Travma Sonrası Stres Bozukluğu olan adölesanlarda EMDR tedavisi etkinliğinin ve plazma kortizol/dhea-s düzeylerinin değişiminin araştırılması Dr. Miraç Barış Usta, Yrd.Doç. Yusuf Yasin Gümüş OMÜ Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ABD
Giriş - TSSB tanımı (1) - Tanımlanan travmatik olayları yaşayan adölesanların %30-60 ı klinik olarak TSSB tanısı almakta (2,3) - Kişilerarası, akademik, sosyal işlevsellikleri üzerine olumsuz etkileri (4-6).
Giriş TSSB tedavisi = Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) literatürde etkinliğine dair güçlü kanıtlar (7-9). Travma Odaklı-Bilişsel Davranışçı Tedavi (TO- BDT) nin çocuklarda etkin (10-13) Birinci basamak TOT, TO-BDT (14, 15).
Giriş EMDR >10yıl çocuklarda uygulanmaktadır (15, 18) EMDR vs TO-BDT -daha kısa terapi seansları -daha az seans sayısı gerektirmektedir -tecrübeden bağımsız (10, 19). TSSB de benzer etkinlik gösteren rkç; TO-BDT= EMDR (10).
Giriş -TSSB nörobiyolojisinde HPA aks disregülasyonu (20-23) -Kronik TSSB bazal kortizol düzeyleri -TSSB semptomları, kortizol düzeyleri korele (24-30) -TSSB yaşayan adolesanlarda DHEA düzeyleri -Psikoterapi sonrası DHEA/kortizol (34)
Nörobiyolojik Model 1) HPA aks disregülasyonu -Ağır ve kronik stres etkenlerinin, serotonerjik işlev bozukluğuna yol açarak, daha sonra oluşacak nöroendokrin stres yanıtında alevlenmeye yol açtığı ve TSSB semptomlarının bu şekilde ortaya çıktığı ve Kronik TSSB yaşayan bireylerde negatif feedback mekanizması ile bu stres hormonların bazal düzeylerinin azaldığı.
TSSB vs Depresyon / Kortizol İki hastalıkda CRF salınımında artış bildirilmiştir (77) Fakat TSSB de, MDB nin tersine, düşük kortizol seviyesi- artmış glukokortikoid reseptör duyarlılığı ve güçlü negatif feedback (77)
DHEA Dihidroepiandrostenedion (DHEA) ve dihidroepiandrostenedion-sülfat (DHEA-S) insan vücudunda serum konstrasyonu en yüksek olan steroid hormondur (133). DHEA= periferal dokularda ve adrenal korteksde sülfatlanarak DHEA-S haline dönüşür ve kanda %90 oranında DHEA-S şeklinde bulunur
Puberteden önce yükselmeye başlayan DHEA, 20 li yaşlarda pik seviyesine ulaşır ve 80 li yaşlarda bu seviyenin %20 sine düşer (134)
DHEA Düşük DHEA-S düzeyleri 1) kardiovasküler hastalıklar (135) 2) immun sistem bozuklukları (136) 3) osteoporoz (137) 4) ciddi yanıklar (138)
DHEA DHEA nın kortizol karşıtı bir hormon olarak görev yaptığı düşünülmektedir ve insan endotelyal dokusunda stres karşısındaki dejenarasyonu önleyici etkisi olduğu gösterilmiştir (140)
DHEA-Beyin DHEA ve DHEA-S= nörosteroidler DHEA nın ventral mezensefalon bölgesinde GABA-A reseptörünün allosterik antagonisti olarak görev yaptığı ve doz bağımlı olarak NMDA reseptörleri üzerinde modülatör etkisi olduğu gösterilmiştir (133).
DHEA Sağlıklı insanlarda; 1) DHEA/kortizol stres ile başa çıkma becerileriyle ilişkili olabileceği (143) 2) Askeri personelde yüksek kortizol/dhea kısalmış toplam yaşam süresi (144) 3) DHEA-S nin anabolizan ve nöroprotektif etkileri ile oksidatif stres ve inflamasyonu azalttığı insan deneklerde gösterilmiştir (145) 4) Askeri eğitim sırasında DHEA takviyesinin psikolojik olarak koruyucu etkileri olabileceği bildirilmiştir (146).
