MULTİDİSİPLİNER DİYABET TEDAVİSİ ÖRNEK VAKALARI Dr.Barış Önder Pamuk İzmir Katip Çelebi Üniversitesi İç Hastalıkları A.D. / Endokrinoloji B.D.
Vaka 1 66 yaşında erkek hasta Emekli polis memuru 14 yıldır diyabet tanısıyla takip ediliyor Rutin poliklinik kontrolü ve tekrarlayan hemoraidal kanamalarının olması nedeniyle başvuruyor HbA1c düzeyleri son beş yıldır %7.2-8.3 arasında
Özgeçmiş-soygeçmiş HT: 16 yıldır + / Son 5 yıldır SKB 135-150mmHg Obezite: 25 yıldır + / Son 5 yıldır VKİ stabil SVO: 4 yıl önce geçirmiş Atrial fibrilasyon +. SVO geçirdiği dönemde ilk olarak tanımlanmış Background diyabetik retinopati + Anne: Tip2 DM +HT
Fizik Muayene VA: 95 kg Boy: 173 cm VKİ: 31,74 kg/m 2 SS: Olağan KVS: Aritmik, pulse defisit + Periferik nabızlar açık Periferik nöropati saptanmadı
Laboratuvar ve Görüntüleme EKG: AF+ PA AC grafisi: Olağan TT EKO: EF: %50 HbA1c: %8.1 LDL-K: 135mg/dl HDL-K: 42mg/dl Serum kreatinin: 1.5mg/dl GFR: 49,77ml/dak/1,73m2 (MDRD) 24 saatlik idrarda 55 mg albüminüri + INR: 4.5
Tedavi Metformin 2*1000mg Glimeprid 1*4mg Atorvastatin 10mg 1*1 Ramipril / HCT 5/12.5mg 1*1 Warfarin 1*5mg
Tip 2 DM hastaları KBY gelişimi açısından yüksek risk altındadırlar
Tip 2DM ta nefropatinin iki önemli bulgusu Albüminüri ve azalmış GFR dir
Tip 2DM ta kardiyak risk faktörleri ve renal patofizyoloji arasında sıkı bir ilişki vardır
Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 80:17. Copyright 2010.
Albüminüri ve KV sonuçlar ADVANCE çalışması
GFR ve KV sonuçlar arasında ilişki ADVANCE çalışması
Tip 2 DM ve KBY birlikteliğinde KV risk
Azalan GFR düzeyleri hipoglisemi riskini artırmaktadır
Antihiperglisemik ajanlar ve hipoglisemi İngiltere Genel Pratik Ara ştırma veritan ı kullan ılarak yapılan vaka kontrol çalışmasında: - Tip 2 DM olan 50.000 den fazla hastan ın oral antidiyabetik ilaç kullanımı değerlendirilmiştir. - - Hipoglisemi epizotlar ının S Ü kullananlarda, metformin kullananlara g öre önemli oranda fazla g örüldüğü gösterilmiştir. Böbrek yetmezliğnin artmış hipoglisemi riski ile ili şkili tek komorbidite olduğu gösterilmiştir.
Tip2 DM ve KBY birlikteliğinde tedavi 1. Hipertansiyon (ACEİ, ARB) 2. Hiperglisemi 3. Sigara 4. Dislipidemi
Böbrek fonksiyonları ve KB arasındaki ilişki Diyabetik hastalarda hipertansiyon, böbrek hastalığı başlama riskini ve KV morbidite, mortalite oranlarını artırmaktadır. Primer renal sonlanım hedeflenerek yapılan çalışmaların metaanalizinde, SKB nın 132-134mmHg civarına düşürülmesinin böbrek fonksiyonlarının korunmasında önemli koruyuculuğu olduğu gösterilmiştir. (a) Tip 2DM ve KBY tanısı olan hastalarda hedef KB değeri: 130/80mmHg(b)
N Engl J Med 1993; 329:1456. N Engl J Med 2001; 345:851. BMJ 2000; 321:412.
Vaka: HT tedavisi TA:132/82mmHg Ramipril /HCT 5/12.5mg 1*1 Carvedilol 12.5mg/g tedaviye eklenildi.
