Hipertansiyon Tedavisinde Yeni Gerçekler Yeni Hedefler 26. Ulusal Kardiyoloji Kongre - si nde gerçekleşen Hipertan - siyon Tedavisinde Yeni Ger - çekler, Yeni Hedefler konulu uydu sempozyumda konuşan Prof.Dr. Giray Kabakçı (Ha cet - tepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD) Hipertan si - yonun tedavi optimizasyonunda neredeyiz? Başarı oranını nasıl arttırabiliriz? sorularına yanıt verdi. Prof.Dr. Kabakçı; Hiper tan - siyon tedavisinde başarı oranımız çok da iyi değil. 60 lı yıllarda hipertansif hastalarda kar diyovasküler morbidite ve mortalitenin arttığını, buna bağlı olarak hipertansiyonu tedavi edebilirsek bu artışın önüne geçebileceğimizi öğrendik. 90 lı yıllara gelindiğinde sistolik kan basıncını kontrol altına almanın diyastolik kan basıncından daha önemli olduğunu gördük. 2000 li yıllarda dünyada birinci ölüm nedeni yüksek kan basıncı iken, 2010 yılına gelindiğinde hala değişen bir şey yok. Hipertansiyon en başta gelen risk faktörü olmaya devam ediyor. Yüksek kan basıncı kontrolünde hedef ne? derseniz genel olarak 140/ 90 mmhg nin altı, bazı özel durumlarda yani yüksek riskli hastalarda da bu hedef 130/80 mmhg olarak belirlenmiş bulunuyor. Ülkemizde kan basıncı kontrol oranı %20. Bu düşük kontrol oranının hekimden, hastadan ve sağlık sisteminden kaynaklanan birçok nedeni var. Hastaların çoğu hipertansif hasta olduğunun farkında değil. Türkiye de hipertansif hastaların %40 ı hipertansiyonu olduğunu biliyor ama %60 ının bilgisi yok. Yaşam tarzı değişikliği, diyet ve ilaç kullanımında uyumsuzlukları var. Birçok hastada ilaç kombinasyonu uygulamamız gerekiyor ama hasta buna pek istekli olmayabiliyor. Günde birkaç doz ilaç almanız gerektiği zaman, bir tanesini ne olursa olsun unutuyoruz. Bu da şunu getiriyor: Tek doz ilaç verdiğiniz zaman hastanın tedaviye uyumu artıyor. Genel olarak antihipertansif tedavide ilacın dozunu arttırdığınız zaman etkinlik artarken yan etki de artıyor. Bu konuda anjiyotensin reseptör blokörleri (ARB) bize avantaj sunuyor. Çünkü bu ilaçların dozunu arttırınca etkinlikte artış gözlerken yan etki açısından artış görmüyoruz ve iyi tolere ediliyor. Bir hastaya ilacı verdiğiniz zaman yan etkilerinin az olması, o hastanın ilaç tedavisinde kalma oranını (persistansı) arttırıyor. Literatüre baktığımızda yapılan bütün çalışmalarda, kan basıncı kontrolü için genellikle birden fazla ilaç gereksinimi olduğu görülmektedir. Kom - bi nasyon tedavisi ile hastalarda %90 lara varan oranda, kan basıncı kontrolü sağlamak mümkün olabiliyor. Ge - nel olarak kılavuzlara baktığımızda JNC, ESC ve ABD nin Ulusal Böbrek Hastalıkları Der neği kılavuzu da kronik böb rek hastalığının evresine göre veya kan basıncı sistolik 70 mmhg nin üzerindeyse kom binasyon tedavisi önermekte. Fakat JNC 7 nin şu cümlesi çok önemli: Kar di yo - vas küler hipertansiyonu tedavi edin ama bizim amacımız kardiyorenal morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır dedi. Sempozyumun bir diğer sunumunda Prof.Dr. Mustafa Arıcı (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı) kardiyorenal korumada kan basıncı kontrolünün önemini anlattı: Yüksek kan basıncı özellikle anjiyotensin 2 nin etkisiyle hızla glomerüler 62 Actual Medicine
