Künye: Travma ve krize ilişkin bir gözden geçirme: yöntemler ve farklılıklar Sevgi Güney. Dosya konusu Hayatın Yalın Hali: Kriz

sayı 3 / eylül-ekim

Önsöz İçindekiler 3. sayımızın dosya konusu Hayatın Yalın Hali: Kriz. Bu çerçevede uzun yıllar İsviçre Basel de Basel Üniversitesi Psikiyatri Polikliniği Krize Müdahele Servisi nin şefliğini yapmış olan Prof. Dr. Ali Tarık Yılmaz la bir söyleşi gerçekleştirmek istedik. Ama onun yoğun programı, bizim dergi çıkarma konusundaki acemiliğimiz nedeniyle derginin çıkışına yetiştiremedik söyleşiyi. Kriz dosyasına katkıda bulunan yazarlar Alper Hasanoğlu, Burcu Gençer-Türk ve Sevgi Güney. Bu sayıdan itibaren bir köşemiz daha var. İnsan ilişkilerinin başka bir alanında, reklam sektöründe uzun yıllardır çalışan Pelin Onat Mırıldanmalar başlıklı köşesinden insan hakkında yazacak. Son yıllarda öykü alanında öne çıkan isimlerden Şule Öncü psikoterapi nedir i yazdı kendi bakış açısından. O aynı zamanda bir psikolog. Mecburi hizmetini bitirdikten sonra birkaç aydır tekrar İstanbul da olan Dr. İmbat Taşkın taşrada psikiyatriyi yazdı. Alper Hasanoğlu sanal ortamdaki ilişkilerin ulaşabildiği patolojik boyutları herhangi bir psikiyatrik yorum yapmadan hikaye ediyor gerçek bir sanal aşk hikayesi nde. Patolojik aşk hikayeleri Heidegger ve Arendt le devam ediyor. Aydın Parmaksız çok az bilinen bir masalı anlatıyor bu sayıda. Psikanalitik yorumlamasını gelecek sayıda yapacak. Doğrusu ben merakla bekliyorum. Masal hiç de bizim alışık olduğumuz masallardan değil çünkü. Dosya konusu Hayatın Yalın Hali: Kriz Travma ve krize ilişkin bir gözden geçirme: yöntemler ve farklılıklar Sevgi Güney Stresin nörofizyolojisi Alper Hasanoğlu Anne-babası boşanan çocuk Burcu Gençer-Türk Krize sıra dışı bir müdahale... Alper Hasanoğlu Bir Varmış Bir Yokmuş: Ardıç Ağacı Aydın Parmaksız Patolojik Aşk Hikayeleri - 2: Heidegger ve Arendt Alper Hasanoğlu Mırıldanmalar: Klişe Pelin Onat İntikam ne zaman tatlıdır? Kısa bir intikam öyküsü Arne Sjöström Ferhat la dağları delmek Şule Öncü Homofobik insanlar gerçekten de kendilerini kabullenememiş eşcinseller mi? Brian Mustanski Taşra psikiyatrisi İmbat Taşkın Gerçek bir sanal aşk hikayesi Alper Hasanoğlu Ceylan Özge Kunduz dan iki çeviri var bu sayıda. Homofobik insanlar gerçekten de kendilerini kabullenememiş eşcinseller mi? başlıklı olanını Psikiyatri İnternet Grubu nda dönmüş olan eşcinselliğin tedavi edilmesi gerekne bir hastalık olup olmadığıyla ilgili şaşkınlık verici tartışmayı yürütenlere adıyoruz. Künye: Gelecek sayı dosya konumuz Borderline kişilik yapısı. Katkıda bulunmak isteyenlere sayfalarımız açık. İyi okumalar Therapia Genel Yayın Yönetmeni: Dr. Alper Hasanoğlu Editör: Ceylan Özge Kunduz Sanat ve Grafik: Dr. Doğu Çankaya Tasarım: Busy İstanbul Bu Sayıya Katkıda Bulunan Yazarlar (Alfabetik sırayla): Burcu Gençer-Türk İmbat Taşkın Pelin Onat Şule Öncü 2 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 3

konumdadır. Sağlıklı bir insan iyi günlerde olduğu kadar kötü günlerde de yaşamına odaklı, sorumluluklarının üstesinden gelen, esnek ve yaratıcıdır. Herhangi bir ruh sağlığına maruz kalmış birey bunu yapamaz. Günlük yaşam işlevselliğinde belirli derecelerde problemler yaşar. Travma ve krize ilişkin bir gözden geçirme: yöntemler ve farklılıklar Travma ve kriz aynı şey midir yoksa birbirinden ayrıştırılması gereken iki farklı kavram mıdır? Travmaya farklı terapötik yaklaşım modelleri nelerdir? Kriz aynı zamanda yeni bir başlangıç olarak da düşünülebilir mi? Krize nasıl müdahale edilmelidir? sevgi güney, klinik psikolog, maps, ankara üniversitesi Giriş Ruh sağlığı bireyin olası birçok farklı değere sahip olduğu bir süreğen skala olarak ele alınabilir. Ruh sağlığının tanımı, duygusal iyi oluşun, yaratıcı ve doyumlu bir yaşam kapasitesinin ve yaşamın kaçınılmaz zorlanmalarına karşı esnek olmanın içinden geçmektedir. Ruh sağlığıyla ilgili yapabildiğimiz bu birkaç cümlelik tanım, ruh sağlığı hastalıkları için pek geçerli olamamaktadır. Nitekim ruh sağlığı hastalıkları deyince aklımıza bu hastalıkların belirti ve semptomları, bunların yoğunluk dereceleri ve süreleri gelir. Ruh sağlığı hastalıkları ile ilgili tartışma götürmeyen tek gerçek kişide belli bir şiddet (yoğunluk da diyebiliriz biz buna) ve sürede gelişen bilişsel ve duygusal bozulmaların olduğudur. Bu bozulmaların şiddeti ve süresi, ruh sağlığı hastalıklarının adını ve düzeyini belirlemektedir. Bu aynı zamanda normal ve anormal sorusunun da en net yanıtıdır. Ruh sağlığı hastalıklarına neden olan tek bir faktör olmadığı için ruh sağlığı süregiden bir skala olarak ele alınır. Bu süregiden skalada bireyler, yaşamın zorlayıcı dönemleriyle nasıl başa çıkacaklarına ilişkin becerilerini, üretken ve dolu dolu çalışıp yaşama kapasitelerini, içinde yaşadıkları topluma katkıda bulunma potansiyellerini öğrenegelirler. Bu öğrenmelerinde kuşkusuz yaşam olayları tetikleyici Yaşamsal döngümüz içinde karşılaştığımız her türlü değişiklik beraberinde bir zorlanmayı da getirmektedir. Günlük yaşamın içinde yer alan bu zorlanmalar, var olan bireysel psikososyal dengemiz içinde yaşamımıza renk katar, üretkenliğimizi ve yaşam enerjimizi arttırır. Bazen deneyimlediğimiz bu zorlayıcı yaşantılar, içinde barındırdıkları travmatik etki itibariyle sahip olduğumuz psikososyal dengemizi bozarak, bir kriz durumu oluşmasına neden olabilir, bir ruh sağlığı problemi olan travma sonrası stres bozukluğuna ve hatta başka bir ruh sağlığı bozukluğuna maruz kalmamıza neden olabilir. Buradaki zorlanma, neredeyse üstesinden gelinemeyecek düzeydedir ve travmatik etkisi yıkıcı, benliğin gücünü harap edecek durumdadır. Birey bu noktada korkuları ve ilgileri itibari ile neredeyse bir aşırı doz durumundadır. Peki bireyleri bu aşırı doz durumunun eşiğine getiren faktörler içinde yaşam olayları yok mudur? Vardır. Nedir bu yaşam olayları? Her hangi bir kronik hastalığa yakalanmak; fiziksel, cinsel saldırıya maruz kalmak, doğal afetler vb. en özet haliyle, bireysel psikososyal dengemizi bozacak, ani, beklenmedik, her türlü yaşam olayı bir kriz durumunu ya da travma sonrası ruh sağlığı hastalıklarından her hangi birine maruz kalmamızı açıklayan her türden yaşam olayını nedir bu yaşam olayları? sorusuna yanıt olarak verebiliriz. Biri için sıradan bir olay başkası için kriz yaratacak denli ani ve travmatik olabilir. Araştırmalar bir dizi yaşamsal faktör ve tetikleyicinin bir araya gelip ruh sağlığı hastalıklarını oluşturduğunu ortaya çıkarmıştır (Sayıl, 2004). Kriz durumları aynı zamanda travmatik durumlar mıdır? Öyleyse krize müdahaleyi bilen tüm profesyoneller aynı zamanda travmaya da müdahale edebilir mi? Bunların ikisi de aynı kavramlarsa eğer, ruh sağlığı alanında neden hem kriz durumları ve buna müdahale edenler, hem travma durumları ve buna müdahale edenler var? Bu çeşitlilik neden? Bu türden sorular aklınıza düşüyorsa, buna açıklık getirmek için bu konuyu başlıklar halinde ele almakta fayda var demektir. Aşağıdaki başlıklar halinde ifade edilenler bir nebze de olsa bu ve bu türden birçok sorunun yanıt bulmasına katkıda bulunacaktır. 4 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 5

Psikolojik Travma Nedir? Psikolojik travma bireyin psikolojik durumunun ani ve hızla gelişen bir travmatik olay ya da olaylar dizisi nedeniyle hasara uğraması durumudur (Yüksel, 2009; Jaycox et.al., 2002; Herman, 1997). Bireyin üstesinden gelmekte yetersiz kaldığı, yaşamını tehdit eder düzeyde olan duygusal yaralanma durumlarına psikolojik travma denmektedir. Bireyin deneyimlediği, tanık olduğu ya da yüz yüze kaldığı gerçek ya da olası düzeyde yaşamı tehdit eden ya da ciddi bir yaralanma ya da başkalarının veya kendinin fiziksel bütünlüğünü tehdit eden olay ya da olaylar bütünü travmatik yaşam olayları olarak adlandırılagelmektedir (Caplan, 1961; Foa & Meadows, 1997). Ruh sağlığı hastalıkları kısmen de olsa normal korku ve ilgilerin aşırı doz da olmuş halidir diye ifade edildiğini hatırlayacak olursak, bu çizgide psikolojik travma da potansiyel olarak alışılmadık, ani ve ekstrem bir olaya karşı bireyin verdiği normal bir tepkidir aslında. Zira anormal durumun normal bir tepki verilerek çözülemeyeceği gerçeği, anormal duruma anormal tepki vermeyi spontan kılmıştır. Bu durum Selye (1976) kuramında şöyle açıklanır: Organizma bir çatışma halinde tüm gücüyle o çatışmadan bir an evvel kurtulmaya çalışır. Bunun için kendini bir teyakkuz durumuna sokar; nöronlar organizmanın bu savaştan mağlup ayrılmasına neden olacak her türlü iletiyi götürmemeye, sadece ilgili noktaya odaklanmaya şartlı hale gelir. Selye nin bu açıklaması şu örnekle daha anlaşılır hale gelir: Siz hiç kavga ettiğinizde bir yerinizin ağrıdığını hissettiniz mi?. İşte travmatik yaşam olayına maruz kalmakta olan bireyin tepkisi de tıpkı böyledir. Olay anında hiçbir şey hissetmez, olaydan sonra olayın etkilerine ilişkin tepkiler geliştirir. Travmatik olay deneyimlenirken verilen tüm tepkiler normal olarak kabul edilir. 3 aya kadar buna akut stres bozukluğu denir. 6 aydan sonra yaşanan ve verilen tüm tepkiler eğer normal in dışındaysa, bu durum artık Travma Sonrası Stres Bozukluğu halini almıştır. Bazen travmatik yaşam olayları ilk 6 aydan sonra sadece travma sonrası stres bozukluğuna neden olmaz, bazı anksiyete ve uyum bozukluklarına yol açtığı gibi, remisyonda olan bir şekilde bireyin yaşamı içinde tedavi edilmiş bir ruh sağlığı hastalığının da tekrarlamasına neden olabilir. Bu durumların hepsi klinik oluşumlardır ve mutlaka bir klinisyen tarafından tedavi edilmelidir. Travmaya maruz kalmış birey: Travmatik semptomları olan birey kendini, başkalarını, dünyayı ve geleceğini algılamasında, değerlendirmesinde ve çıkarımlar yapmasında ciddi bozulmalar yaşar. Psikolojik bütünlüğü oluşturan bilişsel, duygusal, davranışsal ve hatta biyolojik alanlarda çok belirgin bozulmalar oluşur. Bu bozulmalar yoğun duygu durumlarına ve aşırı duyarlılığın eşlik ettiği tepkiselliğe yol açar. Yüksel (2009) Travma, yaşayan herkesi etkiler ve bazılarında ruhsal sorunlara yol açar. Travma sonrası ortaya çıkan tepkiler tek tip değildir. Travmatik deneyimlerin ardından, travma dışında farklı nedenlerle de görülebilen, depresyon, panik bozukluğu, alkol ve madde kullanımında artış, disosiyatif bozukluklar, uyum bozukluğu, bedensel bozukluklar, intihar düşünceleri gibi, geniş bir yelpaze içinde değişebilen ruhsal hastalıklar gelişebilir. Anksiyete bozuklukları arasında yer alan akut stres reaksiyonu (ASR) ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ise travma ardından gelişen rahatsızlıklardır. Travma sonrası gelişen bu iki özgün hastalık ilk kez DSM-III (1980) ile ruhsal hastalık sınıflandırmalarına girmiştir. Travmatik yaşam deneyimi ile birlikte günlük işlevsel rutinin alanlarından mental, seksüel ve fiziksel düzeyde hasar yaşanır. Bu bozulmalar açıklanamayan, geçici statüde kişilik değişimlerine yol açabilir. Bu değişimler travmatik bireyin geçmişini, mevcut durumunu ve geleceğini kavramlaştırmasında ağır hasara yol açabilir. Dikkatinde, oryantasyonunda ve kendine ilişkin algılamalarında, temel güven duygusunda, genel olarak duygu durumunda ve davranışlarında bozulmaları deneyimler hale gelir. Travmatik deneyiminden sonra bu deneyimini düşüncelerinde tekrar tekrar yaşar (zihinsel geviş getirme/ruminasyon). Bu zihinsel uğraşlar ironik olarak deneyimlenen travmatik durumu çağrıştıran her türlü durumdan kaçınmaya yönelik olmakla birlikte travmatik deneyimi aynı zamanda tetikler. Birey huzursuzdur, travmatik deneyiminin neden olduğu ıstırap içindedir. Bu durumundan kurtulmak için çabalar ancak travmatik deneyim bireyin etkili başa çıkma becerilerinde bozulmalara yol açtığı için, uygun başa çıkma stratejileri geliştiremez. Bu beceri eksikliği travmatik bireyin kendisini daha güç durumlara sokmasına neden olur. Madde kullanım bozukluklarının ortaya çıkış biçimini alandaki otoriteler buna bağlamaktadırlar. Deneyimlenen travmatik olay sonucu kızgınlık ve çaresizlik duygularının yoğun bir şekilde yaşanması ağır kaygı ve buna bağlı duygu durumlarının deneyimlenmesine sebep olur. Birey panik atak dönemleri bile deneyimleyebilir. Bu durum travma sonucu ortaya çıkan anksiyete bozuklukları çerçevesinde ele alınır. Travmatik deneyimi sonucu birey acı ve üzüntü dolu imajlar, düşünceler ve hatta görüntülerin (flashbacks) etkisi altına girer. Bazen küçücük bir uyaran dalıcı (intrusive) düşünce içeriğinin oluşmasına yol açabilir. Huzursuzluk, ajite hal, korku hali temel güvenlik duygusunun zedelenmesi travma deneyimleyen bireyin en göze çarpan özelliklerindendir. Bu klinik tablo bireyin distrakte ve disosiye olmasına yol açabilmekte ve zaman zaman konfüzyona neden olabilmektedir. Net düşünce içeriğinin tamamen kaybolduğu dönemler yaşar travmatize birey. Belki de bu yüzden başkalarının hiç tepki vermediği çok sıradan küçücük bir uyarana, bu uyaran deneyimlenen travmatik olayın tekrar yaşanmasına neden olduğundan, çok aşırı tepki vermesine neden olur. Genel olarak tüm bu sözü edilen klinik tablo ile travmatik birey alerttir, dikkatini verme ve sürdürme becerilerinde ağır bozulmalar olmuştur, temel güvenlik duygusu zedelendiğinden huzursuz ve ajitedir, kendini aşırı düzeyde koruma ihtiyacı içindedir. Travmatize olmuş birey deneyimlediği travmatik yaşam olayına çok çeşitli tepkiler verir. Bu tepkileri genel olarak proaktif tepkiler, reaktif tepkiler ve pasif tepkiler olarak kategorize edebiliriz (Guney, 2012). Proaktif tepkiler yaşam rutinini belirgin bir şekilde etkilemeden zorlayıcı yaşam olayı ile başa çıkmak ve üstesinden gelmek için yapılan her türlü girişime karşılık gelmektedir. Reaktif tepkiler zorlayıcı yaşam olayı ile karşılaştıktan ve muhtemelen olası bir travma oluştuğu zaman meydana gelir. Son olarak, pasif tepkiler sıklıkla zorlayıcı yaşam olayının yok sayılması ya da duygusal küntlükle karakterize olmaktadır. Travmaya proaktif tepkiler veren birey sıklıkla travmatik durumun üstesinden gelir. Ayrıca beklenmedik, ani zorlayıcı yaşam olaylarıyla da başa çıkma becerileri gelişmiştir. Öte yandan travmatik yaşam olaylarına reaktif tepkiler veren birey sıklıkla beklenmedik, aniden gelişen zorlayıcı yaşam olayından daha çok etkilenir. Pasif tepkiler veren birey maruz kaldığı travmatik olayı tamamen bir kurban psikolojisi içinde algılar ve neredeyse sıfır düzeyde olayın etkilerinin üstesinden gelmeye çalışır. Bu durum onu uzun dönemli travma sonrası ruh sağlığı bozukluklarını çıkarmaya yatkın hale getiren bir faktör olarak işlev göstermektedir. Unutulmamalıdır ki, travmatik yaşam olaylarına maruz kalan travmatize birey, bu maruz kalışının, paylaşım, bireysel başa çıkma yolları ve sosyal desteklerle sıklıkla üstesinden gelir. Ancak bazı vakalarda bir ruh sağlığı profesyoneli ile psikoterapötik görüşmelerin yapıldığı psikolojik olarak daha yapılandırılmış, güvenli koşullar altında 6 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 7