Tablo 4 DHEA ve TSSB
TSSB psikoterapilerinde HPA aksı çalışmaları TSSB psikoterapilerinde biomarker araştırmaları; Tedavi yanıtı ile ilişkisi Tedavi yanıtını öngörmesi
TSSB psikoterapilerinde HPA aksı çalışmaları
TSSB Tedavi
Hipotezler EMDR terapisi adölesanlarda TSSB semptomlarını azaltır. EMDR terapisi öncesi TSSB semptomları ile DHEA- S/kortizol oranı negatif korelasyon gösterir. EMDR terapisi sonrası ile TSSB semptomları azalan adölesanlarda DHEA-S düzeyleri ve DHEA- S/ kortizol oranı artar. EMDR terapi öncesi DHEA-S/kortizol oranı tedavi yanıtını öngörür.
Örneklem Ondokuzmayıs Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğine başvuran, değerlendirme sonrası TSSB tanısı alan, 12-18 yaş arasındaki toplam 40 adolesanın hasta grubunu oluşturmak üzere çalışmaya dahil edilmiştir.
Hasta grubu için dahil edilme kriterleri 1) 12-18 yaş arasında olmak 2) DSM-IV tanı kriterlerine göre Kronik TSSB tanısı almış olmak 3) Hasta tarafından sözlü, ebeveyni yada yasal sorumlu olarak tarafından yazılı onam alınması.
Hasta grubu için dışlama kriterleri 1. Çalışmaya katılmadan en az bir ay önce psikiyatrik tedavi almak, 2. Klinik olarak yapılan değerlendirmede psikofarmakolojik tedaviyi gerektiren veya hastaneye yatışı gerektiren psikiyatrik hastalığın bulunması, 3. Klinik olarak yapılan değerlendirmede intihar düşüncesinin bulunması, 4. Klinik olarak yapılan değerlendirmede Psikotik Bozukluk, Bipolar Bozukluk, Yeme Bozukluğu, Davranım Bozukluğu, Disosyatif Bozukluk; Madde Kullanım Bozukluğu, Yaygın Gelişimsel Bozukluğu nun olması, 5. Bilinen nörolojik veya metabolik hastalığının olması, 6. Body Mass Index in 30 un üzerinde olması. 7. EMDR tedavisi sırasında, klinik olarak psikofarmakolojik tedaviyi gerektiren veya hastaneye yatışı gerektiren psikiyatrik hastalığın bulunması.
Çalışma Deseni Uygun olan ve onam alınan hasta grubu; K-SADS CDI + CPSRI + CGI + Kan örneği max. 6 Haftalık EMDR Uygulaması CDI + CPSRI + CGI + Kan örneği
Veri Toplama Sosyodemografik Veri Formu K-SADS (203) Çocuklar için Depresyon Ölçeği (205) Çocuk ve Gençler İçin Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği (206) Klinik Global İzlem Ölçeği (208)
EMDR Protokolü F. Shapiro, 8 basamaklı TSSB protokolü Haftalık aralar ile Max 6 seans ort. 30-45 dakikalık periyotlarda
EMDR Protokolü EMDR, Avrupa EMDR derneği tarafından onaylı Eğiticilerin verdiği düzey 1 eğitimi tamamlamış Çocuk Psikiyatri Uzmanlık öğrencisi tarafından uygulanmıştır.
Kan alım protokolü 12 saatlik açlık takiben, sabah 8:00-10:00 arasında, 3cc 2 epandorf, santrifüj ve 80 C derece Tedavi öncesi, tedavi sonlanımdan 1 hafta sonra
Ölçüm DHEA-SO 4 düzeyi, Kemilüminesans, Immulite 2000 Siemens Kortisol düzeyi, Kemilüminesans, Roche Diagnostik E170