basıncı arttırır. Buna bağlı olarak da bu artmış glomerüler basınç albüminüriyi arttırır. Al - bü minüri böbreğe giden oldukça önemli bir sinyaldir. Yüksek kan basıncında nasıl bir tedavi yapalım, kime hangi tedaviyi uygulayalım? sorularına cevap vermek için belki hipertansiyonda ölçtüğümüz rakam kadar başka ölçülere de ihtiyacımız var. Bunlara cevap verebilmek için Avrupa Hiper tan siyon Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği diyor ki Organ hasarı başlamadan sessiz mesajları alın. Sessiz mesajları almak için yapacağınız testin, kardiyovasküler öngörü gücü yüksek, ulaşılabilir, kolay elde edebilir, her yerde yapılabilir ve maliyetleri düşük olmalı. Bu test mikroalbüminüri testidir. Mikroalbüminüri idrarda albümin bulunması demektir. İnme, kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği ve ölüme kadar giden süreçte mikroalbüminüri bu kardiyorenal risk haritasının uyarı tabelaları olabilir. Mikroalbüminüri ve kan basıncı riski benzerdir. Kan basıncı değeriniz ne olursa olsun, eşlik eden mikroalbüminüriniz varsa riskiniz yüksektir. Son dönemde sonuçlanan Roadmap Çalışması ilk kez bir ARB (Olmesartan 40 mg) Tip 2 diyabetik normoalbüminürili hastalarda mikroalbüminüri gelişimini geciktirebilir veya önleyebilir mi? sorusuna yanıt sağlamıştır. Çalışmaya 4400 Tip 2 diyabetik normoalbüminürili hasta alındı ve ilk kez bir ARB nin mikroalbüminüri gelişimi riskini azalttığı kanıtlandı. Has ta - la rın %80 ine yakını 42. ay sonunda hedef kan basıncı değeri olan 130/80 mmhg hedefine ulaştı. Sonuç olarak kalp çarpar, akciğer nefes alır ama böbrek hiçbir gürültü yapmaz. O nedenle hastalar çoğunlukla son dönemde gelirler ve hiçbir şeyin farkında değillerdir. Böb rek, kalp için sessiz bir uyarı sinyali göndermektedir ve bu sessiz uyarı sinyali mikroalbüminüridir. Bu nedenle böbreğin, bu sessiz uyarısını duyacak doktorlara ihtiyacı vardır. Kardiyovasküler Hastalık Sürecinde İvabradin 26. Ulusal Kardiyoloji Kongre - si nde Değişmeye ve De ğiş - tir meye Hazır mısınız? başlıklı oturumda konuşan Prof.Dr. Oktay Ergene (İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği-TKD Baş - ka nı) kardiyovasküler hastalık sürecinin üç aşamadan oluştuğunu hatırlatarak sözlerine başladı. Bu sürecin birinci basamağı olarak risk faktörlerini hatırlatan Dr. Ergene kontrol altına alınamayan risk faktörlerine yeteri kadar bir süre maruz kalındığında ateroskleroz meydana geldiğini, ateroskleroz sonucunda koroner damarlar belirli bir darlığa ulaştığında iskemik bulguların oluştuğunu ve bu plakların yırtılması halinde de sürecin miyokard enfarktüs ile sonuçlandığını belirterek, meydana gelen miyokard enfarktüs sonucu kalp kası kaybı olduğu takdirde de kalp yetersizliğinin ortaya çıktığını söyledi. Prof.Dr. Ergene kardiyovasküler hastalık sürecinde ivabradin tedavisinin yerine ve eldeki yeni kanıtlara dair şunları kaydetti: Son dönemlerde klinik kullanımımıza sunulmuş olan ivabradin için bugün elimizde aterosklerozu yavaşlatabileceğine, iskemiyi düzeltebildiğine, MI gelişimini veya MI nedeniyle hastaneye yatışları azaltabileceğine ve kalp yetersizliği tedavisi adına oldukça pozitif verilerimiz var. Bu kanıtlara sırasıyla bakacak olursak, ateroskleroz gelişimi aşamasından hemen önce endotel disfonksiyonunun meydana geldiği gerçeğinden yola çıkılması gerektiğini hatırlamalıyız. Endotel disfonksiyonunu genellikle maksimal vazodilatör kapasitenin tam olup olmadığına bakarak ölçüyoruz. En - do tel disfonksiyonu olan olgular (hayvanlarda veya insanlarda) maksimal dilatasyon ka - pa sitesine ulaşamıyorlar yani vazodilatör kapasite endotel disfonksiyonu olan olgularda azalıyor. Bununla ilgili olarak farelerle yapılan bir çalışmada, dislipidemik farelerde mak simal vazodilatör kapasite, dislipidemik olmayan farelere göre daha düşük bulunmuştur. Daha sonra bu farelere 3 ay süreyle ivabradin teda- Actual Medicine 63
