Radyoterapi Tedavi Planlarının Değerlendirilmesi ile İlgili Protokoller

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Radyoterapi Tedavi Planlarının Değerlendirilmesi ile İlgili Protokoller"

Erol Akşit
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Radyoterapi Tedavi Planlarının Değerlendirilmesi ile İlgili Protokoller Doç.Dr.Bahar Dirican GATA Radyasyon Onkolojisi AD 21 Mart Ankara 13 Haziran İzmir Medikal Fizik Derneği Eğitim Toplantısı

3 ICRU raporları-foton demet tedavisi için tanımlar

5 Hedef hacim tanımları

7 Radikal -Palyatif ICRU, GTV ye yeterli doz verilemezse tedaviyi palyatif olarak tanımlar.

8 Doz raporlama Doz ICRU referans noktasına raporlanmalıdır. ICRU referans noktası genellikle izomerkezdir. PTV nin merkezinde bir nokta olmalıdır. PTV de maksimum ve minimum doz raporlanmalıdır. PRV dozu da raporlanmalıdır.

9 Doz dağılımları IMRT dijital doz dağılımı 3D analog doz dağılımı

10 3 D konformal radyoterapide ICRU -50 tavsiyeleri PTV ye Uniform doz (-%5 ten +%7) Doz eşmerkezde raporlanacak IMRT radyasyon tedavilerinin yaklaşık %40 ını temsil eder. Uniform olmayan doz Geniş dozimetrik değişimler Eşmerkez dozu anlamsız Geniş heterojen dozun radyobiyolojik sonucu belirsiz.(180cgy/gün den 250 cgy/gün)

11 3D -CRT Basit OAR hacmine ihtiyaç yok İleri hesaplama Hedef hacim verilebilir Uniform Kesin çözüm Düşük MU Analog doz Doz hacme tanımlanır eşmerkeze özellenir. IMRT Kompleks Hedef ve OAR tanımlanmalı Ters hesaplama Doz hacim sınırlamaları gerekir Yüksek doz gradienti Yaklaşık çözüm Yüksek MU Dijital doz Doz eşmerkeze tanımlanmaz ve anlamsızdır

IMRT Kompleks Hedef ve OAR tanımlanmalı Ters hesaplama Doz hacim sınırlamaları gerekir

12 Yapıyı anlamak için tanımlar

13 IMRT segmentleri

14 Doz tabakaları

16 IMRT seçenekleri Statik: Step and Shoot Metodu Dinamik:Sliding Window Helical:Tomoterapi VMAT:Rotasyonel

17 Sliding Window Şematik

18 Ters Planlama Sistemleri

19 Örnek Klinik vakalar Akciğer 5 Alan Prostat 7 Alan

20 Örnek klinik vaka Baş boyun 9 Alan

25 Inter ve intra-planlayıcı değişimi Bir TPS sistemi (Eclipse/Helios) Eşdeğer cihaz (6MV Varian) 5 Enstitü Eşdeğer sınırlamalar Her merkezde 3 kez bağımsız planlama

28 Oncentra BrainScan Pinnacle CMS-XiO Eclips

29 ICRU -83 Bakışı Maksimum doz D%2 olarak tanımlandı Median doz,d%50 tanımlanan doza yakındır Median ve mean doz birbirine çok yakındır D%98 PTV deki minimum doz olarak tanımlandı. CT ve MRI ile tanımlanan CTV ve PTV için PET görüntünün kullanımı araştırılmalı Üst üste gelmeler ile alt (sub) hacimler tanımlanmalı

30 ICRU - 83 DVH parametreleri

31 ICRU -83 DVH raporlama parametreleri

32 ICRU Report 83:IMRT için raporlama D50 ICRU noktasındaki doz seviyesi ile iyi uyum sağlar. D98 minimum doz D2 maksimum doz D50 median doz

33 ICRU Alt (sub) hacimler

35 Konformite ve homojenite

36 Klinik ve Biyolojik Değerlendirme TCP NTCP EUD Normal doku limiti QUANTEC kullanılarak tanımlandı

38 Paralel ve Seri organlar Farklı organların DVH lerini karşılaştırmak için riskteki organın özelliğini bilmek önemlidir

39 Paralel ve Seri organlar Paralel ve seri organların doz hacim sınırlamaları farklıdır.

40 PRV için doz raporlama Seri organ; D2 maksimum doz Paralel organ; Dmean (ör.parotis) Vd d Gy olarak ref. Doz (ör. V20 akc. İçin)

41 Akciğer toksisitesinin ölçümü Akciğer toksisitesi için Doz-Hacim sınırlaması olarak MLD ( mean lung dose) veya V20 kullanılır.

