Uyku ile iliskili hipoventilasyon/ hipoksemik sendromlar (Non-obstruktif ve konjenital ) Doç. Dr. Mehmet Ünlü Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD.
II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstrüktif Hipoventilasyon 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu 3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/hipoksemi 1. Thorpy MJ. Classification of sleep disorders.in:kryger MH,Roth T, Dement WC,eds.Principles and Practice of Sleep Medicine.4th Edn.Philadelphia,WB Saunders, 2005; 615-625. 2
II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 4. Akciğer parankim ve vasküler patolojilerinin neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi 5. Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi 6. Nörömuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlıklarının neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi 3
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI Uykuda hipoventilasyon, uykuda artmış PaCO2 düzeyleri ile karakterizedir. ICSD-2 de PaCO2 > 45mmHg ya da uyanıklıktaki düzeylerine göre orantısız artmış olması olarak tanımlanmaktadır. 4
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI Uykuda hipoksemi ICSD-2 de uykuda 5 dakikadan uzun süre ile SpO2 <%90 ve en düşük %85 olması Total uyku süresinin >%30 unda SpO2<%90 olması olarak tanımlanır 5
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI Noktürnal hipoventilasyon ya solunum işindeki (drive) azalmaya ( solumama ) ya da kötüleşen mekaniklere ( soluyamama ) bağlı olabilir. Bunu alveollerdeki oksijenin yerini artan CO2 düzeyleri aldığı için noktürnal hipoksemi izler. Alternatif olarak, tek başına arteriyel hipoksemi, kötüleşen ventilasyon/perfüzyon dengesizliği ile birlikte daha etkili şantın bir ürünü olabilir. 6
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI Sağlıklı insanlarda hipoksemiye verilen santral solunum yanıtı, NREM döneminde uyanıklığa göre 1/3 oranında, REM döneminde 2/3 oranında azalır. Hiperkapniye yanıt ise uyku evrelerine göre farklılık göstermez ve uyanıklığa göre 1/2 oranında azalır. Kadınlarda NREM de hipoksiye solunumsal yanıtta hiç değişiklik olmayabilir. 7
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI Çeşitli çalışmalar üst solunum yolu mekaniklerinden bağımsız olarak, uyku başlangıcını takiben solunum kas işinde (drive) azalma olduğunu göstermiştir. Bu değişimin en azından bir kısmı genellikle medulladaki PCO2 ayar noktası ndaki yaklaşık 2mmHg lık duruma-bağlı artışa bağlanabilir. 8
Solunum Mekanikleri REM uykusuna yaygın iskelet kas hipotonisi eşlik etmektedir. Diyafram korunmuştur ancak aksesuar solunum kasları (skalenler, interkostaller, sternomastoid ve karın duvarı kasları) korunmamıştır. 9
Solunum Mekanikleri Eğer kişi normal ventilasyonu sürdürmek için bu kasların yardımına ihtiyaç duyuyorsa gaz değişimi olumsuz etkilenebilir. REM uykusunun, muhtemelen aksesuar kas tonusunda kayıp ve bunu izleyen göğüs duvar hareketlerine değişmeler nedeniyle, FRC yi de azalttığı görülmektedir. 10
FRC normal bireylerde yatar pozisyonda zaten düştüğünden bunların kombinasyonu FRC nin kapanma kapasitesi altına düşmesine neden olabilir. Bu olduğunda, dependan akciğer alanları her tidal solunumun bir bölümü boyunca ventile olmadan kalacaktır, bu da efektif olarak şant ile sonuçlanacaktır. 11
12
Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveoler hipoventilasyon, idyopatik Uyku ilişkili obstrüktif olmayan alveoler hipoventilasyon normal mekanik akciğer özellikleri olan hastalarda uykuda arteriyel oksijen desaturasyonu ile sonuçlanan azalmış alveoler ventilasyon ile karakterizedir. Ağır obezite gibi periferal bozukluk veya kifoskolyozis gibi pulmoner mekanik anormalliği yokluğunda bu kronik bozukluk idyopatik santral alveoler hipoventilasyon sendromu olarak adlandırılır. 13
Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveoler hipoventilasyon, idyopatik Pulmoner, endokrin, nörolojik, solunumsal, kas veya kardiyak neden olmaksızın Diurnal özellikle de nokturnal hipoventilasyon ile başvurulduğunda bu durum idyopatik (primer) alveoler hipoventilasyon olarak adlandırılabilir. 14
Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveoler hipoventilasyon, idyopatik Hiperkapni ve hipokseminin eşlik ettiği azalmış tidal volüme sekonder azalmış ventilasyon bu durumun esas özelliğidir. Ardından gelen uyku bölünmesi kendini daha yüzeyel uyku evresi, arousallar veya uyanma ile gösterir. 15
Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveoler hipoventilasyon, idyopatik Bu klinik tablo tipik olarak altta yatan ventilatuar yetmezliğin:sabah baş ağrısı, kor pulmonale, periferal ödem, polisitemi ve anormal akciğer fonksiyon testi Uyku bozulmasının: Yetersiz, zayıf gece uykusu ve gündüz uykululuk özelliklerini gösterir. 16
Polisomnografik & Diğer Objektif Bulgular Birkaç dakikada sonlanan azalmış tidal volüm periyodları ve arteryel oksijen desaturasyonları genellikle gözlenir. Bu epizodlar sıklıkla REM uykusunda kötüleşir. Gündüz arteriyel kan gazı normal veya bozulmuş olabilir. 17
18 18
Polisomnografik & Diğer Objektif Bulgular Bozulmuş respiratuar kontrole neden olan yapısal lezyonlar için beyin görüntülemesi gerekebilir. Alveoler hipoventilasyon sendromunun idyopatik formunda lezyon yoktur. EKG, PA akciğer grafisi ve EKO pulmoner hipertansiyonun bulgularını gösterebilir. 19
Uyku ilişkili obstrüktif olmayan alveoler hipoventilasyon, idyopatik Tanı kriterleri A. 10 saniyeden uzun süren yüzeyel solunum ile ilişkili arteriyel oksijen desaturasyonu ve uyku bölünmesi veya bradi-taşikardi nedeniyle sık sık arousal epizodlarının PSG ile monitorize edilmesi Not: Bu tanı için semptomlar şart olmamasına rağmen, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyuklama, sık arousal ve uykudan uyanma veya uykusuzluktan şikayet ederler B. Ventilasyonu etkileyen primer akciğer hastalığı, iskelet malformasyonu veya periferal nöromusküler bozukluk olmamalı C. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamıyor olmalı 20
Ayırıcı Tanı Periferal nörolojik, iskelet, ortopedik veya pulmoner patoloji kaynaklı hipoventilasyon formlarından ayrılmalıdır. OUA ve SUA klinik özellikleri, akımda periyodik değişikliklerin ve buna bağlı olarak oksijen saturasyonunda değişikliklerin varlığı, ile uyku ilişkili hipoventilasyon/hipoksemiden ayrılır. Kardiyak hastalık ve hipotiroidizm ayrıcı tanıda düşünülmelidir. 21
Tedavi Hastalar sedatif ilaçlardan kaçınmalıdır. Nazal non-invaziv mekanik ventilasyon en etkili yöntemdir. Hastaların solunumunun yalnızca uykuda desteklenmesi yakınmaların ortadan kalkması için yeterlidir. 22
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Değişik çalışmalarda 10.000 veya 200.000 doğumda bir görüldüğü Ondine s curse ismi başlangıçta kullanılmasına rağmen terk edilmiştir. Chemosensory verilerin beyin sapıyla bozulmuş birleştirilmesi sorunu olduğu 23
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Solunumun otomatik kontrol fonksiyonun özellikle uykuda bozulduğu nadir bir durumdur. Pek çok uykuda solunum bozukluğunun aksine, bu hastalıkta NREM 3 evresinde REM'e göre derin hipoventilasyon görülür. Bu evrede solunum kontrolü otomatik veya homeostatik kontrol altındadır. 24
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Ventilasyon REM evresinde daha az etkilenmiştir. Bu evrede solunum için kısmi bir kortikal stimülasyon mevcuttr. Hipoventilasyon solunum sayısından ziyade tidal volüm düşüklüğü ile ilişkilidir. 25
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Bu hastalar hipoksi ve hiperkapniye normal solunumsal yanıt veremezler. Hiperkapniye arousal yanıtı verebilirler. 26