Sosyodemografik veriler Çalışma parametresi (ort. ± SD) Yaş (yıl) 15.4 ± 1.4 Kız Cinsiyet % 92.5 (n: 37) Eğitim durumu (yıl) 9.8 ± 1.6 Anne-baba medeni durumu Birlikte % 50 (n: 20) Boşanmış % 20 (n: 8) Anne/baba ölü % 17.5 (n: 7) Ayrı yaşıyor % 12.5 (n: 5) Anne eğitim dururmu (yıl) 10.4 ± 3.8 Baba eğitim durumu (yıl) 10.9 ± 3.6 Anne iş sahibi olma (%) % 32 (n: 13) Baba iş sahibi olma (%) % 80 (n: 29) Gelir düzeyi (%) < 1200 TL % 30.0 (n: 12) 1200-3500 TL % 60.0 (n: 24) 3500-5000 TL % 10.0 (n: 4) > 5000 TL % 0.0 (n: 0) Herhangi bir dönemde kurum bakımına alınma % 37.5 (n: 15)
Klinik veriler Çalışma parametresi TSSB ilişkili travmatik olay etiyolojisi Cinsel kötüye kullanım % 77.5 (n: 31) Ev içi şiddet % 52.5 (n: 21) Fiziksel kötüye kullanım % 42.5 (n: 17) Şiddet içeren olaya tanık % 7.5 (n: 3) Şiddet içeren olayın kurbanı % 5.0 (n: 2) Trafik kazası % 5.0 (n: 2) Birden fazla travmatik olay yaşayan hasta % 87.5 (n: 35) (%) Travmaya maruz kalma yaşı (yıl) 12.8 ± 1.8 TSSB semptomlarının süresi (ay) 10.0 ± 4.2 CDI skoru 11.6 ± 6.0 PTSD-I skoru 38.2 ± 8.6 Komorbid psikiyatrik tanı alma oranı (%) % 82.5 (n: 33) Komorbid psikiyatrik tanılar (%) Major Depresif Bozukluk %75.0 (n: 30) Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) 21.4 ± 2.5 Dikkat Eksikliği ve %30.0 (n: 12) Hiperaktivite Bozukluğu Yaygın Anksiyete Bozukluğu %17.5 (n: 7) Sosyal Fobi %10 (n: 4) Özgül Fobi %7.5 (n: 3) Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu %2.5 (n: 1)
EMDR verileri Çalışma Parametresi (n: 40) Ortalama seans 4.6 ± 1.2 EMDR protokolünü tamamlayan hasta % 80.0 (n: 32) Klinik olarak tedaviye olumlu yanıt veren hasta sayısı a % 42.5 (n: 17) a Tedavi sonrası PTSD-I ölçeğinde >%30 azalma ve CGI-I puanı <3
Tedaviye yanıtına göre gruplanan hastaların sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırılması Çalışma parametresi Tedaviye yanıt veren (n:17) Tedaviye yanıt vermeyen Yaş (yıl) 15.7± 1.2 15.2 ± 1.5 0.254 a Kız Cinsiyet % 94.1 (n:16) %95.6 (n:22) 0.927 b Anne-baba medeni durumu Birlikte %58.8 (n:10) %43.5 (n:10) 0.401 c (n:23) p Boşanmış Anne/baba ölü Ayrı yaşıyor %23.5 (n:4) %47.8 (n:11) %17.6 (n:3) %8.7 (n:2) %0.0 (n:0) %4.3 (n:1) Anne eğitim dururmu (yıl) 10.5 ± 3.4 10.6 ± 3.9 0.965 a Baba eğitim durumu (yıl) 11.9 ± 3.3 10.3 ± 4.2 0.766 a Anne iş sahibi olma (%) %70.6(n:12) %65.2 (n:15) 0.129 b Baba iş sahibi olma (%) %82.4 (n:14) %65.2 (n:15) 0.230 b Gelir düzeyi (%) <1200 TL %23.5 (n:4) %34.8 (n:8) 0.048 b 1200-3500 TL 3500-5000 TL %52.9 (n:9) %65.2 (n:15) %23.5 (n:4) %0.0 (n:0) >5000 TL %0.0 (n:0) %0.0 (n:0) Herhangi bir dönemde kurum bakımına alınma %41.1 (n:7) %34.7 (n:8) 0.680 b Not: a Mann-Whitney-U testi uygulanmıştır. b Pearson ki-kare testi uygulanmıştır
