T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Afitap İÇAĞASIOĞLU KALÇA VE DİZ OSTEOARTRİTİNE ETKİ EDEN PARAMETRELERİN İNCELENMESİ VE YAŞAM KALİTESİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ( UZMANLIK TEZİ ) Dr. Şeyma KOLUKISA İSTANBUL - 2008
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, her zaman ve her konuda desteğini yanımda gördüğüm değerli hocam, Klinik Şefim Doç. Dr. Afitap İçağasıoğlu na şükranlarımı sunarım. Asistanlık eğitimim süresince tecrübelerini ve yardımlarını esirgemeyen Klinik Şef Yardımcımız Dr. Ayşen Karabulut a, Başasistanımız Dr. Canan Tezel e, Romatoloğumuz Dr. Füsun Moral Oğuz a, diğer uzmanlarımız Dr. Nesrin Canik Baysal a ve Dr. Zeki Şener e teşekkürlerimi sunarım. Eğitimimiz sırasında bize uygun koşulları sağlayan hastane Başhekimimiz Prof. Dr. Hamit Okur a, rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Nöroloji Klinik Şefi Dr. Nihal Işık a, 1. Ortopedi Klinik Şef Yardımcısı Dr. Erol Turhan a ve kendisini rahmetle andığım, rotasyonum sırasında 1. Dahiliye Klinik Şefi olan Dr. Durmuş Şendağ a saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Birlikte çok şeyi paylaştığımız ve çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz fizyoterapistlerine, hemşire ve personeline teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde büyük paya sahip olan, her zaman yanımda olan çok sevdiğim aileme teşekkür ederim. Dr. Şeyma KOLUKISA İstanbul 2008
İÇİNDEKİLER Sayfalar 1. KISALTMALAR 1 2. TABLOLAR VE ŞEKİLLER... 2 3. GİRİŞ VE AMAÇ. 5 4. GENEL BİLGİLER. 6 5. GEREÇ VE YÖNTEM.. 41 6. BULGULAR.. 51 7. TARTIŞMA 69 8. SONUÇ. 76 9. ÖZET. 77 10. İNGİLİZCE ÖZET (SUMMARY) 78 11. KAYNAKLAR. 80
KISALTMALAR OA: Osteoartrit M: Musculus N: Nervus ACR: American Collage of Rheumatology EULAR: The European League Against Rheumatism NSAII: Nonsteroid antiinflamatuar ilaç KS: Kortikosteroid HA: Hiyaluronik asit Hz: Hertz EHA: Eklem hareket açıklığı COX: Siklooksijenaz IL: İnterlökin VAS: Vizüel Analog Skala WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index SF-36: Medical Outcomes Study Short Form Health Survey OMERACT: Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials VKİ: Vücut kitle indeksi TENS: Transkutan elektriksel nöral stimülasyon 1
TABLOLAR VE ŞEKİLLER Tablolar Tablo 1: WOMAC Osteoartrit İndeksi Tablo 2: Harisin kalça değerlendirme formu Tablo 3: Hareket genişliği puanının hesaplanması Tablo 4: Harris skorlarına göre kalça fonksiyonlarının değerlendirilmesi Tablo 5: Genel sağlık ölçütü, SF-36 Tablo 6: Grupların yaş, cinsiyet açısından karşılaştırılması Tablo 7: Grupların kilo, boy, VKİ ve tanı yaşlarının karşılaştırılması Tablo 8: Gruplar arasında aile öyküsünün karşılaştırılması Tablo 9: Eğitim, ekonomik durum ve meslek açısından grupların karşılaştırılması Tablo 10: Radyolojik evrelerin karşılaştırılması Tablo 11: Kalça OA inde yaş ile VAS, WOMAC, Harris, SF-36 arasındaki ilişki Tablo 12: Diz OA inde yaş ile VAS, WOMAC, SF-36 arasındaki ilişki Tablo 13: Harris ölçümü ve cinsiyet arasındaki ilişki Tablo 14: Kalça OA de VKİ ile VAS, WOMAC, Harris, SF-36 arasındaki ilişki Tablo 15: Diz OA de VKİ ile VAS, WOMAC, SF-36 arasındaki ilişki Tablo 16: Kalça OA inde egzersiz ile WOMAC, VAS, Harris, SF-36 arasındaki ilişki Tablo 17: Diz OA de egzersiz ile WOMAC, VAS, SF-36 arasındaki ilişki Tablo 18: Kalça OA inde radyolojik evre ile ağrı, fonksiyon arasındaki ilişki Tablo 19: Kalça OA inde Tukey çoklu karşılaştırma ile radyolojik evre ile WOMAC, harris arasındaki ilişki Tablo 20: Diz OA inde radyolojik evre ile ağrı, fonksiyon arasındaki ilişki Tablo 21: Diz OA inde Tukey çoklu karşılaştırma ile radyolojik evre ile WOMAC, VAS arasındaki ilişki 2
Tablo 22: Kalça OA inde radyolojik evre ile SF-36 arasındaki ilişki Tablo 23: Diz OA inde radyolojik evre ile SF-36 arasındaki ilişki Tablo 24: Diz OA inde Tukey çoklu karşılaştırma ile radyolojik evre ve SF-36 arasındaki İlişki Tablo 25: Kalça ve Diz OA li hastaların VAS ve WOMAC açısından karşılaştırılması Tablo 26: Kalça ve Diz OA li hasta gruplarının SF-36 açısından karşılaştırılması Şekiller Şekil 1: Femur eklem yüzeyinin alttan ve yandan görünümü Şekil 2: Tibia platosunun üstten görünümü Şekil 3: İç ve dış menisküsün temel yapısı ve eklem içi bağların ilişkisi Şekil 4: Diz eklemindeki bağların önden ve arkadan görünümü Şekil 5: Diz ekleminin kasları Şekil 6: Kalça eklemi-lateral görünüm Şekil 7: Kalça eklemi bağları- önden ve arkadan görünüm Şekil 8: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının önden görünümü Şekil 9: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının arkadan görünümü Şekil 10: Kalça grubunda cinsiyet ile WOMAC arasındaki ilişki Şekil 11: Kalça grubunda cinsiyet ile VAS arasındaki ilişki Şekil 12: Kalça grubunda cinsiyet ile SF-36 arasındaki ilişki Şekil 13: Diz grubunda cinsiyet ile SF-36 arasındaki ilişki Şekil 14: Diz grubunda VKİ ile WOMAC arasındaki ilişki Şekil 15: Kalça grubunda egzersiz ile WOMAC arasındaki ilişki Şekil 16: Kalça grubunda egzersiz ile Harris toplam skoru arasındaki ilişki Şekil 17: Kalça grubunda egzersiz ile VAS arasındaki ilişki Şekil 18: Diz grubunda egzersiz ile SF-36 arasındaki ilişki 3
Şekil 19: Diz grubunda egzersiz ile WOMAC arasındaki ilişki Şekil 20: Kalça grubunda radyolojik evre ile WOMAC arasındaki ilişki Şekil 21: Kalça grubunda radyolojik evre ile Harris skalası arasındaki ilişki Şekil 22: Diz grubunda radyolojik evre ile WOMAC arasındaki ilişki Şekil 23: Diz grubunda radyolojik evre ile VAS arasındaki ilişki Şekil 24: Kalça grubunda radyolojik evre ile SF-36 arasındaki ilişki Şekil 25: Diz grubunda radyolojik evre ile SF-36 arasındaki ilişki Şekil 26: Kalça ve diz grubunda SF-36 karşılaştırması 4
GİRİŞ VE AMAÇ Osteoartrit en sık görülen kronik romatizmal hastalık olup, eklem kıkırdağının bozulmuş yapılanması nedeniyle eklem semptomlarına yol açan, eklem kenarlarında yeni kemik formasyonları ile karakterize bir hastalıktır (1). Osteoartritte temel yakınmanın ağrı ve fonksiyon kısıtlılığı olması nedeniyle tedavinin ilk hedefi ağrının azaltılması ve fonksiyonelliğin yeniden kazanılmasıdır. Sonuçta tedavinin temel amacı yaşam kalitesini arttırmaktır. Diz ve kalça, osteoartritte en sık tutulan eklemlerdir. Analjezik ve nonsteroid antiinflamatuar ajanlar, hastalık modifiye edici ya da kıkırdak koruyucu medikal tedaviler, eklem içi enjeksiyonlar, fizik tedavi modaliteleri, egzersiz programları sıklıkla uygulanmaktadır (1). Diz osteoartritinde tedavi yaklaşımlarının karşılaştırıldığı farklı sonuçlar içeren pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada kalça ve diz osteoartrit tanısı konmuş olan hastaların ağrı, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesinin karşılaştırılması ve bunlara etki eden parametrelerin saptanması amaçlandı. 5
