Radyoterapide Kalite Güvenilirliği (QA) Murat OKUTAN PhD. İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü
İnsanların Etkilendiği Radyasyon kazaları 1944-1999 Kaza Olgu Ciddi Toplam sayısı sayısı maruziyet ölüm 417 133550 3003 127 Radiation Emergency Assistance Center/Training Site Radiation Accident Registries, ORISE-EHSD-REAC/TS, Oak Ridge, 2000
İnsanların Etkilendiği Radyasyon kazaları 1944-1999
Kazalardan çıkarılan dersler Radyoterapi uygulamalarında meydana gelen kazalar incelendiğinde, kazaların ana nedenlerinin; Kalite güvence programlarının oluşturulmaması veya uygulanmaması Ulusal/uluslararası düzenlemelere uyulmaması olduğu görülmektedir.
Radyasyon Tedavisinde Kalite Güvenilirliğinin (QA) Amacı Kararlaştırılmış radyasyon dozunu bilimsel olarak kabul edilmiş kriterler içinde doğru olarak hastaya verilmesini sağlamaktır.
Radyoterapide Kalite Güvenilirliği WHO (Dünya Sağlık Örgütü) 52 ülkede, 56 enstitüye sorduğu sorulardan aldığı cevaplara göre Quality Assurence (QA) programlarının radyoterapi merkezlerinde uygulanması gerekliliğinin nedenlerini aşağıdaki şekilde sıralamıştır. QA, ülke içindeki radyoterapi merkezleri ve uluslararası merkezlerin dozimetri ve tedavi sonuçlarının karşılaştırılmasına izin verir. QA, radyoterapi cihazlarının maksimum performansta çalışmasını sağlar. QA, tedavi planlamasındaki yanlışlıkları minimuma indirir. QA, tedavinin istenilen kalitede yapılmasını sağlar.
Radyoterapide Hata Kaynakları Hedef hacim dozundaki % 7-10 arasındaki bir değişiklik tümör kontrol olasılığında belirgin bir etkiye neden olmaktadır. Yapılan çalışmalar hedef hacime verilen doz farklılığının %5 in içinde olması gerektiğini göstermiştir.
Radyoterapi işlemleri sırasında hedef hacme verilen dozdaki belirsizliğin nedenleri; 1. Hasta anatomisinin tanımlanmasında, Yetersiz kesit sayısı Kontur isimlerinin yanlış tanımlanması HATALAR OLABİLİR!!!!!
2. Hedef hacmin tanımlanmasında, Kontur çiziminde kişisel farklılıklar HATALAR OLABİLİR!!!!!
3. Tedavi planlaması sırasında, İnhomojenite Doz ile ilgili belirsizlikler Tedavi planlama bilgisayarındaki bilgiler ile tedavi cihaz bilgilerinin uyuşmaması HATALAR OLABİLİR!!!!!
4. Tedavi sırasında, Set-up hatası Hasta ve organ hareketleri Tedavi cihazının limitler dışında çalışması HATALAR OLABİLİR!!!!!
5. Hasta bilgilerinin kaydında Tedavi dosyasına yazılan eksik veya yanlış bilgiler HATALAR OLABİLİR!!!!!
Bu hatalar, randomize ve sistematik olabilir.
Radyoterapide kalite güvenilirliği programlarının içeriği; Uluslararası Ülke içinde Radyoterapi merkezi içinde olmak üzere üç seviyede gerçekleşir.
Uluslararası Seviyede QA Programları Uluslararası organizasyonların rolü, ulusal organizasyonları harekete geçirmek ve ulusal seviyedeki QA programlarının uygulamasını sağlamak, Özellikle gelişmemiş veya gelişmekte olan ülkelerde ve ulusal organizasyonun bulunmadığı küçük ülkelerdeki çalışanların eğitimine yardımcı olmak, QA programlarının ülkelerarası karşılaştırılmasını sağlamak, QA programları için öneriler ve teknik bilgiler sağlayan yayınlar yapmaktır.
Ülke Seviyesinde QA Programları Ülke genelinde düzenleme yapan bir kuruma ihtiyaç vardır. Bu kurum; QA programlarının departman seviyesinde kurulmasını sağlar. Özellikle yeni radyoterapi cihazlarının test edilmesinde departmanlara yardımcı olur ve teknik yardım yapar. Gerekirse önerilerde bulunur. Ulusal doz protokollerinin oluşturulmasında önemli tavsiyelerde bulunur. Uluslararası protokollerle karşılaştırmasını yapar.