visi verilmiş ve çalışma sonunda ivabradin verilen farelerde hemen hemen maksimal vazodilatör kapasitenin, dislipidemik olmayan sağlıklı farelerdeki seviyeye ulaştığı görülmüştür. Çarpıcı olan ivabradin tedavisi ile sağlanan bu önemli etkinlik hem renal hem de serebral arterler için aynı bulunmuştur. Serebral arterlere göre maksimal vazodilatör kapasitenin 3 aylık ivabradin tedavisinden sonra düzeldiği saptanmıştır. Gene - tik olarak dislipidemik farelere bu kez üç aylık ikinci jenerasyon bir beta bloker verilmiş. Aynı derecede kalp hızı azalması olmasına rağmen maksimal vazodilatatör kapasitede hiçbir değişiklik olmadığı görülmüştür. İvabradin in izole kalp hızı azaltıcı bir ajan olduğunu özellikle nörohormonal faktörler üzerinde hiçbir etkisi olmadığını biliyoruz. Araştı rı cı - lar, ivabradinin ateroskleroz üzerine neden olumlu etkilerinin olduğu sorusunun cevabı olarak, kalp hızı azaldığında da marlar üzerine olan yükün azal ması, nitrik oksit salınımının artması ve maksimal vazodilatatör kapasitenin normale dönmesi olduğunu ancak aynı etkinin beta blokerlerle elde edilmediği sonucuna ulaşmışlardır. Artmış kalp hızının koroner arter hastalığı oluşumundaki olası patofizyolojik mekanizmalarını, artmış kalp hızı nedeniyle miyokard oksijen tüketiminin artması, artmış diyastol süresi kısaldığı için miyokard perfüzyon zamanının kısalması, ateroskleroz progresyonunun hızlanması, polimer ilişkinin azalması, plak rüptürü olasılığının ve arteryel sertliğin artması olarak özetlemek mümkün. İskemi için de, yeteri kadar darlık oluştuktan sonra ivabradin tedavisinin yararlı etkileri görülebilir mi? düşüncesi ile 2005 yılında yapılan 1000 hastayı kapsayan INITIATIVE çalışmasında ivabradin tedavisi atenolol ile karşılaştırılmış ve ivabradin tedavisinin, tüm dozlarda egzersiz parametrelerinin hepsinde en az beta blokerler kadar iyileşme sağladığı, dahası ivabradin tedavisinin aynı kalp hızı azalmasında total egzersiz süresini yüksek doz beta bloker tedavisine oranla 2 kat daha fazla artırdığı görülmüştür. Daha sonraki dönemde yapılan ASSOCIATE çalışması ile beta bloker tedavisine eklenen ivabradinin egzersiz parametrelerinde ilave bir iyileşme sağlayıp, sağlamadığı araştırılmıştır. Sonuçları 2009 yılında yayımlanan bu çalışma beta bloker tedavisine eklenen ivabradinin tek başına beta bloker tedavisini alan hastalara oranla tüm egzersiz testi parametrelerinde 3 kata kadar varan ek iyileşmeler sağladığını kanıtlamıştır. Bu çarpıcı sonuçları destekleyecek şekilde çalışmada takip edilen hastaların angina atak sıklığı ve nitrat tüketimleri de benzer oranlarda azalmıştır. Yine ivabradin tedavisinin klinik pratikte sağlayabileceği ek avantajları kanıtlamak üzere dizayn edilmiş bir başka çalışmanın sonuçları 2010 yılında ACC Kongresi nde sunulmuştur. Çalışmada başlangıçta her iki koldaki hastalar beta bloker tedavi almışlar daha sonra bir kolda beta bloker