GENEL BİLGİLER DİZİN ANATOMİSİ Diz eklemi insan vücudunun en büyük eklemidir. Femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten oluşmaktadır. Tek bir boşluk içerisinde femur ve tibia arasında iki kondiler tip ve patella ile femur arasında sellar tip olmak üzere üç ayrı eklem içerir. Bir bütün olarak ginglimus (menteşe) tipi eklemdir (2, 3). Menteşe tipli eklemlerde eklem yüzleri tek bir eksen etrafında sadece fleksiyon ve ekstansiyon yapabilirken diz ekleminde bacak fleksiyon durumuna getirilirse bacağa bir miktar rotasyon ve sirkumdiksiyon hareketleri de yaptırılabilir. Bu yönüyle diz eklemi diğer menteşe tipli eklemlerden farklıdır (4). Eklem stabilitesi statik ve dinamik yapılar tarafından sağlanır. Kemik yapılar, kapsül ve bağlar statik stabiliteyi sağlarken, kas ve tendonlar dinamik stabiliteden sorumludur (5). KEMİK YAPILAR Diz ekleminin konveks yüzü femurun kondillerine, konkav yüzü de tibianın üst ucuna aittir. Üçüncü kemik olarak da patella ekleme katılır. FEMUR: Femurun alt yüzeyinde tibia ile eklemleşen ve U şeklindeki derin interkondiler fossa ile ayrılan medial ve lateral femoral kondiller yeralır (Şekil 1). Medial femoral kondil, antero-posteriorda lateral femoral kondilden daha kısadır ve lateral kondil transvers planda daha geniştir. Lateral kondilin konveksitesi medial kondilden daha fazladır. Femur alt ucundaki açılanmadan dolayı femur ve tibia şaftları arasında 5-8 derecelik bir valgus açısı oluşur. Dizilimdeki bu farklılık iki kondilin hareketlerinde farklılığa neden olarak tam ekstansiyonda femurun tibia üzerinde içe rotasyonunu sağlar (4). TİBİA: Tibial eklem yüzü, lateral ve medial tibial kondiller ile bunları birbirinden ayıran interkondiler çıkıntıdan oluşur. Medial çıkıntı ön çapraz bağın, lateral çıkıntı arka çapraz bağın başlangıç noktalarıdır (5). Medial kondil yüzeyi oval, derin, konkav ve medial 6
menisküsle uyumludur. Lateral kondil yüzeyi ise yuvarlak ve hafif konvekstir, femoral kondille uyumlu değildir (4) (Şekil 2). PATELLA: Dizin ekstansör mekanizması içerisinde kuadriseps ve patellar tendon arasında yer alan vücudun en büyük sesamoid kemiğidir. Patella kuadriseps femoris tendonunu diz eklem ekseninden uzaklaştırır ve tendonun tuberositas tibiaya yapışırken oluşturduğu insersiyon açısını büyüterek kas kuvvetini arttırır. Patellar eklem yüzeyi vertikal bir çıkıntı ile medial ve lateral fasetlere ayrılır. Lateral yüzey patellanın 2/3 ünü oluşturur. Patellanın beş temas yüzeyi mevcut olup hiçbirzaman hepsi birden femur ile temas etmezler. Maksimum temas diz 45 derece fleksiyonda iken olur. Patella ekstansör mekanizmayı güçlendirmesinin yanında kuadriseps femoris tendonunu eklemden ayırarak tendonun sürtünmesine engel olur, eklemi mekanik etkilerden korur (2, 3). Şekil 1: Femur eklem yüzeyinin alttan ve yandan görünümü Şekil 2: Tibia platosunun üstten görünümü 7
KEMİK DIŞI YAPILAR EKLEM KAPSÜLÜ: Femur distal ucu ve tibia proksimal ucuna tutunan, önde patellayı çevreleyen fibröz bir kapsüldür (6). Bazı tendon ve bağların yapısına katılmasıyla daha da güçlenmiştir. Bu liflerin kapsülün her tarafına eşit dağılmamasından dolayı kapsülün her tarafı aynı kalınlıkta ve sağlamlıkta değildir (4). EKLEM KIKIRDAĞI Sinovyal eklemlerin önemli bir parçası olan kıkırdağın kalınlığı 5 mm yi geçmez ve mavi-beyaz renktedir. Yaşlandıkça rengi açık sarıya döner. Eklem kıkırdağı damar, sinir, lenfatik içermez. Beslenmesi çift diffüzyon sistemi ile olur. Aktif transport ve aralıklı yüklenmenin yaptığı pompalama da beslenmede önemli yer tutar (6). Eklem kıkırdağı ekstraselüler matriks ve bu doku içine seyrek olarak dağılmış kondrositlerden oluşur. Su, kartilaj boyunca homojen dağılmayıp, yüzeyde %80, derin zonda % 65 oranındadır. Ekstraselüler matriks, esas olarak kollajen ve proteoglikanlardan oluşur. En fazla tip II kollajen yer alır. Matriksin % 50 kadarı kollajendir. Kollajen liflerin arasında proteoglikanlar bulunur. Bunlar bir ya da daha fazla glikozaminoglikan zincirleri ile bağlı protein korddan ibaret kompleks makromoleküllerdir. Yaşlanma ile değişmekle beraber üç çeşit glikozaminoglikan vardır: Kondroitin -6- sülfat, kondroitin -4 sülfat, keratan sülfat (6, 7). Kondrositler hem matriks yapımında, hem de yıkımında görev alırlar. Kıkırdak içindeki dağılımı tesadüfi değildir. Eklem kıkırdağı birbirinden ayırt edilebilen dört kısımdan oluşur: 1- Tanjansiyel veya kayıcı katman 2- Transisyonel (geçiş) katman 3- Radyal katman 8
4- Kalsifiye katman Eklem kıkırdağı yük taşıyıcı bir temas yüzeyidir. Yüklenme sırasında %20 incelir (6). MENİSKÜSLER: Femur kondilleri ile tibia platosu arasındaki uyumsuzluk fibrokartilaj yapıdaki menisküsler aracılığıyla giderilmektedir. Menisküslerin periferik kısmı kalındır. Femoral yüzeyleri konkav, tibial yüzleri ise düzdür. Her iki menisküsü önde birbirine bağlayan Ligamentum Transversum Genu bulunur (2, 3). Medial menisküs semisirküler yapıdadır, orta hatta medial kollateral bağa yapışık olduğu için daha az hareketlidir. Medial menisküs posteromedialde eklem kapsülü ve semimembranosus tendonu ile ilişkidedir. Lateral menisküs, medial menisküse göre daha sirküler yapıdadır ve daha hareketlidir (2, 3) (Şekil 3). Medial menisküs lateral menisküse göre daha çok yaralanır (5). Menisküsler eklem stabilitesine katkıda bulunurken yük taşıma alanını artırarak birim alana düşen yüklenmeyi azaltmaktadırlar. Eklem kayganlığının sağlanması, şok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesini sağlamak da diğer fonksiyonlarıdır (2, 3). Menisküslerin %30 luk periferik kısmı superior ve inferior geniküler arterlerin medial ve lateral dalları tarafından oluşturulan kapiller pleksustan beslenirken, merkezi kısım direkt eklem sıvısından beslenir (2, 3). Çoğunlukla damar, sinir, lenfatik içermezler kemiğe yapıştıkları yerde damarlanırlar. Bu yüzden eklem kıkırdağının aksine hasara uğradıklarında bir ölçüde kendi kendilerini tamir edebilirler (6). Şekil 3: İç ve dış menisküsün temel yapısı ve eklem içi bağların ilişkisi 9
