BÖBREK HÜCRELİ KANSER HASTALARINDA KEMİK METASTAZLARINI BELİRLEMEDE SERUM ALKALEN FOSFATAZ VE KEMİK SİNTİGRAFİSİNİN DEĞERİ THE VALUE OF ALKALINE PHOSPHATASE AND RADIONUCLIDE BONE SCAN IN THE DIAGNOSIS OF BONE METASTASES IN RENAL CELL CARCINOMA TÜZEL E., KIRKALI Z., BAŞAKÇI A., MUNGAN M.U., SADE M. Dokuz Eylül Üiversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Aabilim Dalı, İZMİR ÖZET Böbrek hücreli kaser (BHK) hastalarıda kemik metastazları adir değildir. Bu çalışmada BHK lı hastalarda preoperatif serum alkale fosfataz (ALF) düzeyleri ile kemik metastazları arasıdaki ilişkii araştırılması plalamıştır. Kliiğimizde histopatolojik olarak BHK taısı almış ola 109 hastaı kayıtları retrospektif olarak iceledi. Hastaları preoperatif serum ALF değerleri, kemik metastazı olaları ALF değerleri ve kemik sitigrafisi souçları değerledirildi ve karşılaştırıldı. Serum ALF değeri erkeklerde litrede <270 üite (U/L), kadılarda <240 U/L arasıda ise ormal kabul edildi. Kemik sitigrafisiyle değerledirme, kemik ağrısı, serum ALF değerii yüksek olması ve/veya radyolojik değerledirmelerde kemik metastazı şüphesi ola 22 hastaya uyguladı. Ortaca izlem 66 ay (mi:3-mak:135) idi. Hastaları 32 i kadı 77 sı erkek olup ortaca hasta yaşı 57 (mi:26-mak:78) idi. İzlem souda hastaları 66 sı sağ, 39'u hastalığa bağlı, 4'ü ise BHK dışı bir edede ölmüş idi. Tüm hastaları ortalama ve ortaca ALF değerleri sırası ile 148±12.1 (mi: 47; mak: 1034) ve 108 U/l idi. Cerrahi tedavi yapılaları ameliyat öcesi ve ameliyat sorası ALF değerleri sırasıyla 143±11.4 ve 180±15.8 olarak buludu (p=0.02). Tüm hastalar göz öüe alıdığıda kemik metastazı sıklığıı %12.8 olduğu ve kemik metastazı ola hastaları % 42'side ALF değerlerii ormal sıırlar içide olduğu buludu. Kemik sitigrafisiside metastazı ola ve olmaya hastaları ALF değerleri arasıda istatistiksel farklılık bulumadı (p=0.18) BHK lı hastalarda, kemik sitigrafisi ile ortaya komuş yaygı kemik metastazları varlığıda bile serum ALF değerleri ormal sıırlarda olabilmektedir. Buda dolayı, ameliyat öcesi serum ALF değerlerii BHK lı hastalarda kemik metastazlarıı saptamada yol gösterici olamayabileceği soucua varıldı. Aahtar Kelimeler: Böbrek hücreli karsiom, alkale fosfataz, kemik sitigrafisi, kemik metastazı ABSTRACT Boe metastases from real cell carcioma (RCC) are ot ucommo. The aim of the preset study is to determie the correlatio betwee preoperative serum alkalie phosphatase (ALP) levels ad boe metastases i patiets with RCC. The records of 109 patiets with the diagosis of histopathologically prove RCC were reviewed. The preoperative ALP values of all patiets, boe scas ad ALP values of the patiets with boe metastases were evaluated. Levels of serum ALP < 270 uits per liter (U/L) for male ad < 240 U/L for female patiets were cosidered to be ormal. Twety-two patiets uderwet boe scaig because of boe pai, elevated ALP ad/or radiological suspicio of skeletal lesios. Media follow-up was 66 moths (rage, 3-135). There were 77 males ad 32 females with a media age of 57 years (raged 26 to 78). Sixty-six patiets remaied alive, 39 were died of disease ad 4 died of other cause at the ed of follow-up. The mea ad media ALP levels of