deneyimlenen travmanın orijininin belirlenmesi ayrıca kritik bir önem taşımaktadır. Son zamanlarda yapılan araştırmaların (Guney, et. al., 2011; Guney, 2012; Rashid, 2008; Seligman, 1996; 2002; Seligman et. al., 2000), sonuçları göstermiştir ki bireysel düzeyde yaşanan bu zorlayıcı, yaşamı tehdit edici ve negatif yaşam olaylarının kapsandığı travmatik yaşam deneyimlerinde bu bozulmalar belli bir süre yaşanır. Sonra bu deneyimleri olan bireylerin küçük bir yüzdesi, bu yüzde 1-10 arası değişmektedir, travma sonrası bir ruh sağlığı bozukluğuna maruz kalır. Geri kalan çok büyük bir yüzde, deneyimledikleri bu yaşam olaylarını kişisel gelişim süreçlerine başarılı yaşam deneyimleri olarak kodlar ve bu kodlama yılmazlık ve dirençli olmayı da beraberinde getirir. Üstesinden gelindikten sonra deneyimlenen zorlayıcı travmatik yaşam olayı, artık üstesinden gelinmiş, başarılı yaşam deneyimi olarak algılanır ve bireyin kişisel gelişim sürecindeki yerini alır (Guney, 2012; Seligman, et. al., 2005; Rashid; 2012). Travmanın kategorileri: Genel olarak iki ana kategoriye ayırabiliriz. 1. İnsan eliyle oluşturulan travmatik yaşam olayları, durumsal travmalar adını alır. Bunlar fiziksel saldırı, psikolojik saldırı, seksüel saldırı, tecavüz, istismar vb. dir. 2. Doğal afetler, deprem, sel, su baskınları, hortum, doğal yangınlar vb. Travmanın değerlendirilme süreci: Travmatik bir deneyimi olan bireyin değerlendirme sürecinden önce mutlaka kendini güvende hissedebileceği şekilde emniyetinin sağlanması gerekir. Bu emniyet içinde barınma, beslenme ve tüm gerekli tıbbi ihtiyaçların karşılanmasını kapsar. Hatta gerekli durumlarda, örneğin tecavüz ya da cinsel istismar vakalarında, bireyin istemesi doğrultusunda derhal hukuki işlemlerin başlatılması için ilgili düzenekler ve stratejiler kurulur ve hayata geçirilir. Değerlendirme sürecinde travmanın kişiye özgü özelliği unutulmadan, travmatize bireyin deneyimlediği travmatik olayı nasıl algıladığı ve bu deneyimine ne türden yüklemlemeler yaptığı dikkatle değerlendirilmelidir (Guney, 2011). Yine bilgi işleme süreçleri, dikkatini verme ve sürdürme becerileri, oryantasyonu, anlık ve volanter dikkati, geriye dönüşleri (flashbacks), zihinsel geviş getirmeleri (ruminasyonlar), dalıcı düşünce içeriği (intrusive thoughts), gece kabusları, bunların sıklığı, yoğunluğu ve travmatize birey için ne denli hırpalayıcı olduğu, düşünce, duygu ve davranışlarındaki bozulmaların titizlikle ele alındığı klinik bir değerlendirme süreci mutlaka bir klinisyen tarafından yapılır. Psikolojik değerlendirme ölçeği alabilecek düzeye gelince travma semptomlarının şiddeti ve süresinin ölçüldüğü psikolojik testler uygulanabilir. Değerlendirme işlemi başından sonuna değin dikkatle yapılır zira travmatik deneyimlerin bireye özgü özelliği yanlış tedavi stratejilerinin oluşturulmasına kolayca zemin hazırlayacağından, en uygun tedavinin başlatılmasını bu değerlendirme süreci belirler. Yüksel (2009) değerlendirme sürecinde dikkate alınması gerekenleri şöyle ifade etmektedir; Travma öncesi dönem: Öykü, temel işlev düzeyi, kişinin daha önceki travmaları, travma öncesinde psikososyal durum, deneyimlediği travmatik olay/lar: olayın özellikleri, süresi, şiddeti, sayısı, olay sırasında ve hemen sonrasında ortaya çıkan başa çıkma yanıtları, travmatik olay nedeni ile yaşananlar, duygusal ve ekonomik kayıplar, travma sonrası psikososyal ortam: Aile yapısı, iş ve sosyal çevre ilişkisi kişinin travmaya verdiği anlam, travma sonrasında sahip olduğu duygusal ve ekonomik destek kaynaklarına ilişkin bilgiler dikkatle ele alınmalıdır. Mağdur travmatik deneyimini, doğrudan veya farklı bedensel ve psikolojik belirtilerle dolaylı olarak açıkladığında, ruh sağlığı profesyonelinin travmayı işitmesi kritik bir değer taşır. Profesyonelin; mağdurun hissedebileceği kırgınlığı, öfkeyi, yaşadıklarının anlaşılamamasını, kendisine karşı hissedebileceği güvensizliği ve benzeri karışık duygularını nesnel olarak değerlendirme ve gerektiğinde mağduru yönlendirme yükümlülüğü vardır. Bu ikisi için de zorlu bir süreç olacaktır. (Yüksel, 2009). Son 10 yıldır çözümlenmemiş travmanın farklı bir ruh sağlığı hastalığına yol açtığı, bu hastalığın travma sonrası stres bozukluğu ve uyum bozukluğu kriterlerini karşılamadığını ifade eden Alman psikiyatrist Linden(2003) hayata küsme bozukluğu adında yeni bir travma sonrası hastalık olduğunu belirtmiştir. Unal ve ark. (2011) travma sonrası oluştuğu öne sürülen bu yeni hastalık kategorisini tanılandırmak ve objektif kriterlere oturtmak için Linden (2009) in geliştirdiği ölçeğin Türkiye ye adaptasyon çalışmasını yapmışlardır. Travma ya terapötik yaklaşım modelleri: Travmatik bireyin tedavisinde çok çeşitli tedavi yöntemleri kullanılır. Ancak travmaya müdahale eden ruh sağlığı profesyonelinin yaklaşımı ne olursa olsun, genel olarak üç evrede kategorize olur tüm travma tedavileri. 1.Evre: travmatize bireyin tepkileri yönetilerek, stabilize edilir. 2.Evre: bireyin deneyimlediği travmatik yaşam deneyimine ilişkin anıları ile çalışılarak, travmatik deneyime ilişkin hırpalayıcı ve yıkıcılığının elimine edilmesine çalışılır. 3.Evre: bireyin deneyimlediği travmadan sonra çevresi ve dünya ile yeniden bağlantı kurmasına çalışılır. Birinci evrede, bireyin travmatik tepkilerini yönetmek büyük önem taşır. Bireyin güvenlik duygusu ile çalışılır, kendini güvende hissetmesi için tüm yapılması gerekenler, fiziksel önlemler de dahil, yapılır. Kendine ya da başkalarına zarar verme potansiyeli dikkatle değerlendirilmeli, en küçük bir şüphede bile mutlaka ilgili müdahale ve tedavi yöntemleri devreye konmalıdır. Psikoeğitim seansları bu evrede daha işlevseldir. Bireyin deneyimledikleri ile ilgili bilişsel düzeyde bilgi sahibi olarak travmanın aniden ve beklenmedik gelişmesi ile bağlantılı belirsizlik duygusunun neden olduğu kaygı hali bir ölçüde bu seanslarda yatıştırılır. İkinci ve üçüncü evrelerde ruh sağlığı profesyoneli kullanacağı psikoterapötik yaklaşımı belirginleştirmiştir ve uygulamaya başlar. Nedir bu yaklaşım modelleri? En genel anlamda şöyle özetlenebilir; 1.Bilişsel Davranışsal Yaklaşımı Temel Alan Terapiler: bu yaklaşımın altında nefes alma, gevşeme egsersizleri, biofeedback, bilişsel yeniden yapılandırma, öfke yönetimi teknikleri yer almaktadır. Bu yaklaşımda gelecekte oluşabilecek travma semptomlarını ele alma, yönetme, hastalığım tekrarlamasının önlenmesi, madde kötüye kullanımının önlenmesi için kullanılan kaygı, düşünce eksersizleri, düşünce sistemindeki gerçeklikten sapma ve bozulmaların giderilmesi, ve yeniden yapılandırılmış hayal/imgelem de dikkati çeken müdahale yöntemlerindendir. Yaygın olarak kullanılan belli başlı teknikler içinde maruz bırakma (exposure) terapisi, sistematik duyarsızlaştırma, kaygı yönetme teknikleri, stres inoculasyon terapisi, EMDR, en yaygın kullanılanlar arasındadır. 2.Kısa Dönemli Psiko-Dinamik Yaklaşımı Temel Alan Terapiler: Psikodinamik psikoterapinin kısaltılmış formudur. Travmatik olayla ilgili duygusal çatışma ve çelişkiler, travmatik bireyin erken dönem yaşantıları çerçevesinde travmatik olaya 8 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 9

odaklanılır. Horowitz, Marmar, Weiss, en çok göze çarpan profesyonellerdendir. 3.Travma Tedavilerinde Evre Oryantasyonlu Travma Tedavi Modelleri: 3.1. Herman (1997) travmatize bireyin iyileşme sürecini tanımlayarak 3 evreli bir model oluşturmuştur. Bu model evre spesifik model (stage spesifik model for traumatik recovery) olarak isimlendirilmektedir. Bu modelde Herman güvenlik duygusunun, zamanlamanın, travmatik anıların hatırlanması ile ilgili, yasın ve yeniden yaşamla sağlıklı ilişki kurmanın (reconnection to the World), yaşama bağlanmanın önemini ve nasıl olması gerektiğini detayları ile anlatmıştır. 3.2.1 Briere (1996) self-travma modeli (self trauma model) adı altında geliştirdiği modelinde humanistik, psikodinamik ve bilişsel davranışsal teorileri harmanlamıştır. Model saygı, pozitif odaklanma, travma sonrası büyüme üzerinde önemle durulmakta ve bunlara yönelik teknikleri ön görmektedir. 3.2.2 Chu (1998) evre oryantasyonlu başka bir travma tedavi modeli ortaya atmıştır. Chu nun modelinin adı evre oryantasyonlu tedavi modeli (stage oriented treatment model) dir. Bu modelde özbakım, işlevselliğin iyileşmesi, yaşanan duyguların ifade edilmesinin sağlanması ve çevresiyle/dış dünyayla bozulmuş olan ilişkilerinin yeniden inşa edilmesi amaçlanmaktadır. Chu bunları S (self-care), A (acknowledgement), F (functioning), E (expression), R (relationship) şeklinde formüle etmiş, bu 5 evreli tedavi modeli kendi içinde erken, orta ve geç evre kategorilerine ayırarak, her bir komponent in detaylı uygulama önerilerini açıklamıştır. 3.2.3 Farmako-terapi Modeli: travmatize bireyin stabilizasyonunda oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Psikiyatri uzmanı hekim tarafından verilen ilaç yaşanan kaygı, depresyon, uykusuzluk ve tüm travma semptomlarının kontrolünde oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Tricyclic antidepresanlar (TCA), monoamine oxidose inhibitörleri (MAO-I leri) ve seçici serotonin reuptakeleri (SSRI lar) oldukça etkilidir. Farmoko-terapinin gerekliliği ve etkililiği, travmatize olmuş bireylerin tedavisinde mutlaka bir psikiyatri alanında uzmanlığını almış hekimin olması gerektiği gerçeğini de hatırlatmaktadır. Zira birçok travma vakasında, travmatize kişinin uygulanılan teknikleri anlamakta ve eşlik etmekte ağır sıkıntılar yaşadığı günümüzde tüm ruh sağlığı profesyonelleri tarafından bilinmektedir. Yine travmatik yaşam deneyimleri ile travmatize olmuş ve comorbid bozukluklara maruz kalmış popülasyonla çalışırken, semptom overlap leri ve karmaşık bir şekilde filtre olmuş görünümlü klinik tablo bu gerekliliği en üst noktaya çıkarmaktadır. Hangi tedavi yaklaşım dahilinde hangi tedavi modelinin kullanılacağına karar verirken, ruh sağlığı profesyonelinin bunu mutlaka bir klinisyenle birlikte yapmasında yarar olduğu inancı, travmatize bireye eksiksiz, tam bir tedavi prosedürü sunulması için önem taşımaktadır. Travmatize bireyle çalışırken hangi yöntemle çalışılacağı sorusuna ikinci sırada verilecek yanıt, profesyonelin alanla ilgili eğitimi ve oryantasyonudur. Bir de travmatize bireyin maruz kaldığı travma ve deneyimlediği travmayı bireysel bağlamında yüklediği anlamı, kapsayan tedavi ve müdahale ihtiyaçları belirlemektedir. Tedavinin nasıl olacağına karar verirken yukarıda bahsedilen sıra her zaman bu tarzda işlememektedir ancak travmanın klinik bir durum olduğu ve içinde klinisyen olmadan yapılan herhangi bir müdahalenin eksik ve belki de başka sonuçlar doğuracak denli etkide bulunabileceği gerçeğinin sırası hiçbir zaman değişmemektedir. Psikolojik kriz nedir? Sayıl (2008) krizi bireyin süregiden yaşamında ortaya çıkan, ani ve beklenmedik bir yaşam olayı ile tüm ruh sağlığı dengesinin geçici olarak bozulup, alt-üst oluş hali olarak tanımlamaktadır. Kriz sözcüğü gündelik yaşamımızda aşina olduğumuz, yaşamın içinde bir kavram olmasına rağmen, psikiyatrik krizlerin bireysel yaşam işlevlerini ağır bir şekilde tahrip edebildiği gerçeğini içinde barındırmaktadır. Bireyi zorlayan, hırpalayan çeşitli durumların ve yaşam olaylarının ruh sağlığına olumsuz etkileri çok eskilerden beri bilinegelen bir gerçektir. Kuşkusuz yaşam inişler çıkışlarla dolu iken bazen inişler kısmında birey kendini içinden çıkamadığı, sonu olmayan bir tüneldeymiş gibi hisseder. Krizin duygusal alandaki bu yansımaları psikolojik ve psikiyatrik kriz kavramlarını konuşma diline ve ruh sağlığı alanına eklemiştir. Zira yaşamın tam da içinde olan kriz durumları sadece normal popülasyon da günlük yaşamını sürdürürken ani yaşam olayıyla sarsılan bireyin deneyimlediği bir altüst oluş hali değildir. Her hangi bir kronik hastalık tanısı almış örneğin bipolar duygu durum bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk vb., tedavisini alarak hastalığı stabilize edilmiş bir hasta, karşılaştığı ani ve beklenmedik yaşam olayıyla bir kriz durumuna girebilir. Hastalığı bu kriz durumuyla tekrarlar, hem krizin belirtileri hem de hastalığın semptomları birbirine karışır. Bu yüzden hem psikolojik hem de psikiyatrik kriz kavramlarını kullanmakta fayda vardır. Kriz durumunda bireyin günlük yaşamını problemsiz sürdürebilmesi için gerekli işlevlerinde yani kişisel iyi oluş halinde yaygın ancak geçici bir çökme durumu söz konusudur. Sorun genel olarak kişisel iyi oluş hali ile ilgili olduğundan kriz durumundaki bireye yardım da bir tedavi biçimi değil bir müdahale biçimidir. Yapılan iş müdahale olduğundan bu müdahaleyi nasıl yapacağına ilişkin yeterli eğitim alan tüm ruh sağlığı profesyonelleri krizdeki bireye yardım edebilmektedir. Bu yüzden Kriz merkezlerinde klinisyenin süpervizyonları ile multi-disipliner bir ekip hizmet vermektedir. Ülkemizde ilk ve tek Kriz Merkezi Prof. Dr. Işık Sayıl tarafından Ankara Üniversitesi nde 1989 yılında kurulmuştur. Bu merkezin, Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri kliniği ile organik bağının olmasının yanı sıra, Ankara ve Psikiyatri kliniği olan her il ile işbirliğiyle çalışmaları ülkemizde gerek koruyucu ruh sağlığı alanında, gerekse intiharların sistematik bir şekilde ele alınıp, dolayısıyla önlenmesinde çok önemli katkıları vardır. Zira Merkez Prof. Dr. Işık Sayıl başkanlığındaki intihar önleme programlarıyla, bir yandan ülkemiz sağlık sektöründe intihar vakaları ile çalışan profesyonellere eğitim verirken, diğer taraftan intihar riski taşıyan bireylerle karşılaşma potansiyeli olan sağlık personelinin bilgilendirilme çalışmaları sürdürülmektedir. Bu merkezde yalnız krizdeki bireye değil, intihar girişiminde bulunmuş, psikiyatrik tanı almamış intihar vakalarına da nitelikli ve girişim sonrası gerekli psikososyal tedavi ve bakımın sağlanması hizmeti verilmektedir. Literatürde Caplan (1964) krizi ilk tanımlayan psikiyatri profesyoneli olarak bireylerin çözümleyemeyecekleri problemlerle karşılaştıkları anlarda kriz durumları oluşur şeklinde tanımlamıştır. Bu çözümleyememe durumu, bireyin yaşadığı gerginliği, kaygıyı, duygusal aşırı huzursuzluk halini ve işlevsellikte belirgin bir beceriksizlik halini basamak basamak arttırır. Çok yakın zamanda, kriz bireyin tüm kaynaklarının ve başa çıkma yollarının çözümleyemeyeceği bir düzeye çıkan, tolere edilemez zorlanmalar olarak algıladığı her türden durumlar ya da olaylar olarak tanımlanmıştır (James, 2008; Flannery & Everly, 2000). Bu dayanılmaz zorlanmanın arkasında gerçekte pozitif ve bireye ivme kazandıracak bir fırsatı da barındırmaktadır kriz durumu. Çince kriz sözcüğü, içinde hem tehlike hem de fırsat anlamlarına gelen iki karaktere karşılık gelmektedir 10 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 11