EKLEMİN İÇ BAĞLARI: Ön çapraz bağ (Ligamentum crusiata anterior): Lateral femoral kondilin iç yüzünden başlar, interkondiler tibial fossanın önüne yapışır. Tibianın femur üzerinde öne doğru hareketini engeller. Aynı zamanda varus-valgus kuvvetlerine engel olur, internal rotasyon streslerine karşı koyar (2, 8, 9). Arka çapraz bağ (Ligamentum crusiata posterior): Medial femoral kondilin iç yüzünden başlayıp intraartiküler üst yüzeyin arkasına yapışır. Anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki banttan oluşur. Primer fonksiyonu tibianın arkaya deplasmanını engellemektir. Eksternal rotasyon streslerine karşı koyar. Dizin fleksiyonu sırasında femurun tibia üzerinden kayarken yuvarlanmasından sorumludur. Ön çapraz bağa göre daha kuvvetli olan bu bağ, dizin anteroposterior planda primer stabilizatörüdür (8, 9). Eklem içinde bulunan diğer bağlar ise şunlardır: Anterior ve posterior meniskofemoral bağ, koronar bağ, ligamentum transversum genu, popliteus tendonu, tibio-meniskal ligaman (Şekil 4). EKLEMİN DIŞ BAĞLARI: Patellar ligaman: Kuadriseps femoris tendonunun patelladan tuberositas tibiaya kadar olan devamıdır. Ortalama 6 cm.uzunluğundadır. Diz eklemi önündeki en önemli ligamentöz yapıdır (9). Medial kollateral ligaman: Güçlü düz bir bant şeklindedir. Yaklaşık 10 cm boyunda, 1,5 cm genişliğindedir. Yüzeyel ve derin bölümleri vardır. Yüzeyel lifler medial stabilitenin en önemli kısmını oluşturur, 0-40 derece fleksiyonda valgus zorlanmasına karşı birincil engeli oluşturur. Medial menisküsle olan bağlantısı klinik açıdan önemlidir. Lateral kollateral ligaman: Lateral femoral kondil ile fibula başı arasında uzanır. Lateral kollateral ligaman, tüm fleksiyon derecelerinde varus zorlanmalarına karşı stabiliteyi 10
sağlayan en önemli yapıdır. Lateral kollateral ligamanın lateral menisküs ile direk bağlantısı yoktur (4) (Şekil 4). Şekil 4: Diz eklemindeki bağların önden ve arkadan görünümü SİNOVYAL ZAR VE SİNOVYAL SIVI: Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boşluktur. Tüm eklem kapsülünün içini döşer. Damardan zengindir, bol miktarda lenfatik damar ve sinir lifleri içerir. Rejenerasyon kapasitesi fazladır (10). Sinovyal sıvı Normalde sinovyal sıvı berrak, sarımtırak ve vizközdür. Miktar olarak da fazla değildir. En çok diz eklemindedir ve 4 mm3 ü geçmez (6). BURSALAR Diz çevresinde çok sayıda bursa vardır. Bunlar kemik ve tendonlar arasında sürtünmeyi azaltmaya yönelik sinovyal keselerdir. Önde dört bursa vardır. Cilt ve patella arasında yer alan patellar bursa, Cilt ve patellar tendon arasında yer alan yüzeyel infrapatellar bursa, 11
Patellar tendonun altında bulunan derin infrapatellar bursa, Femur ile kuadriseps kası arasında yer alan suprapatellar bursa. Medialde beş bursa vardır. Eklem kapsülü ile gastroknemius kası medial başı arasında yer alan medial gastroknemius bursası, Tibial kollateral ligaman ile sartorius, grasilis ve semitendinosus tendonları arasında yer alan anserin bursası, Tibial kollateral ligamanın altında bulunan bursa, Semimembranosus tendonu ile medial tibial kondil arasındaki bursa, Semitendinosus kas tendonları arasında yer alan bursa Lateralde dört bursa vardır. Eklem kapsülü ve gastroknemius kası lateral başı arasında yer alan lateral gastroknemius bursası, Biseps femoris tendonu ve fibular kollateral ligaman arasındaki inferior biseps femoris bursası, Popliteus kası ile femur lateral kondili arasında yer alan popliteal bursa, Popliteus kası ile fibular kollateral ligaman arasındaki bursa (6). KASLAR Ekstansör kaslar: M. kuadriseps femoris: M. vastus medialis, M. vastus lateralis, M. vastus intermedius ve M. rektus femoris tarafından oluşturulan bu kas, diz ekleminin ana ekstansörüdür. Sinir innervasyonu N. femoralis (L2-L4) tarafından sağlanır. Tensor fasia lata kası da ekstansiyona katkıda bulunur. 12
Fleksör kaslar: Hamstring grubu kaslar: Uyluğun arka tarafında bulunan ve iskiyal tuberositadan başlayan M. semitendinozus, M. semimembranozus ve M. biseps femoris kaslarına hamstring grubu kaslar veya iskiokrural kaslar adı verilir. İki eklem üzerinden geçtikleri için kalça eklemi aracılığı ile uyluğa çok az ekstansiyon, diz eklemi aracılığıyla bacağa fleksiyon hareketi yaptırırlar. Kalça fleksiyonda iken diz fleksörü olarak etkisi artar. M. biseps femorisin kısa başı haricinde tümünün sinir innervasyonu N. tibialis tarafından sağlanır. M. biseps femorisin kısa başını ise N. peroneus kommunis innerve eder (4). M. sartorius, kalçanın fleksör, abduktor ve dış rotatoru, dizin fleksör ve iç rotatorudur. M. popliteus, tibiaya femur üzerinde rotasyon gücü sağlar, tibianın femur altında arkaya doğru hareket etmesine karşı koyar. M. gastroknemius da diz eklemine fleksiyon yaptırır. Rotator kaslar: İç rotatorlar: M. popliteus, M. semitendinozus, M. semimembranozus, M. Sartorius, M. grasilis. 5-10 dereceye kadar yapılabilir. Dış rotatorlar: M. biseps femoris ve M. tensor fasia lata dır. Eğer dış rotasyon hareketi fleksiyonda iken yapılırsa harekete sadece M. Biseps femoris katılır. Dış rotasyon sırasında çapraz bağların gerginliği azaldığı için, diz ekleminde dış rotasyon hareketi daha fazladır, 40-50 dereceye kadar yapılabilir. 13
Şekil 5: Diz ekleminin kasları DİZ EKLEMİNİN KANLANMASI VE İNNERVASYONU Arteria femoralis, adduktor kanaldan çıktıktan sonra popliteal arter adını alır. Popliteus kasının altında anterior ve posterior tibial arter olarak ikiye ayrılır. Popliteal fossada popliteal arter beş dal verir. Superior medial ve lateral genikuler arterler, inferior medial ve lateral genikuler arterler, anterior ve posterior tibial rekürren arterler, lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı ve arteria genu mediadır (2, 9). Alt ekstremitenin derin venleri olan tibialis anterior ve posterior venleri birleşip popliteal veni oluşturur. Safen ven, popliteal fossada popliteal venin yapısına katılır. Popliteal ven, popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder (2, 9). Diz eklemi femoral, obturator, tibial ve ana peroneal sinirlerin muskuler dallarından innerve olur. Obturatuar sinir innervasyonu nedeniyle kalça ekleminden kaynaklanan ağrılar dizde hissedilebilir (6). 14