Tedaviye yanıtına göre gruplanan hastaların klinik özelliklerinin karşılaştırılması Çalışma0 parametresi TSSB ilişkili travmatik olay etiyolojisi Tedaviye yanıt veren (n:17) Tedaviye yanıt vermeyen (n:23) Cinsel kötüye kullanım %70.5 (n:12) %82.6 (n:19) 0.134 a Ev içi şiddet %52.9 (n:9) %52.1 (n:12) 0.491 a Fiziksel kötüye Kullanım %41.1 (n:7) %43.4 (n:10) 0.896 a Şiddet içeren olaya tanık %11.7 (n:2) %4.3 (n:1) 0.565 b Şiddet içeren olayın kurbanı %5.8 (n:1) %4.3 (n:1) 1.000 b Trafik kazası %11.7 (n:2) %0.0 (n:0) 0.174 b Birden fazla travmatik olay yaşayan hasta (%) %76.4 (n:13) %95.6 (n:22) 0.070 a Travmaya maruz kalma yaşı (yıl) Ortanca: 14 Ortanca: 13 0.019 c p Min-max:12-16 TSSB semptomlarının süresi (ay) Ortanca: 12 Min-max: 6-48 Başlangıç CDI skoru Ortanca: 9 Min-max: 9-16 Ortanca: 24 Min-max: 4-60 Ortanca: 12 0.007 c 0.573 b Min-max: 4-27 Min-max: 6-25 Başlangıç PTSD-I skoru 36.5 ± 6.7 41.1 ± 10.1 0.281 a Komorbid psikiyatrik tanı alma oranı (%) %70.5 (n:12) %100.0 (n:23) 0.003 a Komorbid psikiyatrik tanılar (%) Major Depresif Bozukluk %58.8 (n:10) %86.9 (n:20) 0.009 b Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite %11.7 (n:2) %26.0 (n:6) 0.428 b Bozukluğu Yaygın Anksiyete Bozukluğu %11.7 (n:2) %21.7 (n:5) 0.677 b Sosyal Fobi %17.6 (n:3) %4.3 (n:1) 0.426 b Özgül Fobi %11.7 (n:2) %4.3 (n:1) 0.385 b Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu %0.0 (n:0) %4.3 (n:1) 0.575 b Not: a Pearson ki kare testi uygulanmıştır. b Fischer ın kesinlik testi ile hesaplanmıştır. c Mann-Whitney-U testi uygulanmıştır
Hastalarda tedavi yanıtı belirleyen klinik ve sosyodemografik faktörlerin lojistik regresyon analizi (geriye dönük eliminasyon yöntemi) ile tespiti (modelde kalan değişkenler gösterilmiştir) Modelde Kalan Değişken χ 2 R 2 p OR %95 GA 16.274 0.449 0.001 Major Depresif Bozukluk Komorbiditesi 0.009 14.24 1.93-104.75 Travmaya maruz kalma yaşı (her bir yıl azalma için) 0.020 2.09 1.12-3.89 Not: OR: Odds Ratio (Göreceli olasılıklar oranı). GA: Güven Aralığı
Tedavi öncesi ve sonrası ölçek verileri Çalışma Parametresi Tedavi öncesi Tedavi sonrası Z p R (n: 40) (n: 40) CDI puanı Ortanca: 9 Min-Max: 4-27 PTSD-I puanı Ortanca: 37 Min-Max: 24-57 SUD puanu Ortanca: 8 Min-Max: 6-10 VOC puanı Ortanca: 3 Min-Max: 1-5 Ortanca: 9 Min-Max: 4-18 Ortanca: 24 Min-Max: 17-36 Ortanca: 5 Min-Max: 1-9 Ortanca: 4 Min-Max: 2-7 -1.991 0.047 0.24-4.939 0.000 0.61-4.781 0.000 0.59-4.030 0.000 0.50 Not: Ölçek değerlendirmesinde tedavi amacına yönelik (intent-to-treat) analiz yapılmıştır. Değişkenler Wilcoxon eşleştirilmiş örnek testi ile analiz edilmiştir. CDI: Child Depression Inventory (Çocuklar için Depresyon Ölçeği), PTSD-I: Post Traumatic Stress Reaction Index (Çocuk ve Gençler için Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği), SUD: Subjective Unite of Disturbence (Öznel Rahatsızlık Birimi Ölçeği), VOC: Validity of Cognition (Bilişin Geçerlilik Ölçeği).