patiets were 148±12.1 U/l (rage, 47-1034) ad 108 U/l, respectively. The mea ALP levels of patiets who uderwet surgical treatmet were 143±11.4 ad 180±15.8 U/l, respectively (p=0.02). The overall icidece of skeletal metastases was 12.8%. Of those, ALP level was i the ormal rage i 6 (42%) of 14 patiets. The ALP levels of patiets with ad without boe metastases were ot statistically differet (p=0.18). These data demostrate that preoperative ALP levels may be i the ormal rage eve i patiets with documeted boe metastases based o boe scaig. Therefore we coclude that pre-operative levels of ALP may ot guide to diagose skeletal metastases i RCC patiets. Key Words: Real cell carcioma, alkalie phosphatase, boe scaig, skeletal metastases Dergiye Geliş Tarihi: 28.08.2001 Yayıa Kabul Tarihi: 14.01.2002 20 Türk Üroloji Dergisi: 28 (1): 20-24, 2002
GİRİŞ Böbrek hücreli karsiom (BHK) lı hastaları yaklaşık üçte biri ilk taı sırasıda metastatik hastalık ile başvurmaktadır. Lokalize hastalığı olaları %40 ıda da radikal efrektomiye rağme zama içerside progresyo ve metastaz gelişmektedir 1,2. BHK'lı hastaları yaklaşık olarak %10 uda ise taı aıda kemik metastazları buluabilmektedir 3,4. Bu hastaları ağrılı kemik metastazlarıı ve patolojik kırıklara bağlı gelişe komplikasyolarıı tedavisi de zor olmakta, buda dolayı cerrahide fayda görebilecek orgaa sıırlı hastalığı olaları pre-operatif olarak doğrulukla belirleebilmesi özellikle öem taşımaktadır. Osteoblastik kemik metastazlarıı ortaya koymada kemik sitigrafisi geleeksel radyolojik yötemlerde daha duyarlıdır 4. Daha öce yapıla çalışmalarda böbrek tümörü ola hastaları evreleme tetkikleri arasıda ruti olarak kemik sitigrafisii yeri araştırılmıştır 4-6. Kliik olarak kemik ağrısıı olmaması, ormal akciğer grafisi, ormal serum alkale fosfataz (ALF) değerleri ve karaciğer ezimlerii ormal olması durumuda kemik sitigrafisii kullaılmasıı gereksiz olabileceği, ve bu hastaları izlemide kemik sitigrafisii, sadece şüpheli durumlarda yapılması gerektiği savuulmaktadır 5,6. Geel görüş ise, kemik sitigrafisii tüm hastalara yapılmasıda ziyade semptomatik kemik ağrısı olalara veya serum ALF değeri yüksek ola hastalara saklaması yöüdedir 7-9. Bu çalışmada BHK lı hastalarda preoperatif serum ALF değerleri ve kemik sitigrafisii kemik metastazlarıı belirlemedeki değeri araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Hazira 1989 ile Temmuz 2001 tarihleri arasıda kurumumuzda tedavi göre ve patolojisi BHK ola 109 olguu kayıtları özellikle kemik metastazı varlığıa dikkat edilerek gözde geçirildi. Operasyo öcesi tüm hastalara fizik iceleme, biyokimyasal testler, iki yölü akciğer grafisi, itraveöz ürografi, tüm batı ultrasoografisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve mayetik rezoas görütüleme (MRG) yapıldı. Kemik sitigrafisiyle değerledirme, kemik ağrısı, serum ALF değerii yüksek olması ve/veya radyolojik değerledirmelerde kemik metastazı şüphesi ola 22 hastaya uyguladı. Ruti olarak tüm hastalara preopratif kemik sitigrafisi ile görütüleme yapılmadı. Hastalara ateriyor ve porteriyor tüm vücut kemik sitigrafisi tetkikte 3 saat öce itraveöz olarak verile 15mCi 99m Tc-methylee diphosphate verilerek