DİZ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ Normal dizde aktif 140, pasif 160 derece fleksiyon hareket açıklığı vardır. Kalça fleksiyonda iken aktif diz fleksiyonu yapılırsa açıklık 140, kalça ekstansiyonda iken yapılırsa 120 derecedir. Ekstansiyon ise 5-10 derece hiperekstansiyon şeklindedir (11). Diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianın femur üzerindeki hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de eşlik eder. Femur üzerindeki dönme merkezi sürekli değişmiş olur. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerine femoral rollback denir. Femoral rollback ten birinci derece arka çapraz bağ sorumludur (5). Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin farklı fleksiyon derecelerindeki kombinasyonu ile eklem dar bir alan içinde geniş açılı bir hale kavuşur (5). İlk 20 derece fleksiyonda sadece yuvarlanma gözlenirken, sonrasında kayma hareketi de eklenir. Kayma hareketi daha ön plana çıkar ve fleksiyon kayma hareketi ile tamamlanır (5, 11). Fleksiyon başlayınca kapsüler bağlar gevşer ve rotasyona izin verilir. Rotasyonun büyük bir kısmı fleksiyon ve ekstansiyonun son fazında olur. 90 derece fleksiyondaki dizde 40 derece rotasyon yaptırılabilir. Tam ekstansiyondaki diz stabildir, strese karşı dirençlidir, yan bağlar gergin durumdadır. Bu yüzden ne rotasyon ne de abduksiyon ve adduksiyon şeklinde lateral hareketler yapılamaz. Femoral kondiller asimetrik yapıdadır, medial ve lateral kondillerin hareketleri de birbirinden farklıdır. Bu yüzden daha fazla ekstansiyonda daha fazla dışa rotasyon, daha fazla fleksiyonda daha fazla içe rotasyon yapılır. Kasların hareketi de rotasyonu asiste eder (12). Abduksiyon ve adduksiyon hareketi, 30 derece fleksiyonda maksimuma ulaşır, 30 dereceden sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle azalmaktadır. Normal yürüme esnasında abduksiyon ve adduksiyon miktarı yaklaşık 11 derecedir (3, 5, 11). 15
Yürümenin fazına göre değişmekle birlikte, normal yürüme sırasında dize vücut ağırlığının iki ile beş katı yük biner. Bu yükler koşma sırasında vücut ağırlığının 24 katına çıkabilir (5). Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden kuvvetlerden farklıdır. Patella, kuadriseps kasının kuvvet kolunu artırır ve ekstansör mekanizma içinde kuadriseps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Patellaya yürüme esnasında vücut ağırlığının 1/3 ü, merdiven çıkarken vücut ağırlığının 2.5 katı, merdiven inerken vücut ağırlığının 3.5 katı kuvvet etki eder. Fleksiyonun artması ile bu kuvvetler artar (3, 11). Kuadriseps açısı (Q), spina iliaka anterior superiordan patella merkezine çizilen hat ile patella merkezinden tüberositas tibiaya uzanan hattın arasındaki açıdır. Erkeklerde yaklaşık 14 derece, kadınlarda 17 derecedir (8). Q açısı büyük olanlarda patella laterale kaymaya meyillidir (11). Dizin varus deformiteleri kas gücünün yönünü değiştirir. Dizdeki bileşke kuvvet mediale kayar, medial tarafta kompresif stresler artar. Sonuçta artan kompresyonla eklem kıkırdağı bozulur. Eklem aralığının medial bölümü daralarak kuvveti daha da mediale kaydırır. Kısır bir döngü sonucu stabilitesi kaybolan varuslu bir dize gider. Kas gücü zayıflamış ancak kilosu artmış bir kişide dize gelen bileşke kuvvet dizin rotasyon merkezinden değil, daha medialinden geçer ve yine medialdeki kompresif kuvvetler artar. Dizin valgus deformitelerinde de aynı prensipler geçerli olup dizin lateral bölümünde kompresif kuvvetler artar ve dejeneratif olaylar meydana gelir. Fakat yapısal olarak valguslu dizlerde, varuslu dizlere göre daha az osteoartrit gelişir (13). Dizdeki mekanik etkilerin, kişinin kas gücüne, kilosuna, kemiklerin dizilim ve birbirleriyle uyumuna bağlı olarak değişeceği göz önünde bulundurulmalıdır (13). 16
KALÇA EKLEMİ ANATOMİSİ Kalça eklemi, femur başı ile asetabulum arasında oluşan top-çukur şeklinde sinovyal eklemdir (6). Os coxae ilium, iskion ve pubis adı verilen üç kemiğin birleşmesinden oluşmuştur. İliak kemik, kalça ekleminin geniş olan üst kısmını oluşturur. İliak kemiğin iç kısmına iliakus kası, dış kısmına ise gluteus medius ve minimus kasları yapışır. İliak kanadın en önemli işareti sartorius kası ve spina iliaka anterior superiordur (SİAS). İskium kemiği os coxaenın arka ve altında yer alır. Hamstring kaslarının yapışma yeri olan tuber iskiadikumu oluşturur. İliak kemik ve pubik kemik ise birleşerek obturator forameni meydana getirir. Vücudun her iki yarısındaki pubik kemikler birleşerek simfizis pubisi oluşturur. Üst ramusu asetabulumun yapısına katılırken, alt ramusu iskiumla birleşir (14). Asetabulum, os coxae nın femur başı ile eklem yapan dış yüzündeki kısmıdır. Asetabulum içinde yarımay şeklindeki yapı fasies lunata adını alır ve esas eklem yüzeyini oluşturur. Bu yapı asetabulumun en kalın kısmıdır ve kıkırdakla örtülüdür. Asetabulumun orta kısmına ise fossa asetabuli denir. Kıkırdağı olmayan içi yağ dolu bir çukurdur. Asetabulum kenarları 5-6 mm lik fibröz kıkırdaktan oluşan bir halka ile çevrelenmiştir. Buna labrum asetabulare denir. Labrum sayesinde asetabulum derinleşir. Kalçanın yerinden çıkmasına karşı çıkacak bir negatif basınç oluşur (15) (Şekil 6). Şekil 6: Kalça eklemi-lateral görünüm 17
Eklem kapsülü ve bağları Eklem kapsülü yukarıda asetabulum kemik kenarına yapışır. Femoral tarafta ise önde femur boynuna yani büyük trokanter ve linea intertrokanterika üzerine, arkada krista intertrokanterikanın 1.5 cm kadar medialine yapışır (14). Ön bağ (Ligamentum iliofemorale): Bertin bağı olarak da bilinir. Spina iliaka anterior inferiordan başlar, yelpaze şeklinde açılır ve linea intertrokanterika ya yapışarak sonlanır (14). Vücudun en kuvvetli bağıdır. Pelvisin arkaya rotasyonuna engel olur (6). İç yan bağ (Ligamentum Pubofemorale): Pubik kemiğin üst kolunun altından başlar, kapsülün iç yüzeyine ve linea intertrokanterikaya yapışır. Uyluğun ekstansiyon ve abdüksiyon hareketlerini frenler ve femur başına destek olur (14). Arka bağ (Ligamentum iskiofemorale): Tuber iskiadikum yakınlarından başlar, öne doğru uzanır ve linea intertrokanterikaya yapışır. Femurun aşırı arkaya gitmesine engel olur ve iç rotasyon hareketini de kısıtlar (14) (Şekil7). Eklem dışında yer alan bu üç bağ dışında eklem içi bir bağ olan ligamentum teres vardır. Epifizler kapanmadan önceki dönemde içinden geçen bir arter ile beslenmeye yardım eder (6). Şekil 7: Kalça eklemi bağları- önden ve arkadan görünüm 18
