NÜKLEER KAZA veya TERÖR ST ATAKTA HEMATOPO ET K KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU Fikret ARPACI
Nükleer Kaza veya Terörist Atakta Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Radyasyona maruz kalmış kişilerde ortaya çıkan etkilenme ve etkilenmenin dereceleri homojen değildir. Karşımızda genellikle sadece hematopoietik sistemi etkilenmiş bir hasta yoktur. Bu nedenle hematopoietik kök hücre transplantasyonu(hkht) na aday hastaların belirlenmesi büyük önem taşır. Aksi takdirde HKHT yararlı olmaz, hastaya zarar da verebilir. Hastalarda radyasyonun sebep olduğu travmatik etki ve yanıklar mevcut durumu ve tedaviyi daha komplike hale getirir. Letal doz radyasyona maruz kalmış 58 hastada yapılan incelemede; hastaların %55 nin yanıklar, %41 nin kanamalar, %15 nin enfeksiyonlar ve %15 nin de akut solunum zorluğu nedeniyle öldüğü anlaşılmıştır. Hastaların çoğunda ölüme 1 den fazla faktörün katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla HKHT na aday uygun hasta bulma zorluğu en önemli problemdir. HKHT na uygun hastayı bulmanın en önemli yolu hastaların ne kadar radyasyona maruz kaldıklarının en doğru bir şekilde belirlenmesi ile ortaya konulabilir. Bütün vücudun 3 Gy in altında radyasyona maruz kalması genellikle ölümcül değildir ve iyi bir bakımla bu hastalar kendiliğinden düzelirler. 7-8 Gy e kadar, hastalar HKHT na gerek duymaksızın agressif destek tedavi ve sitokin tedavileri ile yaşayabilirler. Buna karşılık 10 Gy in üzerinde radyasyon almış hastalarda kemik iliği dışında diğer organlarda ağır hasar olacağı bilinmelidir. Bu nedenle HKHT na için genellikle dar bir pencere vardır ve uygun hastaların seçimi için maruz kalınan radyasyon dozunun çok hızlı ve doğru bir şekilde belirlenmesi şarttır. HKHT na en uygun hastalar 7-10 Gy radyasyon almış, ağır travma ve yanıklara sahip olmayan hastalardır. HKHT için diğer zorluklar doğru radyasyon dozunun tespiti dışında; hasta kişilerin doku gruplarının hızlı ve doğru bir şekilde belirlenmesi ve uygun hematopoietik kök hücre kaynağının bulunmasıdır. Hematopoietik kök hücre kaynakları olarak daha önceden toplanarak saklanmış otolog kök hücreler veya allojeneik (identik ikiz, haploidentik, unrelated ve fetal karaciğer) kök hücreler kullanılabilir (Tablo 1). Bunların içinde kuşkusuz en uygunu otolog ve identik ikizlere ait kök hücrelerdir. Ancak otolog kök hücreler için, bugünkü organizasyon ve saklama sistemlerinin yaygın olmaması, ikizlerin nadir olmaları nedeniyle bu iki kaynağın kullanılabilmesini çok sınırlamakta ve minimal hale getirmektedir. Aynı zorluk fetal karaciğer için de geçerlidir. Bu durumda en kolay ulaşılabilecek kök hücre kaynağı olarak related ve unrelated allojeneik kök hücreler ile haploidentik nakiller özellikle hasta çocuklar için anne ve babalarından yapılabilir. 237
Nükleer Kaza veya Terörist Atakta Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyon Stratejisi Tablo 1. Tüm vücut radyasyona maruz kalmış ve kök hücre transplantasyonuna aday hastalar için öneriler Alınan Hematopoietik Bireylerin durumu Doz (Gy) Kök Hücre Kaynağı Genel durumu iyi 4-7 Otolog, identik ikiz Multipl travma veya 7-10 Otolog, identik ikiz, allojeneik yanık yok related veya unrelated HKHT için dar bir pencerenin varlığının yanında, mevcut deneyimler sonuçlarının da çok parlak olmadığını göstermektedir. Allojeneik HKHT na yapılmış 29 hastanın medyan sürvisi sadece 33 gün bulunmuştur. Hastalarda engraftmen erken dönemde oluşmuş olsa da yaşayan hastaların hiçbirinde kalıcı bir engraftment gözlenmemiştir. Sadece 3 hasta 1 yıldan fazla yaşamıştır. Bu hastalarda da bu sürenin transplantasyona bağlı olup olmadığı da açık değildir. Allojeneik HKHT nun en önemli komplikasyonu olan GVHD hastaların %24 ünde (7/29) ölüme sebep olan ana faktör olarak belirlenmiştir. Çernobil e Ait Gözlemler: Çernobil Nükleer Reaktör kazasında kaydedilen ve 31 olan ölüm sayısı son 44 yıldır dünyanın her tarafında radyasyon kazalarına maruz kalarak ölen insanların toplam sayısına yakındır. Bu kazada toplam 202 kişinin radyasyona maruz kalarak hastaneye kaldırıldığı bildirilmiştir. 