(Greene, Lee, Trask, & Rheinscheld, 2000). Bu çerçevede krize müdahale, kriz durumundaki birey için, yeni başa çıkma yollarını öğrenip, kendini geliştirdiği bir yaşam deneyimi olanağı sunmaktadır. Bu çerçeve de kriz kişisel gelişim ve büyümenin tohumları olarak isimlendirilip, anlamlandırılmaktadır (Myer&Moore, 2006; James, 2008). Tüm kriz yaklaşımlarında krize neden olan yaşam olayları içinde sevilen birinin kaybı, doğal afetler, her hangi bir kaza olması, kronik gidişli fiziksel bir hastalık tanısı alma, ayrılma, boşanma, işsizlik, beklenmeyen/istenmeyen hamilelik, ekonomik güçlükler, sayılmaktadır. Bu yaşam olayları kuşkusuz herkeste müdahale ihtiyacını doğuracak kadar ciddi bir durum olan kriz durumunu yaratmaz ancak bu olaylar her bireyde denge durumunun bozulmasına yol açabilmektedir. Psikolojik kriz durumundaki kişi: Kriz durumu içindeki birey, maruz kaldığı altüst oluş hali nedeniyle hızlı ve yaratıcı düşünme yeteneğini neredeyse yitirmiştir. Kendini karanlık bir tünelin içindeymiş gibi gördüğünden, alternatifleri ve olasılıkları algılayamaz, düşünemez. Karşılaştığı durum karşısında birey alıştığı başa çıkma yolları ile durumun üstesinden gelemez. İç ve dış kaynaklarını harekete geçiremez. Bir dezorganizasyon hali içindedir. Yaşadığı kriz durumu korkularını, gerginliğini arttırmış, hatta onu konfüzyona sokmuştur. Günlük yaşamının mevcut dengesi tamamen bozulmuştur. Krizdeki bireyin duygu durumu gergin, kaygılı, korkulu, öfkeli, utanmış, panik içinde, çaresiz, umutsuz, kötümserdir. Ağır bir belirsizlik yaşar, duyguları ambivalandır. Bu duygu durumu krizdeki bireyi kolay incinebilir ve hatta psikiyatrik hastalıklara maruz kalma anlamında da yatkın yapar. Zira bireysel savunma mekanizmalarında belirgin bir çöküş vardır. Birey içinde bulunduğu kriz durumunun oluşumuna katkıda bulunan yaşam olayını bireysel bütünlüğüne bir tehdit olarak algılar. Bu tehdit algısı, kriz durumlarının bireysel düzlemde çözümlenemeyişine ciddi bir zemin hazırlar. Sayıl (2008) her hangi bir doğal afete maruz kalmış bireyin kriz durumu ile ilgili olarak şunları vurgulamıştır: Yaşanılan olayın büyüklüğü ve gürültüsü ile kalbi çarpar, ağzı kurur, kasları gerilir, sinirleri ayağa kalkar, duyarlılığı artar, korkulu bir bekleyişe geçer, yoğun bir endişe, kaygı, korku yaşar. Bir uyarı yapılırsa neler olup bittiğini anlayabilir. Şaşkınlık, gerçek olamaz duygusu, korku yaşanır. Uzun bir süreliğine olayın görüntüleri, sesleri, kokuları bellekte yerleşir. Yaşama ilişkin temel inançlar sarsılır. Temel güven duygusu, kendine güveni kaybolur. Kaybettiği kişilerin, eşyaların, işinin, sahip olup da kaybettiği ne varsa hepsinin yasını tutmaya başlar doğal bir felakete maruz kalmış kriz durumundaki birey. Sayıl (2008) doğal felaketler sonrasında yaşanan travmaya müdahalenin teorik ayaklarının yas, kayıp ve kriz teorilerine dayandığını vurgulamaktadır. Kriz durumundaki birey krizin dezorganize durumu ve yaşadığı konfüzyonun eşlik ettiği duygu durumu ile intihar fikirleri içinde olabilir, intihar girişiminde bulunabilir. İntihar fikirleri ve davranışı herhangi bir ruh sağlığının uzantısı konumunda değil ise krize müdahale görüşmeleri içinde intihar davranışına 6-8 seanslık bir krize müdahale uygulaması yapılagelmektedir. Krize müdahale yaklaşımının bu vakalarda oldukça işlevsel ve intihar davranışının toplumlarda önlenmesinde oldukça kritik bir önem taşıdığı belirtilmektedir. Krize müdahalenin bu kritik önemi ruh sağlığına intihar davranışı sonrası psikoterapötik krize müdahale modellerinin ele alınmasını getirmiştir (Gordona Dedic, 2012). Dedic (2012) intihar girişiminin akabinde uygulanacak psikiyatrik krize müdahale yaklaşımının intiharların önlenmesinde çok önemli bir ivme kazandırdığını belirtmektedir. Farklı Kriz Formları: En genel anlamda krizler iki alanda meydana gelirler. Birinci alanda kişisel kriz durumlarını sayabiliriz. Örneğin, bireyin deneyimlediği durumsal krizler, yaşamsal krizler, travmatik yaşam deneyimlerinden kaynaklanan krizler, gelişimsel krizler, bir psikiyatrik hastalığın neden olduğu krizler ve psikiyatrik acillerdeki krizler. İkinci alanda yaşanan krizler toplumsal düzlemde bir toplumun ya da topluluğun tümünün maruz kaldığı kriz durumlarıdır. Örneğin, silahlı saldırılar, terörist saldırıları, doğal afetler vb. Psikolojik krizin durumunun değerlendirilmesi: Krizdeki birey herhangi bir ruh sağlığı hastalığına maruz kalmamıştır. Tanı konabilecek bir patolojisi yoktur. Deneyimlediği kriz durumu öncesinde uyumlu bir yaşamı vardır. Yaşadığı ağır konfüzyon hali geçicidir (Sayıl, 2008). Kriz durumundaki bireyi değerlendirirken, bu durumun 1-5 hafta içinde bir şekilde sonlanacağının hatırlanması gerekmektedir. Bu bilgiyi akılda tutarak, yaşanan krizin akut bir durum mu yoksa bir kronik gidişli psikiyatrik hastalığın ani bir yaşam olayıyla alevlenme hali mi olduğu dikkatle belirlenmelidir. Bireyin, ailesinin tutumları, kişilik yapısı, kriz durumu ile ilişkili geçmiş deneyimleri, bireysel ve sosyal kaynakları, yardım almaya ne kadar açık olduğu ve yine ailesinin de bu yardım sürecinde ne kadar sorumluluk almaya ve işbirliği yapmaya istekli olduğu özenle belirlenmelidir (Sayıl, 2008). Krizde bireyin bulunduğu yaşam dönemi, kültürel ve çevresel özellikleri, fizyolojik durumu ve genetik yatkınlığı deneyimlenen kriz durumunun üstesinden gelmeye çalışan bireye yardım sürecinde oldukça etki eden faktörler olarak işlev görmektedir. Nitekim sonucu, bireyin aldığı profesyonel yardım kadar, kişisel faktörleri, sosyo-kültürel ortamı ve aile yapısı kritik düzeyde etkilemektedir. Krizdeki bireyi değerlendirirken altı basamaklı bir model önerilmektedir. Bireyin güvenlik duygusunu zedeleyecek muhtemel fiziksel koşullar kontrol alına alındıktan sonra sırasıyla problemin belirlenmesi, bireyin kendini güvende hissettiğinden emin olunması ilk basamakta yapılacaklar arasındadır. 2. basamak harekete geçme evresidir. Burada alternatifler araştırılır, planlar yapılır ve krizdeki birey ve sosyal çevresindeki ebeveyni, yoksa onun için önemli olan kişiyle bu işbirliğinin kurulması ve birlikte çalışılacağına ilişkin sınırları belirli iyi bir bağlantı kurulması gerekmektedir. Bu özellikle intihar riski olan kriz vakalarında mutlaka yerine getirilmesi gereken bir durumdur. Homosid (başkasına zarar verme) riski taşıyan kriz vakalarında bu işbirliğinin mutlaka ilgili kurumsal bağlantılar kurulduktan sonra ailesinden veya sosyal çevresinden bir kişi ile krize müdahale sürecinde ve kriz durumuna müdahale edildikten sonra gideceği kuruma devredilmesine kadar sürdürülmesi kritik bir önem taşır. Hatta bazen bireyin hospitalize edilmesi gerekebilir, burada da ilişki kişisine sorumluluk verilir. Krize müdahale yöntemleri nelerdir? Krize müdahale literatüründe üç yaklaşım modeli krize müdahale yöntemlerine temel oluşturur. Bu modeller; 1. Denge (equilibrium) modeli: İlk kez Caplan (1961) tarafından ortaya atılan bu model, bireyin kendisi ile sosyal çevresi arasında etkileşimini oluşturan bir dengenin varlığından bahseder. 2. Bilişsel Model: Bu modelde Albert Ellis, Donald Meichenbaum ve Aron T.Beck ilk göze çarpan kuramcılardır. 12 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 13

Kriz durumlarıyla bireyin bilgi işleme süreçlerinde dolayısıyla da düşünce sisteminde aşırı genellemeler, ciddi bozulmalar ve çarpıtmalar olduğunu, dolayısıyla bireyin yaptığı yüklemlemeler ve çıkarımlarında da ve başına gelenleri muhakeme etme, değerlendirme ve yordama süreçlerinde de bozulmalar olduğunu vurgulamaktadır. 3. Psikososyal geçiş modeli: Bu modelde birey genleri ve kuşaklar boyu öğrenmeleri olan bir organizma olarak ele alınır. Kriz durumu bu psikososyal geçiş dönemlerinden yola çıkılarak değerlendirilir. Bu model hem gelişimsel ekolojik modeli hem de bağlamsal ekolojik modeli kapsamaktadır. Gelişimsel ekolojik modelde gelişim dönemleri ile krizdeki bireyin sosyal çevresinde var olup, kriz durumunun oluşmasına katkıda bulunan faktörlerin önemi vurgulanır. Bağlamsal ekolojik modelde krizin oluşmasına katkıda bulunan bağlamsal sosyal çevre elementleri üzerinde durulur (James, 2008). Kriz durumundaki bireyle çalışılırken aktif ve önyargısız dinleme becerileri ön plana çıkar. Bireyin kriz durumunda hangi evrede olduğunu belirlemek oldukça önem taşır. Krizdeki bireyin şok evresinde mi, sorunu çözmede ağır başarısızlık yaşadığı evrede mi, bireysel ve sosyal kaynaklarını harekete geçirmeye çalışıp bunu gerçekleştiremediği evrede mi yoksa son evre olan çözüme ulaşma ya da dağılma evresinde mi olduğu belirlenir. Krizin evresi belirlendikten sonra üç genel evre halinde krize müdahale yapılır. Sayıl (2008) krize müdahale sürecini şöyle açıklamaktadır; 1.Başlangıç Evresi: Problemin Belirlenmesi ve terapötik amaçların formülasyonu: Şimdi ve burada ilkesi çerçevesinde krize neden olan olayın detaylı anlatılması sağlanır. Burada kriz profesyoneli debriefing tekniğinden yararlanabilir. Ancak bu tekniğin eğitimini almış olmak kritiktir zira son yıllardaki araştırmalar debriefing in eğitim alınmadan yapılması halinde bireye yarardan çok zarar verdiği ve bazı dezorganize durumlara yol açıp, yaşanan kriz durumunu başkalaştırdığını göstermiştir (Hawker, et.al., 2010; Sijbrandig, et.al, 2006). Kriz profesyoneli durumu tekrar, kısa cümlelerle özetler, en önemli sorunun ne olduğu ve nereden başlanacağına ilişkin sorulara cevap aranmak için üzerinde çalışılacak sorunu birlikte belirlemeye çalışılır. Bu evreden sonra yapılacaklar ile ilgili kontrat yapılır. 2. Orta Evre (2 5 görüşme): İlk görüşmeyi izleyen aşamadır. Unutulanlar, son durum, ve yakın geçmişle olayın ve mevcut durumun ilişkileri üzerinde durulur. Olayın etkileri yeniden konuşulur. Bu aşamada krizdeki bireyin benlik saygısı, kayıpları, üzerinde durulur. Davranışlarındaki değişim gözden geçirilir. Görüşmeler boyunca fikir birliğine varılan noktalar hatırlatılır. Geçmişteki sorunları ve işe yaramayan başa çıkma stratejileri konuşulur. Etkili yönleri, potansiyelleri, güçlü yanları vurgulanır. Yeni başarılar deneyimlemesi için kısa zamanda uygulanmak üzere görevler verilir. Mevcut başarıları üzerinde konuşulur ve benzerlikler kurulmaya çalışılır. Çözümler için cesaretlendirilir. Çözüm için yeterli olduğuna ilişkin inancının gelişmesi için çalışılır. 3. Sonuçlandırma (6. Görüşme): bazı durumlarda bu seans 2 seans olarak yapılabilmektedir. Geçmiş görüşmeler gözden geçirilir. Sonlandırma ile ilgili dirençlerle baş edilmek için krizdeki bireyle çalışılır. Kat edilen yol, gelişimleri, değişimleri, ana konu ve etkin yaklaşımları gözden geçirilir. Görüşmeler süresince yaptığı ödevler ve görevler vurgulanarak başarı deneyimleri yaşaması sağlanır. Gelecek planlanır. Yaşamında bir dönemin kapandığı ve zorlansa da bu dönemi çözümleyerek kapattığı vurgulanır. Kontrol randevusu verilir. Her ayda 1 kez 3 ay olmak üzere kontrole çağrılır. Kontrol görüşmeleri krizdeki bireyin yaşadığı kriz durumuna ve yüklemlediklerine göre değişir. Bazen kontrol görüşmelerine gerek kalmaz. Bazen tek bir seanslık görüşme krizdeki bireyin bulunduğu durumdan çıkmasına destek olur. Kısa Dönemli Psikoterapiler ve Krize Müdahale Kriz teorisi ile kısa dönemli psikoterapilerin teorilerini birbirinden ayırmak gereklidir. Lindeman (1944) ve Caplan (1961) çalışmaları psikolojik görüşme ve kısa dönemli psikoterapilerin kullanılmasına ivme kazandırmıştır ancak unutulmamalıdır ki kısa dönemli terapi duygusal problemlerin düzenlenmesi için bir tedavi yöntemidir. Öte yandan krize müdahale ani gelişen, beklenmedik bir yaşam olayı ile bilişsel, duygusal ve davranışsal alanlardaki bozulmaların fark edilip, düzeltilmesi yolunda, yardım etmeye odaklanmaktadır. Bazı kısa dönemli terapiler krize müdahale ile benzerlikler gösterse de, genel olarak kısa dönemli psikoterapiler, hatta çözüm odaklı kısa dönemli psikoterapiler bile, krize müdahale ile ilişkilendirilmemelidir. Bu farklılık krizdeki bireyin yoğun olarak karşılaştığı kriz durumunu ne kadar katlanılmaz algıladığı, bozulan rutin dengenin ne denli şiddetli olduğu gerçeğinde gizlidir. Travma mı? Kriz mi? Bir olayın krize mi, ya da travmaya mı yol açacağı konusunda farklı farklı görüşler olabilir. Ancak bu ayrıştırmaya şöyle katkıda bulunmak mümkündür: Kriz durumları zamanlama, hızlıca, en fazla 2-5 hafta içinde, çözümlenmesiyle travmatik durumlardan farklılaşır. Travmada hem hasta hem de hasta olmayan bir popülasyon ile çalışılır. Ancak her ikisi ile çalışılırken tüm materyal kliniktir ve bu tedaviyi yapacak profesyonelin de travma terapileri alanında eğitimi, dolayısıyla en azından bu alana özgü donanımı olması gerekir. Öte yandan krize müdahale bir terapi yöntemi değil bir müdahale yöntemidir. Uygulama esnasında çok fazla klinik bilgi gerektirmez. Klinik bilgi gerektirecek durumlar zaten organik bağ içinde çalışılan kliniklere refere edilerek ya da kriz ekibinde çalışan klinisyene sevk edilerek çözümlenir. Birçok kriz durumu aslında travmatik durumların da içinde oluşabilmektedir. Ancak birçok travma önce kriz olarak başlayabilmektedir. Krizde sosyoekonomik statü, duygusal desteğin bulunabilme kolaylığı ve krizin kendi doğası krizdeki kişinin krizinin nasıl çözümlenebileceğine ilişkin oldukça net sonuçlar verebilir. Ancak travmatik durumlar için aynı cümleleri bu kadar kesinlikle kuramamaktayız. Örneğin ani gelişen beklenmedik bir durum bir kişide kriz durumu yaratırken, diğerinde ağır bir travma sonrası stres bozukluğunun tetikleyicisi olabilmektedir. Krize müdahale süreç oryantasyonlu değildir. Krizin kendisi zaten bir süreç değildir. Kriz aksiyon oryantasyonludur ve duruma odaklıdır. Krize müdahale görüşmelerinde ruh sağlığı profesyoneli spesifik bir olayın sağlıklı yollardan yönetilmesine destek olur. Olayın etkilerini fark etmesine ve bunun duygularına ve davranışlarına nasıl yansıdığını anlamasına yardım eder. Kriz görüşmeleri boyunca krizdeki birey başa çıkma becerileri, bireysel ve sosyal kaynaklarını, destekleri ile ilgili bir öğrenme süreci yaşar. Kendini kurtarma planı yapmayı öğrenir, yaşadığı sorun yumağını kendi başına da çözebileceği deneyimlerini yaşar. Travmada bu süreçler bu denli basit bir sıralamada işleyemez, zira travma daha süreç odaklıdır. Krize müdahale görüşmelerinde ruh sağlığı profesyoneli krizdeki kişiyi değiştirmeye çalışmaz, aktif dinleyici ve gerektiğinde yönlendiricidir fakat bireyde bir kişilik değişimine temel olarak değişimleri oluşturacak müdahalelerde bulunmaz. Travmatik birey travma terapi görüşmeleri ile bir değişim içine girer. Tüm terapilerde olduğu gibi travma terapilerinde de bireyin düşünce, duygu durum 14 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 15