dozu ikiye katlanmış, diğer kolda ise beta bloker tedavisine ivabradin 7,5mg eklenmiştir. Çalışma süresince tekrarlanan egzersiz testleri sonuçlarına göre beta bloker tedavisine eklenen ivabradin 7,5mg ın, beta bloker dozunun ikiye katlanmasına kıyasla 2 kat daha fazla antiiskemik etkinlik sağladığı görülmüştür. İvabradin in miyokard enfarktüs (MI) ile ilgili verileri ise 12 binin üzerinde hastayı kapsayan BEAUTIfUL(MorBiditiy-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left vent - ricular dysfunction) çalışmasından gelmiştir. Çalışmanın plasebo kolundaki sonuçlar, aldığı tüm kılavuz tedavilerine rağmen kalp hızı 70 vuru/dk veya üzerinde olan olgularda ölümcül ve ölümcül olmayan MI nedeniyle hospitalizasyon riskinin %46 oranında arttığını, ivabradin kolundaki sonuçlar da alınmakta olan kılavuz tedavilerine rağmen kalp hızı halen dakikada 70 vuru veya üzerinde olan bu hastalarda tedaviye eklenen ivabradinin ölümcül ve ölümcül olmayan MI nedeniyle hospitalizasyon riskini %36 oranında azalttığını kanıtlamıştır. Öte taraftan 2010 yılının son aylarında sonuçları ESC 2010 Kongresi nde sunulan SHIfT çalışması da kalp yetmezliği olgularında artmış kalp hızının klinik KV sonlanımlar için bağımsız bir risk faktörü olduğunu kanıtlamıştır. Çalışmanın plasebo kolunun sonuçları net olarak göstermiştir ki; kalp yetersizliği hastalarında kardiyovasküler ölüm ve kalp yetersizliğine bağlı hospitalizasyon riski, her 1 vuru/dk lık kalp hızı artışı ile %3, her 5 vuru/dk lık kalp hızı artışı ile %16 oranında artmaktadır. Çalışmanın İvabradin kolu sonuçları ise, halihazırda kullanılmakta olan kılavuz tedavileri ile sağlananın ötesinde SVD si olan ve kalp hızı dakikada 70 vuru ve üzerinde olan kalp yetersizliği hastalarının tedavisine eklenen ivabradinin, kardiyovasküler ölüm veya kalp yetersiz- 64 Actual Medicine
liği nedenli hastaneye yatış ortak riskini %18, kalp yetersizliği nedenli hastaneye yatış riskini %26 ve kalp yetersizliği nedenli ölüm riskini de %26 oranında azalttığını kanıtlamıştır. Her biri de istatistiki bakımından ileri derecede anlamlı olan bu veriler kalp yetersizliği tedavisinde son 10 yı lın ilk yeni kanıtı olmuştur. 32. Ulusal Kongre Solunum 2010 Gerçekleştirildi Göğüs hastalıkları alanında Tür kiye nin ilk bilimsel meslek kuruluşu Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği tarafından düzenlenen 32. Ulusal Kongre Solunum 2010 An - talya da gerçekleştirildi. Kong - re kapsamında düzenlenen basın toplantısına Solunum 2010 Kongre Başkanı Doç.Dr. Filiz Koşar, TÜSAD Başkanı Prof.Dr. Can Öztürk, TÜSAD KOAH Çalışma Grubu Baş ka - nı Prof.Dr. Hakan Günen ve TÜSAD Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Başkanı Prof.Dr. Tunçalp Demir konuşmacı olarak katıldılar. TÜSAD in 40. Yıl kutlamalarına denk gelen Solunum 2010, ayrıca 2010 Dünya Akciğer Sağlığı Yılı olması nedeni ile önemli bir misyona da hizmet etti. Akciğer hastalıklarından kaynaklanan ve sürekli artış gösteren ölüm oranlarına dikkat çekmek amacı ile Ulus - lararası Göğüs Hastalıkları Or - ga nizasyonları 2010 yılını Dün ya Akciğer Sağlığı Yılı olarak ilan etti. Bu yıl kuruluşunun 40. yılını kutlayacak olan Türkiye Solunum Araş tır - maları Derneği (TÜSAD) yıl içerisinde devam ettirdiği ve ettireceği akciğer sağlığı konusunda bilgilendirmek ve bilinçlendirmek faaliyetlerine