42 Riskli organ(oar) Spinal cord için en yüksek mutlak doz değeri kullanılır.

43 DVH 3-D Konformal RT- Akciğer tümörü

44 3 Boyutlu Konformal Akciğer tümörü tedavisinin DVH ine örnek

45 NTCP ye bağlı optimizasyon

46 ICRU referans noktası ICRU referans noktası yüksek doz bölgesinin dışında böylece doz tayininde büyük belirsizlik

47 Plan karşılaştırmaları Planlama için doz-hacim sınırlamaları Biyolojik metrikler(eud, TCP,NTCP) Doz tanımlanması Doz raporlanması

48 Hızlı teknolojik gelişmeler Yeni buluşlar Modalitelerin geniş aralığı veya seçimleri - 3D-CRT - IMRT - Rotasyonel teknikler Helikal tomoterapi VMAT -Robotik sistemler Cyberknife -v.s

49 Bir özel hasta için seçilmiş bir planı nasıl değerlendirelim

50 Modaliteleri nasıl uygulayalım Demet konfigürasyonu Önceliklerin tanımı Diğer modalite seçenekleri Kullanıcılar Planlayıcı, doktor, fizikçi

51 Hangi Plan?

52 Hangi Plan?

53 DVH ler

54 Doz dağılımları

55 Plan sonucu Küçük hacimler DVH lerde gösterilmez

56 Planların reçetelenmesi ve puanlama 1.Plan tanımlanması Plan kriterleri Katı,keskin tanımlanan planlarda problemler Optimizasyon kriterlerinin tanımlanması 2.Planların puanlanması Doza bağlı puanlama Biyolojik puanlama Bir planın fiziksel değerlendirmesi

57 Biyolojik metrikler Tedavi planları biyolojik metriklerle değerlendirilebilir. TCP, NTCP ve EUD

58 Radyoterapi planlama çevresi Optimal görüntü Optimal konturlama Optimal planlama Optimal plan gözden geçirme QA Optimal doz verme

59 Planlama Bileşenleri Sabitleme ve görüntüleme Konturlama: Hedef & Kritik yapılar Planlama : Birçok opsiyon Planlamanın tekrar gözden geçirme araçları Doktorun planı tekrar gözden geçirme işlemi A dan Z ye:mihenk taşları

60 Planın tekrar gözden geçirme araçları Son 20 yıl 2 Boyutlu izodoz dağılımı 3 Boyutlu izodoz dağılımları ve 3 boyutlu doz dağılımları Doz Hacim Histogramları / ddvh Emami tabloları

61 Emami sınırlamalarının limiti Literatür 1991 e kadar gözden geçirildi. 3D (DVH ları), IMRT, IGRT nin ilk yılları 3 hacim için tahminler tablo haline getirildi. Yalnız eksternal demet (konvansiyonel fraksiyonasyon) End-point ler için yalnız sivri komplikasyonlar seçildi.

62 Kanserin multidisipliner yönetimi Endpoint in seçimi değişti Teknoloji Görüntüleme CT,MRI,PET Planlama 3D, IMRT, IGRT

63 QUANTEC Evrimi Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in Clinic (QUANTEC) Hedefler - 18 yıllık veri tekrar gözden geçirilmiş - Güvenilir öngörülü modeller Yeterli veri eksikliği onu zor,güç yapar. Uygulanan istatistiksel model kolay değildir.

64 QUANTEC Evrimi

65 Normal dokunun toleransını etkileyen faktörler Host Organ:Tip, koşul Tümörün geçmişi Tedavi : RT Doz,d/fr, T,E,hacmi Tedavi: diğer Cerrahi, kemoterapi, modifiye ediciler Genotip, fenotip İstatistiksel metodoloji

66 Plan tekrar gözden geçirme araçları Sınırlamaların kontrol listesi QUANTEC, Protokoller,diğerleri Doz indisleri Puanlama kriteri Biyolojik tabanlı indisler

67 RT işlemlerindeki belirsizlikler Sabitleme Görüntüleme Füzyon Konturlama Planlama Plan gözden geçirme Plan QA IGRT Planlanan tedavinin verilmesi Adaptif RT

68 RT işlemleri Görüntüleme belirsizlikleri & anomaliler Görüntüleme belirsizlikleri & anomaliler BT - Kontrast kullanımı - Artifakt -Kesit kalınlığı -4B görüntüleme MRI - Distorsiyon - Sabitleme PET - SUV tanımı Füzyon

69 Klinik uygulama rehberleri Hedefin kesin şeklini çizmek Yapıların doz sınırlamaları Dahil edilen lenfatikleri çizmek Güvenlik bölgeleri Cilde yakın konturlama Kritik yapı payları Kemiğe yakın konturlama Sıcak noktalar Havaya yakın konturlama Soğuk noktalar Artifaktlar

70 Planlanan hedef hacim gerçekten hedef hacim midir? Hedef hareket etti mi? Hayır Setup değişti mi? Hayır Günden güne değişiyor mu? Hayır 3 Boyutta kabul edilebilir midir? Aynı uzaysal hacimde midir? Evet Tanımlanan PTV nin doğruluğu önemlidir.