Tip 2DM olan hastalarda statin tedavisi Heart protection study HPS, Tip 2DM u olan hastalar ın KAH, dislipidemileri olmasa bile statin tedavisiyle, major koroner olay, inme ve di ğer major vasküler ol ay riskinde azalma oldu ğunu göstermiştir. Plasebo alan gruba g öre böbrek fonksiyonlarında azalmanın da daha az olduğu gösterilmiştir. -Plasebo grupta egfr azalması: 6.8ml/dak -Statin tedavisi alan grupta: 5.4 ml/dak
Vaka: Dislipidemi tedavisi LDL-K: 135 mg/dl Atorvastatin: 10 mg/g alıyor. - - Atorvastatin 20 mg/g e çıkıldı. Hedef LDL-K < 100 mg/dl
Tip 2 DM hastalarında sıkı glisemik kontrol Hiperglisemi, mikrovasküler komplikasyonların geli şimine katkıda bulunan temel faktördür. Sıkı glisemik kontrol ün erken d önemde sa ğlanması, nefropati riskini d üşürmekte ve daha ileri renal hasara karşı koruyuculuk sağlamaktadır.
Epidemiyolojik veriler, glisemik kontrolün böbrek fonksiyonlarına olan yararını desteklemektedir UKPDS: Yeni tanı almış Tip 2 DM u olan hastalar HbA1c deki her %1 düşme retinopati ve nefropatiyi içeren mikrovasküler komplikasyonlarda %37 düşme ile ilişkilendirilmiştir. Kanada populasyon temelli kohort çalışmasında: Nefropati gelişmiş olan (egfr < 60ml/dak ) Tip 2DM u olan hastalar Glisemik kontrolün kötüleşmesi, son dönem böbrek yetmezliği riskinde artışla ilişkilendirilmiştir.
ACCORD çalışma sonuçları: Yoğun glisemik tedavi albüminüriyi düşürmektedir Tip 2DM / 10.251 hasta. Yoğun glisemik tedavi (HbA1c < %6.0), standart glisemik tedaviyle (HbA1c %7.0-7.9) karşılaştırıldığında mikroalbüminüri riskinde %15 ve makroalbüminüri gelişiminde %28 azalma sağlamıştır
Sıkı glukoz kontrolü ve renal sonuçları: ADVANCE çalışması Tip 2 DM / 11.140 Sıkı glukoz kontrolü (HbA1c < %6.5) Standart glukoz kontrolü (HbA1c: %7.3) -Mikroalbüminüri insidansında %9 azalma -Makroalbüminüri insidansında %30 azalma -Böbrek fonksiyonlarında kötüleşme riskinde %21 azalma -Son dönem BY gelişme riskinde %65 azalma sağlamıştır.
Vaka: Hiperglisemi tedavisi Almakta olduğu tedavi: -Metformin 2000mg/g -Glimeprid 4mg/g -HbA1c: %8.1
İnselin detemir 1*20Ü Repaglinid 3*1 mg Metformin 2*500 mg
KBY Olan Diyabetik Hastalarda Metformin Kullanımı NICE ve 2012 ADA/EASD durum raporlarında egfr< 60ml/dak iken metformin tedavisinin devamını: -egfr< 30ml/dak ise kontrendike olduğunu -egfr 30-45 ml/dak ise doz azaltılarak kullanımı önermektedirler
Tedavinin 3. ayında HbA1c: %6.9 VA:90kg VKİ: 30.1kg/m 2 SA ST ÖA ÖT AA AT KŞ 97 132 107 125 110 145 KŞ 105 125 115 137 99 135
Son 5 yılda warfarin başlanan 15.258 hasta INR >3 iken eş zamanlıserum kreatinin (4006 hasta) WRN: INR>3 olduktan 1 hafta sonrasında serum kreatininin 0.3mg/dl yüksek olarak devamıve hemoraji kaydıolmaması
Vaka 2 48 yaşında kadın hasta 13 yıldır romatoid artrit tanısıyla izleniyor Yüksek ateş ve eklem ağrıları olması nedeniyle yatırıldı Annesinde Tip 2 diyabet ve hipertansiyon tanılarının olduğu öğrenildi Prednol 4 mg/gün almakta olan hasta, hastalığın aktivasyon dönemlerinde yüksek dozlarda olmak üzere uzun süredir GK kullanıyor
RA aktivasyonu nedeniyle Romatoloji B ölümü taraf ından 1mg/kg (80 mg/g ün) a yükseltilen metilprednizolon dozu sonrasında hastan ın K Ş nin 410 mg/dl ye çıkması sonrasında değerlendirildi. Her iki elinde ulnar deviasyon gelişmiş olduğu görüldü. SS: Olağan KVS: Olağan Periferik nabızlar açık Periferik nöropati saptanmadı
Laboratuvar APG: 80 mg/dl (İlk yatış) TİT: Glukoz:+++, keton: - olarak saptanıldı. KGA: ph:7,42 HbA1c: %12.9 olarak ölçüldü
