T.C. S.B.ĐSTANBUL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ ANESTEZĐYOLOJĐ VE REANĐMASYON KLĐNĐĞĐ KLĐNĐK ŞEFĐ: Doç. Dr. Emine Nur ÖZYUVACI LAPAROSKOPĐK KOLESĐSTEKTOMĐLERDE DESFLURANE-REMĐFENTANĐL KOMBĐNASYONU ĐLE PROPOFOL- REMĐFENTANĐL KOMBĐNASYONUNUN POSTOPERATĐF AĞRI, BULANTI VE KUSMA, DERLENME VE HASTA BAŞI MALĐYETLERĐNĐN BIS MONĐTÖRĐZASYONU EŞLĐĞĐNDE KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Erhan YENĐARAS Anestezi ve Reanimasyon Tıpta Uzmanlık Tezi Đstanbul 2009
ÖNSÖZ S.B. Đstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Op. Dr. Özgür Yiğit e meslek hayatıma yaptığı katkılardan dolayı teşekkürü bir borç bilirim. Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve tezimin hazırlanması sırasında bana yol gösterici olup, değerli katkılarını esirgemeyen Klinik Şefimiz Doç. Dr. Emine Özyuvacı ya yaptığı katkılardan dolayı teşekkürü bir borç bilirim. Tez çalışmam boyunca bana gösterdiği ilgi ve yardımdan dolayı Uz. Dr. Naile Toprak, Uz. Dr. Nedret Uslu, Uz. Dr. Seher Köse e daima minnettar kalacağım. Uzmanlık eğitimim süresinde bana yardımlarını esirgemeyen uyum içinde çalıştığımız, Uz. Dr. Veysi Tuygur, Uz. Dr. Alev Üstüner, Uz. Dr. Gülşen C. Teomete, Uz. Dr. Nevin Eren, Uz. Dr. Filiz Karagöz, Uz. Dr. Şule Vatansever, Uz. Dr. Suat Işıksalan ve Uz. Dr. Neriman Aydın a teşekkürlerimi sunuyorum. Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum ve bana başta tezim olmak üzere pek çok konuda yardımlarını esirgemeyen asistan arkadaşlarıma, anestezi teknisyeni, yoğun bakım hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunuyorum. Bana sonsuz sevgi ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, her zaman yanımda olan anneme, babama, kardeşlerime ve sevgili eşim Sibel YENĐARAS a teşekkürlerimi sunarım. Dr. Erhan YENĐARAS ii
ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa GĐRĐŞ 1 GENEL BĐLGĐLER. 3 1. Genel Anestezi 2. Total Đntravenöz Anestezi 3. Laparoskopik kolesistektomi 4. Desfluran 5. Propofol 6. Remifentanil HCl 7. Elektroensefalografi 8. Bispektral Đndeks GEREÇ VE YÖNTEM 33 BULGULAR 37 TARTIŞMA.. 48 SONUÇ 54 ÖZET... 55 SUMMARY.. 57 KAYNAKLAR. 58 iii
GĐRĐŞ Son yıllarda gittikçe daha fazla artan sayıda hasta, günübirlik cerrahi işlemlerle opere edilmektedir. Günümüzde uygulanan anestezi pratiğinde, en düşük maliyet ve en yüksek hasta memnuniyeti sağlamak, anestezi tekniğinin seçiminde oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Her ne kadar genel anesteziye alternatif olarak çeşitli rejyonel anestezi yöntemleri geliştirilse de; pek çok cerrahi girişimde halen genel anestezi ihtiyacı hissedilmektedir. Bu nedenle günübirlik cerrahi işlemlerde genel anestezi halen en sık kullanılan yöntemdir (1). Genel anestezi, şuurun reversibl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir miktar kas gevşemesi ile karakterizedir (2). Anestezinin baslangıç safhası olan indüksiyon, intravenöz ya da inhalasyon anestezikleri ile yapılabilir. Đndüksiyondan sonra anestezinin devamı için günümüzde en yaygın uygulama oksijen / azotprotoksit veya oksijen / hava karışımına düşük yoğunlukta, etkin bir inhalasyon anesteziği eklemektir (3). Total intravenöz anestezi (TĐVA), inhalasyon anestezisinin yol açtığı, operasyon odası atmosferinin kirlenmesi, post-operatif bulantı ve kusma gibi birçok yan etkiyi engeller (4,5). 1980 lerin sonunda kullanıma giren propofol ise hızlı başlayan etkisi, idamesinde birkici etkisinin gözlenmemesi ve oldukça hızlı bir derlenme sağlaması nedeniyle TĐVA sırasında sıkça kullanılmaktadır (5). Ancak propofol pahalı bir anestezik ajandır. Özellikle günübirlik anestezi girişimlerinden laparoskopik cerrahi, hastalara uygulanan minimal invaziv girişimlerden birisidir. Bu tekniğin avantajları ameliyat sonrası ağrının daha az olması, yara izinin küçük olması, ameliyat sonrası pulmoner fonksiyonlarda daha az bozulma görülmesi ve hastanede kalma süresinin kısa olmasıdır. Ayrıca ameliyat sırasında tüm batının kolayca eksplorasyonuna izin verir. Bu sebeblerden dolayı laparoskopik cerrahi teknik, bütün dünyada kabul görmekte ve yaygın olarak kullanılmaktadır (6). 1
Bisipektral indeks (BĐS) elektroensefalografiden türetilmiş ve anestezi ölçümünde oldukça yararlı bir göstergedir. BĐS monitörizasyonu yeterli derinlikte bir genel anestezi uygulaması için klinik göstergelere kıyasla çok daha iyi bir rehber rolü oynar. Özellikle günübirlik anestezide, anestezik ilaçların BĐS monitörizasyonu eşliğinde kullanımı, sunulan anestezik ilaç miktarında daha tutarlı olunması, anestezi sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek komplikasyonların en aza indirgenmesi ve anestezi sonrası derlenme ünitesinde kalma süresinin kısaltılmasında yarar sağlar (7). Çalışmamızda günübirlik laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarında hızlı derlenme sağlayan desfluran ve propofolu, kısa etki süreli bir opioid olan remifentanil ile kombine edip, BĐS monitörizasyonu eşliğinde takip ederek; gruplar arasında anestezik ajan kullanımı, derlenme özellikleri, postoperatif yan etkileri ve iki grubun hasta başına ilaç maliyetleri açısından karşılaştırmayı amaçladık. 2
GENEL BĐLGĐLER 1.GENEL ANESTEZĐ; Genel anestezi, şuurun reversibl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir miktar kas gevşemesi ile karakterizedir. Genel anestezikler, farmakolojik yönden santral sinir sisteminde selektif olmayan genel depresyon yaratan ilaçlardır (2). Belirli nöronların ve nöron yolaklarının genel anesteziklere duyarlılıkları farklıdır. Örneğin; omurilikte substantia gelatinosa da ağrı impulslarının uyarılması ile ilgili nöronların genel anesteziklere oldukça duyarlı oldukları kabul edilmektedir. Bu sebeple genel anesteziye başladıktan sonra anestezi öncesi analjezi meydana gelmektedir (2). Beyin sapında retiküler formasyonda yerleşmiş olan ve bilinçlilik durumunun sürdürülmesinden sorumlu retiküler aktive edici sistemin kaynağını teşkil eden nöronların, bu sistemin beyin korteksine kadar uzanan yol üzerinde yer alan nöronların ve bunların yaptığı sinapsların da genel anesteziklere duyarlılığı yüksektir. Bu nedenle analjezinin ardından bilinç kaybı oluşur (2). Genel anesteziklere en duyarlı yapılar solunum merkezi ve vazomotor merkezdeki nöronlar ve sinapslardır (2). Genel anestezinin dört amacı vardır: 1.Analjezi: Anesteziye başladıktan sonra, bilinç kaybından önce analjezi meydana gelir. Omurilikte arka boynuzun substantia gelatinosa sındaki birinci ağrı nöronunun akson uçları ile spinotalamik nöronlar arasındaki sinaps ile ilgili nöronların inhibisyonu ile analjezi meydana gelmektedir. 2.Hipnoz: Sedasyondan bilinç kaybına kadar artan derinlikte ve yaygın santral sinir sistemi depresyonu ile ifade edilir. 3.Çizgili kasların gevşemesi: Çizgili kasların gevşemiş olmasının, somatomotor reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilmek ve başta karın olmak üzere vücudun çeşitli kısımlarında yapılan cerrahi girişimler sırasında cerrahın çalışmasını kolaylaştırmak için kas tonusunu azaltma bakımından önemi açıktır. Genel anestezi sırasında nöromuskuler bloke edici ilaçlar kullanılarak, çizgili kas gevşemesi için yüksek konsantrasyonda genel anestezik ilaç uygulaması zorunluluğu ortadan kalkmıştır. 3