71 Klinik uygulama rehberleri Ne zaman dışındayız? GTV tanımında açık olmama CTV tanımında açık olmama PTV tanımında açık olmama Çeşitli tedavi bölgeleri ve lokalizasyon teknikleri için payların standardizasyonunun olmaması

72 RT İşlemleri Kontur anomalileri Konturlama Body tanımı Hedef şeklini çizmek Yanlış yapmak kolaydır.

73 Kontur işlemleri RTOG Protocol 0813 SBRT

74 Konturlama DVH i etkiler Hedefin şekli doğru çizilmeli Atlas kullanımı Software kullanımı En iyi uygulama çift kontrol

75 RT İşlemleri Planı tekrar gözden geçirme Kontrol İşlem DVH : Hedef Dozimetristin gözden geçirmesi DVH : Kritik yapılar Fizikçinin gözden geçirmesi Sınırlamalar Doktorun gözden geçirmesi 3 Planda izodoz değerlendirme Monitor Unit Mekanik Bütünlük Ekibin gözden geçirmesi ve tartışma

76 Plan tekrar gözden geçirme araçları Bölüm 1 Görüntü /kontur kontrol listesi 3 B izodoz dağılımları ve boyamaları 3 B dozu değerlendirilebilir duruma getirmek DVH Diferansiyel DVH MU hesaplamaları

77 Plan değerlendirme Doz hacim histogramları

78 Plan tekrar gözden geçirme Bölüm 2 Sınırlamaların kontrol listesi ve DVH karşılaştırmaları Doz indisleri Puanlama kriteri Biyolojik tabanlı indisler (göstergeler)

79 Sınırlamaların kontrol listesi RTOG Protokol 0813:SBRT

80 ICRU 62 :Konformite indeksi Tedavi edilen hacim CI = PTV hacmi PTV de tedavi edilen hacmin tamamen kapsanıp kapsanmadığını ifade eder. CI=1 İdeal konformasyon CI > 1 Işınlanan hacim sağlıklı dokuyu kapsar. CI < 1 Hedef hacım yalnız kısmen ışınlanır.

81 Konformite indeksi prostat örneği Prostat PTV hacmi 157 cc %95 hacminin hacmi 198 cc CI =198 cc/157 cc= 1.26 Tedavi edilen hacim sağlıklı dokuyu içeriyor.

82 Konformite indeks Meme örneği PTVeval hacmi: 144 cc %95 hacminin hacmi 138 cc CI = 138 cc/144cc PTV yalnız kısmen kapsanıyor.

83 Planlanan tedavinin verilebilirliği İlk tedaviden önce gantri / hasta çarpışması olup olmadığı kontrol edilmeli MLC hareketlerini de içeren bütün cihaz parametreleri kontrol edilmeli Tedavi süresi hesaplanmalı

84 Puanlama kriteri İç puanlama Protokoller Küçük ihlaller Büyük ihlalller Planı açıklama PTV nin kapsamasının puanlanması Kritik yapı dozlarının puanlanması Genel planın puanlanması Eğitimsel araçların kullanımı

85 Biyolojik tabanlı araçlar Önceden söylenen ve klinik doz yanıtları arasındaki farklılık Tümör sınırlarının tanımlanmasının zorluğu Tümör hücre yoğunluklarında farklılık Heterojen kolonojenlerin radyoduyarlılığı Belirsizliklerin etkileşimi Homojen olmayan doz verme DVH risk haritası

86 Kullanıcıya özel doz tolerans limitleri Doz tolerans limitleri kullanıcıya özeldir. Bazı yayınlanmış doz tolerans limitleri literatürden sağlanarak bir referans olarak kullanılır. Referans limitleri 3 ayda bir güncellenmelidir.

87 Tolerans limitleri RTOG Enstitü protokolları İç protokollar

88 Teşekkür Ederim

Benzer belgeler

Radyoterapi Tedavi Planlarının Optimizasyon Problemleri

Radyoterapi Tedavi Planlarının Optimizasyon Problemleri Doç.Dr. Bahar Dirican GATA Radyasyon Onkolojisi AD 21 Mart 2015 Ankara 13 Haziran 2015 İzmir Medikal Fizik Derneği Eğitim Toplantısı Tedavi Planlama