Göz muayenesi: Bilateral ba şlangıç a şamasında katarakt saptan ıldı. Diyabetik retinopati gelişmemiş olduğu raporlandı. Steroide bağlı diyabet geli şen hastan ın diyabet e ğitimi verildi. Yaşam tarzı değişikiği. 3*16 Ü insülin aspart ve 1*22Ü i nsülin detemir bazal bolus tedavisi ile KŞ regülasyonu sağlandı. GK doz düşürülmesiyle insülin dozlarının azaltılma şeması verildi.
Diabetes Mellitus: Sınıflandırma Tip 1 diabetes mellitus (% 5-25) İmmün aracılıklı İdyopatik Tip 2 diabetes mellitus (%75-95) Diğer spesifik tipler Gestasyonel diabetes mellitus (GDM)
Diğer spesifik tipler A. Beta hücre fonksiyonunda genetik bozukluklar B. İnsülin etkisinde genetik bozukluklar C. Ekzokrin Pankreas Hastalıkları D. Endokrinopatiler E. İlaç veya kimyasal ile oluşan F. Enfeksiyonlar G. İmmün-aracılıklı diyabetin nadir formları H. Diyabetle ilişkili diğer genetik sendromlar
Glukokortikoidler Birçok akut ve kronik hastal ığın tedavisinde s ıklıkla kullanılan ilaçlardır. ABD de her y ıl yakla şık 10 milyon yeni oral GK re çete edilmektedir. Yararlı etkilerinin yan ı s ıra istenmeyen yan etkileri de bulunmaktadır. Bunlardan birisi s ıklıkla kar şılaşılan hiperglisemidir. Mevcut diyabeti k ötüleştirebildikleri gibi, yeni steroide bağlı diyabet (SBD) gelişimine de neden olabilirler. SBD in insidansı tam olarak bilinmemektedir.
Ortalama ya şı 62 olan RA hastalar ında GK tedavi başlangıcından 2 y ıl sonra yakla şık %9 diyabet gelişmiştir. Scott Med J 2004; 49:139 141 Diyabeti olmayan, primer renal hastal ık nedeniyle 0,75mg/kg/gün prednizolon kullanan hastalar ın %42 sinde APG normal saptan ırken, öğle tokluk PG >200mg saptanılmıştır. Nephron Clin Pract 2007; 105:c54 c57 GK tedavi alan hastalarda yeni diyaebet başlangıcı i çin rölatif risk 1.5-2.5 arasında değişmektedir. Endocr Pract 15:469-474.2009
Hiperglisemi morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır Kardiyak cerrahi sonrası (Furnary) Cerrahi ve Dahili yoğun bakımlar (Van den Berghe) Solid Organ Tx (Duclos) Miyokard infarktüsü (Malmberg) Akut lenfositik lösemi (Weisers) Tüm klinik üniteler (Umpierrez)
Hastanede yatan hastalarda SDM prevalansı Hastaların %50 sinden fazlasında gelişmekte Bu hastaların %50 sinden azında kalıcıdiyabet devam etmekte Endocr Pract. 2006:12:358-362
Risk faktörleri Ailede diyabet öyküsü İleri yaş Obezite GK dozu Tedavi süresi Altta yatan primer hastalık
Tanı Daha duyarlı -Rastlantısal PG (Tercihen öğle yemeğinde 2 saat sonra 200mg/dl ve klasik hiperglisemi semptomlar ının birlikteliği) -75 gram OGTT, 2. saat 200mg/dl Daha az duyarlı ancak uygulanması kolay -APG 126mg/dl -HbA1c %6,5
Daha önce diyabet tanısı olmayan hastalar Hastanın GK tedavisine tahmini olarak ne kadar ihtiyacı olacak? Hiperglisemi, hem kısa hem de uzun dönem kullanımda sorun Tedavi başlanan hastalara, hiperglisemi semptomları ile ilgili bilgi verilmeli. Tedavinin 1.haftasında öğleden sonra postprandial PG bakılmalı
3-4 haftadan uzun s ürecek GK tedavisi s ırasında gelişen SBD vakalar ı i çin yay ınlanan tek k ılavuz, b öbrek tx yapılan hastalardır Transplantasyon sonras ında APG nun ilk 4 haftada, haftada bir sonras ında ise 3. ay ve 6.ayda ve 1.y kontrolü önerilmektedir ılda Newonset diabetes after transplantation: 2003 international consensus guidelines. Proceedings of an international expert panel meeting. Barcelona, Spain, 19 February 2003. Transplantation 2003; 75(suppl 10):SS3 SS24.