and Behavioural University of Pennsylvania. ve davranış yapısında değişim hedeflenir. Bu yüzden belki de travma terapilerinde zaman zaman şimdi ve burada yaklaşımı orada ve o zaman yaklaşımına dönüşebilir. Kriz durumlarında yaklaşım şimdi ve burada ya endekslidir. Travmatik durumlar üç aşamalı ruh sağlığı hastalığı sürecini içinde barındırır. Travmatik deneyimi olan birey ilk aşamada akut stres bozukluğu evresindedir. Atlatırsa, ki popülasyonun çok büyük bir yüzdesini kapsar, bu evreden sonra eski uyumlu yaşamına geri döner. Atlatamaz ise travma sonrası stres bozukluğu evrelerine giriş yapar. Halen tedavi alma şansı yoksa kronik travma sonrası stres bozukluğu, uyum bozukluğu ve komorbid rahatsızlıklara maruz kalma olasılığı artar. Travmatik yaşam deneyimleri benliği zayıflatmaz, tam tersine güçlendirir. Birey travmatik yaşam olaylarının ve kriz durumlarının üstesinden geldikçe gelişir, büyür ve daha dirençli bir hale gelir. Son yıllarda, travmatik deneyimi olan kişilerin ancak % 8-10 unun travmaya bağlı bir ruh sağlığı sorununa maruz kaldıkları, geriye kalan %90-95 lik oranın eski uyumlu yaşamlarına daha da güçlenerek ve gelişerek döndükleri saptanmıştır (Calhoun & Tedeshi, 2006; Rashid, 2008) Travma deneyimlerinin üstesinden gelebilmek için pozitif psikoterapi ilkelerini ve otantik mutluluğu (Seligman, 2002; 2011) devreye sokmak, travmanın tedavisinde yeni bir dönüm noktası olmuştur. Teşekkür Kaynaklar Aguilera, D., C. & Messick, J.,M. (1982) Crisis Intervention: Theory and methodology (4th Ed), St. Louis MO. Beardslee, W.(1989) The role of self understanding in resilient individuals:the development of a perspective, American Journal of Orthopsychiatry, 59, 266-277. Beck, A. T. (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders. New York, International Universities Press. Briere, J. (2002) Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: further development of an integrative model, Briere, J. J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, T. Reid, & C. Jenny (Eds.) The APSAC handbook on child maltreatment, 2nd Edition. (pp. 175-202), Newbury Park, CA: Sage Publications. Burgess, Ann.,W.; Holmstrom, Lynda, L. (1974) Rape, trauma syndrome, The American Journal of Psychiatry, Vol 131 (9), 981 986. Calhoun, L.,G. & Tedeshi, R., G. (2006) Handbook of posttraumatic growth; Research and practice, Mahwak, N.Y.: Lawrence Erlbaum Associates. Caplan, G. (1961). An approach to community mental health. New York: Grunne & Stratton. Chu, J. A. (1998). Rebuilding shattered lives: The responsible treatment of complex post-traumatic and dissociative disorders. New York: Wiley. Dedic, g. (2012) Model of Psychotherapeutic Crisis Intervention following suicide attempt, Vojnosanit Pregl,69 (7), 610 615. Greenstone, J.L. & leviton, S.C. (2002) Elements of Crisis Intervention, second edition, Pacific Grove, CA:Brooks/Cole Sciences (Elsevier), vol. 12, 122-125. Ünal, S., Guney, S., Kartalci, Ş., Reyhani, İ. (2011) The Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale): The Reliability and Validity Study in Turkish Population.Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, 24, 32-37. Hawker, D.,M., Durkin, J. & Hawker, D., S., J. (2010) To debrief or not to debrief our heroes: that is the question, Clinical Psychology and Psychotherapy, DOI: 10.1002/ccp. 730. Herman, J. L. (1997). Trauma and recovery. New York: Basic Books. James, R.K. (2008) Crisis intervention strategies. Thomson Brokes/Cole, Six edition, CA, USA. Jaycox, L. H., Zoellner, L., & Foa, E. B. (2002). Cognitive behavior therapy for PTSD and rape survivors. Psychotherapy and Practice, 58(8), 891 906. Liem, J.,J., James, J.,O Toole, and Boudewyn, A. (1997) Assessing resilience in adults with histories of childhood sexual abuse, American Journal of Orthopsychiatry, 67 (4): 594-606. Lindeman, E. (1944) Symptomatology and management of acute grief, American Journal of Psychiatry, 101, 141 148. Linden M. Posttraumatic Embitterment Disorder. Psychother Psychosom 2003; 72:195-202. Linden M, Baumann K, Lieberei B, Rotter M. The Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale). Clin Psychol Psychother 2009; 16:139 147. Macnab, F.A. (1991) The Contextual Modular Therapy: New Directions for Clinical Practice, spectrum publications, Victoria, Australia. Macnab, F.A.(1984) Conflict and stress: The malcolm millar lecture in psychotherapy. Aberdeen:University Press Aberdeen. Macnab, F.A. (1999) The doctor s case book: Discovering wisdom and contentment. Melbourne: Information Australia. Macnab, F.A. (2000) Traumas of life (volume 1).Melbourne:Spectrum Publications, Australia. Macnab, F.A. (2000) Traumas of life (volume 2). Melbourne:Spectrum Publications, Australia. Rashid, T. (2008) Positive Psychotherapy, In Pursuing human flourishing, New York Press. Rashid, T. (2008) Positive psychotherapy, In Lopez SJ (ed.) Positive Psychology: Exploring the best in people. Vol:4, Westport, C.T.: Praeger Publishers; 187 217. Rashid, T., & Seligman, M. E. P. (in press). Positive psychotherapy: A treatment manual. New York: Oxford University Press. Saleebey, D. (1997) The strengths perspective in social work. White Plains. N.Y.: Longman Sayıl, I. (2008) Krize Müdahale ve İntiharı Önleme, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara-Türkiye. Sayıl, I. (2004) Bireyden topluma ruh sağlığı. Erler Matbaacılık, İstanbul-Türkiye Seligman, M. E. P., & Maier, S. F. (1967). Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental Psychology, 74, 1 9. Seligman, M.E.P. (2011) Flourishing: A visionary new understanding of happiness and well-being, Free Press, N.Y., USA. Seligman, M. E. P. (1996). Science as an ally of practice. American Psychologist, 51, 1072 1079. Seligman, M. E. P. (2002). Authentic happiness: Using the new positive psychology to realize your potential for lasting fulfillment. New York: Free Press. Seligman, M. E. P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55, 5 14. Seligman, M. E. P., & Yellin, A. (1987). What is a dream? Behavior Research and Therapy, 25, 1 24. Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive psychology progress: Empirical validation of interventions. American Psychologist, 60, 410 421. Selye H.(1976) Stress in health and disease. Reading, MA: Butterworth. Sijbrandig, M., Olff, M., Reitsma, J.,B., Carlier, I., V. And Gersons, B., P., R. (2006) Emotional or educational debriefing after psychological trauma: Randomised controlled trial, The British Journal of Psychiatry, 189: 150 155. Wollman, D. (1993). Critical Incident Stress Debriefing and crisis groups: A review of the literature. Group, 17, 70-83. Yüksel, Ş. (2009) Travmatik yaraların açığa çıkmasında ve onarılmasında görüşme ortamı, Klinik Gelişim, cilt. 22, no: 4, 11 17. Bu makaleyi 1 yıl boyunca aldığım travma terapileri eğitimimle hazırladım. Bana bu eğitimimi veren Dr. Francis A. Macnab e, Cairnmillar Psychotherapy Institute and School of Psychology, Melbourne - Avustralya ve bu eğitimi almam için beni 2547/ 39 uncu maddesine göre Üniversitemden görevli gitmemi sağlayan Prof. Dr. Işık Sayıl a minnettarım. Aldığım bu eğitimimin bilgi dağarcığıyla ihtiyacı olanlara yardım etme koşulum oldu. Flannery, R.,R. & Everly, G.,S. (2000) Crisis Intervention: A review, International Journal of Emergency Mental Health, 2(2), 119 125. Foa, E. B., & Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for post-traumatic stress disorder. Annual Review of Psychology, 48, 449 480. Guney, S. (2011) Perceived Trauma and the Strengthspotting in Turkish Population,Procedia Social and Behavioral Sciences 29, 75 80. Guney, S. Akca, F. and Gulcilem, S. (2011) The Interrelation Between Traumatic Life Events and Mental Health in Turkish University Students Procedia Social Meichenbaum, D., H. (1977) Cognitive behaviour modification: An integrative approach. New York: Plenum. Murphy, S., Irving, C., B., Adams C., B., and Driver, R. (2012) Crisis Intervention for people with severe mental illness, Cochrane database Syst. Rev., May 16, 5: CD001087. Myer, R. A. & Moore, H. (2006) Crisis in context theory: An ecological model, Journal of Counselling and Development, 84 (2), 139 147. Rashid, T. (2005). Positive Psychotherapy Inventory. Unpublished manuscript, 16 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 17

Stresin nörofizyolojisi Stresi nasıl tanımlarız? Stres sırasında ortaya çıkan fizyolojik reaksiyonlar hayatta kalmamız için neden önemlidir? Stresin nörofizyolojisine doğru kısa bir yolculuğa çıkıyoruz. alper hasanoğlu Aynı zamanda, homeostatik süreçlerde değişiklere neden olan herhangi bir durum olarak da değerlendirilir. Örneğin, zararlı bir etkenin deney hayvanına akut olarak uygulanması sonucu genel adaptasyon sendromu olarak adlandırılan bir tablo ortaya çıkar. Bu sendromda gözlenen semptomlar, zararlı etkenin yapısından bağımsız olarak ortaya çıkar. Genel adaptasyon sendromu üç aşama içerir: Birinci aşama ilk 24 saati kapsar ve endokrin organların hacimlerindeki ani azalma, gastrointestinal sistemde erozyonlar, adronokortikal lipid ve kromafin maddelerin kaybı ile ekzoftalmi, lakrimasyon ve salivasyon gibi kimi davranışsal bulgularla karakterizedir. İkinci aşamada adrenallerin büyüdüğü, gonadların atrofiye olduğu, vücut gelişiminin durduğu gözlenir. Stres koşullarının devam etmesi durumunda, nihai tükeniş-tükenme evresi olarak kabul edilen üçüncü aşama ortaya çıkar. Tarif edilen genel adaptasyon sendromu nun en önemli özelliklerinden biri, birçok stresör tarafından oluşturulabilen bu fonksiyonel değişimlerin, uygulanan stres uyaranlarının yapısal ve genel özelliklerinden bağımsız olmasıdır. Bundan dolayı da stres, nonspesifik bir yanıt olarak tanımlanmış ve bu nonspesifik yanıtların ortaya çıkmasını sağlayan uyaranların tümüne stresör denmiştir. Stres teorisindeki nonspesifiklik boyutu daha sonra başka bir araştırmacı tarafından geliştirilmiştir. Bütün yaşam sürecince karşı karşıya kalınan tehdit edici veya hoşa gitmeyen faktörlere karşı gösterilen emosyonel reaksiyonlarda yer aldığı düşünülen psikolojik boyut can alıcı bir öneme sahiptir. Psikolojik uyaranlar hipofiz adrenal sistemi harekete geçiren en güçlü uyaranlar arasında yer alır ve birey bu stresörlere karşı bir hipofiz adrenal yanıtı gösterir. Fakat, adrenokortikal yanıtların çok geniş bir uyaran grubuna karşı gösterilir, bunun nedeni de fiziksel bir strese maruz kalan bireylerin mutlaka emosyonel bir stres de yaşıyor olmalarıdır. 18 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 19