4.Hiporefleksi, Arefleksi: Cerrahi girişim sırasında cilt ve derin dokuların kesilme, sıkılma ve diğer şekillerde zedelenmesi veya ellenmesi çizgili kaslarda somatik refleks hareketlere, kalp, solunum yolları ve damarlar gibi yapılarda otonomik reflekslerin uyarılmasına neden olur. Genel anestezikler, santral etkileri ile somatik reflekslerin yanında otonomik refleksleri de azaltır (hiporefleksi) veya ortadan kaldırır (arefleksi). 5.Uyanma: Anesteziye son verildikten sonra, çesitli yapılardaki değişikliklerin kaybolması ve normale dönüşü ile olur. Anesteziden açılmada, rezidüel depresyon nedeni ile eksitasyon dönemi hafif geçirilir (2). Đyi bir genel anestezik; Güvenlik aralığı geniş olmalıdır, Hızlı ve olaysız bir indüksiyona olanak vermelidir, Đlaç kesildikten sonra hastanın uyanması çabuk ve olaysız olmalıdır. Bu özelliklerin tümüne sahip ideal anestezik bulunamadığı için birden fazla genel anestezik ajan kombine kullanılır. Genel anestezi, santral sinir sistemine erişen ilaç konsantrasyonuna bağlı olarak gelişen depresyonun yer ve derecesine göre ortaya çıkan belirtiler ışığında dönemlere ayrılabilir. Medulla oblongata da vazomotor ve solunum merkezlerindeki nöronlar, daha önce belirtildiği gibi genel anesteziklerle inhibisyona en duyarlı nöronlardır. Halojenli hidrokarbonlar ve intravenöz anestezikler hızla gelişen bir anestezi sağladıkları için dönemlerin ayırt edilmesi zordur (8). Günümüzde, daha çok kirpik, kornea ve konjunktiva refleksleri, pupilin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu, göz yaşarması, göz küresinin hareketleri, kan basıncı, nabız, cilt insizyonuna alınan kardiyovasküler ve solunumsal yanıt; solunumun derinliği, hızı, terleme, özellikle çene kasları olmak üzere iskelet kasları tonusu, hastanın airwayi tolere edebilmesi, yutkunma, trakeal çekilme, diyafragmatik solunumun durumu, akciğerlerin esnekliği gibi klinik belirtilerle anestezi derinliğine karar verilmektedir. Uygulama yönünden anestezi; indüksiyon, idame ve uyanma olarak üç safhaya ayrılır (3). 4
2. TOTAL ĐNTRAVENÖZ ANESTEZĐ (TĐVA) TĐVA, oksijen ve hava karışımıyla ventile edilen hastalarda sedatif, hipnotik, opioid ve kas gevşeticilerin intravenöz yolla infüzyon şeklinde kombine olarak kullanılma tekniğidir. Geleneksel inhalasyon anestezisine karşı alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır (3). TĐVA nın Avantajları (3,9) 1. TĐVA da indüksiyon hızlı ve düzgün olarak sağlanabilir. 2. Maske ile inhalasyondaki boğulma hissi, anestezik ajanın hoşa gitmeyen kokusu, bilincin yavaş olarak kalkması, indüksiyonun uzun sürmesi gibi hastayı rahatsız eden sakıncalar olmaz. 3. TĐVA da kullanılan iv ajanların patlama ve yanma riski yoktur. 4. TĐVA da kullanılan ilaçların çoğu spesifiktir. Çünkü bunlar volatil anesteziklerin neden olduğu sanılan yaygın hücresel etkilerden çok reseptör bölgelerine etki ederler. Reseptör bölgelerine etki eden ilaçların etkileri sınırlıdır ve doz-yanıt ilişkisi tahmin edilebilir. 5. Kalbi katekolaminlere karşı hassaslaştırmazlar. Daha iyi bir kardiyovasküler stabilite sağlarlar. Ventriküler aritmi, miyokardiyal depresyon görülme olasılığı azdır. 6. Ketamin hariç iv anestezik ajanlar serebral kan akımını ve serebral oksijen kullanımını azaltırlar. Đntrakranial basıncı düşürürler. 7. TĐVA da derlenme daha hızlı ve düzgündür. 8. Postoperatif bulantı kusma insidansı düşüktür. Hastalar ağrıdan daha az şikâyet ederler. 9. Vücuttan atılmaları pulmoner fonksiyona bağlı değildir. TĐVA nın Sakıncaları (3) 1. Đv indüksiyon yapılırken ilaç yavaş olarak ve uyku sağlayacak en düşük dozda verilerek yan etkileri en aza indirilmelidir. 2. Đlacın plazma düzeyi hızla yükselir ve bir kez verildikten sonra plazma düzeyini düşürmek mümkün değildir. Bu özellikle genel durumu düşkün hastalarda önemlidir. 5
3. Đndüksiyon sırasında ilaç vital merkezlere hızla ulaştığından apne ve hipotansiyon gibi etkiler inhalasyon ajanlarından daha belirgindir. Bu özellikle kardiyovasküler rezervi sınırlı hastalarda önemlidir. 4. Kardiak sfinkter ve diğer koruyucu refleksler de hızla deprese olduğundan, iv anesteziklerle regüjitasyon ve aspirasyon olasılığı fazladır. 5. Đlacın kendisi veya katkı maddesi irritan olabilir. 6. Tromboflebit, ekstravasküler veya intraarteriel enjeksiyonlarda ciddi sorunlar olabilir. 7. Đstemsiz kas hareketleri, öksürük, hıçkırık, laringospazm gelişebilir. 8. Ayrıca iv enjeksiyonların kendisine ait sorunları görülebilir. 9. TĐVA da ilacı düzenli ve kontrollü bir infüzyon şeklinde verebilmek için dereceli infüzyon seti, infüzyon pompası veya enjektör pompası gibi aletler gerekir. Sürekli infüzyon anestezisinde kullanılan ilaçların ideal özellikleri (3,10) 1. Suda eriyebilmeli. 2. Tercihen sudaki solüsyonu bulunmalı, solüsyonu stabil olmalı, solüsyon ışığa maruz kalınca bozulmamalı. 3. Kullanılan enjektör ve setlere absorbe olmamalı. 4. Đntraarteriyel veya damar dışına verildiğinde doku hasarı yapmamalı, intravenöz enjeksiyon yerinde ağrı, flebit, trombozise yol açmamalı. 5. Hızlı, düzgün ve güvenilir bir uyku ve uyanma sağlamalı, etkisini bir kol, beyin dolaşım zamanı içinde göstermeli. 6. Etki süresi kısa olmalı, karaciğer, kan veya damardan zengin diğer organlar tarafından metabolize edilerek inaktive olmalı. 7. Metabolitleri inaktif olmalı, toksik olmamalı, suda eriyebilmeli. 8. Vital fonksiyonlar üzerine etkisi minimal olmalı. 9. Kümülatif etki göstermemeli. 10. Aşırı duyarlılık yapmamalı. 11. Teratojenik olmamalı. 12. Postoperatif psişik reaksiyonlara neden olmamalı. 13. Đndüksiyonda istemsiz kas hareketlerine, rijiditeye ve hıçkırığa neden olmamalıdır. 6