KALÇA EKLEMİNİN KASLARI İliopsoas kası: Küçük trokantere yapışır, uyluğa fleksiyon yaptırır. Pleksus lumbalis innerve eder. Sartorius: Spina iliaka anterior superiordan çıkar, proksimal tibianın iç yüzüne yapışır. Kalçaya ve dize fleksiyon yaptırır, kalçaya dış rotasyon da yaptırır. Femoral sinir tarafından innerve edilir. Rektus Femoris: Güçlü bir kalça fleksörü, dizin de ekstansörüdür. Siniri N. femoralistir. Gluteus Maksimus: Vücudun en geniş ve güçlü kasıdır. Uyluğa ekstansiyon yaptırır. Siniri N. gluteus inferior dur. Gluteus Medius: Ana abduktör kastır. Siniri N. gluteus superior dur. Gluteus Minimus: Abduktör kastır. Siniri N. gluteus superior dur. Gluteus mediusla birlikte pelvisin stabilizasyonu için gereklidir. Hamstring kasları: Kalçaya ekstansiyon, dize fleksiyon yaptırır. Biseps femorisin uzun başı, Semitendinozus, Semimebranozus kası N. tibialis, biseps femorisin kısa başı ise N. peroneus communis siniri tarafından innerve olur. Tensor Fasia Lata: Kalçanın güçlü bir abduktörüdür. Aynı zamanda uyluğa fleksiyon yaptırır. Siniri N. gluteus superior dur. Piriformis: Uyluğa abdüksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Siyatik sinir tarafından innerve olur. Gemellus Superior, Gemellus İnferior ve Obturator İnternus: Kalçaya dış rotasyon yaptırırlar. Pleksus sakralis tarafından innerve olurlar. Adduktor Magnus: Uyluğa adduksiyon yaptırır. Ekstansiyon ve iç rotasyona yardımcı olur. Siniri N. obturatorius tur. Adduktor Longus: Uyluğa adduksiyon yaptırır. Siniri N. obturatorius tur. 19
Adduktor Brevis: Uyluğa adduksiyon yaptırır. Siniri N. obturatorius tur. Kuadratus Femoris: Uyluğa dış rotasyon yaptırır. Siyatik sinir tarafından innerve olur. Pektineus: Uyluğa adduksiyon yaptırır, fleksiyon ve dış rotasyona yardım eder. Siniri N. femoralis tir. Grasilis: Uyluğa addüksiyon, dize fleksiyon yaptırır. Obturator sinir tarafından innerve olur (14) (Şekil 8, 9). Şekil 8: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının önden görünümü Şekil 9: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının arkadan görünümü 20
Kan damarları Kalça ekleminin damarları periartiküler anastomozdan gelir. Bu anastomuzu derin femoral arterin dalları olan medial ve lateral femoral sirkumfleks arterler, obturator arterin dalları, inferior-superior gluteal arterlerin artiküler dalları oluşturur (6). KALÇA EKLEMİNİN BİYOMEKANİĞİ Kalçanın fleksiyonu, diz ekstansiyonda olduğu zaman, hamstring kasları tarafından kısıtlanır ve 90 derecedir. Diz fleksiyonda olduğu zaman ise karın duvarı nedeniyle kısıtlanmaktadır ve 120 derecedir. Prone pozisyonunda kalça ekstansiyonu 30 derecedir ve fibröz kapsülün ligamentöz kalınlaşmasından dolayı kısıtlanmıştır. Diğer kalça 90 derece fleksiyondayken kalça 90-120 derece ekstansiyon yapabilir. Bacak ekstansiyonda iken kalça abduksiyonu 45 derece, adduksiyon ise 30 derecedir. Diz fleksiyonda ölçülen iç rotasyon ve dış rotasyon ise 45 derecedir (12). Kalça ekleminin kıkırdağı asetabuluma eşit yük dağılımını sağlar. Femur başının ve asetabulumun yük altında yapılarının bozulması, şok emici görevi üstlenerek kalçanın eklem kıkırdağını korur. Yük taşıyan alan azaldığı zaman eklem kıkırdağına yansıyan yük artar ve kıkırdakta dejenerasyona neden olur (16). Kalça eklemi üzerine binen yük vücut ağırlığı ile abduktor kaslarının çekmesiyle dengelenir. Ayakta durma sırasında kalça eklemine binen yük hesaplanmış ve 75 kg ağırlığındaki bir kişide, femur başı üzerine 225 kg.lık bir yük bindiği bulunmuştur (12). 21
OSTEOARTRİT Osteoartrit (OA), American Collage of Rheumatology (ACR) tarafından eklem kartilajının bozulmuş yapılanması nedeniyle eklem semptomlarına yol açan, ilave olarak eklem kenarlarındaki kemiklerde değişiklikler yaratan durumların heterojen bir grubu olarak tanımlanmaktadır (17). OA, en yaygın görülen eklem hastalığıdır (18). OA SINIFLANDIRILMASI OA, tutulan ekleme göre, etyolojiye göre ve spesifik özelliklerine göre sınıflandırılmaktadır (19, 20). I- TUTULAN EKLEME GÖRE SINIFLANDIRMA A. Tutulan eklem sayısına göre Monoartiküler, Oligoartiküler, Poliartiküler (Jeneralize) B. Tutulan eklem lokalizasyonuna göre Kalça (superolateral, medial, konsantrik), diz (medial, lateral, patellofemoral), el (İnterfalangial eklemler ve/veya başparmak kökü), omurga (apofizyal eklemler ve/veya intervertebral disk hastalığı), diğerleri II- ETYOLOJİYE GÖRE SINIFLANDIRMA A- Primer ( İdyopatik) OA B- Sekonder OA a- Metabolik nedenlere bağlı 1. Okronozis 2. Akromegali 3. Hemakromatozis 4. Kristal depo hastalığı 22
b- Anatomik nedenlere bağlı 1. Femoral epifiz kayması 2. Epifiziyal displaziler 3. Kalçanın konjenital dislokasyonu 4. Legg Calve Perthes hastalığı 5. Blount hastalığı 6. Hipermobilite sendromları 7. Bacak boyu eşitsizliği c- Travmatik nedenlere bağlı 1. Major eklem travması 2. Eklem fraktürü 3. Eklem operasyonu 4. Kronik hasar (meslek artropatileri) d- İnflamatuar nedenlere bağlı 1. İnflamatuar hastalıklar (Romatoid artrit gibi) 2. Septik artrit e- Nöropatik hastalıklara bağlı (Charcot eklemi) 1. Diabetik Nöropati 2. Duyu kaybına neden olan spinal kord ve periferik sinir hastalıkları III- SPESİFİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE A. İnflamatuvar OA B. Eroziv OA C. Atrofik veya destrüktif OA D. Kondrokalsinozis ile birlikte olan OA E. Diğerleri 23
RİSK FAKTÖRLERİ 1. Yaş: Çalışmalar semptomatik ve radyografik OA in prevelans ve insidansının yaş ile arttığını göstermektedir (21, 22, 23). 65 yaşındaki kişilerin birçoğunda, 75 yaş üzerindekilerin ise % 80 inde radyolojik olarak OA saptanmaktadır (24). Yaşın ilerlemesiyle vücutta kıkırdağı etkileyen birçok biyolojik değişiklik ortaya çıkar. Onarımı uyaran büyüme faktörlerine, kondrositlerin cevap verebilirliği yaşla birlikte azalmaktadır. Ayrıca eklemlerin çevresindeki ligamanların laksitesi artmakta, kas gücü ve propriyosepsiyon azalmaktadır. Bu da eklemleri daha kolay zedelenebilir hale getirmektedir (21). 2. Cinsiyet: Osteoartrit genel olarak kadınlarda daha fazladır. Kadınlarda 50 yaşından önce OA görülme sıklığı erkeklere göre daha azken, 50 yaşından sonra kadınlar belirgin bir şekilde daha fazla etkilenirler. Bu özellikle semptomatik OA sıklığında belirgindir (25, 26, 27). Buna karşılık kalça ekleminde OA gelişme riski kadınlar ve erkekler arasında farklılık göstermemektedir, ancak kalça OA kadınlarda daha hızlı progresyon göstermektedir (28, 29). 3. Genetik faktörler: El eklemlerini tutan OA de ve jeneralize OA de ailesel yoğunlaşma saptanmıştır (30). OA e yatkınlık yaratan genin araştırılmasında tip II kollajeni kodlayan genler, ekstraselüler matriksteki diğer yapısal proteinler, vitamin D ve östrojen reseptör geni, kemik ve kartilaj büyüme faktörlerini kodlayan genler üzerinde durulmaktadır (31). 4. Obezite: OA için değiştirilebilir önemli bir risk faktörüdür (21). Obezite ve OA arasında en iyi korelasyon diz ekleminde gösterilmiştir (18). Obezite ve OA ilişkisinin kalça, el ve generalize OA de diz OA deki kadar belirgin olmaması obezitenin bir risk faktörü olarak sistemik etkilerinden çok mekanik etkilerinin daha ağır bastığını düşündürmektedir (32). 5. Kemik mineral yoğunluğu: Üzerinde çok sayıda araştırılma yapılmış olmasına rağmen osteoartrit ve osteoporoz arasındaki ilişki halen tartışmalıdır. Osteoartritle osteoporoz 24