202 hasta aldıkları radyasyonun dozuna göre ilk 3 gün içinde 4 gruba ayrılmıştır. En ağır vakaların bulunduğu 25 kişi 600 Rad ve daha fazla dozda yüksek radyasyon almıştır. Bu hastalarda yarım saat içinde baş ağrısı, ateş, kusma ve ardından ilk 6 gün içinde ağır bir lenfopeni yerleşmiştir. Kısa süre sonra ağır granülositopeni ve trombositopeninin beklenen bütün sonuçları ortaya çıkmıştır. Bu gruptaki hastaların 10 u yaygın non-hematolojik hasarlar nedeniyle, 5 i fetal karaciğerden elde edilen ve içinde hematopoietik kök hücre olan derive infüzyonu yapılmasına rağmen ilk 48 saat içinde ölmüştür. Kalan 15 hastanın 1 ne uygun donör bulunmadığı için fetal karaciğer transplantasyonu yapılmış 1 hastaya ise reddetmesinden HKHT yapılamamıştır. Geri kalan 13 hastaya kazadan sonra 4-16 gün içinde allojeneik HKHT yapılmıştır. Hangi vakalarda transplantasyona gidileceği ilk 36 saat içinde belirlenmiş, ancak kesin karar kromozom aberasyonlarının saptanmasından sonra verilmiştir. HKHT yapılan hastalardan sadece 2 si yaşamış, 11 i yanıklar, interstisyel pnömoni, GVHD, renal yetersizlik ve solunum yetersizliği nedeniyle ölmüştür. 238
Nükleer Kaza veya Terörist Atakta Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu Yirmi iki kişi 400-600 Rad almış ve 6 sı ölmüştür. Bu gruptaki hastalarda latent dönem daha uzun, klinik belirtiler daha hafif seyretmiştir. Elli kişi 200-400 Rad, geri kalan 105 hasta ise 100-200 Rad almıştır. Son grup hastalarda saatler sonra hafif prodromal semptomlar, ilk birkaç gün içinde hafif lenfopeni ve yaklaşık 4 üncü haftada hafif granülositopeni ve trombositopeni gelişmiştir. Çernobil kazasında dozimetrelerden alınan bilgiler hastaların aldığı radyasyonun doğru olarak belirlenmesi bakımından pek işe yaramamıştır. Hastaların aldığı radyasyon dozunu en iyi yansıtan ve erkenden ortaya çıkan biyolojik kılavuzlar; semptomsuz latent döneminin uzunluğu, semptomların şiddeti, lenfosit sayısının azalma hızı ve periferdeki lenfositlerde bulunan disentrik kromozomların sayısı ve dağılımı şeklindedir. Periferik granülositlerde, trombositlerde ve retikülositlerdeki değişiklikler kromozom aberasyonlarının derecesiyle bağdaşmamıştır. En iyi biyolojik dozimetri olarak kromozomal değişiklikler bulunmuştur. Allojeneik HKHT uygulanan 13 hastada ve fetal karaciğer transplantasyonu yapılan 6 hasta dışında diğer hastalarda supportif tedavi uygulanmıştır. Uygun donörlerin bulunması, lenfopeniye rağmen doku grubu tayinleri, naklin en uygun zamanı ve hangi nakle ihtiyaç olduğu allojeneik HKHT de karşılaşılan sorunların en önemlileri olmuştur. Hastanın durumunu ağırlaştıran GVHD büyük endişe kaynağı olmuştur. Sonuç olarak HKHT uygulamalarının sonuçları, gelecekte olabilecek bu gibi kaza kurbanlarının yalnızca sınırlı bir bölümünde yararlı olabileceği izlenimini vermiştir. Bu reaktör kazası ayrıca 200 kadar radyasyon kurbanıyla uğraşmanın güçlüklerini de gözler önüne sermiştir. KAYNAKLAR 1. Dainiak N, Waselenko JK, Armitage JO, MacVittie TJ, Rarese AM. The hematologist and radiation casualties. Hematology (Am Soe Hematol Educ Program). 2003:473-96. 2. Densow D, Kindler H, Baranov AE, Tibken B, Hofer EP, Fliedner TM. Criteria for the selection of radiation accident victims for stem cell transplantation. Stem cell. 1997;15.287-97. 3. Yalçın A, Arpacı F, Çetin T. Radyasyon hematolojik sistem üzerine etkileri. T. Klin Tıp Bilimleri. 1991;11:103-108. 4. Geiger HJ, The accident at Chernobyl and medical response. JAMA. 1986;256:609-12. 5. Baranov A, Gale RP, Guskova A. Bone marrow transplantation after the Chernobyl nuclear accident. N Eng J Med. 1989;321:205-12. 239
240 ÖZET
241
242
243
244
245
246
247
248