Tedavi Diyet ve egzersiz: Hastanın GK almas ının nedeni olan primer hastal ığı çoğunlukla hastanın egzersiz yapmasını engellemektedir. Hastalara diyet e ğitimi verilmelidir. Ancak mekanizmas ı tam olarak a çıklanamamakla birlikte GK ler a çlık hissini artırmaktadırlar.
Tip 1 DM şüphesinde : İnsülin Başlanmalı Zayıf < 30 yaş DKA tablosu olmas ı halinde! İNSÜLİN tedavisi başlanılmalı. Eş zamanlı olarak C-peptit, antigad, ICA, AIA testleri yapılmalıdır.
HbA1c 6.5-7.4 7.5-8.9 >9 Tahmini ortalama glukoz düzeyi (mg/dl) 140-169 171-212 >212
Rastlantısal veya 1.-2.saat öğün sonrası plazma glukozu <220mg/dl Metformin DPP-4 inhibitörleri Meglitinidler (Glinidler) GLP-1 agonistleri Sülfonilüreler TZD
Rastlantısal veya 1.-2.saat öğün sonrası plazma glukozu: 220-300 mg/dl Metformin+Sülfonilüre Metrofmin+Glinid Metformin+GLP-1 agonisti Metformin+DPP-4 inhibitörü İnsülin Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011; 34(suppl 1):S11 S61. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009; 15:540 559. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:193 203.
Rastlantısal veya 1.-2.saat öğün sonrası plazma glukozu >300mg/dl İNSÜLİN a şikar hiperglisemi semptomlar ını ortadan kaldırmakta, tedavi hedeflerine ula şma s üresini kısaltmaktadır Doz ayarlamas ı ile altta yatan hastal ıkların t ümünde kullanılabilmektedir İlaç etkileşiminden korumaktadır Hipoglisemi ve kilo artışına neden olmaktadır
0.15-0.3U/kg Açlık hiperglisemisi olmayan hastalarda NPH insülin ya da hazır kar ışım ins ülin uygulanabilir. Sabah tek doz olarak verilebilir, ancak glukoz d üzeylerinin öğle yemek sonrasında artmaya ba şlaması durumunda öğle yemek öncesinde de yapılabilir. Hem a çlık hem de tokluk glukoz d üzeylerinin artmas ı durumunda Tip1 DM ve Tip2 DM ta uygulanana benzer şekilde insülin tedavisi uygulanır.
Diyabeti olan hastalarda GKK tedavi başlarken Hastaların kısa hızlıetkili insülinlerini ve sabah orta etkili insülin dozlarınıglukoz değerlerinin artışıyla %10-20 artırmak uygundur. Uzun etkili ya da gece orta etkili insülin sabah açlık glukozu yükselirse artırılmalıdır
Farklıdisiplinler arasında koordinasyonun sağlanması Morbidite ve mortalitenin azaltılmasıiçin İlaç etkileşimi ve advers olay riskini azaltmak için Kaynakların ekonomik kullanılabilmesi için önemlidir.
Teşekkürler