TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ Dr Sibel DEVECİ Biyokimya Uzmanı
KAN TRANSFÜZYONU Kan yada kan ürünlerinin (plazma,eritrosit,trombosit vb) tedavi amacıyla intravenöz yolla dolaşıma verilmesidir.
KAN TRANSFÜZYONUNDA AMAÇ Kan kaybını yerine koymak, Kardiak debiyi arttırmak, Kan elemanlarını tamamlamak, Pıhtılaşma faktörlerini ve bağışıklık cisimlerini yerine koymak Hemopoetik organları uyarmaktır.
Kan ve kan ürünleri transfüzyonu bir sıvı infüzyonu değil, bir doku/organ transplantasyonudur. Alıcının, vericinin ve verilecek kan ürününün seçimi en önemli aşamadır. Transfüzyon ciddi bir iştir. Kan transfüzyonunun erken ve geç mortalitesi 1/2000 dir.
Hastanın gerçekten tranfüzyon ihtiyacının olup olmadığı, Hangi ürünün seçileceği, Ne kadar kullanılacağı Transfüzyondan beklenen yarar ve zararın ne olduğu transfüzyon öncesi doğru cevaplanması gereken sorulardır.
KAN TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI Akut kan kaybı: Travma veya cerrahi nedeniyle gelişen akut kan kaybının replase edilmesi tranfüzyon endikasyonudur. Normal kişide cerrahi kanama, kan volümünün %30 u veya daha fazla ise transfüzyon gerekir.
Oksijen taşıma kapasitesinin arttırılması: Anemi özellikle akut olduğunda kanın oksijen kapasitesini düşürür. Akut anemi veya büyük cerrahi girişimleri yapılacak hastalarda kanın oksijen taşıma kapasitesini artırmak için tam kan veya tercihen eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Pıhtılaşma mekanizmasını düzenlemek: Bunun için tam kan veya taze donmuş plazma verilir. Hipoproteinemiyi düzeltmek: KC hastaları, Nefrit, Ülseratif kolit, Mide kanserlerinde kullanılır. Enfeksiyon hastalıkları septisemi, bakteriemi de gelişen eritrosit yıkımı karşılamak için gerekebilir.
TAM KAN Tanım:Donörden alınıp işlem görmeksizin kullanılan kandır. Hacim:450ml(+-%10) İçerik:Eritrosit,plazma,lökosit ve trombosit ile pıhtılaşma faktörleri Ortalama hematokrit:%36-37 Saklama:1-6 c de kan saklama dolaplarında Raf ömrü:35 gün
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU Çiftli torbaya alınan tam kandan santrifüj ve ekstraktör yardımıyla hazırlanan eritrosit konsantresidir.santrifüj sonrası eritrosit içerisinde plazmanın ¼ ü bırakılır. Hacmi:250-350 ml İçerik:Eritrosit,plazma yada ek solüsyon, lökosit ve trombosit
Ortalama Hematokrit:% 70-80 Saklama:2-6 c de kan saklama dolaplarında Raf ömrü:35 gün
YIKANMIŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU Devamlı akım hücre yıkama cihazları veya manuel olarak serum fizyolojikle eritrositlerin yıkanmasıyla elde edilen üründür. Hacmi: 180ml-200ml İçerik:Trombosit ve plazma proteinlerinin bir kısmı, lökositlerin %70-80 i temizlenir, eritrositlerin %10-20 si parçalanır.
Ortalama hemotokrit:% 75 Saklama:2-6 c de kan saklama dolaplarında Raf ömrü : 24 saat
TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Alındıktan sonra en geç 6-8 saat içerisinde kullanılmak üzere, tam kandan ayrılan trombositten zengin plazmanın yeniden santrifüj edilmesiyle elde edilir. Hacmi :50-70 ml İçerik:az miktarda eritrosit ve lökosit ile 50-70 ml otolog plazma içerir. Saklama:20-24 c de raf ömrü:6-8 saat
LÖKOSİT SÜSPANSİYONU Santrifüj yardımıyla tam kandan ayrılarak yada aferez cihazlarıyla hazırlanabilir. Hacmi:200-250ml İçerik:granülosit, lenfosit,trombosit ve bir miktar eritrosit içerir. Saklama :20-24 c de Raf ömrü:6-8 saat
TAZE DONMUŞ PLAZMA Tam kanın 6-8 saat içinde, 2-6 c de santrifüj edilmesi ile hazırlanan taze plazmanın dondurulması ile elde edilir. Hacmi:200-250ml İçerik:Koagülasyon faktörleri, globülin ve albümin içerir. Saklama:Saklandığı ısıya göre değişir.-30 c de 1 yıldır.