arasında ters ilişki olduğuna dair bulgular olmakla beraber, iki hastalıktan birinin bulunuşu diğerinin gelişmeyeceği anlamını taşımadığı konusunda veriler de vardır (33). 6. Mesleki zorlanmalar: Uzun süre dizin bükülü olmasını gerektiren mesleklerde diz OA inin daha sık olduğu gösterilmiştir. Hamallık, taşımacılık gibi yük taşıyıcı işler, merdiven inip çıkma da mekanik yüklenmeye neden olup, diz OA gelişim riskini artırmaktadır (34, 35). 7. Spor ve fiziksel aktiviteler: Sporsal aktivite ile overuse a (aşırı kullanım) bağlı eklem hasarı arasında ilişki vardır (24). Eklemi zorlayan, zedeleyen yarış sporlarının diz OA riskini artırdığı gösterilmiştir (36). Hobi olarak yapılan sporlarda böyle bir risk söz konusu değildir (37). Sedanter yaşayanlarla karşılaştırıldığı zaman amatör olarak düzenli yapılan koşu, bisiklet, tenis gibi sporların kalça ve diz OA riskini azalttığı gösterilmiştir (38). 8. Travma: Büyük travmalar ya da küçük tekrarlayan travmalar eklemde dejenerasyona yol açarak anormal stres üretimine yol açarlar. Diz ekleminde yaralanma öyküsü aynı tarafta diz OA gelişme riskini arttırır (39). Diz yaralanması sonrası menisektomi uygulanan kişilerde 20 yıl içinde diz OA gelişme riski 14 kat artmıştır (40). 9. Sigara: Sigaranın OA riski üzerindeki etkisi net değildir. Bazı yayınlarda olumsuz etkisinden, bazı yayınlarda ise nikotinin kondrositlerin glukozaminoglikan ve kollajen sentez aktivitesini fizyolojik sınırda arttırdığını gösteren olumlu etkisinden bahsedilmektedir (41). 10. Kas güçsüzlüğü ve propriosepsiyon bozukluğu: Kuadriseps kasında zayıflık diz OA li hastalarda sıktır. Bazı kişilerde propriosepsiyon duyusunda da bozulma vardır. Bu ise eklem içi ve çevresindeki mekanoreseptörlerdeki hasardan dolayıdır. Bunun en klasik örneği Charcot eklemidir (1, 42). PATOGENEZ Moleküler patogenezi net olmamakla birlikte çeşitli genetik, çevresel, metabolik ve biyomekanik faktörlerin patogenezde katkısı olduğu düşünülmektedir (43). 25
OA etyopatogenezini açıklayan teoriler iki önemli grupta toplanır. Birinde eklem kıkırdağı sağlıklı değildir ve eklem kıkırdağındaki biyomateryal bozukluklara bağlı olarak eklemin normal yüklenmesinde bile kıkırdak matriksinde zorlanma meydana gelir ve erkenden OA gelişir. Diğer teoride ise eklem kıkırdağı sağlıklıdır. Tekrarlayan travmalar, mekanik zorlanmalar ya direk olarak matriksi etkileyerek kollajen ağını bozar, kıkırdak hasarı yapar ya da kondrositlerin yaralanması sonucu açığa çıkan degrade edici enzimler matrikste enzimatik yıkıma yol açar ve kıkırdak hasarı oluşur (44). OA sinovyal eklemi oluşturan kıkırdak, subkondral kemik, sinovyal doku, ligamentler, kapsül ve kaslar gibi eklemin tüm elemanlarını etkiler ama primer değişiklikler eklem kıkırdağının kaybını, subkondral kemiğin remodellingini ve osteofitlerin gelişimini içermektedir. OA te gelişen en erken histolojik değişiklikler, kıkırdağın yüzeyel tabakasından geçiş tabakasına doğru uzanan fibrilasyon ve çatlaklar ile tidemark vaskülarizasyonu ve subkondral kemiğin remodellingidir (43). İlk dönemde matriksin makromoleküler yapısı bozulup, su içeriği artar. Tip II kollajen konsantrasyonu sabit kalırken, proteoglikan konsantrasyonunda ve agregasyonunda azalma, glikozaminoglikan zincirlerinde kısalma meydana gelir. Kollajen ağında minör kollajenler ile fibriller arasındaki bağların bozulmasıyla agregan moleküllerinde şişme olur. Tüm bu olayların sonucunda geçirgenlik artarak su ve diğer moleküller matrikste daha kolay hareket eder ve matriksin sertliği azalır. Bu durum kıkırdağın mekanik streslere daha dirençsiz hale gelmesine neden olur. İkinci aşamada birtakım mediatörler salgılanmaya başlar. Anabolik ve mitojenik büyüme faktörleri, kondrosit proliferasyonunda ve matriks makromoleküllerinin sentezinde önemli bir role sahiptir. Kondrositler birtakım kimyasal ve mekanik streslere yanıt olarak nitrik oksit (NO) üretirler. NO ise hızla yayılır ve IL-1 in salınımını indükler. IL-1; 26
kollajenaz, jelatinaz, stromelizin (matriks metalloproteinazları, MMP) gibi çok sayıda degradatif enzimin sekresyon ve sentezini stimüle eder. Tip IX, tip XI ve diğer moleküllerin yıkılması tip II kollajen ağındaki stabilizasyonu bozar. Yüzeyel tabakanın hasarlanması ve eşlik eden agregan yıkımıyla beraber eklem yüklenmesiyle kollajen fibril ağı ve kondrositler üzerindeki stres artar. Enzimatik degredasyon hasarlanmış matriks komponentlerini temizler ve daha önce matrikste saklı bulunan anabolik sitokinleri matriks makromoleküllerinin sentezi ve kondrositlerin proliferasyonunu sağlamak üzere serbestleştirir. OA in bu ikinci aşamasında tamir yanıtı proteazların katabolik etkisine karşı koyabilir ve bazen dokunun tamiri sağlanabilir. Tamir yanıtı yıllarca sürebilir. Stabilizasyon ve onarımda başarısızlık olduğunda OA in üçüncü safhası başlar. Artiküler kartilajda progresif bir kayıp, kondrositik anabolik ve proliferatif yanıtlarda azalma gözlenir. Bu azalma anabolik sitokinlere kondrosit cevabının azalmasından kaynaklanır (1, 43). DİZ OA İNDE KLİNİK BULGULAR Diz, osteoartritin en sık görüldüğü eklemdir. Başlangıç semptomları ağrı ve biraz da tutukluktur (12). Ağrı en sık semptomdur ve genellikle sinsi başlangıçlı, aralıklı, derin ve sızlayıcı karakterdedir. Ağrı özellikle yürüme, merdiven inip çıkma ve çömelme sırasında artar. Hastalık ilerledikçe istirahat ağrısı ve gece ağrısı eklenir. Kıkırdak dokusunun sinirsel innervasyonu olmadığı için ağrı intraartiküler ve periartiküler yapılardan kaynaklanır. Osteofitlerin periostu irrite etmesi, trabeküler mikrofraktürler, subkondral kemikte kemik içi basınç, kapsülde distansiyon, sinovit, bursit, eklem çevresindeki kaslarda spazm ağrıya neden olabilir (45). 27
Eklem tutukluğu genellikle inaktivite sonrası ortaya çıkar, hareket ile açılır ve 30 dakikadan daha az sürer (10). Eklem hareket açıklığında kısıtlılık oluşabilir. Bu ise merdiven inip çıkma, çömelme gibi aktivitelerde güçlük ortaya çıkartır. Eklem yüzlerinin uygunsuzluğu, kas spazmı, kapsüler kontraktür ya da osteofit ve serbest cisimlerin mekanik engellemesine bağlı olarak gelişir (46, 47). Krepitasyon OA in en önemli fizik muayene bulgularından biridir. Eklem yüzlerindeki düzensizliğe ve eklem kıkırdağının kaybına bağlıdır (47). Eklem genişlemesi ise kartilaj ve kemiğin proliferatif değişiklikleri veya sinovyal artmaya bağlı olarak oluşur (47). Efüzyon ve sinovite bağlı yumuşak doku şişliği olabilir. Sinovit ve effüzyon diğer eklemlere kıyasla diz ekleminde daha sık görülür (45). Hastalığın ilerleyen dönemlerinde kuadriseps kasında atrofi gözlenir (45). DİZ OA TANI KRİTERLERİ ACR tarafından geliştirilen tanı kriterleri kabul görmektedir (19). KLİNİK TANI KRİTERLERİ 1. Önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı 2. Aktif eklem hareketinde krepitasyon 3. Sabah tutukluğunun 30 dakika ve altında olması 4. 38 yaş ve üzerinde olmak 5. Muayenede dizde kemiksel genişleme saptanması Diz OA tanısı için; 1, 2, 3, 4 veya 1, 2, 5 veya 1, 4, 5 numaralı kriterlerin sağlanması gerekir. 28