Günümüzde henüz tüm bu özellikleri gösteren ideal bir iv anestezik madde yoktur. Uygulama sırasında anesteziste düşen görev, elinde bulunan ilaçlar içinde hasta ve girişim için en uygun olanını seçmesidir. TĐVA için günümüzde kullanılmakta olan ajanlar şunlardır (3) Propofol Etomidat Midazolam Ketamin Alfentanil Fentanil Remifentanil 3. LAPAROSKOPĐK KOLESĐSTEKTOMĐ; Tarihçe Laparoskopi terimi (yunanca laparo: karın bosluğu, skopein: incelemek) endoskop ile karın bosluğunu incelemek anlamına gelmektedir. George Kelling ilk olarak 1901 yılında bir köpeğin karın boşluğunu sistoskop kullanarak incelemiştir (11). 1910 yılında Jacobeus ilk klinik incelemeyi yapmıştır. Laparoskopi optiğindeki gelişmeler ve batın boşluğuna insuflasyon için kullanılan aletlerin güvenli hale gelmesi Kurt Semm ve diğer jinekologların jinekolojik cerrahide laparoskopiyi kullanmalarına yol açmıştır. 1987 yılında Fransa, Lyon da Phillipe Mourat isimli bir cerrah ilk defa laparoskopik kolesistektomi girişimini gerçekleştirmiştir. Bu girişim, cerrahlar tarafından kısa sürede benimsenmesi aynı şekilde hastalar tarafından kolayca kabul edilmesi sonucu çok hızlı bir yayılma göstermiştir (11). Laparoskopik kolesistektominin birçok cerrah tarafından uygulanmasının ardından batının uzak bölgelerinde de cerrahi işlemler için laparoskopik yöntem uygulanmaya başlanmıştır. Bunlar arasında safra yolları eksplorasyonu, apandisit ameliyatı, inguinal fıtık tamiri, beslenme tüpü yerleştirilmesi, kalın bağırsak rezeksiyonu, vagotomi, videoendoskopik cerrahiyi kullanarak böbrek ameliyatı, pelvik lenf nodu diseksiyonu, vaginal histerektomi, torakoskopi ile akciğer ve ösofagus ameliyatları vardır (11). 7
Endikasyonları (6) : Safra taşı ve bilier semptomlar Safra taşı pankreatiti Semptomatik safra kesesi polibi Nonfonksiyone safra kesesi Safra taşı ile birlikte orak hücre anemisi Büyük safra taşları (3 cm den büyük) Kalsifiye safra kesesi Kronik kolesistit Kontrendikasyonları (6) : Anestezinin riskli olduğu hastalar Sepsis Peritonit Barsak distansiyonu Hamilelik Akut kolesistit Kolanjit Akut pankreatit Koledok taşı Daha önce gecirilmiş üst batın ameliyatı Portal hipertansiyon Major kanama bozukluğu Komplikasyonları (12) : Pnömoomentum Subkutan amfizem Mediastinal amfizem Pnömotoraks Omentum veya batın duvarından kanama Gastrointestinal sistem delinmesi 8
Karaciğer veya dalak yaralanması Kardiak aritmi Kanama Koledok yaralanması Safra kesesinin açılması Perihepatik sıvı birikmesi Enfeksiyon 4. DESFLURAN Desfluran önceki ilaçlardan halojenasyonun sadece florla yapılmış olmasıyla ayrılan yeni bir metil etil eter anesteziktir. Formülü (±) 1,2,2,2-tetrafloroetil diflorometil eterdir (15). F H F S F C C O C H F F F Şekil 1. Desfluranın biyokimyasal yapısı (15). 9
Farmakolojik Özellikler (15) : Desfluranın moleküler özellikleri : Molekül ağırlığı 168,04 Özgül ağırlığı 1.465 Buhar basıncı 731 mmhg, 22 o C 757 mmhg, 22.8 o C (1 atmosferdeki kaynama noktası) 764 mmhg, 23 o C 798 mmhg, 24 o C 869 mmhg, 26 o C Çözünürlük katsayısı : Kan / gaz 0.424 Yağ / gaz 18,7 Beyin / gaz 0.54 Madde / gaz çözünürlük katsayıları : Polipropilen (Y şeklinde) 6,7 Polietilen (dolaşım tüpü) 16,2 Lateks kauçuk (torba) 19,3 Lateks kauçuk (körük) 10,4 Polivinil klorür (Endotrakeal tüp) 34,7 Desfluran, 22,8 C' nin altındaki sıcaklıklarda renksiz volatil bir sıvıdır. Oda sıcaklığında stabil olduğu bildirilmiştir (15). Kimyasal olarak stabildir. Bilinen tek yıkım reaksiyonu, soda Iime ile doğrudan etkileşerek düşük düzeylerde floroform (CHF 3 ) oluşturmasıdır. Oluşan CHF 3 miktarı, MAC eşit dozlarda uygulanan izofloranda oluşan miktarlarla aynıdır. Kuvvetli asitlerin varlığında bilinen bir yıkım reaksiyonu yoktur. Desfluran paslanmaz çelik, pirinç alüminyum, nikel kaplanmış pirinç ya da bakır ve berilyumla etkileşmez (13). Desfluran karaciğerde minimum biyotransformasyona uğrar. %O.O2'den daha azı idrarla metabolitleri halinde atılır. Desfluran metabolizmasıyla oluşan florür iyonu hemen 10
hemen ölçülemeyecek düzeydedir. Desfluranın çok küçük bir bölümü (izofluranda söz konusu olanın %15'inden azı) trifloroasetata çevrilir. Desfluran kullanımıyla hepatotoksisite ya da nefrotoksisite oluştuğu henüz kanıtlanmamıştır. Đn vivo ve in vitro degredasyona dirençli olduğundan muhtemelen toksik değildir (13). Desfluranın minimum alveoler konsantrasyonu (MAC) izofluranınkinin beş katı olmakla birlikte oksijenasyonu bozmadan anestezi sağlayabilir; nitröz oksit de bu ilaçla birlikte sakıncasızca kullanılabilir. MAC değeri diğer inhalasyon anestezikleriyle aynı faktörlerden etkilenir. Genç bir erişkine oksijenle birlikte uygulandığında MAC %7,3 dür. MAC değeri ilerleyen yaş, opioid, ya da benzodiazepin gibi depresanlarla birlikte kullanıldığında azalır (15). Genel anestezi dozu hastadan alınan yanıta göre ayarlanmalıdır. Tablo 1'de ağırlıklı olarak ASA I ve ASA II fiziksel durumdaki hastalarda yapılan çalışmalar sonucunda elde edilen bilgilere göre elde edilmiş MAC değerleri bulunmaktadır (19). Tablo 1. Desfluranın MAC değerleri üzerine yaşın etkileri (19) MAC Yaş %1 00 Oksijen %60 Azot Oksit 2 hafta 9,2 ± 0.0-10 hafta 9,4 ± 0.4-9 ay 10.0 ± 0.7 7.5 ± 0.8 2yaş 9.1 ± 0.6-3 yaş - 6.4 ± 0.4 4 yaş 8.6 ± 0.6-7 yaş 8.1 ± 0.6-25 yaş 7.3 ± 0.0 4.0 ± 0.3 45 yaş 6.0 ± 0.3 2.8 ± 0.6 70 yaş 5.2 ± 0.6 1. 7 ± 0.4 11
Opioid ya da benzodiazepinler desfluranın anestezik dozunu düşürürler. Aşağıdaki tabloda ilaç etkileşimleri gösterilmektedir (15). Tablo 2. Fentanil veya midazolam ile desfluranın MAC değerleri (15) Doz 18-30 yaş 31-65 yaş Fentanil yok 6.4 ± 0.0 6.3± 0.4 Fentanil (3µg/kg) 3.5±1.9 (%46) 3.1±0.6(%51) Fentanil (6µg/kg ) 3.0.t 1.2 (%53) 2.3±1.0(%64) Midazolam yok 6.9 ± 0.1 5.9.t 0.6 Midazolam (25µg/kg ) - 4.9±0.9(%16) Midazolam (50µg/kg ) - 4.9 ±0.5 (%17) Desfluranın düşük çözünürlüğe sahip olması, anestezi uygulanmasında ilacın vücuttan daha çabuk uzaklaşması ve parsiyel anestezik basıncının daha dakik bir şekilde kontrol edilebilmesi anlamına gelmektedir. Desfluran kullanımında alveoler konsantrasyon (F A ) inspirasyon konsantrasyonuna (F i ) izoflurandan daha hızlı yaklaşmaktadır (14,15,16). Anestezi indüksiyonunda desfluranda hedeflenen alveoler konsantrasyona ulaşmak için daha düşük bir ''yüksek basınç'' kullanımına gerek duyulmakta, dolayısıyla hedefi aşma riski daha az olmaktadır. Alveoler konsantrasyonunun daha hızlı yükselmesi indüksiyonun da daha hızlı olabileceğini düşündürürse de durum böyle değildir. Desfluranın oda ısısında 1 atmosfer olan buhar basıncı halen izofluran gibi anestezikler sağlayan değişken-bypass vaporizörlerinden tamamen değişik yapıda, yeni bir vaporizasyon teknolojisini gerçekleştirmektedir. Desfluran vaporizötörlerinin mekaniği yeni olmakla birlikte sağlayıcı sistemin görünüm ve fonksiyonu halen kullanılan vaporizatörlerle aynıdır (15). Kullanım endikasyonları, diğer inhalasyon anestezikleri gibidir. Erişkinlerde anestezi indüksiyonu ve idamesi, bebek ve çocuklarda anestezi idamesi için kullanılır. Erişkinde olmamakla birlikte çocuk ve bebeklerde, oksihemoglobin desatürasyonuna neden olabileceğinden genel anestezi indüksiyonu için maske ile kullanımı önerilmemektedir. Anestezi indüksiyonu döneminde salgı artışı, öksürük, Iaringospazm 12