TRANSFÜZYONDAN ÖNCE YAPILMASI GEREKEN TESTLER 1. Alıcı ve verici kanlarının gruplarının tayini 2. Alıcı ve verici kanları arasında çapraz karşılaştırma (crossmatching) (kan uygunluk testleri)
Hala tüm dünyada en iyi merkezlerde ki transfüzyona bağlı ölümlerin bile en önemli nedeni yanlış kan ürün kullanımlarından kaynaklanmaktadır. Transfüzyon öncesinde bu tip hataları önleyecek son kontrolü yapmak kanı takan hemşirelerin en önemli görevidir.
Kan transfüzyonu öncesi hemşirelerin yapması gerekenler: Doktor Orderi olmadan transfüzyon işlemine başlanmamalıdır. Hasta kan verileceği konusunda yeterince bilgilendirilmelidir. Tedaviyi kabul veya red etmesi veya alternatif bir yaklaşımı tercih etmesi konusunda aydınlatılmalıdır. Bu seçim tercihlerin yer aldığı bilgilendirme formunda işaretlenmelidir.
Bilgilendirme esnasında kan transfüzyonunun gerekliliği ve riskleri hastanın anlayabileceği bir dilde kendisine aktarılmalı, transfüzyona altenatif tedaviler hakkındaki soruları yanıtlanmalıdır. Hasta kan ürünlerinin transfüzyonuna karşıysa bu konudaki gerekçesi ve ayrıntıların hasta dosyasına kaydedilmesi doğru olacaktır.
Hastanın veya hasta yakınlarının kan transfüzyonu onam formunu imzalamadan yani yazılı olarak onayı alınmadan kesinlikle transfüzyon yapılmamalıdır. İmzalanan formun bir nüshası hastaya verilir. Diğer nüshası da hasta dosyasına konulur. Transfüzyon yapılacak damar yolu önceden açılır, akım problemi olup olmadığı kontrol edililir Erişkinlerde eritrosit süspansiyon infüzyonu için genellikle 20 numara ya da daha kalın intraket seçilirken, çocuklarda 22 numara ve ince olanlar tercih edilmemelidir. Bu ince iğne ile infüzyonlarda akım problemi olabilir, infüzyon süresi uzayacak ve basınç olduğu için hemoliz artacaktır.
Kan torbasını oda ısısında 30dk. dan fazla bekletmeyin. 30 dk dan fazla bekletilen kan kullanılmadığı takdirde imha edilmelidir, transfüzyon merkezine tekrar gönderilmez. Gereksiz kan imhasını önlemek için transfüzyon kararı kesinleşen hastalar için transfüzyon merkezinden kan istenmeli, ihtiyaç durumunda kullanılmak üzere kan istemi yapılmamalı (ameliyat esnasında kanama durumunda kullanılmak üzere istenip kanın ameliyathanede bekletilmesi gibi)
Hastanın venine damla damla giren kan hemen ısındığı için normal hızda verilen kanı ısıtmanız gerekmez. Fazla miktarda kanın kısa sürede verildiği masif transfüzyonlarda, tam kan değişimi yapılan hastalarda transfüzyon öncesi kanı ısıtabilirsiniz. Kanı ısıtmak için, radyatörün üstünde ya da sıcak suda bekletme gibi, ısının kontrol edilemediği yöntemleri kesinlikle kullanmayın
Transfüzyon öncesinde son kontrolü yapan ve kanı takan hemşirenin bir başka hemşire eşliğinde mutlaka cross-match kağıdını da kontrol etmesi gerekir. Kan transfüzyon onam formunu ve kan transfüzyon formunu 2 hemşire ile kontrol edilir ve gerekli bilgiler yazılır. Hastaya verilecek kan üzerindeki adı, soyadı, dosya numarası ve barkod numarası diğer hemşire ile kontrol edilir. Kan transfüzyon takip formuna kaydedilir.