Ülke Seviyesinde QA Programları Lokal QA programlarında kullanılan test araçları ve kalibrasyon için kolaylık sağlar. TLD dozimetre ile doz karşılaştırması yapar. QA program sonuçlarının analizine yardımcı olur ve teknik başarısızlıkların düzeltilmesine katkıda bulunur. Radyoterapi departmanında çalışan meslek guruplarının bilgilerini arttırmak için ulusal veya uluslararası kurs programları düzenleyerek bilgi aktarılmasını sağlar.
Radyasyon Onkoloğu; Eğitim Hedef hacmin klinik tanımından, tedavi şemasından, hastanın tedavi sırasında ve sonrasında takibinden sorumlu kişidir. Eğitimlerini, medikal okuldan sonra 4 yıllık ihtisasını; Radyobiyoloji, Radyofizik, Dozimetri ve Radyasyon Korunmasının öğretildiği büyük merkezlerde tamamlamalıdır.
Eğitim Tıbbi Radyasyon Fizikçisi; Radyoterapi tekniklerinin uygulanmasından, tedavi planlamasından, dozimetri işlemlerinden ve radyasyon korunmasından sorumlu kişidir. İnsan anatomisi, Radyobiyoloji, Klinik Onkoloji hakkında genel bilgiye sahip olmalıdır. Üniversiteden sonra en az 3 yıl teorik ve pratik eğitim görmelidir. Radyasyon Onkolojisindeki tüm radyoterapi cihazlarından sorumlu kişidir.
Eğitim Radyoterapi Teknisyeni ; Hastanın günlük tedavisinden sorumlu kişidir. Liseden sonra en az 2 yıl eğitim almalı, bu eğitim sınavlı olmalı, sınavdan sonra sertifika verilmelidir. Makinenin çalıştırılmasından, hasta pozisyonundan, blok-wedge filtre gibi ilave araçların kullanılmasından sorumlu kişidir.
Sorumluluklar Radyoterapi farklı disiplinleri içeren bir bilim dalıdır. Sorumluluklar farklı disiplinler arasında paylaşılmalı ve açıkça belirtilmelidir. Her görevli kendi sorumluluk ve rollerine uygun niteliğe (eğitim, deneyim) sahip olmalıdır. Görev tanımlaması önemlidir.
Radyoterapi Merkezinde QA Programları AMAÇ QA İŞLEMİ SORUMLU KİŞİ Programın Düzenlenmesi Radyoterapi İşlemleri Radyoterapi Başkanı (Kanun ve Düzenleme) Hasta Dozunun Kontrolü Dozimetrik Yanlışlıklar (Makinelerin kontrolü) Geometrik yanlışlıklar (Hasta Pozisyonu) Tıbbi Radyasyon Fizikçisi Radyasyon Onkoloğu, Tıbbi Radyasyon Fizikçisi, Radyoterapi Teknisyeni Tedavi Planlamasında; 1. Hastadan bilgi (Hedef hacim tanımı) 2. Doz hesapları 3. Hasta bilgilerinin kayıt edilmesi Radyasyon Onkoloğu,Radyasyon Fizikçisi Tıbbi Radyasyon Fizikçisi, Radyasyon Onkoloğu,Tıbbi Radyasyon Fizikçisi Hastanın Güvenliği Hedef hacim dışındaki doz Radyasyon Onkoloğu, Tıbbi Radyasyon Fizikçisi, Radyoterapi Teknisyeni Mekanik ve elektriksel problemler Hasta monütörü Tıbbi Radyasyon Fizikçisi,Radyoterapi Teknisyeni Tıbbi Radyasyon Fizikçisi,Radyoterapi Teknisyeni Personel Güvenliği Tedavi odasının radyasyon sızıntısı Tıbbi Radyasyon Fizikçisi, Çalışan personelin aldığı doz Elektrik ve mekanik kontroller Tıbbi Radyasyon Fizikçisi, Tıbbi Radyasyon Fizikçisi,Radyoterapi Teknisyeni
Kanun ve Düzenlemeler Radyoterapide QA ile ilgili kanun ve düzenlemeler henüz yapılmamıştır. Bazı kuruluşlar bu konuda çıkardıkları raporlarla öneride bulunmaktadırlar. AAPM; The American Association of Physicists in Medicine ICRP; International Commission on Radiological Protection ICRU; International Commission on Radiation Units and Measurement HPA; Hospital Physicists Association (U.K) IAEA; International Atomic Energy Agency
Radyoterapi Merkezinde QA Programları RT Departmanında QA programı, cihazların kabulü sırasında yapılan kontrollerin sürekliliğini sağlamak amacıyla hazırlanır. Günlük, Haftalık, Aylık, Yıllık periyotlarla yapılacak kontrolleri içerir.