kong re kapsamında da büyük önem verdi. Geçtiğimiz sene 1300 katılımcıya ulaşan kongre bu yıl da 1500 civarı katılımcı için; eğitici kurslar, paneller, konferanslar, karşıt görüş toplantıları, güncelleme toplantıları, uzmanlık öğrencisi oturumu, olgu sunumu oturumları ve ayrıca hekimlik mesleği ve uzmanlık alanını ilgilendiren paramedikal konulara kongre kapsamında yer verdi. Kongre programı içinde iki kurs Avrupa Bronkoloji ve Girişimsel Pulmonoloji Derneği ve Türk Toraks Radyolojisi Derneği ile birlikte gerçekleştirildi. Buna paralel olarak Solunum 2010 kongre prog ramı içinde de alanlarında deneyimli ve değerli birçok yabancı bilim insanının katılımı ile bilimsel paylaşım ortamı sağlandı. Solunum 2010 Kongre Başkanı Doç.Dr. Filiz Ko - şar, dünyada her yıl yüz milyonlarca insanın akciğer hastalıkları; tüberküloz, astım, pnömoni, influenza, akciğer kanseri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi sağlık problemleri ile uğraşmakta olduğunu ve yine 10 milyondan daha fazla sayıda kişinin bu sebeplerle hayatını kaybetmekte olduğuna dikkat çekti. Kronik solunum hastalıklarının dünyadaki bütün ölümlerin % 7 sini ve dünya çapında hastalık yükünün % 4 ünü oluşturduğunu belirten Doç.Dr. Koşar, bu hastalıklardan en çok etkilenen grubun yaşlılar, gençler, vücut direnci düşük ve bakımdan yoksun kişiler olduğunu bildirdi. Ayrıca tüberküloz, HIV/ AIDS, influenza, astım, KOAH ve akciğer kanseri hastalıklar arasında da birbirini kötü yönde etkileyerek ölümü kolaylaştırma gibi bir sinerji söz konusu olduğunu ifade etti. Dünya genelinde ölümlerin yaklaşık %20 sinin akciğer has talıklarına bağlı olarak oluş makta olduğunu bildiren TÜSAD Başkanı Prof.Dr. Can Öztürk, kalp hastalıkları ve nörolojik sorunlardan sonra sıralamada akciğer hastalıklarının geldiğine dikkatleri çekti. Prof. Dr. Can Öztürk Yılda yak laşık 4 milyon kişi KOAH, 3 milyon kişi pnömoni, 2 milyon kişi ise akciğer kanseri gibi akciğer so runları nedeniyle ölüyor. Kalp hastalıklarından ölenlerin sayısının 8 milyon olduğunu düşünürsek, bu rakamların ne kadar önemli olduğu ortaya çıkıyor. Nitekim KOAH lı hastalar yetişkin nüfusun %5-10 unu oluşturuyor ve sadece Avrupa ülkelerinde yılda 30 mil yar Euro luk bir ekonomik kayba yol açtığı hesaplanıyor. KOAH dışında, astım, akciğer kanseri, pnömoni, tüberküloz gibi sık görülen akciğer hastalıklarını da eklersek, sadece Avrupa Birliği ülkelerinin akciğer hastalıkları için her yıl 100 milyar Euro nun üzerinde bir harcama yaptığını biliyoruz. Akciğer hastalıklarının gelişiminde, genetik bazı faktörlerin Actual Medicine 65
yanında çevresel maruziyetler (kirli hava, allerjenler ve küçük mikroorganizmalar, gazlar, sigara dumanı, farklı partiküller), solunumsal olarak mesleki bazı etkilenmeler ve tütün kullanımı en önemli risk unsurları olmaktadır. Son dönemde küresel iklim değişikliği ve ısınma çerçevesinde, atmosferde sera gazı emisyonlarının artması, solunum sistemi hastalıklarını da tetikleyen bir faktördür. İklim değişikliğinin biyolojik etkilerini azalt- Romatoloji Araştırma ve Eği - tim Derneği (RAED) tarafından düzenlenen ve romatoloji alanında Türkiye de düzenlenen en geniş kapsamlı kongre olan, Ulusal Romatoloji Kong re si nin on birincisi, Ekim ayında Antalya da gerçekleştirildi. Kongrede Roma - to loji alanında yeni bilgiler aktarılarak, deneyimler paylaşıldı ve eski bilgiler gözden geçirilerek yenilendi. Bu yıl Ro ma - to loji Kongresi nde 79 yurt içinden ve 16 yurtdışından öğretim üyesinin katkısıyla 39 konferans ve panel, 7 uydu sempozyumu ve 2 adet kurs programı düzenlendi. 