Hastanın transfüzyon işleminden önce vital bulguları alınır. En önemli bulgu ateştir. Ateşi yüksek olan hastalarda transfüzyon yapılmaz. Hastanın ateşi doktor İstemine göre düşürüldükten sonra transfüzyona başlanır. Eğer ateşli bir hastaya kan verilirse kan transfüzyonun ilk alerji belirtisi olan ateş göz ardı edilmiş olunur. Hastanın vital bulguları hemşire izlem formuna kan takip formuna kaydedilir.
Kanı diğer sıvıların verildiği yoldan vermeyin transfüzyon için ikinci bir intravenöz yol açın. Filtrenin etkin görev yapması ve kanın doğrudan filtreye damlamasına bağlı hemoliz gelişmesini önlemek için, setin filtre kısmını tümüyle kan ile doldurun. Kan transfüzyonu sırasında asepsi kurallarına uyun. AIDS ve hepatit gibi kan aracılığı ile bulaşan hastalıklardan korunmak amacıyla eldiven giyin elinize kan bulaşırsa hemen yıkayın.
Hastaya transfüzyon sırasında herhangi bir kaşıntı, solunum sıkıntısı, çarpıntı huzursuzluk, döküntü olursa vakit kaybetmeden haber vermesi söylenir. Böyle durumlarda kan transfüzyonu vakit geçirmeden durdurulur ve kan transfüzyon merkezine incelenmek üzere gönderilir. Hastanın bu durumu doktoruna bildirilir gerekli uygulamalar yapılır. Olası reaksiyonları gözleyebilmek için transfüzyonun ilk 1 saatinde çok yavaş infüzyon ile kan verilir ve ilk 1 saatte 25-50 ml kan verilmesi gerekir.
Eğer reaksiyon izlenmezse infüzyon hızı planlanan şekilde ayarlanmalı ve transfüzyon bitene kadar hasta alerji açısından sık sık kontrol edilmelidir. Transfüzyonun 15. dakikasında tekrardan vital bulgu takibi yapılır.herhangi bir durum değişikliğinde transfüzyona ara verilir.
Hasta özellikle ilk 30 dk içinde ciddi transfüzyon reaksiyonları açısından yakından izlenmelidir. (nabız hızı, kan basıncı, solunum hızı, ateş, cilt döküntüleri, idrar çıkışı).
Genellikle önerilen infüzyonun 1-3 saatte olması, 4 saati geçmemesidir. Ancak kalp yetersizliği olan yada hemoglobin düzeyi <5gr/dL olan olgularda 3-5 ml /kg 3-4 saatten uzun sürede önerilmektedir. Açılan ve kullanılan bir kan ürünün 24 saat içinde tüketilmesi önerilir. Daha uzun kullanımda kontaminasyon riski vardır.
Transfüzyon bitiminden hemen sonra ve 4 saat sonra bu veriler açısından hasta bir kez daha incelenmelidir. Hastada yolunda gitmeyen bulgu soruşturulmalıdır. Örneğin uyuşma kramp gibi şikayetler sitrat toksisitesine ikincil gelişen hipokalseminin, bel ve sırt ağrısı uygunsuz kan transfüzyonunun ilk bulgusu olabilir.
Kan ürünleri ile birlikte hastaya verilmesi uygun olan tek sıvı % 0,9 luk sodyum klorürdür. Bu sıvı dışında başka bir sıvı kan ürünleri ile birlikte hastaya vermeyin. % 5 dextroz gibi solüsyonlar hemolize, kalsiyum içeren solüsyonlarda sitratlı kanla beraber hortumda koagülasyona neden olurlar. Kan ürünlerine ilaç eklenmemelidir. Çünkü ilaçların ph ları yüksek olabilir ve hemoliz gelişebilir. Herhangi bir reaksiyon geliştiğinde ilaca mı transfüzyona mı bağlı olduğunu anlamak mümkün olmayabilir.