KLİNİK, LABORATUVAR VE RADYOLOJİK TANI KRİTERLERİ 1. Önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı olması 2. Radyolojik olarak eklem kenarı osteofitleri 3. OA in tipik sinovyal sıvı bulguları (berrak, visköz veya beyaz küre< 2000/ mm3 den en az ikisi) 4. 40 yaş ve üstü olmak 5. Sabah tutukluğunun 30 dakika ve altında olması 6. Aktif eklem hareketi ile krepitasyon alınması Diz OA tanısı için: 1, 2 veya 1, 3, 5, 6 veya 1, 4, 5, 6 KALÇA OSTEOARTRİTİ Kalça osteoartriti geniş bir yaş aralığında, her iki cinste eşit olarak veya az da olsa erkeklerde daha fazla görülür. Radyografik osteoartrit, semptomatik osteoartritten çok daha sıktır (1). Kalça osteoartritinin gelişiminde, kalça ekleminde uyumsuzluk ve instabilite, avasküler nekroz, kıkırdağın zedelenmesi, eklem yüzeyine aşırı binen yükler ve mekanik nedenler etkilidir (19). Yürüyüş sırasındaki ağrı major semptomdur. Genellikle gluteal bölge, kasık, uyluk ve dizde hissedilir. 30 dakikadan daha kısa süreli sabah tutukluğu sıklıkla vardır. Gün içinde de inaktiviteyi takiben kısa süreli tutukluk olabilir. Hareket kısıtlılığı görülebilmektedir. Hastalar çorap, ayakkabı giyerken eğilmekte zorlanır. Fizik muayenede en fazla hareket kısıtlılığı internal rotasyonda gözlenir. İlerlemiş olgularda femoral başın yukarı doğru migrasyonuna bağlı bacak kısalığı gelişir. Eklem çevresindeki kaslarda atrofi saptanır. Bu da antaljik yürüyüş ve trendelenburg işaretine neden olur (48). 29
KALÇA OA TANI KRİTERLERİ ACR tarafından geliştirilen tanı kriterleri kabul görmektedir (47). KLİNİK TANI KRİTERLERİ 1. Önceki ayın çoğu gününde kalça ağrısı 2. İnternal rotasyon < 15 derece 3. İnternal rotasyon > 15 derece 4. Sedimentasyon hızı < 45 mm/ saat 5. Kalça fleksiyonu < 115 derece 6. Sabah tutukluğu < 60 dakika 7. 50 yaş üzeri olmak 8. İnternal rotasyonda ağrı Kalça OA tanısı için: 1, 2, 4 veya 1, 2,5 veya 1, 3, 6, 7, 8 KLİNİK, LABORATUVAR, RADYOLOJİK TANI KRİTERLERİ 1. Önceki ayın çoğu gününde kalça ağrısı 2. Sedimentasyon hızı <20 mm/ saat 3. Femoral ve / veya asetabular osteofitler 4. Eklem aralığı daralması Kalça OA tanısı için; 1, 2, 3 veya 1, 2, 4 veya 1, 3, 4 RADYOLOJİK BULGULAR Radyolojik bulgular nonspesifik olabilirse de OA tanısının konmasında değerlidir. OA de radyografik olarak eklem aralığında asimetrik daralma, osteofitler, subkondral kemik sklerozu, subkondral kistler izlenebilir. Subluksasyon, deformite ve eklem faresi hastalığın ileri safhasında gözlenebilir (49). Diz OA tanısında ve değişikliklerin saptanmasında anteroposterior ve lateral grafiler yardımcıdır. Ayakta iken ekleme yük verilerek çekilen grafiler varus, valgus deformitesini ve 30
medial, lateral kompartman darlığını en iyi şekilde gösterir. 30 derece fleksiyonda ayakta çekilen tünel grafide, interkondiler tüberküller ve femoral kondillerin posterior kısmı en iyi şekilde görülür. Tanjansiyel grafi, patellofemoral kompartman izlenmesinde yardımcıdır (47). OA in radyografik bulguları ile eklem ağrısı arasında kuvvetli bir korelasyon olmayabilir. Son yıllarda yapılan araştırmalar OA li hastalarda ağrının ciddiyeti ve eklem fonksiyonu ile radyografik OA bulguları arasında belirgin bir ilişki olduğunu göstermektedir (50). Diz ve kalça OA de Kellgren- Lawrence skalası kullanılır (51). Evre 0: Normal Evre 1: Şüpheli osteofitler, eklem aralığı normal Evre 2: Belirgin osteofit, eklem aralığında şüpheli daralma Evre 3: Orta derecede osteofitler, eklem aralığında orta derecede daralma, hafif skleroz Evre 4: Büyük osteofitler, eklem aralığında ileri derecede daralma, belirgin subkondral kemik sklerozu, kistler Diz OA de direk grafiler genelde yeterlidir. Yumuşak dokuları net izlemek için manyetik rezonans, kemik yapıları daha iyi görüntülemek için bilgisayarlı tomografi gerekli olabilir. LABORATUVAR BULGULARI OA için spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tam kan, sedimentasyon, kan biyokimyası, idrar tetkiki normaldir (47). 31
OA TEDAVİSİ OA te tedavi planlanması; hastanın eğitimi, semptomların kontrol altına alınması, fonksiyonların korunması ve iyileştirilmesi, hastalık progresyonunun sınırlandırılması üzerine kurulmalıdır (20). ACR DİZ VE KALÇA OA TEDAVİ ÖNERİLERİ (2000) (58) OA TEDAVİSİNDE KULLANILAN NON-FARMAKOLOJİK TEDAVİ 1. Hasta eğitimi 2. Başa çıkma yöntemleri 3. Telefon ile destek sağlanması 4. Kilo verme 5. Egzersiz 6. Destek cihazlar 7. Fizik tedavi programları 8. Eklemi koruma yöntemleri 9. İş-uğraşı tedavisi OA TEDAVİSİNDE KULLANILAN FARMAKOLOJİK TEDAVİ AJANLARI Oral 1. Asetaminofen 2. Koksibler 3. Non-selektif NSAI beraberinde misoprostol veya proton pompa inhibitörleri 4. Non asetil salisilat 5. Nutrisyonel destekler Glukozamin Kondroitin sülfat Antioksidanlar 32
6. Diğer analjezikler Tramadol Opioidler İntraartiküler 1. Glukokortikoidler 2. Hyaluronan Topikal 1. Kapsaisin 2. Metilsalisilat Kalça OA tedavisindeki prensipler bikaç fark dışında diz OA i ile benzerdir. Kalça OA inde eklemin derinliğinden dolayı topikal ajanların yardımı şüphelidir. Eklem içi kortikosteroid kullanımı nadiren yapılır, yararlı olabilir (20). Eğitim: Hasta eğitimi son derece önemlidir. OA li hastaların eğitiminde kitap, broşür, video gibi araçlardan faydalanılabilir. Hastaya OA de neler olduğu ve alması gereken önlemler anlatılmalıdır (19). Hastaların telefonla peryodik olarak aranıp semptomları, ilaç kullanımları, günlük yaşam aktiviteleri hakkında sorular sorulması ve psikolojik destek verilmesinin hastaların ağrısını azalttığı ve fonksiyonel durumlarını düzelttiği saptanmıştır (52). Eklemi koruma: Eklemler aşırı ve yanlış yüklenmeye karşı korunmalıdır. Bu durum günlük yaşam aktiviteleri ve işlerde bazı modifikasyonlar gerektirebilir. Hastaların uzun süre ayakta durmamaları, çömelmemeleri, diz üstüne çökmemeleri istenir. Sandalye boyunun arttırılması, tuvaletin yükseltilmesi, merdiven kullanımının azaltılması gibi düzenlemeler yapılması önerilir (19). OA gelişmiş bir ekstremitede ağrıya bağlı duruş bozukluğundan ya da yük dağılımındaki dengesizlikten dolayı eklem statiği olumsuz etkilenir. Eklemi korumak, bu sürecin ilerleyişini durdurmak amacıyla baston, koltuk değneği, tabanlıklar, yürüteç gibi 33