Anksiyete ya da stresörlere karşı bir reaksiyon olarak ortaya çıkan korku ister gerçek ister gerçekdışı olsun, psikolojik stresi ortaya çıkaran tehlikelerle ilişkilidir. Bunun sonucunda, nonspesifik olarak tanımlanan yanıtın davranışsal ya da psikolojik bir doğasının bulunduğu ve yorumlanmaya çalışılan nonspesifik yanıtların altında yatan süreçlerin büyük olasılıkla daha önce kabul edilenden daha yüksek santral sinir sistemi (SSS) fonksiyonlarını içermesi gerektiği iddia edilmiştir. Stres yanıtlarının nonspesifisitesi ile ilgili bu revizyonist kavramsallaştırma çabası stresin tanımını daha modern ve gerçeğe yakın bir duruma getirmiştir. Stres böylece, psikolojik homeostatik süreçlerde değişikliğe yol açan etken olarak da tanımlanmaya başlamıştır. Anksiyete ya da stresörlere karşı bir reaksiyon olarak ortaya çıkan korku ister gerçek ister gerçek dışı olsun, psikolojik stresi ortaya çıkaran tehlikelerle ilişkilidir. Stres sırasında ortaya çıkan biyolojik değişikliklerin bir kısmı klasik olarak kaç ya da mücadele et (flight or fight) şeklindeki defans yanıtları olan fizyolojik reaksiyonları içerir. Bu fizyolojik yanıtlar davranışların oluşmasına ve gösterilmesine katkıda bulunarak canlı organizmanın hayatta kalma olasılığını arttırmaya yöneliktir. Bu yanıtlar genel olarak kardiyovasküler, solunum ve diğer viseral sistemlerde gözlenen ve içinde bulunulan duruma uygun değişiklikleri içermektedir. Bunun yanında kronik stres ve anksiyete organlara fiziksel olarak zarar verebilir ve kardiyovasküler, gastrointestinal, pulmoner ve diğer organlara dair patolojiler ile birlikte maladaptif davranışların ortaya çıkmasına neden olabilir. Strese bağlı ortaya çıkan rahatsızlıkların önlenmesi ve tedavisi, akut ve kronik stres sonucu ortaya çıkan viseral değişiklikler ile ilgili yüksek beyin yapılanmalarının daha iyi anlaşılabilmesine bağlıdır. Yukarıdaki gibi bir stres tanımı kabul edildiğinde, stres düzeyini ölçen en güvenilir ve duyarlı yöntem kortikotropin salgılatıcı faktör (CRF) üretimindeki artışın ölçülmesidir. İç ve dış etkenler, nörohumoral mekanizmalar üzerinden (büyük olasılıkla CRF), bir uyaran biçiminde ön hipofize ulaşır ve hipofizde adrenokortikotropik hormon (ACTH) salgılanmasına neden olur. ACTH da adrenal korteksi uyararak glukokortikoidlerin salgılanmasına yol açar. Glukokortikoidlerin glukoneogenezis, hiperinsülinemi, lenfoid dokularda lizis, gastrik sekresyonun artışı, enflamatuar ve antikor yanıtta azalma gibi birçok fizyolojik olayı içeren geniş bir etki spektrumu vardır. Çok geniş spektruma yayılan bu fizyolojik yanıtlar, feedback etki ile SSS fonksiyonlarını ve sonuç olarak büyük olasılıkla stres yanıtlarının ortaya çıkmasını sağlayan psikolojik değişkenleri düzenler. Stresin algılanması ve sunumundan sorumlu SSS bölgeleri devamlı olarak yoğun çalışmalara konu olmaktadır. Stres yanıtlarının ortaya çıkmasını sağlayan psikolojik değişkenler ile ilgili en önemli olgu, duysal uyaranlarla, nihai nöroendokrin yanıtların ilişkilendirilebilmesi sürecinde nörolojik yapılara ihtiyaç duyuluyor olmasıdır. Stres yanıtının inen kolu, büyük olasılıkla, emosyonların işlenmesinde ve sunumunda önemli bir rol oynadığı bilinen bir beyin sistemidir: Limbik sistem. Bu bağlamda en çok dikkate alınması gereken sistemlerden biridir. Limbik sistem primer olarak diensefalik ve telensefalik yapılardan meydana gelir. Bu yapılar, neokorteksle somatomotor, viseromotor ve nöroendokrin sistemleri kontrol eden beyin sapı ve spinal kordun birbirleri ile ilişki içinde olmasını sağlar. Bütün bu kavramsallaştırmaların sonucunda, adrenal sistemin aktivasyonu (ACTH ve kortikosteroidler) bir anlamda limbik sistemin de aktivasyonunu yansıtıyor denebilir. Zamanla ortaya çıkmış olan kanıtlar CRF ye SSS içinde nörotropik bir rol atfetmişlerdir. Ortaya atılan bu kanıtlarda, stresin davranışsal yanıtının oluşumunda alternatif bir boyutun varlığına işaret edilmektedir. Psikolojik uyaranların limbik sistem üzerinden CRF-hipofiz-adrenal aksı aktive etmesi sonucu emosyonel yanıtlar oluşturmasının yanında, aynı yol ile yani limbik sistem aracılığı ile bir SSS-CRF sistemini de aktive ettiği ve bu SSS-CRF sisteminin strese karşı gösterilen davranışsal yanıtların yanında emosyonel davranışların kendilerinin oluşumuna da önemli boyutlarda katkıda bulunduğu düşünülmüştür. Selye nin klasik stres tanımını ve tarif ettiği genel adaptasyon sendromu nu temel alarak baktığımızda, üçüncü aşama olarak kabul edilen fazda kronik olarak strese maruz kalınmasının birçok nöropsikiyatrik ve nörodejeneratif hastalıklara neden olduğunu vurgulamıştım. Bunlar arasında kimi sistemik hastalıkları (ör. kolit, asthma bronchiale, hipertansiyon), afektif bozukluklar (ör: depresyon, fatik sendrom, posttravmatik stres bozukluğu) ve nörodejeneratif bozukluklardan Alzheimer Sendromu sayılabilir. Bu hastalıkların ortaya çıkışı ve gelişiminin başlangıçta adaptif olan yanıtların zamansal olarak uzun sürmesinden dolayı hastalık oluşturucu etkenlere dönüşmesi sonucu olduğu düşünülmektedir. Yapılan hayvan deneylerinde stresin türüne özgü santral stres döngülerinin var olduğu görülmüştür. Bu döngülere katılan yapılardan bir tanesi, beyin sapında, katekolamin üreten ve PVN deki CRF içeren nöron gruplarına direk projeksiyonları olan nöron yolaklarıdır. Buradan kaynaklandığı düşünülen katekolaminerjik aktivitenin hemoraji, hipotansiyon ve respiratuar distres benzeri stres durumlarında arttığı ve ayrıca büyük olasılıkla ACTH nın immun mücadelenin oluşumundaki rolüne katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Katekolaminlerin HPA aktivasyonuna neden olan eksitatör etkisinin PVN`deki alfa-adrenoreseptörleri aracılığı ile olduğu varsayılmaktadır. Beyin sapından PVN ye giden yolaklar kesildiğinde, hipofizotrofik nöronlardaki c-fos mrna ve protein induksiyonu inhibe olmaktadır, bu da beyin sapındaki bu hücre topluluğunun HPA aktivasyonu üzerine olan eksitatör etkisini göstermektedir. Fakat ayağa elektrik şoku uygulayarak oluşturulan streste ortaya çıkan PVN c-fos induksiyonu bu tür bir deafernsiyonla bloke edilememektedir. Bu da bu tür stresörlerle oluşturulan stres durumlarında alternatif bir döngünün işlevselleştiğini göstermektedir. Ek bir HPA eksite edici informasyonun amigdala aracılığı ile PVN`ye ulaştığı düşünülmektedir. Amigdalanın stres koşullarında gözlenen davranışsal ve kardiyovasküler yanıtları ortaya çıkardığı bilinmektedir. Amigdala lezyonlarının adrenolektomi sonrası gözlenen ACTH artışını azalttığı gösterilmiştir, bu bulgu da amigdalanın HPA aktivasyonunu etkilediğini gösteren bir bulgudur. Daha detaylı araştırmalar amigdalanın HPA fonksiyonlarına olan eksitatör etkisinin amigdalanın santral, medial ve kortikal amigdaloid nukleusları ile ilgili olduğunu göstermektedir. Medial ve kortikal amigdala nukleuslarının uyarılması kortikosteron sekresyonunu arttırır, bu da bu bölgelerin stresi eksite edici rollerine dikkat çeken bir bulgudur. Bu nukleusların stres koşullarındaki rolleri yüzme ve restraint streslerinden sonra bu bölgelerde gözlenen yoğun c-fos induksiyonu ile de desteklenmektedir. Lezyon çalışmaları amigdalanın HPA eksitasyonundaki rolünü doğrulamaktadır. Örneğin mediyal veya santral amigdala nukleuslarının haraplanması akustik ve fotik stimulasyona karşı gösterilen HPA yanıtını bloke eder. Başka çalışmalar da santral nukleus lezyonlarının restraint ve ürkü şartlanmasına karşı oluşan ACTH ve kortikosteron yanıtlarını azalttığını göstermektedir. Bunun yanında medial ve santral amigdaloid lezyonlar etere kartı ortaya çıkan HPA yanıtını bloke etmemektedirler, bu da amigdala stres yolaklarının stres-spesifik olduğunu göstermektdir. Genel olarak limbik stres yolakları higher order sensory processing e gereksinim gösteren stresörlere karşı duyarlıdır. 20 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 21

Örneğin, restraint, ürkü şartlanması veya yabancı bir çevre ile karşılaşınca gösterilen HPA yanıtları prefrontal korteks, hipokampus veya amigdala lezyonlarından etkilenirler. Bu stresörlerin şu ortak özellikleri vardır: 1. Bir stres yanıtı oluşmadan önce yüksek merkezlerde değerlendirilip işlenmeye ihtiyaç gösterirler, 2. hiçbirinin fizyolojik homeostasisi tehdit edici özelliği yoktur, stresör özellikleri geçmişte edinilen deneyimlere bağlıdır. Eter ve hipoksi gibi fizyolojik uyaranlara karşı oluşan HPA yanıtları limbik sistem lezyonlarından etkilenmezler. Bu stresörlerin ortak özellikleri şunlardır: 1. Bu tür stresörler viseral yolaklar aracılığı ile doğrudan PVN`ye iletilirler. 2. Her iki stresör de yaşam için bir tehdit oluşturan respiratuar distres sendromunun oluşumuna neden olabilir. Bu nedenle de kognitif işlenmeye gerek duyulmadan ve onu atlayarak PVN`ye hızlı bir eksitatör sinyal iletimi gerçekleşir. Limbik-duyarlı ve limbik-duyarsız stresörlerin varlığı iki ayrı stres yolağının bulunduğuna işaret etmektedir. Limbikduyarlı stresörler prosesif olarak adlandırılabilirler, çünkü fizyolojik karşılıklarına karar verilebilmesi için bir dizi değerlendirilmeye gerek duyulmaktadır. Uyarılar kortikal düzeyde değerlendirilir ve bu değerlendirmede farklı yapılar yer alır. Limbik sistemdeki amigdala kompleksi yeni ya da tehdit edici stresör uyaranı integre eder, işler ve uyaranın aversiflik düzeyine göre otonomik, endokrin ve davranışsal yanıtlara dönüşümüne bir anlamda karar verir; bu işlenmiş bilgi daha sonra PVN ye kompleks bir etki olarak iletilir. Limbik döngü bu nedenle daha önceki deneyimlere veya varolan aktivasyonun düzeyine bağlı olarak HPA yanıtını arttırabilme ve azaltabilme yeteneğine sahiptir. Respiratuar stresörler, kardiyovasküler ve immun uyaranlar gibi limbik duyarsız stresörler ise sistemik stresörler olarak adlandırılabilirler ve hızla direk yolakları aracılığı ile PVN`ye iletilirler. Bu bağlamda stresle ve stres sonucunda ortaya çıkması muhtemel nöropsikiyatrik ve nörodejeneratif bozukluklar ile ilgili yapılan araştırmalarda en çok üzerinde durulması gereken sistemler SSS-CRF sistemi ile limbik sistemdir. 22 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 23

Anne-babası boşanan çocuk Eşlerin boşanma kararı verirken çocuklarına dair en büyük endişesi bu yaşam krizinin ileride onlarda bırakacağı izler Anne-babası boşanan çocuk ne yaşar, neler hisseder? Gittikçe artan boşanma vakaları çocukların gelişimini ve geleceğini nasıl etkiliyor? Tüm aile için kriz anlamına gelen boşanma sürecinde çocuklara nasıl destek olunmalıdır? burcu gençer-türk Son dönemde bana danışan anne babalar çoğunlukla boşanma döneminde çocuklarına nasıl davranmaları gerektiğini soruyorlar. Gün geçtikçe parçalanan aileler hayatımızın doğal bir parçası haline geliyor. Bundan 23 yıl önce annem bana boşanacaklarını söylediğinde ilk aklıma gelen, sınıfımda annesi babası ayrılmış tek çocuk olacağımdı. Dehşete kapılmıştım. Oysa şimdi baktığımda, ailesi bir arada olan çocuk görmek gitgide zorlaşıyor. Boşanma elbette tüm aile bireyleri için bir kriz süreci. Var olan sistemin değişmesi ve yeni yaşam koşullarına adapte olma mecburiyeti, yetişkinleri de çocukları da etkiliyor. Ancak bu demek değil ki bu krizin sonucu illa ki mutsuzluk olacak. Kriz süreci doğru yönetildiğinde, bir süre sonra herkes yeniden dengesini bulup, huzurlu bir hayata devam edebilir. Çocukların dengelerini bulma olasılığı, kendi kişisel özellikleri dışında ebeveynlerin süreci nasıl yönettiğiyle de doğrudan alakalı. Eşlerin boşanma kararı verirken çocuklarına dair en büyük endişesi bu yaşam krizinin ileride onlarda bırakacağı izler. Her anne-baba çocuğunu sağlıklı bir birey olarak yetiştirmek ister ve onun geleceğinde herhangi bir sorunun nedeni olma ihtimali çok acı vericidir. Gelecekte oluşabilecek sıkıntıları önlemenin en kolay yolu, şu anki duruma doğru müdahale etmekten geçiyor. Doğru müdahale edebilmek için ise önce anlamak gerekiyor. Ailesi parçalanan bir çocuk ne hisseder, neler düşünür? Kendi anne-babamın boşanma dönemi anılarıma geri döndüğümde farkettim ki, kitaplarda okuduğumuz tüm duyguları yaşamışım. Derin bir üzüntü, suçluluk, öfke, güvensizlik, terk edilmişlik, şimdi bana ne olacak korkusu, ya artık beni sevmezlerse endişesi... Bütün bu duygular, henüz hayat tecrübesi ve baş etme stratejileri kısıtlı olan bir çocuk için gerçek bir kriz demek ve bu krizi atlatabilmek için desteğe ihtiyacı var. Çocuklara boşanma krizinde verilebilecek desteği iki ayrı kategori olarak kurguluyorum. İlki günlük hayatlarını yeniden düzene koymak için yapılacaklar diğeri ise duygusal dünyalarında bu yeni oluşa alışmalarına verilecek destek. Her ikisi de oldukça önemli olmakla beraber, ilk kategori çoğu anne babanın artık hakim olduğu, her yerde yazılan çizilen konular. Mesela evden ayrılan babaysa babanın yeni evinde çocuğa, ona ait bir oda verilmesi, haftalık görüşme günlerinin önceden belirlenmesi, eğer mümkünse çocuğun günlük rutininin değişmemesi, yani aynı okula gitmesi, aynı evde yaşaması gibi... Bunlarla hedeflenen, çocuğun boşanma durumunda zaten artan belirsizlik hissini en aza indirgemek. Anne-babanın birlikte olduğu yaşam biçimi çocuğun kendini en güvende hissettiği alan ve aile parçalandığında çocukta ilk zedelenen bu güvende olma hissi. Çocuk yeni yaşam tanımında belirsizlik ne kadar az olursa, kendini o kadar az tehdit altında hisseder. Bu yüzden ilk adım ona öngörebildiği, yeni bir güvenlik alanı oluşturabileceği fiziksel ortamı sağlamak. Bu amaca paralel olarak, boşanan çiftlere önemle önerdiğim güvenilir, dengeli insan modeli olmaları. Yani verdikleri sözleri tutan, diğer ebeveyni kötülemeyen, bu yaşadıkları zor zamanların kimsenin suçu değil ortak bir kararın sonucu olduğunu ifade eden... Hafta sonu görüşme sözü verip gelmeyen bir ebeveyn çocuğun güvenlik duygusuna zarar verdiği gibi belirsizliği de pekiştirir. Ben çocukken, annemle babam her bayram öncesi benim tatili kimle geçireceğime dair uzun bir kavgaya tutuşurlardı. Yılın en keyifli zamanı olan bayramlar benim pek hevesle beklediğim zamanlar değildi o yüzden. Büyük bir belirsizlik ve stres nedeniydi. Kendimi arada kalmış ve sıkıntıya yol açmış gibi hissederdim. Karar ne olursa olsun, diğer taraf üzüldüğü için ben de mutsuz olurdum. Oysa bu durum önceden aralarında karara bağlanmış olsa hepimiz için işler ne kadar kolay olurdu. 24 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 25

