadiren köpüklüdür Kahve telvesi görünümü vardır Kahverengi, siyah renklidir Asidik ph Yemek parçacıkları içerir ğı sorgulanmalıdır. Konjenital kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı sorgulanmalı ve detaylı fizik muayeneye geçilmelidir. Bu amaçla fizik muayeneye baş ve boyun muayenesi ile başlanmalı, varsa potansiyel psödohemoptizi kaynakları tespit edilmelidir. Akciğer muayenesinde bölgesel wheezing yabancı cisim aspirasyonunu düşündürürken, ral veya azalmış solunum sesleri enfeksiyon ile ilişkili olabilir. Kalp muayenesinde belirgin üfürüm duyulması konjenital kalp hastalığına işaret edebilir. Rutin kan tetkikleri, balgamın mikroskobik incelenmesi ve balgam kültürü özellikle enfeksiyon etkeninin belirlenmesi ve verilecek tedavinin seçimi için önemlidir. Akciğer filmi, özellikle yabancı cisim aspirasyonu, pnömoni, kitle, hiler adenopati, plevral efüzyon ve kardiyomegali ayrımı için ilk basamak tetkiktir [15]. Akciğer filminin yeterince bilgi veremediği durumlarda bilgisayarlı tomografi oldukça faydalı bilgiler verir [16]. Ayrıca olası konjenital kalp hastalığının ekarte edilebilmesi için belirgin semptomu olmasa bile hemoptizi ile başvuran tüm hastalara detaylı kardiyolojik muyane yapıl- Derman Tıbbi Yayıncılık 30
malıdır. Bu amaçla yapılacak ekokardiyografi konjeital kalp hastalığı tanısını koymak için oldukça faydalıdır [17]. Yapılan tetkiklerin tanı için yetersiz kaldığı durumlarda bronkoskopi yapılır. Değişik çalışmalarda hemoptizi durumunda bronkoskopinin tanı koydurucu değeri %40 ile %100 arasında bildirilmiştir. [15, 18]. Sonuç olarak, çocuklarda hemoptizi erişkinlerdeki gibi çok değişik nedenlerden kaynaklanır ve morbidite ve mortalitenin önüne geçmek için ayırıcı tanı yapmak şarttır. Bu amaçla anamnez ve fizik muayenenin yanısıra laboratuar tetkikleri, akciğer filmi, bilgisayarlı tomografi ve bronkoskopi tanı için kullanılır. Kaynaklar 1. Godfrey S. Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children. Pediatr Pulmonol 2004;37(6):476-84. 2. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, Rosenblatt RL, Quittell L, Marshall BC, Clinical Practice Guidelines for Pulmonary Therapies Committee, Cystic Fibrosis Foundation Pulmonary Therapies Committee Cystic fibrosis pulmonary guidelines: pulmonary complications: hemoptysis and pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(3):298-306. 3. Gaude GS. Hemoptysis in children. Indian Pediatr 2010;47(3):245-54. 4. Batra PS, Holinger LD. Etiology and management of pediatric hemoptysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127(4):377-82. 5. Shaffer JP, Barson W, Luquette M, Groner JI, Hogan MJ, Allen E. Massive hemoptysis as the presenting manifestation in a child with histoplasmosis. Pediatr Pulmonol 1997;24(1):57-60. 6. Bond D, Vyas H. Viral pneumonia and hemoptysis. Crit Care Med 2001;29(10):2040-1. 7. Corey R, Hal KM. Major and massive hemoptysis: reassessment of conservative management. Am J Med Sci 1987;294(5):301-9. 8. Tom LW, Weisman RA, Handler SD. Hemoptysis in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89(5 Pt 1):419-24. 9. Foltran F, Ballali S, Rodriguez H, Sebastian van As AB, Passali D, Gulati A, et al. Inhaled foreign bodies in children: a global perspective on their epidemiological, clinical, and preventive aspects. Pediatr Pulmonol 2013;48(4):344-51. 10. Coss-Bu JA, Sachdeva RC, Bricker JT, Harrison GM, Jefferson LS. Hemoptysis: a 10-year retrospective study. Pediatrics 1997;100(3):E7. 11. Lee YS, Baek JS, Kwon BS, Kim GB, Bae EJ, Noh CI, et al. Pediatric emergency room presentation of congenital heart disease. Korean Circ J 2010;40(1):36-41. 12. Hancock BJ, Dilorenzo M, Youssef S, Yazbeck S, Marcotte JE, Collin I. Childhood primary pulmonary neoplasms. J Pediatric Surg 1993;28(9):1133-6. 13. Wetmore RF, Handler SD, Patsic WP. Pediatric tracheostomy: experience during the past decade. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91(6 Pt 1):628-32. 14. Bakalli I, Kota L, Sala D, Celaj E, Kola E, Lluka R, et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis - a diagnostic challenge. Ital J Pediatr 2014;40:35. 15. Pianosi P, Al Sadoon H. Hemoptysis in children. Pediatric Rev 1996;19:344-8. 16. Tsao PC, Lin CY. Clinical spectrum of bronchiectasis in children. Acta Pae- Derman Tıbbi Yayıncılık 31
diatr Taiwan 2002;43(5):271-5. 17. Sritippayawan S, Margetis MF, Machaughlin EF, Achermann R, Wells WS, Davidson WSL. Cor triatriatum: A cause of hemoptysis. Pediatr Pulmonol 2002;34(5):405-8. 18. Casal RF, Ost DE, Eapen GA. Flexible bronchoscopy. Clin Chest Med 2013;34(3):341-52. Derman Tıbbi Yayıncılık 32