çekildi. Görütüler gamma kamera kullaılarak elde edildi. Tümörleri histolojik derecelerii değerledirilmeside Thoees i öerdiği histolojik tipleme sistemi 10, patolojik evrelemede ise TNM sııflaması (UICC, 1997) kullaıldı 11. Hastaları 32 si kadı 77 si erkek olup ortaca hasta yaşı 57 (mi:26-mak:78) idi. Taı 95 hastada radikal efrektomi, 8 ide efro koruyucu cerrahi ve 6 hastada böbrek biyopsisi sorasıda kouldu. Tüm hastalar içi miimum izlem süresi 3 ay olup, ortaca izlem süresi 66 ay (mi: 3-mak:135) idi. İzlem souda hastaları 66 sı sağ, 39'u hastalığa bağlı, 4'ü ise BHK dışı bir edede ölmüş idi. Tüm serum ALF icelemeleri kurumumuz merkez biyokimya laboratuarıda yapıldı. Serum ALF değeri erkeklerde litrede <270 üite (U/L), kadılarda <240 U/L arasıda ise ormal kabul edildi. Hastaları preoperatif serum ALF değerleri, kemik metastazı olaları ALF değerleri ve kemik sitigrafileri değerledirildi. Serum ALF değerleri ile kemik sitigrafisi souçları karşılaştırıldı. İstatistiksel karşılaştırmalar t-testi kullaılarak yapıldı. p<0.05 olması istatistiksel alamlılık olarak kabul edildi. BULGULAR Tüm hastaları ortalama ve ortaca serum ALF değerleri sırası ile 148±12.1 (mi: 47; mak: 1034) ve 108 U/l idi. Radikal veya parsiyel efrektomi yapıla hastalarda pre-operatif ve postoperatif serum ALF değerleri sırasıyla 143±11.4 ve 180±15.8 olarak buludu (p=0.02). Hastaları kliik ve patolojik özellikleri tablo 1'de gösterilmiştir. Kemik sitigrafisi yapıla 22 hastaı 14'- üde (%63.6) tetkik metastatik hastalık yöüde pozitif olarak yorumladı. Bu hastalarda sitigrafik bulgular kliik ve radyolojik icelemeler ile doğruladı. Acak hiçbir hastada kemik me- 21
tastazı taısı tek başıa kemik sitigrafisi ile koulmadı. Kemik sitigrafisi metastaz yöüde pozitif olarak yorumlaa tüm hastalarda metastatik hastalığı düşüdüre başka radyolojik bulgular da mevcuttu. Tüm hastalar göz öüe alıdığıda kemik metastazı sıklığı %12.8 olarak buludu. % Kliik evre T 1 -T 2, N 0,M 0 57 52.3 T 3 -T 4, N 0,M 0 23 21.1 T x, N + ve/veya M + 29 26.6 Tümör Derecesi I 28 25.7 II 46 42.2 III 27 24.8 Belirleemeye 8 7.3 Histopatolojik tip Berrak 46 42.2 Kromofob 16 14.7 Graüler 20 18.3 Sarkomatoid 10 9.2 Papiller 11 10.1 Bellii duktus 1 0.9 Belirleemeye 5 4.6 Tablo 1. Hastaları kliik ve patolojik özelliklerie göre dağılımı ALF Kemik Normal Yüksek metastazı (%) (%) Var 14 6 (42) 8 (58) Yok 8 7 (87.5) 1 (12.5) Toplam 22 13 9 Tablo 2. Kemik sitigrafisi bulguları ile serum ALF değerleri arasıdaki ilişki. Kemik Ortalama metastazı ALF Var 14 198 ± 46.4 Yok 8 119 ± 24.5 p 0.18 Tablo 3. Kemik metastazı varlığıa göre hastaları ortalama serum ALF değerleri. Kemik sitigrafisi çekile hastaları 19'ua radikal efrektomi, 1'ie parsiyel efrektomi ve 2'sie perküta böbrek biyopsisi ile taı koulmuş idi. Kemik sitigrafisi bulguları ile serum ALF değerleri arasıdaki ilişki tablo 2'de gösterilmiştir. Kemik metastazı ola hastaları %42'- side serum ALF değerleri ormal sıırlar içide olduğu gözlemiştir. Kemik sitigrafisi metastatik hastalık yöüde pozitif ve egatif bulua hastaları serum ALF değerleri arasıda istatistiksel farklılık bulumamıştır (Tablo 3). TARTIŞMA ALF membra bağımlı bir glikoproteidir. Plesatal, itestial, karaciğer (KC), kemik ve böbrekte kayaklaa değişik formları bulumaktadır 12. Serum ALF değerleri KC veya kemik metastazlarıda, hepatobilier sistem, kemiği bei hastalıkları veya gebelikte de yükselebilmektedir. ALF yüksekliğii diğer olası bir edei de geel aestezi ve cerrahi girişimlerdir. Bir çalışmada, geel veya spial aestezi sorasıda hastaları bir kısımda serum ALF değerleride azalma saptamıştır 13. Bu bulguları aksie, bir başka çalışmada ise BHK'lı hastalarda operasyo sorası ALF değerleride bir azalma olduğu izlemiş, BHK ı ALF yüksekliğie ede olduğu ve tümör kitlesii çıkartılmasıyla ALF değerlerii dramatik olarak azaldığı gözlemiştir 14. BHK da paraeoplastik olarak serum ALF yüksekliği de buluabilmektedir. Tekrar ede veya ilerleme göstere ALF yüksekliği rezidü veya tekrarlaya bir tümörü düşüdürmektedir 15. Acak ALF ı ormale dömesi hastalığı kür olduğu alamıa gelmemektedir. Chuag ve arkadaşlarıı yaptığı bir çalışmada BHK lı hastalarda ALF yüksekliği saptamasıı postoperatif izlemde ve hastalığı gidişii ögörmede değerli bir veri olduğu soucua varılmıştır 15. BHK lı hastalarda kemik metastazlarıı ortaya koymada kemik sitigrafisii, diğer radyolojik yötemlerde ve serum ALF yüksekliğide daha kesi ve duyarlı bir tetkik olduğu ileri sürülmektedir 16. Acak kemik metastazlarıı tespitide yüksek duyarlılık oraıa sahip kemik sitigrafisii evreleme tetkikleri arasıda ruti olarak yer alıp almayacağı kousu hala tartışmalıdır. Blacher ve arkadaşlarıı yaptığı bir çalışmada, kemik sitigrafisii duyarlılığıı %93 olduğu, preoperatif kemik sitigrafisii semptomu olmaya hastalarda gereksiz olduğu soucua varılmıştır 5. Bir başka çalışmada ise 91 BHK hastası değerledirilmiş, ALF değeri ormal ola ve kemik ağrısı olmaya hastalarda, kemik taramasıı gerçek pozitifliğii düşük bir orada olacağı soucua varılmıştır 6. 22
TÜZEL E., KIRKALI Z., BAŞAKÇI A., MUNGAN M.U., SADE M. Öceside kliik çalışmalarda, radyolojik ve sitigrafik olarak kemik metastazı saptaa BHK lı hastaları %21-72'side serum ALF değerlerii ormal sıırlarda olduğu bulumuştur (tablo 4) 5,6,16-18. Bizim çalışmamızda da kemik ağrısı ola hastaları 22 sie kemik sitigrafisi çekilmiş ve buları 14 üde kemik metastazı saptamıştır. Bu hastaları %42 side serum ALF değerlerii ormal sıırlar içeriside olması ve kemik metastazı ola ve olmaya grupta pre-operatif serum ALF değerleri arasıda istatistiksel bir fark saptamamış olması, pre-operatif serum ALF değerlerii kemik metastazlarıı belirlemede yol gösterici olmadığıı düşüdürmektedir. Normal AF (%) Kim et al. 16 (1983) 85 %34 Blacher et al. 5 (1985) 18 %21 Atlas et al. 6 (1991) 91 %37 Seama et al. 18 (1996) 36 %39 Staudeherz et al. 17 (1998) 90 %72 Kritema et al. 7 (1998) 539 %57 Bizim çalışmamız 109 %42 Tablo 4. Kliik çalışmalarda kemik metastazı saptaa BHK lı hastalarda serum ALF değeri ormal olaları oraı Kliiğimizde ruti olarak böbrek tümörü hastalarıı evreleme tetkikleri arasıda kemik sitigrafisii kullamamaktayız. Acak kemik ağrısı veya radyolojik tetkikleride metastaz şüphesi ola hastalarda bu işlemi yapmaktayız. Diğer tarafta, kemik metastazlarıı belirlemede özellikle kemik ağrısı ola hastalarda kemik sitigrafisii, ALF değerie göre daha duyarlı olduğuu