Anne babasının boşandığını öğrenen çocuklarda suçluluk duygusu da oldukça sıktır. Özellikle okul öncesi dönemdeki bir çocuk, yaşanan herşeyin sebebinin kendi olduğunu düşünür, anne babasının boşanması da dahil. Krizin atlatılması ve dengenin yeniden kurulması sürecinde verilmesi gereken ikinci destek konusu çocuğun yaşadığı duygularla ilgili olmalı. Bu da aslında önemi sıkça vurgulanan ancak nasıl yapılacağı belirsiz kalan bir konu. Ebeveynler çocukları ile ilgili danışmaya geldiklerinde bana genelde gözlemledikleri davranışları anlatıyorlar. Çok sakin bir çocuk olan kızlarının en ufak şeye sinirlendiğinden veya okulda hiç sorun yaşamamış oğullarının bir anda kötü notlar almaya başladığından bahsediyorlar. Çocuklar söz konusu olduğunda dikkatimizi çeken ilk konu nasıl davrandıkları oluyor. Oysa davranışların oluşmasına neden olan düşünceler ve duygular. Çocuklar duygularını isimlendirmek ve onlarla baş etmek konusunda bizim kadar tecrübeli değiller. Üstelik bunu başarmak için gerekli olan zihinsel becerileri de henüz gelişimini tamamlamış değil. Bu yüzden olumsuz düşünce ve duygularını davranışları yoluyla ifade ediyorlar. Tepkiler çocuğun yaşına, cinsiyetine ve ebeveynlerine yakınlığına göre elbette değişir. Ama çoğu çocuğun anne ve babasının boşanmasıyla ilgili bazı ortak hisleri vardır. Hisleri anladığımızda neden çocuğun bir anda bebek gibi davranmaya başladığını veya niçin annesiyle babasını devamlı aynı ortama sokmaya çalıştığını da daha rahat anlayabiliriz. Çoğu çocuk ayrılık haberini aldığında, benim de bir zamanlar deneyimlediğim gibi, farklı duyguları bir arada yaşayabilir. Üzüntü, korku, suçluluk, kaygı, öfke boşanma durumularında en çok öne çıkan duygular. Çocuklar anne-babalarının ayrılıklarına üzülür çünkü artık eskisi gibi bir arada yaşayan bir aile olamayacaklarını fark ederler. Çok sevdikleri her iki ebevenylerini bir arada göremeyeceklerdir artık. Bir süre yas tutmalarını normal kabul etmek gerek. Bu yas sürecinde onlara yakın olmak ve anlaşıldıklarını hissettirmek çocuklara iyi gelir. Bir çocuğun boşanma sürecinde baskın olarak yaşadığı bir başka duygu korkudur. Korkunun temelini oluşturan düşünce ise anne babasının artık onu eskisi kadar sevmeyeceği, hatta terk edip gideceği. Birbirlerini sevmekten vazgeçtilerse bir gün beni de sevmeyebilirler. özellikle okul öncesi çocuklara ait bir düşünce. Bu yaşlarda hem anne hem de babanın yoğun ilgi ve sevgisine ihtiyaç doruk noktada. Bu yüzden de en çok korktukları şey bu sevgiden mahrum kalma olasılığı. Korkularını genelde evden giden ebeveynden ayrılmak istememe, gideceği zaman ağlama, yanında olduğunda hep kucağına çıkmaya çalışarak belli etmeye çalışırlar. Bu davranışları veya anne gitme gibi yalvarışları çok sık gözlemliyorsak demek ki çocuğun biraz daha fazla güvenceye ihtiyacı var. Ona sık sık hem annenin hem de babanın da onu ne kadar çok sevdiğini, ne olursa olsun onu hiç bırakmayacağını hatırlatmak gerek. Anne babasının boşandığını öğrenen çocuklarda suçluluk duygusu da oldukça sıktır. Özellikle okul öncesi dönemdeki bir çocuk, yaşanan her şeyin sebebinin kendi olduğunu düşünür. Anne-babasının boşanması da dahil... Aklından geçen, Ben daha iyi bir çocuk olsaydım babam gitmezdi. veya Odamı toplasaydım kavga etmezlerdi. gibi düşünceler suçluluk duygularını besler. Bu tip düşüncelerin ve suçluluk duygusunun etkisini biraz olsun azaltmak için onlara bu durumun onlarla ilgili olmadığını defalarca anımsatmakta fayda var. Bunlar anne-babası boşanmış çoğu çocuğun yaşadığı ortak duygular. Ama tabii ki her çocuk birbirinden farklı. Kendi kriz süreçlerinde kendilerine has pek çok duygu ve düşünceye sahipler. Bu yüzden duygusal destek verirken her ebeveynin kendi çocuğunun duygularını ve içinde bulunduğu durumu fark edebilmesi lazım. Yetişkin de olsa çocuk da genelde olumsuz duyguları yok sayma eğilimimiz var. Sanki bunları dillendirmezsek yok olacaklar gibi... Parkta oğlumu gezdirirken çok kez tanık oldum. Bir çocuk köpekten korkuyor ve ağlamaya başlıyor, annesi onu kucağına alır almaz Korkacak bir şey yok oğlum, hiçbir şey yapmaz. diyor veya, istediği bir şey olmayınca suratı düşen çocuğa hemen bir üzülme yi yapıştırıveriyoruz. Böyle davranıldığında çocuklar hem yaşadıkları duygunun yanlış olduğunu düşünüyorlar hem de bu duygudan kurtulamadıkları için kendilerinde yolunda gitmeyen bir şeyler varmış gibi hissediyorlar. Yakınlarındaki insanların onları anlamadığı düşüncesi de cabası. Boşanma tecrübesi yaşayan bir çocuğa verilebilecek en büyük destek yaşadıkları olumsuz duygularda bir gariplik olmadığını göstermek. Üzülme kızım, biz hala seni seviyoruz. içeriği çok güzel bir cümle olsa da, aynı zamanda Bu üzüntü duygusunu yaşamaman gerek. gibi bir de alt mesaj içeriyor. Bunun yerine yaşadığı duygunun anlaşıldığı ve kabul edildiği Bu duruma çok üzülüyorsun, anlıyorum. Yine de seni çok sevdiğimizi unutma. gibi bir ifade diğerinden çok farklı görünmese de çocuğun duygusunu hasıraltı etmeye çalışmıyor. Hatırlıyorum da, annemle babam boşandığında onları üzmemek adına bütün olumsuz duygularımı gizlerdim. Bu konuda o kadar başarılı olmuştum ki ne kadar olgun bir çocuksun etiketini almaya hak kazanmıştım. Çevremdeki neredeyse herkesten bu cümleyi duyduğumu hatırlıyorum. Yani üzülmeyen, ağlamayan, laf dinleyen, annesine babasına sorun çıkarmayan örnek bir çocuk. Oysa içimde hâlâ bazen hissettiğim bir dolu endişe, korku, güvensizlik ve yalnızlık hissi vardı. Aldığım tepkilerden anladığım, bunları saklamakla ne kadar iyi bir şey yaptığımdı. Şimdi geri dönüp bakıyorum da, 9 yaşındaki bir çocuk için ne kadar ağır bir yükmüş. Kendi yaşam deneyimimden de anlıyorum ki, çocuklar her zaman göründükleri gibi hissetmiyorlar. Bazen bizim algıladığımızdan çok farklı bir dünyaları oluyor. Ama bunu yetişkinlere göstermeyi her zaman beceremiyorlar. Bu sebepledir ki, onlarla iletişim kurarken, onları anlamaya çalışırken ve hatta sorunlarını çözmek gerektiğinde en etkili yol oyun oynamak. Oyun onların doğal iletişim yolu. Yönlendirilmemiş, kararları onların verdiği, güvenli bir oyun ortamı kurduğumuzda bu dönemde yaşadıkları sıkıntıları ortaya koyabilirler. Olumsuz duygularıyla kabul edildiklerini gördüklerindeyse kendi sorunlarını çözebilirler. Onların en çok ihtiyacı olan anlaşılmak ve kabul görmek. Ama Ne hissediyorsun? gibi direkt sorular onlar için cevap vermesi kolay sorular değil. Oyuncakları bir aracı olarak kullanıp hem yaşadıklarını ifade ediyor, hem de kendilerini güvende hissedip sıkıntılarına çözüm bulabiliyorlar. Oynarken ortaya koydukları duyguları onlara yansıtan bir yetişkinin varlığı da, anlaşıldıklarını ve kabul ettiklerini gösteriyor. Oyun oynamak yetişkinlerin dünyasında boş vakit değerlendirmek gibi algılansa da çocuklar için ciddi bir iş. Boşanma gibi bir yaşam krizi yaşarlarken de kendilerini ifade edebilecekleri bir oyun ortamı yaratmak onlara destek vermenin en güzel yolu. Boşanma tecrübesi yaşayan bir çocuğa verilebilecek en büyük destek yaşadıkları olumsuz duygularda bir gariplik olmadığını göstermek. Boşanma tüm aile için bir sistemin bitişi ve yeni bir sistemin başlangıcı. Var olan düzenin bozulması çocuklar için krizin başlaması demek. Bu krizin bitip bitmeyeceği, ne kadar süreceği pek çok değişkene bağlı. Ebeveynlerin tutumu bu değişkenler içinde belki de en önemlisi. Bu şekilde ifade edince yapması kolay gibi algılanıyor. Oysa işin zor tarafı, onların da aynı dönemde kendi krizlerini yaşıyor olmaları. 26 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 27

Soteria Bern, sekiz yatak kapasiteliydi. Bu alternatif tedavi yönteminde yukarıda belirtildiği gibi ilaç vermekten mümkün olduğu kadar sakınılıyordu ama bu San Fransisco Soteria-House daki kadar tabu değildi. Krize sıra dışı bir müdahale... Psikotik ataklarda ilaçla tedavinin tek alternatif olmadığını kanıtlayan Soteria projesinde krize müdahalenin hastayı tecrit etmeden ama yine de güvenli bir ortamda nasıl yapılabileceğini görüyoruz. Psikotik atak yaşayan hastanın yalnız bırakılmadığı, hümanistik bir yaklaşımla tedavi edildiği Soteria Bern de yaşananlar alper hasanoğlu Laing in Londra daki Kingsley Hall deneyiminden bir yıl sonra, 1971 yılında, Loren Mosher in San Fransisco da hayata geçirdiği alternatif psikoz tedavisi projesi Soteria-House, Lozan Üniversitesi Psikiyatri Kliniği profesörlerinden Luc Ciompi yi çok etkilemişti. Loren Mosher, aşırı uçlar ülkesi Amerika da antipsikiyatrinin olumlu etkisiyle akut psikiyatrinin yüzünü değiştirebilecek bir çalışma başlatmıştı. Mosher, hayatlarındaki ilk şizofreni ya da daha doğru bir deyişle psikotik ataklarını yaşayan hastaların antipsikotik ilaç vermeden milyöterapötik (yaşam alanı tedavisi) yöntemlerle ve yoğun bire bir eşlik aracılığıyla düzelebileceklerini iddia ediyordu. 1971 ile 1982 yılları arasındaki deneyimlerinin analizine göre, klasik yöntemlerle (esas olarak ilaçla tedavi) tedavi edilen kontrol grubuyla Soteria-House da tedavi edilen hastalar arasında psikopatolojik düzelme ve tekrar hastaneye yatırılma kriterleri açısından anlamlı fark yoktu, yani Soteria daki tedavi yöntemi de en az klasik psikoz tedavisi kadar etkiliydi. Soteria daki hastalar, sosyal uyum açısından, diğer gruba göre daha iyi durumdaydı. Kontrol grubundaki bütün hastalar antipsikotik ilaç alırken ve bu antipsikotik ilaçla taburcu edilirken, Soteria daki hastaların yalnızca yüzde 24 ü, ki onlar da daha düşük dozda, antipsikotik ilaç kullanmıştı. Bütün bu sonuçlardan çok etkilenen Luc Ciompi 1984 yılından itibaren Bern de bu alternatif projeyi hayata geçirme şansı buldu. Şehir içinde üç katlı güzel bir binada faaliyetine başlayan Soteria Bern, sekiz yatak kapasiteliydi. Bu alternatif tedavi yönteminde yukarıda belirtildiği gibi ilaç vermekten mümkün olduğu kadar sakınılıyordu ama bu San Fransisco 28 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 29

Yumuşak odada uzun zaman geçiririz. Saatler, saatler boyunca hiçbir şey yapmadan, hiçbir şey söylemeden Beklemek, söylemek istediğimizi bir yandan doğru, diğer yandan yanlış ifade eder. Soteria-House daki kadar tabu değildi. Hastalar sıkıntılarını kaldıramaz duruma geldiklerinde, intihar eğilimleri çok kuvvetli olduğunda hastanın da isteği doğrultusunda ilaç kullanılıyordu. Sanrıları, varsanıları, korkuları ve tüm güvensizliğiyle kliniğe kabul edilen hastalar önce kendi rızaları alınarak, psikotik kriz geçene kadar 24 saat bire bir eşlik edildikleri yumuşak oda olarak adlandırılan odaya alınıyorlardı. Akut psikiyatride olduğu gibi klasik bir izolasyon söz konusu değildi. Krizdeki hastaya yumuşak odada eşlik eden kişi 24 saatte bir değişiyordu. Burada yaşanan şey hastayı anlamaya çalışmak ve ona krizi süresince eşlik etmekti. Eşlik eden de aynı odada uyuyordu, tabii hasta uyursa. Psikotik kriz atlatıldıktan sonra, birey yurdun günlük hayatına dahil oluyor, ama hiçbir şekilde bir şey yapmaya zorlanmıyordu. Bundan sonraki stabilizasyon, sosyal ve mesleki entegrasyon süreçleri adım adım ve demokratik bir ortamda, yani tedavinin her aşamasına hastanın kendisi de dahil edilerek sürüyordu. Luc Ciompi nin belirttiği gibi, bu klasik biyolojik tedavi yöntemini yok sayan bir yöntem olmaktan çok, onu tamamlayan, bireyin ruhsal ve toplumsal gereksinimlerini de göz önünde bulunduran alternatif bir tedavi yöntemiydi. Kliniklerdeki yapay uğraş tedavilerinin (resim, elişi, atölye çalışması, vb.) yerine yurt ortamında yemek yapma, yurdun temizliği, bahçenin bakımı, yurtta bozulan şeylerin onarımı, yurdun alışverişi gibi hayata dahil, hayatın içinden yöntemlerin kullanılması bireylerin bu korunaklı ortamı terk ettiklerinde kendi ayakları üzerinde durabilmelerini sağlıyordu. Öte yandan tedavi süreci içinde kendilerini yardıma muhtaç psikiyatrik bir hasta gibi hissetmelerinin, dolayısıyla etiketlenmelerinin de büyük ölçüde önüne geçilmiş oluyordu. Şimdi sözü Soteria Bern in yöneticisi Michel Broccard a bırakıyorum. Onun kelimelerinden yumuşak oda da psikotik atak geçiren hastanın krizine nasıl müdahale edildiğini okuyalım: Soteria Bern de psikoza edilen eşlik konusunda oldukça vahşi fanteziler söz konusudur. En başta da böyle bir şeyin mümkün olmadığıyla ilgili şaşkınlık içeren tepkiler... Konseptimizi en basit olarak şöyle özetleyebilirim: Yumuşak odada uyaranların mümkün olduğunca azaltılarak kaygının üstesinden gelinmesi ve huzurun sağlanması. Eşlik edenler empati, gerçek bir ilgi ve karşılarındakinin ihtiyaçlarına özgecil bir yaklaşımla ikâmet edenleri (hastaları) sakinleştirmeye çalışırlar. Eşlik etme konuşmayı, susarak yanında olmayı, masajı, elini tutmayı, basit hareket ve nefes egzersizlerini, öylece yatakta yatmayı ve yerde oturmayı vs. içerir. Beklemek. Yumuşak odada uzun zaman geçiririz. Saatler, saatler boyunca hiçbir şey yapmadan, hiçbir şey söylemeden Beklemek, söylemek istediğimizi bir yandan doğru, diğer yandan yanlış ifade eder. Karşımdakinin güvensiz ya da bana çok mesafeli olması dolayısıyla aramızda bir bağlantı kurulana kadar beklemek zorundaysam, bu ifade doğrudur. Bu durumda beklemek, başarmak zorunda olduğum bir sınav gibidir. Karşımdaki bana güvenene kadar bekleyebildiğimi, bunun için sabredebildiğimi kanıtlamak zorundayımdır. Ama bekledikçe farkında olmadan belli bir beklenti içine girebilirim. Karşımdakinin benim gerçekliğime uyum sağlaması için nasıl davranması gerektiği yönündeki beklentilerimi bir şekilde karşımdakine iletebilirim. Oysa olması gereken karşımdakini, nasılsa öyle alabilmek, kabul edebilmektir. Ama yine de belli bir normalleşme beklerim, çünkü işimin amacı da budur. Bekleyerek eşlik etmek Ben sana bir adım atarsam sen de bana bir adım atabilirsin. Dışarıda bırakmak. Eşlik ederken her şeyi dışarıda bırakabilmeliyim. Yapacak hiçbir şey yok. Yalnızca buradayım. Bu odanın dışında olan biten her şeyi bir kenara bırakmak zorundayım. Evdekilerin işleriyle meşgul olmak zorunda olan nöbetteki diğer arkadaşımın neler yapmak zorunda olduğunu unutmak zorundayım. Burada yer döşeğinin üzerinde uyuklamak yerine, içeride arkadaşıma yardım etmem çok daha iyi olur aslında. Yalnızca evin diğer kısmını değil, dünyayı da dışarıda bırakıyorum. Buna bir örnek: Körfez Savaşı nın başladığı sabah benim de 48 saatlik nöbetim başlamıştı. Çok yoğun bir yumuşak oda nöbeti söz konusuydu. Savaşla ilgili bir sürü fotoğraf televizyon ekranlarındaydı. Nöbetim başladığında savaşla ilgili haberleri duymuştum ama gerçekten ne olduğunu hiç algılamamışım. Körfezdeki dünya, savaş nedeniyle tamamıyla değişirken, benim için önemli olan yumuşak odadaki olası değişimdi. Zaman. Yumuşak oda zamanın dışında bir mekandır. Psikotik bir insana eşlik ederken kendi alışkın olduğum zaman ritmimi terk etmeye hazır olmalıyım. Psikotik yaşantı zamansal olarak verili olanı radikal bir şekilde yok sayar. Eşlik eden olarak bunu kabul etmek zorundayım, yoksa eşlik mümkün olmaz. Karşımdakinin emosyonel olarak yaşantıladığı şimdiki zamana giremezsem, eşlik edebilmeyi unutmak zorundayım. Psikotik şimdiki zaman geçmişle ve gelecekle, hatıralar ve korkularla bezelidir. Psikotik şimdiki zaman, aynı anda farklı zamanlarda yaşayabilmektir. Yumuşak odada eşlik etmek için geçirdiğimiz süre oldukça farklı olabilir. Alt sınır 3-4 saatken, üst sınır 24-36 saat arasındadır. Gece. Psikotik bir hastaya eşlik etmek, doğaldır ki akşam 22.00 ya da 23.00 te bitmez. Çoğunlukla geceyi de yumuşak odada hastayla birlikte geçirmemiz gerekir. Bu ilk bakışta birçok insanı şaşırtabilir. Oysa geceyi birlikte geçirebileceğimizi öğrenince hastalarda büyük bir rahatlama olur. Akşamları korku daha şiddetli olur çünkü. Dışarıda sokaklar sessizleşir. Evin içi de daha sessizdir. Bu, psikotik hastanın içindeki seslerin daha çok duyulması demektir. Birçoğu kendini korunmasız hissettiği için uyumaktan korkar. Eşlik eden personelin her birinin hastayı uykuya hazırlamak için kendine göre bir ritüeli vardır. Ayak banyosu yapmak, mum yakmak, bir şeyler okumak hastaya, yatağın kenarına oturup beklemek, birlikte bir fincan çay içmek, günün kısa bir değerlendirmesini yapmak, havadan sudan konuşmak gibi. Bazen gece, konuşabilmek, bir şeyler anlatabilmek için en uygun zaman dilimidir. Odadaki ya da mutfak masasındaki lambadan gelen hafif ışık anlatabilmek için ihtiyaç duyulan güven dolu ortamı sağlayabilir. Gece böylece bir tehdit olmaktan çıkıp korunaklı bir sığınağa dönüşür. Derin konuşmaların yapılabilmesi mümkün olur. Belki de gece, gündüze kıyasla zamanın, mekanın, normalliğin ve kesin çizgilerin dışında kaldığı için bu olanağı sağlar. Korku. Sabaha karşı saat 05.00. Beni uyandırıyorsun, sessizce; beni rahatsız ettiğin için özür dileyerek. Yüzünün ifadesinden korkunun boyutunu anlayabiliyorum ve hemen ayılıyorum. Neden bitmiyor bu? diye soruyorsun bana, sona ermiyor? diyorsun. Yanındayım diyorum, yatağına yat tekrar. Seni yatağına götürüyor, üstünü örtüyor ve yatağın kenarına ilişiyorum. Gözlerin gözlerime kenetlenmiş durumda, bırakmıyor beni. Başka bir yöne bakamıyorum, gözlerin ruhuma nüfuz ederek orada kendine güvenli bir yer bulup yerleşmeye çalışır gibi bakıyor bana. Ama benim dudaklarımdan da aynı soru dökülüyor: Neden sona ermiyor bu? 30 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 31