gibi solunum belirtilerine yol açarak indüksiyon hızını sınırlayabilir. Keskinliği desfluran anestezisi idamesinde sorun yaratmaz (19). Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri Bilimsel literatürde desfluranın bildirilen etkileri insan ve hayvan çalışmalarındaki temel kardiyovasküler etkileri sağlaması dışında, izofluranın etkileri ile benzerdir (14). Klinik olarak uygun olmayan tarzda kullanıldığında desfluran ve izofluranın her ikisinde benzer şekilde kardiyovasküler stimülasyon görülebilir. Premedikasyon yapılmamış durumlarda, 1 MAC'ı aşan konsantrasyonlara çok hızlı arttırma gibi durumlarda doza bağımlı bir şekilde, direkt olarak myokard kasılmasında depresyon oluşturur. Kontraktilite ve afterload' ı düşürmesi sebebiyle myokard oksijen tüketimini azaltır (17). Myokard kan akımı ve myokard oksijen talebinin her ikisini de azaltmasına rağmen oksijen talebindeki azalma, kan akımındaki azalmadan daha fazladır. Sonuç olarak; desfluran varlığında tüketime cevap veren oksijen oranı arttırılmış olur (14). Desfluran ve Koroner Arter Steal Sendromu Koroner arter hastalıklı hayvan modellerinde desfluranın koroner arter steal sendromu oluşturmadığı görülmüştür (18). Desfluran, eksojen epinefrine (yaklaşık 7µg/kg), insan myokard aritmojenik eşik değerini değiştirmez (19). Desfluranın Kan Basıncı Üzerine Etkileri Izoflurana benzer şekilde; sistemik vasküler rezistans ve ortalama kan basıncında doza bağımlı, olarak düşme yapar (20,21). Desflurana nitröz oksit eklendiğinde, N 2 0 'ın sempatomimetik özellikleri nedeniyle sistemik vasküler rezistans ve kan basıncında artma olasıdır (22). Desfluran ve izofluranda, benzer şekilde doza bağımlı olarak; arteryel kan basıncının düşmesine cevap olarak gelişen kalp hızında refleks artışta azalma oluşur (21). 13
Desfluranın Kalp Hızı ve Kardiyak indeks Üzerine Etkileri Desfluran sadece oksijenle verildiği zaman 0,8 MAC'da kalp hızı oranı değişmez. 1.0 MAC ve 1.25 MAC'da kalp hızı artar (21). 0.8 1. 7 MAC desfluran %60 bir nitröz oksit içinde verildiği zaman, uyumadan önceki başlangıç kalp hızı değerlerinden farklı değildir (22). Bir MAC'dan daha büyük konsantrasyonlarda kardiyak indeksi azaltan izoflurana ters olarak, sadece oksijen içinde 0,8 1,7 MAC desfluran kardiyak indeksi değiştirmez (23). %66 N 2 0 ile uygulandığı zaman, doza bağımlı şekilde kardiyak indeksi düşürür (22). Uzamış desfluran anestezisinin erken döneminde görülen depresan etkilerin geri dönüşüm ile sonuçlandığı görülür (21). Koroner arter hastalarında ya da kan basıncının ve kalp hızının artması istenmeyen hastalarda desfluran tek anestezik olarak kullanılmamalıdır. Tercihen intravenöz opioid ve hipnotiklerle kombinasyon olarak kullanılmalıdır (24). Desfluranın Nôromusküler Etkileri Desfluran, trakeal entübasyon ya da intrakaviter işlemler için yeterli kas gevşemesi sağlar. Ayrıca, kas gevşeticilerin etkisini izoflurana eşdeğer ölçüde arttırır. Đzofluranın aksine desfluran kas kan akımını arttırıyor gibi görünmemektedir (25). Azot protoksit / opioid anestezisi ile karşılaştırıldığında desfluranın anestezik konsantrasyonları (uygulamadan 15 dakika ya da daha önce verilen) nöromusküler iletide %95 (ED 95 ) depresyon oluşturmak için gereken süksinilkolin dozunu %30 pankuronium ve atrakurium dozlarını %50 oranında azaltmıştır (25). Desfluranın MAC değerini, benzadiazepinler (20 25 µg /kg) %16 opioidler 13 6 µmg /kg fentanil)) %50 oranında düşürür. Nöromusküler bloke edici ilaçların etkilerinin artması desfluran parsiyel basıncının kaslarda yeterli düzeyde olması gerektiğinden, anestezi indüksiyonunda nöromusküler bloke edici ilaçların dozunun azalması endotrakeal entübasyon için uygun durumun ya da yeterli kas gevşetici etkinin geç başlamasına neden olabilir. Nondepolarizan ilaçlardan sadece pankuranium ve atrakurium çalışılmıştır (23). Özel kullanım talimatları olmadığında; 1. Endotrakeal entübasyon için nondepolarizan kas gevşeticilerinin veya süksinilkolinin dozu azaltılmamalıdır. 14
2. Anestezi idamesinde, nondepolarizan gevşetici dozlarının, N 2 O / opioid anestezisindeki dozlara oranla azaltılması uygundur (23). Desfluran, özellikle anestezi indüksiyonunda olmak üzere % 12'nin üzerinde solunan konsantrasyonları hastalara güvenle uygulanabilir. Bu konsantrasyonlar, oksijen konsantrasyonlarını seyreltir. Birlikte nitröz oksit ya da hava kullanılırsa, yeterli oksijen konsantrasyonunun devamı için nitröz oksit ya da taze gaz akımının azaltılması gerekebilir (24). Diğer inhalasyon anesteziklerinde olduğu gibi kuru karbondioksit absorbanlarıyla etkileşerek bazı hastalarda karboksihemoglobin seviyelerini yükseltebilen karbonmonoksit oluşumuna sahip olabilir. Uzun süreli ve yüksek akımlı taze gaz karbondioksit absorbanlarından geçirildiğinde baryum hidroksit Iime ve soda Iime' nin kuruyabileceği bildirilmiştir. Kuruduğundan şüphelenildiğinde hemen değiştirilmesi önerilmektedir (24). Desfluranın Merkezi Sinir Sistemine Etkileri Desfluran elektroensefalik aktiviteyi doza bağımlı bir şekilde azaltır, anestezinin derin dönemlerinde elektriksel sessizliğe yol açar (26). 0.8 MAC'a kadar olan desfluran konsantrasyonları kafa içi basıncını çok az etkiler ancak daha yüksek konsantrasyonlar özellikle beyin tümörlerinin varlığında kafa içi basıncını arttırabilir (27). 5. PROPOFOL Propofol diğer hipnotik maddelerle yapısal benzerliği olmayan çabuk ve güvenilir hipnoz oluşturan, GABA reseptörleri üzerinden etkili olan bir ajandır. Son yıllarda kullanım sıklığı giderek artmaktadır. Aynı zamanda benzodiazepinlerin bağlandığı yerden daha uzak bir bölgede GABA ile düzenlenen geçişi artırması son zamanlarda tespit edilmiştir (28). Hızlı indüksiyon sağlaması, etki süresinin kısa olması, toksik metabolitlere dönüşmemesi ve birikim yapmaması gibi özellikleri ile etkili bir intravenöz anestezik ajan olduğu gösterilmiştir (29,30). 15