ve BHK'lı hastalarda kemik metastazlarıı saptamada serum ALF değerlerii etkiliğii düşük olduğuu düşümekteyiz. SONUÇ BHK lı hastalarda, kemik sitigrafisi ile ortaya komuş yaygı kemik metastazları varlığıda bile serum ALF değerleri ormal sıırlarda olabilmektedir. Buda dolayı, preoperatif serum ALF değeri BHK lı hastalarda kemik metastazlarıı saptamada yol gösterici olamamaktadır. Semptomu ola hastalarda kemik metastazlarıı gösterilmeside kemik sitigrafisii ALF de daha değerli bir tetkik olduğuu düşüüyoruz. KAYNAKLAR 1- Giberti C, Oeto F, Martoraa G et al: Radical ephrectomy for real cell carcioma: Log-term results ad progostic factors o a series of 328 cases. Eur Urol. 31: 40-48, 1997. 2- Fischer CG, Waechter W, Kraus S et al: Urologic tumors i the Federal Republic of Germay: Data o 56013 cases from hospital cacer Registries. Cacer. 82: 775-783, 1998. 3- Gurey H, Larcos G, McKay M et al: Boe metastases i hyperephroma. Cacer. 64: 1429-1431, 1989. 4- Motzer RJ, Bader NH, Naus DM: Real cell carcioma. N Eg J Med. 19: 865-875, 1996. 5- Blacher E, Johso DE, Hayie TP: Value of routie radiouclide boe scas i real cell carcioma. Urology. 26: 432-434, 1985. 6- Atlas I, Kwa D, Stoe N: Value of serum alkalie phosphtase ad radiouclide boe scas i patiets with real cell carcioma. Urology. 38: 220-222, 1991. 7- Kritema L, Saders H: Normal alkalie phosphatase levels i patiets with boe metastases due to real cell carcioma. Urology. 51:397-399, 1998. 8- Lider A, Goldma DG, de Kerio JB: Cost effective aalysis of preephrectomy radioisotope boe scas i real cell carcioma. Urology. 22: 127-129, 1983. 9- Sadock DS, Seftel AD, Resick MI: A ew protocol for the follow-up of real cell carcioma based o pathological stage. J Urol. 154: 28-31, 1995. 10- Thoees W, Storkel S, Rumpelt HJ: Chromophobe real cell carcioma ad its variats: A report o 32 cases. J Pathol. 155: 277-287, 1988 11- Sobi HL, Wittekid C, Wiley J ad Sos Ic. New York: TNM classificatio of maligat tumors, 5 th editio. Urogeital Tumors, pp180-183, 1997. 12- Weiss MJ, Ray K, Hethor PS et al: Structure of the huma liver/boe/kidey alkalie phosphatases i real cell carcioma. J Biol Chem. 263: 1202-10, 1988. 13- Lum G, Marquardt C, Khurl SF: Hypomagesemia ad low alkalie phosphatas aktivity i patiets serum after cardiac surgery. Cli Chem. 35: 664-667, 1989. 14- Whitaker KB, Ecklad D, Hodgso HJF et al: A variat alkalie phosphatases i real cell carcioma. Cli Chem. 28: 374-377, 1982. 15- Chuag YC, Li ATL, Che KK et al: Paraeoplastic elevatio of serum alkalie phosphatase i real cell carcioma: icidece ad implicatio o progosis. J Urol. 158: 1684-1687, 1997. 23
16- Kim EE, Bledi AG, Gutierrez C et al: Compariso of radiouclide images ad radiographs for skeletal metastases from real cell carcioma. Ocology. 40: 284-286, 1983. 17- Staudeherz A, Steier B, Puig S, Kaiberger F, Leitha T: Is there a diagostic role for boe scaig of patiets with a high pretest probability for metastatic real cell carcioma. Cacer. 85: 153-155, 1999. 18- Seama E, Goluboff ET, Ross S, Sawczuk IH: Associatio of radiouclide boe sca ad serum alkalie phosphatase i patiets with metastatic real cell carcioma. Urology. 48: 692-695, 1996. 24