Hangi tip olursa olsun filtrelerin haznelerinde kan biriktiğinden ve bu alanda bakteri üremesi için iyi bir ortam oluştuğundan, dört saatten daha uzun transfüzyon pek önerilmemekte ya da uygulanacaksa infüzyon setlerinin değişiminin uygun olacağı belirtilmektedir.
Kan ve kan ürünlerinin kullanımı ve sorunlar İmmünolojik transfüzyon reaksiyonları sınıflarsak: 1. Hemolitik transfüzyon reaksiyonları 2. Transfüzyona bağlı hemolitik olmayan ateş reaksiyonları 3. Ürtiker ve anafilaktik reaksiyonlar 4. Transfüzyon sonrası immünite değişiklikleri 5. Transfüzyona bağlı graft versus host hastalığıdır.
İmmünolojik olmayan transfüzyon reaksiyonları ise: 1. Hiperkalemi 2. Sitrat toksisitesi 3. Hipotermi 4. Dolaşım yüklenmesi 5. Post Transfüzyon Purpurası 6. TRALI (Transfüzyonla İlişkili Akciğer Hasarı) 7. Transfüzyona bağlı geliºen hemosiderozisdir.
Böyle bir tablo ile Yada şüphesi durumunda takip eden hemşire: 1. Hemen transfüzyonu durdurup ilgili hekime haber vermeli, 2. Hastaya serum fizyolojik takarak damar yolunun açık kalmasını sağlamalı 3. Etiket, form ve uygunluk test kağıtlarını bir kez daha kontrol ederek bu kağıtları saklamalı, 4. Hemen transfüzyon merkezini olaydan haberdar etmeli 5. Hastadan en kısa sürede bir kan örneği alarak olası testler için hazır tutmalı
6. Kan torbası,infüzyon seti ve ilişkili etiket ve formları istendiğinde transfüzyon merkezinine iletmek üzere saklamalı 7. Hastadan idrar ve kan örneği alarak biyokimyasal tetkikler için ayırmalıdır.
Ateş, her türlü kan komponentinin transfüzyonu sırasında ya da hemen sonrasında belirgin bir neden olmaksızın vücut ısısının 1 C dan daha fazla artması durumuna transfüzyona bağlı hemolitik olmayan ateş reaksiyonu denilmektedir. Transfüzyonlarda en sık rastlanılan komplikasyonlardandır. Ateş reaksiyonu olan olgularda transfüzyona ara vererek hastaya Dr. İstemine göre parasetamol verilir, hasta rahatlatılır ve en geç 1 saat içinde transfüzyon tekrar başlatılır.
Kan komponentlerinin transfüzyonu sonucunda alerjik reaksiyonlar da sık rastlanılan yan etkilerdendir. Genellikle kan komponentlerinde bulunan plazmadaki proteinlere karşı gelişir. En sık deri reaksiyonlar; ürtiker ve anjioödem şeklinde rastlanırken nadiren hırıltılı solunum, nefes darlığı, yaygın ürtiker, obstrüktif larenks ödemi, şok, aritmi bilinç kaybı gibi daha ağır tablolarla da karşılaşılabilir.
En hafif şekilde bile olsa hemen transfüzyon durdurulmalı ve tedavi planlanmalıdır. Lokal hafif lezyonlarda oral antihistaminik verilmesi yeterlidir, ileri solunum sıkıntısı ve patolojilerinde salbutamaol ve inhale yada intra venöz steroidler ve hatta adrenalin (0,01mg/kg) tedaviye eklenmelidir.
Sonuç olarak Hastada gerçekten transfüzyon ihtiyacı var mı?, Eğer varsa gerek duyulan komponent hangisi?, Verilecek kan veya kan ürününün hastaya yararı ve zararı göz önüne alınarak transfüzyona karar verilmelidir.