PH ı 6 8,5 sudaki pka sı 11 dir. ICI 35868, disoprofol ve disoprivan diğer isimleri olup ilk kez Kay ve Rolly tarafından 1997 de çabuk etki gösteren bir intravenöz anestezik olarak tanımlanmıştır (31). Kimyasal yapısı;2,6 diizpropilfenol, 2,6 1-metil-etil fenoldür (32). Bugün kullanılan formu, %10 soya yağı, %2.25 gliserol, %1,2 yumurta fosfotidlerinden elde edilen aköz emülsiyonun %1 lik solüsyonudur (33,34). Şekil 2: Propofol ün Kimyasal Yapısı (31) Bakteriyel kontaminasyonda çok iyi bir besi yeri olması ve uzun süreli infüzyonlarda metabolitlerinin etkilerinin kestirilememesi gibi dezavantajları vardır. Đlaç 25 C nin altında, donmayacak şekilde saklanmalı, ampuller kullanmadan önce çalkalanmalıdır (35). Kimyasal açıdan barbitürat, steroid imidazol gibi ajanlara benzemeyen, alkil fenol kategorisinden anestezik bir ajandır. Propofol, yüksek derecede lipofiliktir. %98 oranında proteinlere bağlanır. Alkol fenol derivesi olduğundan suda erimez (36). Farmakokinetik Özellikleri Propofol, yüksek oranda lipofilik olması nedeniyle intravenöz yoldan verilmesini takiben beyin gibi yüksek perfüzyonlu dokulara hızlı ve yaygın olarak dağılır (36). Anestezi başlangıcı tiopentan ve metoheksitona benzer biçimde, kol-beyin dolaşımı içinde sağlanır (32,37). Propofolün dağılım yarı ömrü 2 4 dakika, eliminasyon yarı ömrü 16
ise 1 3 saattir (36,38). Propofolün dokulara dağılımı 3 kompartmanlıdır. Tek doz uygulama sonrası 3 adet yarılanma ömrü söz konusudur. Birinci yarılanma ömrü, 1,8 4,1 dakikadır. Đkinci yarılanma ömrü 35 40 dakika olup kandan metabolik temizlenmesi ile ilgilidir. Đlk ikisi perfüze olan dokulara dağılımı yansıtır. Üçüncü ya da terminal yarılanma ömrü ise 262 309 dakika kadardır. Kötü perfüze olan dokulardan propofolün geri dönüşünü yansıtır (39). Metabolizma ve Eliminasyon Propofolün metabolizması oldukca hızlı olup 30 dakika içinde %80 oranında metabolitlerine dönüşür. Çocuklardaki metabolizması ise daha hızlıdır (40). Propofol, karaciğerde inaktif glukronid veya sülfatlara metabolize olur. Metabolitlerinin bilinen farmakolojik aktivitesi yoktur. Bu ürünlerin %98 i idrarla %2 si feçesle atılır (39). Đntravenöz verilen dozun yalnızca %20 si kanda değişmeden kalır. Propofol vücut klirensinin, hepatik kan akımı değerlerinin üzerinde olması, ekstra hepatik mekanizmaların metabolik klirense katkıda bulunduğunu, propofolün karaciğer dışında da metabolize dduğunu veya atıldığını göstermektedir. Bu organ muhtemelen akciğerdir. Hızlı metabolizma ve yüksek klirens oranı çabuk uyanmayı açıklamaktadır (41). Uygulama Propofol tek doz bolus olarak verildiğinde, anestezinin başlaması hem doza hem de enjeksiyonun yapılış hızına bağlıdır. Yapılan bir çalışmada propofol 2mg/kg dozda 60 saniyenin üzerinde verildiğinde ortalama indüksiyon zamanı 50,5 saniye bulunmuştur. Ancak ilacın veriliş süresi 5 saniyeye düşürüldüğünde, indüksiyon zamanı 21,5 saniye olarak tesbit edilmiştir (42,43). Yaş ile propofolün indüksiyon dozu arasında belirgin bir ilişki vardır. Propofolün erişkinlerde indüksiyon için en az 2,25 mg/kg bolus dozu gerekliyken, yaşlılarda propofole hassasiyet arttığından 1.25 1.75 mg/kg lık dozlar yeterli olmaktadır (42). Çocuklarda yapılan çalışmalarda ise 2 2,5 mg/kg lık propofol dozlarının yetersiz kaldığı görülmüştür (35). El sırtından verildiğinde %58 e varan oranda ağrıya yol açar. Antekübital fossadan verildiğinde bu oran azalır. Đntravenöz enjeksiyondan sonra tromboz veya flebit görülme sıklığı oldukça düşüktür. Arter içine verildiğinde fonksiyon kaybına veya bir sekele yol açmadan geçici hiperemi ve ağrıya neden olur (43). 17
Propofol, ideal intravenöz indüksiyon ajanı özelliklerine sahip olduğu için bolus ve infüzyon şeklinde, oksijen azotprotoksit ve opioidlerle birlikte kombine edilerek genel anestezide, sedasyon amacıyla yoğun bakım ünitelerinde kullanılır (44,45). Farmakolojik Etkiler Kardiovasküler Etkiler: Kardiovasküler sistemi deprese eder. Kan basıncını düşürücü etkisi tiopentona göre daha fazladır. Doza ve indüksiyon hızına bağlı olarak diastolik ve ortalama arter basınçlarında %30 a kadar varan anlamlı düşüşlere neden olur. Bu düşüş sistemik vasküler rezistanstaki belirgin azalmaya bağlıdır. Sistemik rezistans üzerindeki etkisinin direkt arteriel vazodilatasyona bağlı olmadığı, muhtemelen bir venöz dilatasyon etkisinin söz konusu olduğu öne sürülmüştür (46). Propofol indüksiyonu hem hipnotik hem de direkt etkiye bağlı olarak katekolamin salınımında düşme sonucu, sempatik tonus azalmasına neden olur. Buna bağlı olarak arter basıncında düşme görülebilir (47). Propofol dozu ile orantılı olarak barorefleks mekanizmasınn deprese olduğu ve kalp atım hızının azaldığı, fakat bu azalmanın antikolinerjik tedaviye cevap verdiği bilinmektedir. Propofol indüksiyonu ile diastolik basınçta sistolik basınca göre daha fazla bir düşüş görülür (47). Opioidler ile premedikasyon yapılmış hastalarda ortalama kan basıncındaki düşüş daha belirgindir. Fakat propofol endotrakeal entübasyona hemodinamik cevabı tiyopentalden daha büyük oranda baskılar (48). Propofol; atım hacminde, kardiak indekste, sistemik vasküler rezistansta azalma yaparak, sol kalbin işini önemli derecede azaltır (49). Anestezi indüksiyonunda görülen hipotansiyon dozun ayarlanması ile minimuma indirilebilir. Propofole bağlı olarak gelişen hemodinamik değişiklikler yaşlı ve kardiovasküler performansı bozuk hastalarda, özellikle sol ventrikül fonksiyonu bozulmuş olanlarda daha belirgindir. Ayrıca propofolün veriliş hızı ve dozu, hastanın postürü ve hidrasyon durumu da hemodinamide önemli rol oynar (50). 18