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Çoğu çocukta, sorun doğumda belli olur. Doğumdan birkaç saat sonra entübasyon gerekir, mekanik ventilasyon (MV) uygulanır ve MV'dan ayrılması imkansız hale gelir. Bu arada PA akciğer grafisi normaldir. Bazısında ise araştırılmadıkça hipoksemi ve hiperkapni fark edilemez. 27
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Konjenital SAS'lu hastaların çoğunda uykuda ağır hipoventilasyon, MV gereksinimi ortaya çıkar. Yaşamlarının ileri döneminde siyanoz, hayatı tehtid eden solunum yetmezliği, kor pulmonale veya hipoksik nörolojik hasar oluştuğunda tanı konur. 28
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Hastaların çoğu egzersizde solunum sayısını artırabilir. Ayakta iken normal soluyabilirler. 29
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Hirschsprung's hastalığı (agangliyonik megakolon) % 16-20 oranında görülür. Ganglionöroma ve ganglionöroblastoma gibi nöral tümörler %2-5 oranda görülebilir. 30
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Otonom sinir sistemi disfonksiyonu nabız sayısında değişiklik, hipotansiyon, ağır konstipasyon, Göz bulguları:myozis, anizokori, strabismus, göz yaşı azlığı Özefagus dismotilitesi, disfaji, infeksiyonda ateş yükselmemesi, tekrarlayan pnömoni Çoğu hasta kavramsal olarak normaldir ama gelişme geriliği mevcuttur. 31
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Doğuştan itibaren vardır ama fark edilmeyebilir. Çok az olguda daha ileride ortaya çıktığı bildirilmiştir. Konjenital SAS'daki fizyolojik bozukluklar zaman içinde düzelmez. Tedavi edilmezse, kor pulmonale ya da hipoventilasyon ve apnelere bağlı olarak ölümle sonuçlanır. 32
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Konjenital genetik bir hastalıktır. İzole olgular şeklinde bildirmiştir, ama monozigotik ikizler de raporlanmıştır. Otozomal dominant bir geçiş olduğu düşünülmektedir. 33
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Yakın geçmişte pek çok konjenital SAS'luda Phox2b geninde yeni bir mutasyon saptanmıştır. Phox2b nin santral ve periferik chemosensory verilerin solunumsal ritm merkezine girişte temel rol oynadığı 34
PHOX2B Mutation-Confirmed Congenital Central Hypoventilation Syndrome in a Chinese Family: Presentation From Newborn to Adulthood. İndeks vaka ve 4 çocuğunda santral hipoventilasyon tespit edilmiş Geç başlangıçlı CCHS nun geçişinin otozomal dominant olduğu CCHS luların aile üyelerinin genetik taranmasıyla hastalığın erken tanınabileceği rapor edilmiştir. Lee P, Su YN, Yu CJ, Yang PC, Wu HD. Chest. 2009 Feb;135(2):537-44. 35
Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu Tanı kriterleri (ICSD2) A.Hasta da perinatal başlangıçlı uykuda yüzeyel solunum, siyanoz ve apne görülebilir. Not: Şiddetli etkilenen hastalarda hipoksi sonucu pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale bulunabilir. B. Hipoventilasyon uykuda uyanıklığa göre daha da belirgindir. C. Hipoksi ve hiperkapniye ventilatuar yanıt azalmış veya kaybolmuştur. D. Uykuda PSG izlemi ağırlıklı olarak apne olmadan şiddetli hiperkapni (PaCO2>60 mmhg) ve hipoksi gösterir. E. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamıyor olmalı 36
Ayrıcı tanı Diğer santral hipoventilasyonlardan ayrılmalıdır (Arnold Chiari malformasyonu, SSS tümörü-travması, Leigh hastalığı, Obezite-Hipoventilasyon sendromu=ohs). Kas güçsüzlüğüne (diafragmatik paralizi, müsküler distrofi) bağlı hipoventilasyondan da ayrılmalıdır. 37
Tedavi Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu *En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon ve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyondur. *Bazı hastaların 24 saat mekanik ventilasyon desteği ihtiyacı olabilir. *Diafragmatik pacing, kas kontraktilitesini artırarak hipoventilasyonu düzeltir ama santral apne ve hipopneler için etkisizdir. 38
Sabrınız İçin Teşekkürler 39