EMDR protokolünü tamamlayan hastalarda biyokimyasal parametrelerin tedavi öncesi ve sonrası değişimi Çalışma Tedavi öncesi Tedavi sonrası T %95 GA p Parametresi (ort.±sd) (n:32) (ort.±sd) (n:32) Kortizol (µg/dl) 8.54 ± 3.57 8.50 ± 3.73-0.70-1.40 1.50 0.882 DHEA-S (µg/dl) 168.53 ± 66.88 170.02 ± 67.96 0.15-21.89-18.89 0.945 DHEA-S/Kortizol 22.52 ± 12.99 37.54± 13.36-2.81-38.93-8.89 0.210 Not: Değişkenler eşleştirişmiş t test ile analiz edilmiştir. DHEA-S: Dihidroepiandrostenedion-sülfat. GA: Güven Aralığı
EMDR protokolünü tamamlayan ve tedaviye olumlu yanıt verdiği kabul edilen hastalarda biyokimyasal parametrelerin tedavi öncesi ve sonrası değişimi Çalışma Tedavi öncesi Tedavi sonrası T %95 GA P Parametresi (ort.±sd) (n:17) (ort.±sd) (n:17) Kortizol (µg/dl) 7.69 ± 3.22 8.65 ± 3.88 0.429-3.04 1.12 0.344 DHEA-S (µg/dl) 174.96 ± 76.65 169.10 ± 61.01-0.976-23.07-34.79 0.673 DHEA-S/Kortizol 24.36 ± 9.95 26.90 ± 23.76-0.474-13.90-8.82 0.642 Not: Değişkenler eşleştirişmiş t test ile analiz edilmiştir. DHEA-S: Dihidroepiandrostenedion-sülfat. GA: Güven Aralığı
Özbildirim ölçeklerindeki değişim ile tedavi öncesi biyokimyasal parametrelerin ilişkisi Çalışma DHEA-S Kortizol DHEA-S/ Kortizol Parametresi (tedavi öncesi) (tedavi öncesi) (tedavi öncesi) PTSD-I puanı -0.03 0.30-0.18 (tedavi öncesi) CDI puanı -0.39 a -0.29-0.08 (tedavi öncesi) Not: a Pearson korelasyonu 0.05 düzeyinde anlamlı. CDI: Child Depression Inventory (Çocuklar için Depresyon Ölçeği), PTSD-I: Post Traumatic Stress Reaction Index (Çocuk ve Gençler için Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği
Biyokimyasal parametlerin olumlu tedavi yanıtını öngörmesi açısından ROC analizi Çalışma Parametresi Eğri Altında Kalan Alan (Area Under Curve) Standart Hata a p b %95 GA DHEA-S 0.611 0.098 0.234 0.420-0.802 Kortizol 0.391 0.091 0.245 0.214-0.569 DHEA-S /Kortizol 0.703 0.089 0.030 0.530-0.877 Not: a Parametrik olmayan varsayım. b Sıfır hipotezi AUC:0,500 olarak kabul edilmiştir. GA: Güven Aralığı
DHEA-S/kortizol oranı için ROC eğrisi kordinatları DHEA-S/Kortizol oranı Sensitivite 1 Spesifite 5,5255 1,000 0,000 6,9651 1,000 0,957 7,7269 0,941 0,957 9,7671 0,882 0,826 11,2343 0,882 0,783 17,6303 0,765 0,435 18,0533 0,706 0,435 21,5655 0,647 0,174 22,3664 0,647 0,130 23,7512 0,529 0,130 24,8240 0,471 0,130 27,9450 0,353 0,087 29,4299 0,294 0,087 30,3490 0,235 0,087 39,5326 0,059 0,087 41,5101 0,059 0,043 58,4901 0,000 0,043 75,2926 0,000 0,000 DHEA-S/kortizol için 22.36 değeri Youden Indexi kullanılarak kesim noktası olarak seçilmiştir (sensitivite: 0.65, spesifite: 0.87, J: 0.52).
Sonuç 1. EMDR terapisi adölesanlarda TSSB semptomlarını azaltmaktadır. Kısıtlılık: EMDR nin etkinliğinin objektif olarak değerilebilmesi için; hasta grubunun randomize edilerek, bekleme listesi veya başka bir standart terapi yöntemi ile karşılaştıran ve hasta grubuna kör bir değerlendiricinin tedavi sonuçlarını değerlendirildiği, terapi sadakatinin kontrol edildiği çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Sonuç 2. TSSB ye komorbid psikiyatrik hastalık olarak en yüksek oranda MDB nin eşlik ettiği ve yapılan regresyon analizinde MDB nin tedavi yanıtını etkileyen en önemli faktör olduğu bulunmuştur. Kısıtlılık: Literatürde EMDR nin MDB üzerine etkileri yeterince araştırılmamış bir konudur ve bu konuda yapılacak çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Sonuç 3. EMDR terapisi sonrası ile TSSB semptomları azalan adölesanlarda tedavi öncesi ve sonrası bazal DHEA-S düzeyleri ve DHEA-S/ kortizol oranları istatistiksel olarak fark göstermemektedir. Kısıtlılık: Gün içerisinde tekrarlayan ölçümlerin yapılması ve dinamik testler ile bu parametrelerin ölçülmesi TSSB yaşayan adölesanlarda HPA aksının tedavi ile değişimini anlamamıza yardımcı olacaktır.
Sonuç 4. EMDR öncesi DHEA-S/kortizol oranının istatistiksel olarak orta düzeyde anlamlı biçimde tedavi yanıtını öngördüğü tespit edilmiştir. Bu belirteçin terapide yanıt öngörücüsü olarak psikiyatrik komorbidetinin kontrol edildiği, randomize-kontrollü klinik çalışmalarda test edilmesi gerekmektedir.
Teşekkür ederim