Fiziksel ve Teknik QA Program Konuları Tedavi makinelerinin ve simülatörlerin mekanik ve geometrik kontrolleri Dozimetri Tedavi Planlama Sistemi Emniyet Tedavi sırasında kullanılan yardımcı aletlerin fiziksel kontrolleri sabitleştirici aletlerin kontrolü mekanik ve optik göstergelerin kontrolü ışın düzenleyicilerin kontrolü (blok, wedge, bolüs)
Işın Performansı ve Işıklı Alan Doğruluk Testleri
Dozimetri Radyoterapinin başarısı, özel bir noktaya verilmesi istenen dozun % 5 doğrulukla verilmesine bağlıdır. Bu nedenle ölçümde kullanılan dozimetrelerin ve iyon odalarının SSDL de (Secondary Standards Dosimetry Laboratories) kalibre ettirilmeleri gereklidir. SSD gösterge hatası 2 mm yi geçmemelidir. kullanılan ışının enerjisi D 20 / D 10 = % 2 yi geçmemelidir. Bu genel kuralların dışında, kullanılan cihaza özel QA raporları literatürde mevcuttur.
Linaklar için Günlük Kalite Kontrol Formu Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma GÜVENLİK TESTLERİ Beam on-off (çalışıyor/çalışmıyor) Kapı Klidi (çalışıyor/çalışmıyor) TV interkom (çalışıyor/çalışmıyor) MEKANİK TESTLER Alan kontrolü ( 2 mm) Lazer kontrolü ( 2 mm) DOZ KONTROLÜ SSD=90cm, d=10cm, alan 10x10 PTW Unidos elektrometre, PTW 823 iyon odası 6 MV Okuma (770.786.802) 18 MV Okuma (904.922.940) SSD=100cm, 10x10 konüs PTW Roos İyon Odası 6 MeV (d=13mm) Okuma 1,044.1,065.1,086 7 MeV (d=15mm) Okuma (1,053 1,074.1,095) 9 Mev (d=20mm) Okuma (1,058.1,080.1,102) 12 MeV(d=27mm) Okuma (1,076.1,098.1,120) 15 MeV(d=35mm)Okuma (1,086.1,108.1,130) TARİH KONTROLÜ YAPAN TEKNİSYEN KONTROLÜ YAPAN FİZİKÇİ
Linaklar için Aylık Kalite Kontrol Formu
Linaklar için Yıllık Kalite Kontrol Formu
Mekanik kontroller GANTRİ AÇI GÖSTERGESİ Gantri 0, 90, 270 ve 180 0 ye ayarlanır. Su terazisiyle açı kontrol edilir. (1º) KOLİMATÖR AÇI GÖSTERGESİ Gantri 90 0, kolimatör 0 0 e ayarlanır. Kolimatör açıları değiştirilerek su terazisiyle açı kontrol edilir. (1º)
İzomerkez kontrolü
Gantri - Kolimatör - Masa Radyasyon - İzomerkez Uyumu
Masa düşey eksen kontrolü
Masanın İzomerkez Rotasyonu
Unutulmamalıdır ki!!! Yüksek teknolojiye sahip bir cihaz kullanıyor olmak, iyi bir radyoterapi uygulaması için garanti değildir. Yeterli cihaz desteği, eğitim ve öğrenim, yetişmiş personel ve disiplinli bir yönetim önemlidir. Radyasyon kazalarına neden olan en yaygın faktör insan hatalarıdır. Bu yüzden eğitimin sürekli olması önemlidir. Her klinik, sahip olduğu cihazların özelliğine göre kalite kontrol formları hazırlamalıdır. Yapılamayacak hiçbir test bu formlara yazılmamalıdır. Testleri yapan ve kontrol eden kişiler formları onaylamalıdır. Bu formlar eksiksiz olarak dosyalanmalıdır.
Teşekkürler