550 nin üzerinde katılımcının yer aldığı kongrede bu yıl ilk defa Ro - ma tolojide Eklem En jek si - yonları Pratik Kursu ile beraber Aile Hekimlerine yönelik olarak Romatolojik Hastalara Pratik Yaklaşım Kursu düzenlendi. Kongrenin basın toplantısına Romatoloji Araştırma ve Eğitim Derneği Başkanı Prof. mak için; fosil yakıtların üretim ve tüketimini asgariye indirmek, yenilenebilir enerji kaynaklarının kullanımını artırmak, insanların yeşil binalarda ve yeşil ortamlarda yaşamasını sağlamak önemli bir adım olacaktır. TÜSAD Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Başkanı Prof.Dr. Tunçalp Demir, akciğer hastalıkları içinden en yaygın ve en öldürücülerinin başında gelen akciğer kanseri ve KOAH ın en önemli nedeninin sigara olduğunu ve yaklaşık 20 milyon insanın sigara içtiği ülkemizde her yıl 100 bin kişinin başta akciğer hastalıkları olmak üzere sigaraya bağlı nedenlerden yaşamını yitirdiğini söyledi. TÜSAD KOAH Çalışma Grubu Başkanı Prof.Dr. XI. Ulusal Romatoloji Kongresi Dr. Hasan Yazıcı, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Ro ma to - lo ji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof.Dr. Ender Ter - zioğlu, Romato lo ji Araştırma ve Eğitim Derneği Başkan Yar dım cı sı Prof.Dr. Sabahattin Yurdakul, Romatoloji Araş tırma ve Eğitim Derneği Genel Sekreteri Prof.Dr. Vedat Hamuryudan, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fa kültesi Romatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof.Dr. Sedat Kiraz, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof.Dr. Melike Melikoğlu konuşmacı olarak katıldı. Hakan Günen ise akciğer sağlığına katkıda bulunmak amacıyla 2010 yılı dahilinde birçok eğitici toplantılar düzenlediklerini bildirdi. Akciğerden kaynaklanan hastalıkların önemli bir kısmının başta sigara olmak üzere zararlı gazların ve tozların solunum yolu ile alınması sonucu oluştuğundan doğal olarak sigara karşıtı eylemlerin 2010 yılı dernek faaliyetlerinin merkezinde yer aldığını sözlerine ekledi. Konuşmasında ülkemizdeki sağlık sorunlarından bahseden Prof.Dr. Hasan Yazıcı: Ülkemiz sağlık hizmetlerinin ve hekimlik mesleğinin giderek artan sorunları vardır. Romatoloji de bundan payını almıştır. Özellikle "performans" düzeni çok sorunludur. Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki güncel uygulama ne halk ne de hekim sağlığına iyi gelmiştir. Şubat 2011 tarihinden itibaren üniversitelerde de uygulandığında zararlar daha da belirgin olacaktır. Kamuo yu nun ve basının unuttuğu ise üniversitelerdeki tam gün çalışma uygulamasının tıp fakülteleriyle sınırlı olmamasıdır. Tıp fakülteleri dışındaki yerlerdeki hocalara acaba nasıl bir "performans" değerlendirmesi uygulanacaktır? Esas ve ana so - rununun temelinde ise birkaç yıl evvel başka bir açılışta altını çizmeye çalıştığım gibi herhangi bir sorun karşısında -dünya görüşümüz, politik sa - fımız ne olursa olsun değişmeyen- işi hemen kestirmeden, merkeziyetçi, bireye en az güvenen, çok yönlülükten ise umacıdan korkar gibi kaçan o eşsiz ve bencil, tekdüzeci kolaycılığımız yatmaktadır görüşündeyim dedi. 66 Actual Medicine