Propofol normal ventilasyonda (normokapni) serebral kan akımını % 51 oranında azaltır, serebral vasküler dirençte % 55 artma yapar ve sonuçta serebral oksijen tüketiminde % 36 azalma olur (50). Solunumsal Etkiler: Bolus doz propofol uygulamasından sonra ilk görülen solunumsal değişiklik geçici apneyle beraber tidal volümdeki düşmedir. Apne süresi genellikle 60 saniye ve daha az olmasına rağmen 3 dakikaya kadar uzayabilir (51). Apne insidansı %50 84 arasındadır. Apne insidansını premedikasyon, uygulama hızı, boz, hiperventilasyon ve hiperoksi etkiler. Propofol, solunum merkezinin karbondioksite olan duyarlılığını deprese eder. Tidal volüm ve fonksiyonel residüel kapasiteyi azaltır. EtCO 2 arttırır (46,52,53). Propofol, larengeal refleksleri deprese eder. Yüzeyel anestezide bile airway genellikle tolere edilebilmekte ve laringospazm nadir görülmektedir (50). Diğer Etkiler: Propofolün karaciğer üzerine minimal etkisi olmakla beraber, böbreklerin fonksiyonunu etkilemez (54). Gastrointestinal motiliteyi etkilemez. Santral sinir sisteminde doza bağımlı depresyon yapar. Düşük dozlarda sedasyon oluşturur. Doz arttırıldıkca sedasyonu hipnoz izler (4). Serebral vasküler dirençte %51kadar artmaya neden olur. Antikonvülzan etkisi vardır. Göz içi basıncını düşürür (45). Propofolün nöromusküler blokerlerden sık kullandığımız vekuronyum, atrakuryum ve süksinil kolin üzerine etkisi yoktur (45). Malign hipertermi gelişme ihtimali olan hastalarda tercih edilen ajandır (55). Porfirialı hastalarda güvenle kullanılabilir (56,57). 19
6. REMĐFENTANĐL HCl ABD de remifentanilin klinik kullanımı, Temmuz 1996 da onaylanmıştır. Bu yeni opioid artık dünyanın birçok ülkesinde düzenli olarak klinik kullanıma girmiştir (57). Şekil 3: Remifentanilin kimyasal yapısı (57) Remifentanil çok kısa etkili ve etkisi hızlı başlayan yeni bir µ-agonist opioiddir. Analjezik etkisi fentanile benzer. Remifentanil hidroklorid şeklinde beyaz liyofilize toz halinde bulunur. Şu anda mevcut olan formu glisin içerir, bu nedenle epidural veya intratekal kullanımı kontrendikedir (58). 1, 2 ve 5 mg lık flakonlar halinde piyasada mevcut olup, 25 veya 50 µg/ml solüsyonlar halinde uygulanması tavsiye edilir. Bu şekilde hazırlandığında, ph sı ±3,0 ve pka sı 7.07 dir. Solüsyonun ph sı 4 den küçük olduğunda 24 saat stabil olarak kalır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı % 92 dir (59). Remifentanilin, µ reseptörlerine δ ve κ reseptörlerine nazaran daha fazla afinitesi olduğu gösterilmiştir. Kompetetif olarak naloksan tarafından antagonize edilebilir. Ana metaboliti remifentanil asittir. Remifentanil asit, benzer şekilde µ, δ ve κ reseptörlerine bağlanır, fakat afinitesi remifentanilden daha azdır. Aynı zamanda çalışmalar bu metabolitin potensinin remifentanile göre 800 1200 kat daha az olduğunu göstermiştir (60). 20
Remifentanil opioid reseptörü olmayan yapılara önemli düzeyde bağlanmamaktadır. Nonspesifik esterazlar tarafindan metabolize edilmesi, remifentanile diğer opioidlerden farklı farmakokinetik profil sağlamaktadır (61). Organ işlevine bağlı olmaksızın klirensinin çok hızlı olmasına ve dolayısı ile etkinin çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasına neden olur. Etkinin hızla ortadan kalkması postoperatif yeterli analjezi sağlanmasını gerektirir (61). Farmakokinetik Özellikleri Remifentanilin yapısında, diğer piperidin derivesi olan opioidlerden farklı olarak, kan ve diğer dokulardaki non-spesifik esterazlarca yıkılmasını sağlayan ester bağı mevcuttur (60). Remifentanil hızlı etki başlangıcına, düşük dağılım hacmine ve hızlı redistribüsyon özelliğine sahiptir. Terminal yarı ömrü 8.840 dakika olarak tespit edilmiştir (60). Klirensi 3 4 L/dk dır ve neostigmin gibi kolinesteraz inbibitörlerinin varlığından etkilenmez. Remifentanil psödokolinesteraz için iyi bir substrat değildir. Bu nedenle kolinesteraz eksikliği olan hastalarda farmakokinetiği etkilenmez (61). Remifentanilin kandan hızla eliminasyonu, bu ilacın aralıklı veya bolus olarak kullanılması yerine intravenöz infüzyon şeklinde uygulanması gerektirmektedir. Yan ömrü, klirensi ve distribüsyonu infüzyon süresinin uzunluğundan ve miktarından etkilenmez. Üç saat infüzyondan sonra bile remifentanilin plazma konsantrasyonun % 5O ye düşmesi 5 7 dk içinde olmaktadır. Oysa bu süre alfentanilde 50 60 dk dır (62). Đnfüzyonun kesilmesinden sonra, hiçbir rezidüel etki olmaksızın etkisinin geri dönmesi 3 6 dk sürer. Bu nedenle remifentanil kesildiğinde veya kesilmeden hemen önce analjezik verilmelidir (62). Hepatik ve renal yetmezlik durumlarında remifentanilin farmakokinetiği etkilenmez. Diğer piperidin sınıfındaki opioidler gibi plasentaya geçer, buna rağmen diğer opioidlerin aksine fetüstede hızla metabolize olmaya devam eder (60). 21
Farmakodinamik Özellikleri Remifentanilin analjezik etkisi doz bağımlı olarak artar. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda remifentanilin alfentanilden 20 30 kat daha potent bir analjezik olduğu gösterilmiştir (60). Kardiyovasküler Sisteme Etkileri: Remifentanilin kalp atım hızını ve kan basıncını azaltığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu hemodinamik değişildikler glikopirolat premedikasyonuyla azaltılabileceği gibi, intravenöz adrenerjik ajanlarla da tedavi edilebilir (63). Uygulama sırasında görülen bradikardi ve hipotansiyon doz bağımlı değildir ve kan basıncındaki düşüşler daha çok bradikardi varlığında ortaya çıkar. Remifentanilin 5 µg /kg altındaki dozlarda histamin salıverilmesine yol açmadığı gösterilmiştir. Oluşan bradikardi ve hipotansiyon; remifentanil infüzyon hızının azaltılması, kullanılan diğer anestezik ajanların azaltılması, intravenöz sıvı replasmanı ve vazopresör ajanlar ile düzeltilebilir (65). Solunum Sistemi Etkileri: Remifentanil doza bağımlı olarak solunumu deprese eder. Diğer fentanil analoglarının tersine, remifentanilin solunumu deprese edici etkisi uygulama süresinin artması ile değişmez (63). Diğer anestezik ajanların yokluğunda, kan konsantrasyonu 4 5 µg /ml olduğunda respiratuar değişiklikler görülür. Genel anestezi alan hastalarda solunumsal iyileşmenin hızı, kullanılan diğer anestezik ajanlara bağlıdır (63). Kas Rijiditesi: Remifentanil doza ve uygulama hızına bağlı olarak kas rijiditesine sebep olmaktadır. Düşük dozlarda ise periferik kas rijiditesi meydana gelebilir. Hipnotik ajanlar ve nöromusküler blokerler kullanıldığında kas rijiditesi görülme sıklığı azalmaktadır. Đnfüzyon hızının azaltılması veya kesilmesi, nöromusküler ajan kullanılması ile kas rijiditesi engellenebilir (64). Histamin Salınımı: Remifentanil, 30 µg /kg dozda uygulanması halinde bile plazma histamin seviyelerini artırmadığı gösterilmiştir (64). Đntraoküler Basınç: Remifentanil uygulanmasından sonra intraoküler basınç değişikliği görülmemiştir (64). 22