Yavaşça elimi yüzüne götürüyorum. Bana izin veriyorsun, ben de gözlerini kapatıyorum. Gözerini kapa, bakma ve görme artık, yalnızca elimi hisset. Artık arama, artık sorma, yalnızca elimi hisset. Neden sona ermediğini bilmiyorum. diye ekliyorum. Elimin altında göz kapakların titriyor. Bütün bedenin kaskatı, hareketsiz. Öylece duruyoruz. Her şey yavaşlıyor. Kendi içime dönüyorum ben de, senden ayrılıp. Bizi incecik ve çelimsiz bir köprü birleştiriyor yalnızca. Senin gözlerin, benim elim. Bu nasıl bir hayat? Ya benimki? Bu neden sona ermiyor? Buradayız, hareketsiz, adeta taşlaşmış bir vaziyette. Birdenbire yapayalnızım. Bizi unutuyorum. Bir titremeyle kendime geliyor ve elimi çekiyorum. İrkiliyorsun. Buz gibisin diyorsun, bu yüzden titredin. Ellerimin buz gibi olduğunu fark ediyorum. Odanın ne kadar soğuk olduğunu hissediyorum, ne kadar üşümüş olduğumu. Ne kadar zaman geçti acaba? Sen de bir fincan çay içer misin? diye soruyorum, Ben biraz ısınmak istiyorum. Sen gözlerini kapadın. Nefes alıp verişini duyuyorum tekrar. Bunun dışında her yer çok sessiz. Mutfağa gittiğimde soğuktan ve gerginlikten hâlâ titriyorum. Suyu koyuyorum ocağa ve üzerime bir kazak geçiriyorum. İki fincan çayla geri döndüğümde ağlarken buluyorum seni. Bu Allahın belası duruma daha fazla tahammül edemeyeceğim. diyorsun. Öfkeyle gözyaşlarını siliyorsun. Böyle devam ederse, her şeyi paramparça edeceğim. Yanına oturuyorum, arkama bir yastık alıyor ve çayımı içiyorum. Öfke birdenbire, geldiği gibi gidiyor. Sonra anlatmaya başlıyorsun. Korunma. Eşlik etmek korumaktır. Yumuşak oda korunaklı bir bölgedir. En başta bunun için düşünülmüştür. Uyaranlardan korumak için... Nötral bir mekandır, mobilyasızdır, duvarlarında resim yoktur. Hastaların kendilerini duygusal ve fiziksel olarak geri çekebilecekleri bir yerdir. Bu odada olan, Soteria nın günlük hayatına katılmak zorunda değildir. Tekrar günlük rutine entegre olmak istediğinde bunu yavaş yavaş ve hiçbir zorlamaya maruz kalmadan kendi yapar. Koruma aynı zamanda benim de bedensel olarak orada olmam anlamına gelir. Ben çocuğunu kollarına alan iyi bir anne ya da iyi bir babayımdır. Bu duruşu yalnızca ifade etmek yetmez. Bunun bedensel olarak da yapmalıyım. Bedeni koruduğumda ruhu da korumuş olurum. Psikotik insan çok sık olarak bedensel yakınlığa ihtiyaç duyar. Yanına oturmalı, elini tutmalı, eğer gerekirse onu kollarıma almalıyım. Samimiyet. Samimi olmak ne demek? Otantik olmak? Spontan olarak tepki göstermek, aklından geçeni olduğu gibi söylemek mi? Buna bir örnek: Soterai Bern de uzun zamandır kalan genç bir kadın. Çok gergin ve kaçırılmaktan çok korkuyor. Erkeklere güvenmiyor. Bu nedenle bizde kaldığından beri geceleri kendisine kadın personel eşlik ediyor. Bir gece bir kadın meslektaşım ve ben nöbetçiydik. Genç kadınla geceyi kadın meslektaşım geçirecekti. Ama akşam yemeğinden sonra hastadan korktuğunu ve geceyi onunla geçiremeyeceğini ifade etti. Genç kadın da yumuşak odada yalnız kalmaktan korkuyordu. Bu durumda kararı hastanın kendisine bıraktık. Sonunda geceyi, onun yanında geçirmemi istedi. Kötünün iyisi. Gece yarısından sonra uyumak için hazırlandık. Genç kadın her iki yatağı, daha önceki gecelerde olduğu gibi yan yana koymak istedi. Işığı kapattıktan sonra elimi tuttu ve bir daha bırakmadı. Elimi tutmak korkunun azalmasına yardımcı oluyormuş. Peki, deneyelim bakalım, nasıl olacak. Belki de uykuya dalabiliriz. Böylece üç saat geçirdik, kâh yatarak kâh oturarak. Durmadan ışığı açtı, ayağa kalktı, tekrar yattı. Her defasında yanında kalıp kalmayacağımı sordu, yalnız olmak istemiyordu. Sabaha karşı saat üçte artık dayanamadım. Sabır ve iyi niyetin de bir sonu vardı. Birden patladım: Yeter artık, dayanamıyorum. Bırak durmadan hareket etmeyi. Gece uyumak içindir. Ben şimdi uyuyacağım. Sen ne istersen yap. Yatağıma yattım. Oldukça şaşırmıştı. Işığı kapattım ve soğuk bir sesle İyi geceler. dedim. Birkaç dakika içinde uykuya daldı, üstelik benden de önce. Otantik olmanın sözlük anlamı samimi ve inandırıcı olmaktır. Psikoza eşlik etmek söz konusu olduğundaysa, hiçbir durum için önceden bilinen bir çözüm olmadığını kabul etmek demektir. Karşıdakine saygı göstermek ama kendi ihtiyaçlarını da yok saymamaktır. Beden. Eşlik ederken bedensel temas merkezî rol oynar. Yumuşak oda, içinde yürünebilecek, yere yatılabilecek şekilde döşenmiştir, daha doğrusu döşenmemiştir. Oda yapılandırılmamıştır. Odayı yapılandıran içindeki bedenlerdir. Yapılandırılmamış olması içsel gereksinimlerin ifade edilmesine olanak tanır. Bedensel duruş ve hareketler odada ne olduğunun, yaşantılandığının da ifadesidir. Eşlik eden olarak, bazen inisiyatifi ele almam gerekir. Bedenimle, hareketlerimle huzurun inşasını sağlarım. Örneğin örtü ve yastığı odanın bir köşesine yerleştirir, rahatça sırtımı yaslar, çayımı yudumlarım. Ya da psikotik kişinin yakınına oturur, kendini güvende hissetmesini sağlarım. Bazen de mümkün olduğunca uzaklaşır, ihtiyaç duyulan mesafeyi veririm ona. Karşımdakinin hareket ve duruşuna da dikkat etmek zorundayım. Eşlik ederken, ne umursamaz ve bedenimi neredeyse hiç kullanmadığım bir mesafelilik içinde olmalıyım ne de teklifsizce karşımdakinin üzerine gitmeliyim. Örneğin durup dururken elimi omzuna koyarak güven vermeye çalışmamalıyım. Karşı tarafın bedensel bütünlüğüne saygı göstermem, aynı zamanda kendi bedensel bütünlüğüme de saygılı olmaktır. Örneğin kendimi iyi hissetmiyorsam, bana istediği gibi dokunmasına da izin vermemeliyim. Karşı tarafın bedensel bütünlüğüne saygı göstermem, aynı zamanda kendi bedensel bütünlüğüme de saygılı olmaktır. Örneğin kendimi iyi hissetmiyorsam, bana istediği gibi dokunmasına da izin vermemeliyim. Bedensel temas her zaman çift anlamlı olabilir ve cinselliği çağrıştırabilir. Üzerinde konuşulmayacak tek şey cinselliğin kesinlikle yasak olduğudur. El, kol, omuz, sırt ya da ayak dışında bedenin başka bölgelerine dokunmayız. Bilinen psikiyatrik-psikolojik tedavi modellerinin antropolojik ve felsefi düşüncelerle tamamlanması olarak düşünülen Soteria projesinin yeniden tartışılması, biyolojik psikiyatrinin sanki tek ve mutlak doğruymuş gibi dayatılmaya çalışıldığı zamanlarda bence çok önemlidir. İlerlemek bazen geriye bakabilmektir çünkü. Bu nedenle ileriki sayılarımızda Soteria projesiyle ilgili daha ayrıntılı yazılar Therapia da yer alacak. Ama acelesi olanlar aşağıdaki linklerden daha ayrıntılı bilgiye ulaşabilirler. http://www.soteria.ch http://www.soterianetwork.org.uk/ http://en.wikipedia.org/wiki/soteria Yararlanılan kaynak Broccard M. (2011). Praxis der Milieutherapie und Psychosenbegleitung. Wie wirkt Soteria? içinde. (Edt. Ciompi L., Hoffmann H., Broccard M.) Bern, Göttingen, Toronto, Seaatle. Verlag Hans Huber. Wie wirkt Soteria? kitabının editörlerinden ve Soterai Bern in yöneticisinin bir makalesinden faydalanılmıştır. 32 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 33

Jacob ve Wilhelm Grimm kardeşlerden Ardıç Ağacı Grimm Kardeşler in ürpertici masallarının büyük bir kısmını biliriz. Peki ya yamyamlık, kan ve suçluluk duygusu dolu Ardıç Ağacı masalını? Cevabınız hayır ise okumaya başlayın. aydın parmaksız Bizim kültürümüzde çok da bilinmeyen Ardıç Ağacı, yamyamlık, gözyaşı ve suçluluk duygusu gibi ögelerini yoğun bir şekilde yer aldığı, rahatsız edici bir masaldır. Pek çok masal gibi bu masalın da değişik versiyonları ve farklı isimli benzerleri bulunmaktadır. Bu yazıda, İngilizceye Margaret Hunt tarafından çevirilen ve 1884 yılında basılan Household Tales kolleksiyonunda 47 numaralı masal olarak yer alan versiyonunu sizlere aktarıyorum. Belki de sevimsiz ve yıkıcı görünen içeriği yüzünden çok da yaygın olmayan bu masalın, şimdilik sadece metnini paylaşıyorum sizlerle. Bir sonraki sayıda bu masalın psikanalitik teori ışığında yorumlandığında dinleyicisine neler anlattığından bahsedeceğim. İyi okumalar... Ardıç Ağacı (The Juniper Tree) Çok uzun yıllar önce, en azından iki bin yıl önce, güzel ve inançlı bir karısı olan çok zengin bir adam varmış, adam ile karısı birbirlerini çok severlermiş. Ancak, çok istemelerine rağmen hiç çocukları olmazmış, kadın gece gündüz dua edermiş ama yine de çocukları olmazmış. Bahçesinde ardıç ağacı olan güzel bir evde yaşarlarmış. Bir kış günü kadın, bu ardıç ağacının altında kendine bir elma soyuyormuş, elmayı soyarken parmağını kesmiş ve karların üzerine bir damla kan düşmüş. Ah demiş düşen kan damlasına bakarken, kendini çok mutsuz hissediyormuş, ve Keşke kan gibi kırmızı, kar gibi beyaz bir çocuğum olsaydı. diye geçirmiş içinden. Bu dilekle birlikte rahatlamış, dileğinin gerçekleşeceğini hissediyormuş adeta. Sonra evine dönmüş, bir ay geçmiş karlar gitmiş, iki ay geçmiş her taraf yemyeşil olmuş, üç ay geçmiş çiçekler açmış, dört ay geçmiş ormandaki ağaçlar büyümüş, dallar birbirlerine dolanmış, kuşların sesleri ormanda yankılanmış, ağaçlar çiçek açmış, sonra beşinci ay geçmiş, kadın güzel kokusu insanı heyecanlandıran ardıç ağacının altında durmuş, diz çöküp mutlu bir şekilde ağaca yaslanmış ve altıncı ayın sonunda ağacın meyveleri iyice olgunlaşmış ve yedinci ayın sonunda ardıç dutlarını toplamış ve oburca yemiş, sonra hastalanmış, mutsuzlaşmış, sekizinci ayın sonunda, kocasını yanına çağırmış ve ağlayarak Eğer ölürsem beni ardıç ağacının altına gömün. demiş. Bunu söyledikten sonra rahatlamış, ve mutlu olmuş, ta ki bir sonraki ayın sonuna dek, sonra kar gibi beyaz, kan gibi kırmızı bebeği olmuş, ve bebeğini gördüğünde o kadar mutlu olmuş ki, bu mutlulukla beraber ölmüş. 34 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 35