yardımcı cihazlar verilebilir. Yine diz breysleri ile varus ve valgus deformiteleri önlenebilir (1, 53). Kilo verme: Yapılan çalışmalara göre fazla kilo diz OA i için bir risk faktörüdür. Sadece 5 kg.lık bir kayıp bile semptomatik diz OA riskinde % 50 azalmaya neden olabilmektedir (54, 55). Kilo vermenin ağrıda azalma, fonksiyonel kapasitede ve yaşam kalitesinde artmaya neden olduğu çeşitli yayınlarda gösterilmiştir (56, 57). FİZİK TEDAVİ Fizik tedavi, ağrının azaltılması, kaslardaki spazmın çözülmesi, kasların güçlendirilmesi, eklem hareket açıklığının korunması ya da düzeltilmesi, egzersizlerin daha iyi tolere edilmesi amacıyla uygulanır (1, 10, 59, 60). OA tedavisinde uygulanan başlıca tedavi yöntemleri şunlardır: 1. Sıcak uygulama: a. Yüzeyel ısı: Hot pack, parafin, infraruj, sıcak su banyoları b. Derin ısı: Ultrason, kısa dalga diatermi 2. Soğuk uygulama 3. Analjezik Akımlar TENS, diadinamik akım, interferans 4. Diğer yöntemler Pulsatil elektromanyetik alan Akupunktur Manipulasyon, masaj, traksiyon, yoga Lazer Ultraviole 34
YÜZEYEL ISITICILAR Hotpack, sıcak su torbası, sıcak kompresler, parafin banyosu, hareketli sıcak su banyoları, fluidoterapi, infraruj başlıca yüzeyel ısıtıcılardır. Yüzeyel ısıtıcı ajanlar, en yüksek ısıyı deri ve deri altı dokularda oluşturmaktadır. Sıcak paketler ısı aktarımını iletim (konduksiyon) yoluyla gerçekleştirirler. İçlerinde silikat jeli bulunur, silikat jeli bol miktarda ısı ve su alıp şişer. Uygulama süresi 30 dakika kadardır (61). DERİN ISITICILAR Derin ısıtıcılar deri üzerinde uygulanan enerjinin emilerek dokularda ısı enerjisine dönüşümü (konversiyon) yoluyla ısıtma sağlarlar. Kullanılan enerji şekli ultrason diyatermi de yüksek frekanslı ses dalgaları, kısa dalga diyatermi de yüksek frekanslı akım, mikrodalga diyatermi de elektromanyetik ışınlardır. Derin ısıtıcılar, deri ve deri altı dokularda minimal ısınma sağlarken, kas, tendon, bağlar, kemikler gibi derin dokularda maksimal ısınma meydana getirirler. Hedef sıcaklık 40-45 derece arasında olmalıdır (62). SOĞUK UYGULAMA Tedavi amacıyla lokal soğuk uygulaması krioterapi olarak adlandırılır. Akut kas iskelet sistemi travmaları sonrası gelişen ödem, hemoraji, şişlik gibi durumlarda, minör yanıkların acil tedavisinde, myofasiyal ağrılarda, tendinit, bursit, kapsülit gibi periartiküler dokularla ilgili enflamasyonların akut dönemlerinde, kas spazmı ve spastisite tedavisinde soğuk uygulamadan faydalanılmaktadır (62). ANALJEZİK AKIMLAR 1-1000 hertz arası akımlar alçak frekanslı akım olarak tanımlanır, TENS, faradik akım, diyadinamik akım buna örnektir. 1000-100.000 Hz (1-100 khz) arası akımlar ise orta frekanslı akımları (interfarensiyel akım) ifade ederler (62). 35
TENS (Transkutan elektriksel nöral stimülasyon) Frekansı 1-1000 Hz arasında olan alçak frekanslı bir akımdır. Lifler seçici olarak uyarılabilir. A alfa, beta, gama lifler seçici olarak uyarılarak medulla spinalis düzeyinde inhibitör T hücrelerinin devreye girerek ağrı duyusunu taşıyan liflere karşı geçişin kapatılması sağlanır. Bazı TENS şekillerinde de ağrılı uyaran verilerek ağrının taşınmasından sorumlu olan A delta ve myelinsiz C lifleri gibi ince çaplı afferentler uyarılır. Böylece daha üst seviyedeki inhibitör mekanizmaların aktive olmasıyla santral sinir sisteminden endojen opiat salgısı artırılır ve ağrı ortadan kalkar (63). EGZERSİZ OA in çeşitli aşamalarında hasta değerlendirilerek uygun egzersiz yöntemine karar verilmelidir. Bu amaçla eklem hareket açıklığını arttırıcı egzersizler, güçlendirme, germe ve aerobik egzersizler, proprioseptif egzersizler sıklıkla uygulanabilir (20). Egzersizler, fonksiyonel düzeyi arttırır, eklemi daha fazla hasardan korur, yaşam kalitesini arttırır (64). Diz ve kalça OA li hastalar için egzersizler kişiye göre olmalı, hasta odaklı olmalı, yaş, komorbidite ve genel mobilite göz önünde bulundurulmalıdır. Diz ve kalça OA li hastalarda uzun dönem sonuçlarda devamlılık en önemli faktördür. Devamlılığı yüksek düzeyde tutma teknikleri geliştirilmelidir. Uzun dönem izlem ve aile egzersizleri gibi (20). Germe ve eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizleri OA li hastalarda sinovyal sıvı artışına bağlı kapsüler distansiyon, kartilaj kaybına bağlı gelişen ankiloz, eklem yüzey düzensizliğine bağlı mekanik bloklar, kas spazmı ve ağrı gibi nedenlerden dolayı eklem tutukluğu sıktır. Bir eklemde meydana gelebilecek hareket kısıtlılığı aynı taraf proksimal ve distalde bulunan eklemlerin fonksiyonunu etkilerken, etkilenmemiş karşı taraf ekleme de aşırı yük binmesine neden olabilmektedir. Pasif eklem hareketlerinin bile kıkırdakta trofik etki gösterdiği düşünülmektedir (65). 36
Güçlendirme egzersizleri Kaslar eklemler için şok absorbe edici ve koruyucudur. Artrozlu eklem çevresindeki kasların güçlendirilmesi ve stabilitenin arttırılması eklemin travmalardan korunmasını sağlar. Diz OA i ile özellikle kuadriseps kas zayıflığının ilişkisi oldukça iyi bilinmektedir (66). Egzersizlere yeni başlayan hastalar için izometrik egzersizler tercih edilmelidir. İzometrik egzersizler kas atrofisi gelişimini azaltır, kas tonusunu arttırır, statik güçlenme ve eklemin yük taşıma aktivitesinin arttırılmasını sağlar. İzometrik egzersizleri fonksiyonu arttırmada daha etkili olan izotonik ve izokinetik egzersizler takip eder (60). Aerobik egzersizler Aerobik egzersizle aerobik kapasitede, kas gücünde, egzersiz endüransında artma ve kilo kaybının sağlanması mümkündür. Yapılan kontrollü çalışmalarda aerobik egzersizlerin diz OA li hastalarda aerobik kapasitede, ağrı ve fiziksel fonksiyonda anlamlı iyileşmeler sağladığı gösterilmiştir (67). MEDİKAL TEDAVİ OA in en önemli semptomu olan ağrıyı azaltmak ve enflamasyonu gidermek için çeşitli farmakolojik tedavi seçenekleri vardır. 1. Analjezikler Bu grupta opioid ve opioid olmayan ilaçlar yer almaktadır. Opioid olmayan analjeziklerden parasetamol (asetaminofen), The European League Against Rheumatism (EULAR) ve ACR a göre OA için başlangıç ajan olarak önerilmektedir. OA te hafif ve orta dereceli ağrıda ilk olarak tercih edilmeli, eğer iyi sonuç alınırsa uzun süreli oral analjezik ilaç olarak devam edilmelidir (58, 68, 69). Tramadol, kodein, propoksifen, oksidon gibi opioid analjezikler nosiseptif ağrılara iyi yanıt verir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar artan yan etkilerinden dolayı yaşlı kişilerde 37