Serebrovasküler Etkiler: Isoflurane-nitrözoksit anestezisi altında 0,5 1 µg /kg remifentanil infüzyonu intrakranial basınç değişikliğine sebep olmamıştır. Remifentanil ve nitrözoksid kullanılan hastalarda karbondioksite verilen serebrovasküler yanıt sabit kalmıştır.8 µg /kg doza kadar remifentanil uygulanan hastalarda EEG de epileptik değişiklikler görülmemiştir (65). 7. ELEKTROENSEFALOGRAFĐ (EEG) EEG Đngiliz bilgin Catton'un çalışmaları ile (1874) başlar. Tavşan ve maymun kafatasına veya direkt olarak beynine koyduğu elektrodlardan elektrik dalgaları tespit etmiştir. Bu metot insanlarda ilk kez 1924 de Viyana'lı Berger tarafından gerçekleştirilmiştir. Epileptik nöbet esnasında konulan elektrodlarla çekilen traselerde büyük elektriksel değişiklik tespit etmiştir (66). Trasedeki fokal yavaş dalgalar ile beyin tümörleri arasındaki bağlantıyı yine Berger 1931 de ve sonra 1936 da Walter ortaya koymuştur. Özellikle ikinci Dünya savaşından sonra EEG de ilerleme tüm dünyada olmuştur (66). Santral sinir sistemi iki tip hücreden meydana gelir; nöron ve glia hücresi. Glial hücreler nöronlar için destek dokusunu oluşturur. Biyoelektriksel beyin aktivitesi sadece nöronlara aittir. Mikroelektrod tekniği geliştirildikten sonra kortikal nöronların tek tek incelenmesi mümkün olmuştur (66). Bütün nöronlarda istirahat esnasında bir membran potansiyeli vardır. Başka hücrelerden gelen inhibitör ve eksitatör uyarılar bu potansiyeli değiştirir. Berger' den beri kabul edilir ki EEG serebral korteskteki nöronların elektriksel aktivitesi sonucudur. Kortikal aktivite üzerine talamus ve retiküler formasyonun önemli etkisi vardır (66). EEG' de beyin yüzeyi ve baş derisinden kaydedilen tekrarlayıcı dalgalar, serebral korteksteki piramidal hücreler tarafından meydana getirilen sinaptik potansiyeller toplamıdır. Sinaptik potansiyeller talamusun nukleuslarından çıkan ritmik deşarjlara kortikal hücrelerđn cevaplarıdır (66). Serebral kortekste üç tip hücre bulunur. Yıldız şeklinde (Stellata), iğ şeklinde (Spindle ) ve piramidal hücrelerdir. Rutin kullanılan EEG elektrodları büyük olduğu ve hücre potansiyeli jeneratörlerinden uzakta bulunduğu için sadece çok sayıdaki hücrelerin aktivitesi toplamını tespit edebilir (66). 23
EEG cihazı iki kısımdan oluşur. Birinci kısımda çok düşük voltajlı serebral potansiyelleri büyütmek için gerekli amplifikatörler vardır. Cihaza gelen biyoelektrik aktiviteyi milyon defa büyütür. Dalgaların boyu mikrovolt ile ifade edilir. Cihazın ikinci kısımı osilograftır. 16 kanallı yazıcı ile korteksin her bölgesinden alınan potansiyellerin aynı anda takip edilmesini sağlar (66). Cihazda 50 mikrovoltluk akım 7 mm'lik defleksiyon verecek şekilde kalibre edilir. Kâğıt 30 mm/sn ilerler. Elektriksel fenomenin şekli kâğıdın hızına bağlıdır. Uluslararası federasyon EEG terminolojisi için bazı tavsiyelerde bulunmuştur (1966). Trasedeki bulguların dalga, aktivite, ritim ve kompleksler olarak incelenmesi her bulgunun frekansı, amplitüd faz ilişkisi, kantite, morfoloji, topografi, reaktivite ve variabilite bakımından tariflenmesini tavsiye etmiştir (66). Trasede üç çeşit element görülür; 1) Oldukça devamlı ve sıklıkla ritmik dalgalar, 2) Gezici dalgalar, 3) Zemin aktivitesini yapan dalgalar. Spontan meydana gelen EEG aktivitesi frekans bakımından dörde aynlır (66) ; 1) Alfa dalgaları; Berger'in keşfettiği bir aktivitedir. Perieto-oksipital bölgelerden meydana gelen sinüzoidal dalgalardır. En iyi, kişi istirahatte ve gözleri kapalı iken görülür. Gözler açılınca kaybolur. Buna durdurma reaksiyonu ya da alfa bloğu denir. Mental konsantrasyon esnasında azalır ya da kaybolur. Amplitüdü 25 100 mikrovolt'tur. Frekansı 8 13 Hz olup genellikle 9 10 Hz dir. Đki hemisferdeki ritim simetriktir. 2) Beta dalgaları; Frontal ve santral bölgelerden kaynaklanan aktivite sonucu oluşur. Frekansı 13 Hz'den süratlidir. Genellikle 18 24 Hz ' dir. Amplitüdü 20 30 mikrovolttur. Yaşlılarda, ankisyetesi olanlarda beta aktivitesi artar. Barbitürat gibi ilaçlarla da görülebilir. 3) Delta dalgaları 4) Teta dalgaları 24
EEG de Depresyon Yapan Nedenler (66) : Hipoksi Hipokapni Anestezik ve premedikan ajanların etkisi Nöbet sonrası Bu durumlarda EEG de, düşük frekanslı, yüksek voltajlı trase ile karakterize depresyon ( delta ve teta aktivitesi) gelişir. EEG de Aktivasyon Yapan Nedenler (66) : Hiperoksi Hiperkapni Anestezikler Sensoryal uyarılar Nöbet sırasında Bu durumlarda EEG de yüksek frekanslı, düşük voltajlı trase ile karakterize aktivasyon (beta aktivitesi) olur (66). 8. BĐSPEKTRAL ĐNDEKS (BĐS) Bispektral indeks, anesteziklerin ve sedatiflerin uygulanması sırasında beyinin sedasyon düzeyinin ne durumda olduğunu sürekli EEG yöntemi ile ölçen bir parametredir. BĐS, klinik olarak çeşitli hipnotik durumlarla ilişkili olacak şekilde (sedasyon, farkında olma ve hafıza kaybı) ve anesteziklerin beyindeki etkilerini takip etmek üzere planlanmıştır. Kullanıcılar BĐS yanıtlarının klinik uygunluğunu doğru olarak yorumlayabilmek için bu yeni parametreye ve onun sıradan girişimlerdeki dinamik değişikliklerine alışık olmalıdırlar. Anestezi Derinliği Anestezi derinliğinin nörofizyolojik monitörleri konusunda yapılan önceki çalışmalarda sorun anestezi derinliğini neyin oluşturduğunun açık olarak tanımlanamamasıydı. Đdeal dengeli anestezinin klinik olarak hipnoz, hatırlamama, analjezi ve kas gevşemesi / arefleksi gibi birçok amaçlarının olduğu bilinmektedir (68) (Şekil 4). 25
Hipnoz Analjezi Dengeli Anestezi Arefleksi Şekil 4. Dengeli anestezi (68). Uygulamada anesteziklerin titre edilmesi hemodinamik, otonomik ve somatik cevapların yakın gözlemine dayanmaktadır. Ne yazık ki bu parametrelerin hiçbiri hastanın uyur ya da uyanık durumda olduğunun direk bir ölçütü değildir. Bazı durumlarda bu fizyolojik işaretler hipnotik durum ile uygunluk gösterse de bu ilişkiyi birçok faktör etkileyebilir (68). Farklı etkiye ve etki bölgelerine sahip birçok ajanın kombinasyonu, Đlaçların sinerjistik etkileri, Hastanın hemodinamik ve kardiyovasküler durumu, Kardiyovasküler cevabı zayıflatan ilaçların kullanımı (örn;vazodilatatörler ve alfa-beta antagonistler gibi) hastanın değişik oranlarda zararlı uyaranlara maruz kalması. Uyarı gücü hipnotik ve analjeziklerin sağladığı duyusal baskılanma düzeyini aştığında anestezik etkinin hemodinamik, otonomik ve somatik ölçümleri değişir. Fakat bu dinamik denge cerrahi süresince önemli ölçüde değişiklik gösterir. Đstenmeyen kardiyovasküler etkilere karşın istenen terapotik etkiyi oluşturacak doz ayrımını yapmak. Geleneksel vital bulgular kardiyovasküler toleransın bir ölçümü olsa da beynin durumunu yansıtmaz. Bu bazen anesteziklerin, hastanın hipnotik durumundan ziyade hemodinamik durumlarını sağlaması ile sonuçlanır (68). 26