Tam bu sırada ardıç ağacı hareket etmeye başlamış, dalları ayrılmış, ve tekrar birleşmiş, sanki bir insanın sevinçle el çırpması gibiymiş. Kocası, onu ardıç ağacının altına gömmüş ve keder içinde ağlamış. Bir süre sonra acısı bir parça hafiflemiş, hâlâ karısı için ağlasa da artık bu acıya dayanabiliyormuş ve bir süre daha geçmiş, sonra yeniden evlenmiş. Adamın, ikinci karısından bir kızı, ilk karısından ise küçük bir oğlu varmış, oğlu kan gibi kırmızı, kar gibi beyazmış. Kadın kızına baktığında çok mutlu oluyormuş, sonra küçük oğlanı gördüğünde, onun daima yollarına çıkacağı düşüncesi kalbine saplanıyormuş, ve sürekli olarak tüm mirasın kendi kızına kalmasını nasıl sağlayabileceğini düşünüp duruyormuş. İblis, küçük oğlana karşı dayanılmaz bir öfkeyle dolana kadar kadının zihnini bu kötü düşünceler ile dolduruyormuş, öyle ki kadın onu her gördüğü yerde tokat atıyor, dövüyormuş. Zavallı çocuk ondan çok korkuyor, okuldan eve geldiğinde huzur bulacağı, saklanabileceği bir köşe bile bulamıyormuş. Bir gün, kadın üst kattaki odasına çıkmış, küçük kızı da peşinden gidip, Anne bana bir elma ver. demiş, Tabii, yavrum demiş kadın ve sandıktan güzel bir elma çıkarıp vermiş. Sandığın ağır büyük bir kapağı ve yine büyük demir bir kilidi varmış. Anne demiş kız, Kardeşim de bir tane alamaz mı? Bu, kadını kızdırmış, ancak Tabii, okuldan geldiğinde alabilir. demiş. Kadın, pencereden çocuğun geldiğini görünce, içine şeytan girmiş gibi kötü düşünceler ile dolmuş, kızının elinden elmayı çekip almış ve Kardeşinden önce alamazsın. demiş. Elmayı sandığın içine atıp, sandığın kapağını kapatmış. Derken çocuk kapıdan içeri girmiş, kadının içindeki şeytan ona nazik bir şekilde Oğlum, elma ister misin? diye sordurtmuş ve ona kötü bir şekilde bakmış. Anne demiş çocuk, Ne kadar korkunç görünüyorsun. Evet, bir elma isterim. Benimle gel demiş çocuğa, sandığın kapağını açmış, Kendin alabilirsin demiş ve çocuk elma almak için eğildiğinde, içindeki şeytan kadını harekete geçirmiş ve güm! Kadın büyük bir hızla sandığın kapağını kapatmış. Çocuğun kafası uçup, kırmızı elmaların arasına düşmüş. Sonra kadının içini büyük bir korku kaplamış, Belki bunu benim yapmadığıma onları inandırabilirim diye düşünmüş. Üst kattaki odasına gitmiş, dolabının en üstteki çekmecesinden beyaz bir mendil çıkarmış ve sonra çocuğun kafasını boynunun üzerine yerleştirip etrafına mendili dolamış, böylece hiçbir şey belli olmuyormuş. Sonra onu kapının önündeki sandalyeye oturtup eline bir elma yerleştirmiş. Tüm bu olanlardan sonra Marlinchen mutfağa, üzerinde su kaynayan ateşin yanında durup etrafa bakınan annesinin yanına gelmiş. Anne, demiş Marlinchen, kardeşim kapının yanında oturuyor, bembeyaz görünüyor, elinde de bir elma var. Elmayı vermesini istedim ama cevap vermedi, ve çok korktum. Onun yanına geri git, demiş annesi, ve sana cevap vermezse, kulağına vur. Böylece Marlinchen kardeşinin yanına gitmiş ve kardeşim, elmayı bana ver demiş. Ancak çocuk sessiz kalmış, kız da kulağına vurmuş ve çocuğun kafası düşmüş. Marlinchen dehşete kapılmış, ağlamaya ve çığlık çığlığa bağırmaya başlamış, annesinin yanına koşup, Anne, kardeşimin kafasını kopardım! diyerek ağlamış, ağlamış, ağlamış ve bir türlü sakinleşememiş. Marlinchen demiş annesi, ne yaptın sen? Sessiz ol ve bundan kimseye bahsetme. Bunun kimseye faydası olmaz. Onu pişirip siyah puding(*) yapacağız. Sonra anne küçük çocuğu almış, parçalara ayırmış, tencereye koymuş ve pişirmiş. Marlinchen ise ağlaya ağlaya yanında durmuş, gözyaşları tencereye akıyormuş, böylece tuza gerek kalmamış. Tüm bu olanlardan sonra baba eve gelmiş, yemek masasına oturmuş ve Oğlum nerede? diye sormuş. Bu arada anne büyük bir tabakta siyah puding getirmiş, bu sırada Marlinchen ağlamaya devam ediyor, ağlamasını durduramıyormuş. Baba tekrar sormuş, Oğlum nerede?. Ah demiş anne, Ülkenin öbür ucundaki, annesinin büyük amcasını ziyarete gitti, bir süre orada kalacakmış. Peki orada ne yapacakmış? Bana bir veda bile etmedi. demiş baba. Gitmek istedi ve bana orada altı hafta kalıp kalamayacağını sordu, orada iyi bakılacak. Ah demiş baba, her şey yolunda değilmiş gibi mutsuz hissediyorum. Bana veda etmeliydi. Bunları söyledikten sonra da yemeğe başlamış ve Marlinchen, neden ağlıyorsun, kardeşin kesinlikle geri gelecek. demiş. Sonra, Karıcığım, bu yemek ne kadar güzelmiş, bana biraz daha ver. demiş. Yedikçe daha fazla istemiş, Bana biraz daha ver, sana hiç kalmayacak. Öyle görünüyor ki bunun tamamı benim. demiş ve yemiş, yemiş, yemiş, yemeği bitirene kadar tüm kemikleri masanın altına atmış. Marlinchen kendi dolabına gidip, alt çekmeceden en güzel ipek mendilini almış, masanın altındaki tüm kemikleri toplayıp, mendilin içine koymuş, onları kapının dışına götürmüş, ağlarken gözyaşı yerine kan akıyormuş gözlerinden. Tam bu sırada ardıç ağacı hareket etmeye başlamış, dalları ayrılmış, ve tekrar birleşmiş, sanki bir insanın sevinçle el çırpması gibiymiş. Tam bu sırada ağaçtan bir duman yükselmeye başlamış, dumanın tam ortasında bir ateş yanıyor gibiymiş, ateşin içinden muhteşem bir şekilde öten bir kuş çıkmış, gökyüzüne doğru uçup gitmiş ve ardıç ağacı eski haline dönmüş, ne mendil ne de kemikler oradaymış artık. Marlinchen ise sanki kardeşi hâlâ hayattaymış gibi mutlu ve neşeliymiş ve mutlu bir şekilde eve dönmüş, masaya oturmuş, yemeğini yemiş. Kuş uzaklara uçmuş, bir kuyumcunun evine konmuş ve bir şarkı söylemeye başlamış, Annem, o beni katletti, Babam, o beni yedi, Kız kardeşim, küçük Marlinchen, Topladı tüm kemiklerimi, Bağladı ipek mendili, Yatırdı ardıcın altına, Cik, cik, ne güzel bir kuşum ben! Kuyumcu, çatısında şarkı söyleyen kuşu duyduğunda atölyesinde oturmuş, altın bir kolye yapmaktaymış ve şarkıyı çok beğenmiş. Ayağa kalkmış, ancak tam eşiği geçerken terliklerinden birini kaybetmiş. Bir ayağında ayakkabı ve bir ayağında çorapla sokağın ortasına kadar gitmiş; önlüğü üzerinde, bir elinde altın kolye, diğerinde pense ve sokakta güneş parıldıyormuş. Sonra dosdoğru gitmiş ve durmuş, Kuş demiş, ne kadar güzel şarkı söylüyorsun! O şarkıyı bir daha söyle. Hayır demiş kuş, Bedavaya aynı şarkıyı ikinci kez söylemem! Altın kolyeyi bana ver, senin için tekrar söylerim o zaman. İşte demiş kuyumcu, altın kolye senindir, şimdi benim için o şarkıyı tekrar söyle. Kuş gelmiş, altın kolyeyi sağ pençesi ile almış, kuyumcunun karşısına oturmuş ve söylemiş şarkıyı, Annem, o beni katletti, Babam, o beni yedi, Kız kardeşim, küçük Marlinchen, Topladı tüm kemiklerimi, Bağladı ipek mendili, Yatırdı ardıcın altına, Cik, cik, ne güzel bir kuşum ben! Sonra kuş uçup gitmiş, bir ayakkabıcının damına konmuş ve şarkı söylemiş, Annem, o beni katletti, Babam, o beni yedi, Kız kardeşim, küçük Marlinchen, Topladı tüm kemiklerimi, Bağladı ipek mendili, Yatırdı ardıcın altına, Cik, cik, ne güzel bir kuşum ben! 36 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 37

Ayakkabıcı şarkıyı duymuş ve kolluklarıyla dışarı koşmuş, yukarıya, çatısına bakmış ve güneş onu körleştirmesin diye ellerini gözlerine siper etmek zorunda kalmış. Kuş demiş, ne kadar güzel şarkı söylüyorsun! Sonra kapıdan içeri seslenmiş, Karıcığım, hemen dışarı gel, burada bir kuş var, kuşa bak, çok güzel şarkı söylüyor. Sonra kızını ve çocuklarını, çıraklarını, oğlanları ve kızları dışarı çağırmış, hepsi sokağa çıkıp kuşa bakmışlar ve ne kadar güzel olduğunu, ne kadar hoş kırmızı ve yeşil tüyleri olduğunu, ne kadar da gerçek altına benzeyen bir boynu olduğunu ve kafasındaki gözlerinin yıldızlar gibi parladığını görmüşler. Kuş demiş ayakkabıcı, şimdi o şarkıyı bir daha söyle bana. Yok demiş kuş, Bedavaya aynı şarkıyı ikinci kez söylemem; bana bir şey vermelisin. Karıcığım, demiş adam, tavan arasına git, en üst rafta bir çift kırmızı ayakkabı var, onları aşağı getir. Karısı gitmiş ve ayakkabıları getirmiş. İşte, kuş demiş adam, şimdi o parçayı tekrar söyle. Kuş gelmiş, ayakkabıları sol pençesiyle almış, çatıya geri uçmuş ve söylemiş şarkıyı, Annem, o beni katletti, Babam, o beni yedi, Kız kardeşim, küçük Marlinchen, Topladı tüm kemiklerimi, Bağladı ipek mendili, Yatırdı ardıcın altına, Cik, cik, ne güzel bir kuşum ben! Ve, şarkının tamamını söyledikten sonra, uçup, gitmiş. Sağ pençesinde kolye, ayakkabılar sol pençesinde uzaklara uçmuş ve bir değirmene gelmiş, değirmen klipp klapp, klipp klapp, klipp klapp, diye dönüyormuş ve içinde değirmencinin yirmi adamı oturmuş, bir taşı oyuyor ve kesiyorlarmış hick hack, hick hack, hick hack ve değirmen dönüyormuş, klipp klapp, klipp klapp, klipp klapp. Derken kuş gelmiş, değirmenin önündeki limon ağacına konmuş ve şarkı söylemiş, Annem, o beni katletti, Adamlardan biri işini bırakmış, Babam, o beni yedi, Adamlardan ikisi daha çalışmayı bırakıp, dinlemeye koyulmuşlar, Kız kardeşim, küçük Marlinchen, Dördü daha bırakmış çalışmayı, Topladı tüm kemiklerimi, Bağladı ipek mendili, Artık sadece sekizi taş oyuyormuş, Yatırdı Sadece beşi,... ardıç ağacının altına, Ve sadece biri kalmış, Cik, cik, ne güzel bir kuşum ben! Ve sonuncusu da durmuş, sadece son sözleri duymuş. Kuş demiş, ne kadar güzel söylüyorsun! Ben de dinleyeyim, bir kez daha benim için söyle. Yok demiş kuş, Bedavaya aynı şarkıyı ikinci kez söylemem. Değirmen taşını bana ver, o zaman tekrar söylerim. Evet, demiş adam, sadece benim olsaydı, alabilirdin. Evet, demişler diğerleri de, tekrar söylerse alabilir. O zaman kuş aşağı gelmiş, ve yirmi değirmenci bir araya gelip taşı kaldırmışlar ve kuş boynunu delikten geçirip, taşı bir gerdanlık gibi takmış, tekrar ağacın üzerine konmuş ve şarkıyı söylemiş, Annem, o beni katletti, Babam, o beni yedi, Kız kardeşim, küçük Marlinchen, Topladı tüm kemiklerimi, Bağladı ipek mendili, Yatırdı ardıcın altına, Cik, cik, ne güzel bir kuşum ben!...ve şarkı söylemeyi bitirdiğinde, kanatlarını açmış, sağ pençesinde kolye, solda ayakkabılar ve boynunda değirmen taşı, uzaklara, babasının evine doğru uçmuş. Odada baba, anne ve Marlinchen akşam yemeği için oturuyorlarmış, baba Kendimi ne kadar hafif, ne kadar mutlu hissediyorum! demiş, Yok demiş anne, çok huzursuzum, sanki büyük bir fırtına geliyor. Marlinchen ise oturmuş ağlıyormuş, derken kuş uçarak gelmiş ve çatıya konmuş, tam bu sırada baba Ah, gerçekten çok mutluyum, dışarıda harika bir güneş parlıyor, sanki eski bir dostu görecekmişim gibi hissediyorum. demiş, Yok demiş kadın, Çok huzursuzum, dişlerim titriyor ve damarlarımda ateş dolaşıyor gibi ve korsesini yırtıp açmış, Marlinchen ise bir köşede ağlıyor, tabağını gözlerinin altında tutuyormuş, ve tabak tamamen ıslanana kadar ağlamış. Derken, kuş ardıç ağacının üzerine konmuş ve şarkı söylemeye başlamış, Annem, o beni katletti, O anda anne, kulaklarını tıkamış, ve gözlerini kapamış, duyamaz ve göremezmiş, ancak kulaklarında en şiddetli fırtınayı andıran bir gürültü varmış, gözleri ise şimşek gibi yanmış ve parlamış, Babam, o beni yedi, Ah, anne, demiş adam, bu çok güzel bir kuş! Harika şarkı söylüyor, güneş çok güzel parlıyor ve tıpkı tarçın gibi bir koku var. Kız kardeşim, küçük Marlinchen, Marlinchen o anda başını dizlerine yaslamış ve durmaksızın ağlıyormuş, ancak adam dışarı çıkıyorum, bu kuşu yakından görmeliyim. demiş, Hayır, gitme, demiş kadın, tüm ev sallanıyor ve yanıyor gibi hissediyorum. Fakat adam dışarı çıkmış ve kuşa bakmış: Topladı tüm kemiklerimi, Bağladı ipek mendili, Yatırdı ardıcın altına, Cik, cik, ne güzel bir kuşum ben! Tam bu anda kuş altın kolyeyi bırakmış, kolye adamın boynundan geçmiş ve tam olarak boynunu sarmış, çok güzel olmuş. Adam içeri girip demiş ki, Bak, ne kadar iyi bir kuş bu ve ne kadar güzel bir altın kolye verdi bana, ne güzel bir kuş! Fakat kadın dehşete kapılmış ve yere düşmüş, başlığı başından çıkmış ve kuş bir kez daha şarkı söylemeye başlamış, Annem, o beni katletti, Bunu duymamak için yerin bin kat altında olsaydım! Babam, o beni yedi, Ayakkabıcı şarkıyı duymuş ve kolluklarıyla dışarı koşmuş, yukarıya, çatısına bakmış ve güneş onu körleştirmesin diye ellerini gözlerine siper etmek zorunda kalmış. Kadın, ölü gibi tekrar düşmüş. Kız kardeşim, küçük Marlinchen, Ah demiş Marlinchen, ben de dışarı çıkayım, kuş bana da bir şey verecek mi bakayım diyerek dışarı çıkmış. Topladı tüm kemiklerimi, Bağladı ipek mendili, Kıza da ayakkabıları atmış. Yatırdı ardıcın altına, Cik, cik, ne güzel bir kuşum ben! Kız rahatlamış, neşelenmiş, yeni ayakkabıları giymiş ve dans ederek evin içinde zıplamış. Ah demiş, dışarı çıkarken çok mutsuzdum, ama şimdi çok rahatım; bu harika bir kuş, bana bir çift kırmızı ayakkabı verdi! Peki demiş kadın, ayağa fırlamış ve saçları alev gibi havalanmış, sanki dünyanın sonu geliyormuş gibi hissediyorum! Ben de dışarı çıkıp bakayım, bakalım ben de daha iyi hissedecek miyim? ve kapıdan dışarı adımını attığı anda çok büyük bir gürültü olmuş! Kuş, değirmen taşını atmış ve kadın değirmen taşının altında tamamen ezilmiş. Baba ve Marlinchen gürültüyü duyup, neler olduğunu anlamak için dışarı koşmuşlar ama sadece duman, ateş, ve alevlerin yükseldiğini görmüşler ve her şey bitip duman dağıldığında, küçük kardeşin orada durduğunu görmüşler. Küçük kardeş, babasının ve Marlinchen in ellerinden tutmuş, üçü birlikte eve girip akşam yemeklerini yemişler. (*) Masalda, black pudding olarak bahsedilen yiyecek, blood pudding ya da blood sausage olarak da bilinir. Domuz, koyun ya da keçi kanının kurutularak, doldurulması ile yapılan sosise benzeyen, genellikle kıta Avrupasında yaygın olan bir yiyecektir. 38 Therapia Sayı 3 Therapia Sayı 3 39