Güvenilir bir anestezi derinliği ölçütü bulunmasa da anestezi uygulaması günümüz tıbbında en güvenilir ve etkili girişimlerden biridir. Günümüzde monitörize edilen edilen parametreler ve klinik durumlar, beyinin durumunu gösteren monitörizasyonla birleştirildiğinde hipnotik ve analjezik uygulamasının daha iyi dengelenmesi sağlanır (68). Sonuçta; Farkında olma riski azalır, Cerrahi uyarıya cevaplar iyi kontrol edilir, Kardiyovasküler girişimler için seçimler daha rasyonel yapılabilir (68). Çalışmalar BĐS ile beyin monitörizasyonu uygulayan anestezistlerin hipnotik ve analjezik uygulamalarını daha iyi dengeleyebildiklerini göstermiştir. Bunlar: Hızlı uyanma ve derlenme, Đlaç maliyetinin azalması, Đstenmeyen intraoperatif olayların azalması şeklindedir (68). Bispektral Đndeks ve Anestezi Derinliği BĐS anestezik miktarındaki değişikliği yansıttığı için bu bilgi anestezi derinliğini ölçmede kullanılabilir. Ancak BĐS kullanımı, kullanıcının anestezi derinliği monitörizasyonundan beklentisine ve uygulanan özel anestezi tekniğinin hedeflerine dayanır. Kullanıcının BĐS ile elde edilen bilgiye, sıklıkla kullanılan diğer anestezik etkiyi gösteren belirtileri ekleyerek klinik hedefe varması önerilmektedir. Bu işlemi kolaylaştırmak için birçok uygulama özellikleri dikkate alınmalıdır (68). Sıklıkla Kullanılan Anestezik Đlaçlara Karşı BĐS Yanıtı BĐS hastanın hipnotik durumunun veya hipnoz derinliğinin bir ölçüsü olarak anestezik dozu arttıkça genellikle azalacak ve doz azaldıkça yükselecektir. Đyi hipnotik özelliklere sahip ilaçlar kullanılırsa genel anestezi uygulamasında seçilen dozlarda (örneğin, %1 Đzofloran, 150 microgr/kg/dk propofol) düşük BĐS düzeyleri gözlenir. Sürekli bir uyarı varlığında, BĐS uygulanan ilaç konsantrasyonuna kişinin beyin cevabının mükemmel bir farmakodinamik ölçütü olarak klinik durumu izler (68). Hasta ve gönüllüler üzerinde yapılan sayısız çalışmada duyarlı hastalarda tolerans gelişmiş olanlara göre BĐS 'te büyük azalmalar gözlenmiştir. Düşük BĐS değerleri beyin aktivitesinin baskılanmasını gösterir ve bu durumda sürekli bir uyarı varlığında cevap 27
olasılığı da düşük olacaktır. Örneğin; BĐS düzeyi 60 olan bir hasta sözlü uyarılara cevap vermez fakat ağrılı bir uyarı ile uyandırılabilir. Hastanın uyandırılması ile hipnotik BĐS düzeyinde yükselme gözlenir (68). Genel olarak, opioidler hastanın bilinç durumunda veya sıradan genel cerrahide yeterli analjezi düzeyi sağlayan konsantrasyonlarda BĐS üzerine belirgin etkiye sahip değildirler. Opioid analjezikler veya bölgesel bloklar duyusal uyarıyı (input) azaltarak uyarı yoğunluğunu ve buna bağlı olarak hastanın cevabını önler. Eğer düşük dozda hipnotik kullanılmışsa, bu durumda hastalar uyanık veya hipnotik olarak hafif sedasyon altında (BĐS: 70 80) olabilirler ve geleneksel (rutin) bulgular da yetersiz anestezi işaretleri göstermez (68). Đlaçlar ve Uyarılar ile BĐS' teki Değişiklikler Ameliyat olan hastanın hipnotik durumu kardiyovasküler ve somatik cevaplar gibi uyarının şiddetinden etkilenir. Uyarı verilmediğinde, bilinç kaybı ve anestezi idamesi için daha az ilaç gerekir. Ancak cerrahi süresince uyarının şiddeti ile duyusal baskılanma arasındaki denge sürekli değişir. Şekil 5 herhangi bir dönemde uyarının ve anestezik baskılamanın hipnotik durumu belirlemede nasıl katkıda bulunduklarını basit olarak göstermektedir (68). 28
Cerrahi Uyarı Temel Hipnotik Düzey Analjezikler / Lokal bloklar (Duyusal güçsüzlük) Anestezikler / Sedatifler (Hipnoz derinliği) Algılanan Uyarı (uyanıklık) Hedef Hipnotik Düzey (Depresyon) Modüle (uyarlanmış) Hipnotik durum BĐS Şekil 5. Uyarının ve anestezik baskılamanın hipnotik durumu belirlemede katkısı (68) Duyusal yol boyunca çeşitli seviyelerde Iokal anestezik veya analjezikler ile ağrılı cerrahi uyarı zayıflatılabilir. Algılanan uyarı beyne ulaşan zayıflatılmış uyarı olarak düşünülebilir. Algılanan uyarıda artış hastanın hipnotik düzeyinin hafiflemesine yol açarken, uyarıda azalma da hipnotik durumu derinleştirir. Bu olay sabit anestezik konsantrasyonu uygulandığında BĐS ile yapılan ölçümlerde sıklıkla gözlemlenebilir. BĐS' teki değişiklikler beynin uyarıya cevabının ve diğer vital bulgulara alternatif olarak cevapsızlığın/tepkisizliğin ölçümünü sağlayabilir (68). BĐS' te yavaş olarak yükselme, hipnotik durumda azalma ile birliktedir. Bu durum şu faktörlere bağlı olabilir (68) ; Hızlı ilaç uygulamasından sonra gözlenen ilacın beyindeki etki bölgesinden redistribüsyona uğraması, Đlaç uygulamasının kesintiye uğraması sonucu, hipnotik etkide azalma, Đlaç etkisine karşı artan tolerans, Uyarı seviyesinde yavaş artış. 29
Tersi olarak; BĐS' te görülen yavaş azalma hastanın hipnozunun derinleştiğini gösterir. Bunun olası nedenleri (68) ; Cerrahi uyarıda azalma, Hipnotik ve analjezik ilaç birikimi, Đlaç uygulamasında fark edilmeyen hızlı gidiş, Uzun kardiyak girişimlerde gözlenen hipotermi. BĐS 'te ani ve büyük değişiklikler olduğunda artefakt araştırılmalıdır. Eğer belirgin artefakt yok ise bu değişiklikler hastanın uyanmasına yol açan cerrahi uyarıdaki belirgin değişikliklere bağlı olabilir. Kullanıcı belirli BĐS değerinde hastanın uyarılara reaksiyon vereceğine şüphe ile yaklaşmalıdır, çünkü uyanıklık herhangi bir hipnotik düzeyde gerçekleşebilir. Hipnotik kullanımına dayalı, opioidlerin az kullanıldığı veya hiç kullanılmadığı anestezik teknikler değişik algılanan uyarı düzeylerine yol açar, bu durumda BĐS düşük olsa bile hasta uyanabilir. Bu hipnotik durumda azalma BĐS' te belirgin yükselmeye yol açar. BĐS 'teki bu yükselmeler, hipertansiyon ve hareket etme gibi klinik bulgulardan önce ortaya çıkabilir. Aksine, uyarıda ani azalma, (örneğin; turnikenin açılması veya cerrahi disseksiyonun sonlandırılması vb.) BĐS' te belirgin düşüşe yol açar. Bu durum özellikle şiddetli uyarılara karşı yüksek doz hipnotik ve analjezik uygulamalarında görülür. BĐS'te sabit durum hallerinde görülen siklik osilasyonlar duyusal baskılanma ile uyarı arasındaki denge değişimini gösterir. Klinik tecrübede yeterli dozda narkotiklerin uygulandığı anestezi tekniğinde volatil değişikliklerin az olduğu görülür. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda sedatif uygulandığında alfentanil ile beraber kullanımına göre yüksek BĐS değişikliği gözlenmiştir (68). Başka birçok fizyolojik faktör hastanın hipnotik durumunu değiştirir. Sonuç olarak hipnoz belirleyicilerinde değişiklik olmasa dahi BĐS' te değişiklik gözlenebilir. 30