PSİKOFARMAKOLOJİ 6 Duygudurum Bozuklukları Tedavisi Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül HKU, Psikoloji YL, 2017 Bahar www.gunescocuk.com
Doç. Dr. Cem GÖKÇEN in katkılarıyla
BPB Manik ve depresif durumlar arasında değişimle giden duygudurum dalgalanmaları olur. %85 genetik geçiş ile olur. Toplumda ortalama %1 sıklıkta görülür. BPB olguların % 70 inde öncesinde yanlış tanılar aldıkları bildirilmektedir. % 50 ilk tanıları depresyondur. MDB kadınlarda 2 kat daha sık gözlenir, BPB genelde her iki cinsiyette eşittir. Tedavisinde duygudurum düzenleyiciler en önemli ilaçlardır.
Bipolar bozuklukta aşırı duygusal reaktivasyon varlığının ve duyguların düzenlenmesindeki bozulmanın sebebi olarak, ventral- limbik yolaktaki işlevsel hiperaktivasyon (aşırı uyarılma) ile kortikal-bilişsel yolaktaki hipoaktivasyon (uyarılma azlığı) yolakları arasındaki dengenin bozulması gösterilmiştir.
Duyguların kontrolünün dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK), anterior singulat korteks (ASK), prekuneus ve limbik yapıları da içeren ağ tarafından düzenlendiği bilinmektedir. Sonuç olarak bipolar hastalarda subkortikal yapıların duyguların kontrolü üzerinde yetersiz kaldığı düşünülmektedir. Kara ve ark 2013;5(1):1-14 Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar -Current Approaches in Psychiatry
%70 daha önce yanlış tanı alıyor, %50 ilk hastalık dönemi depresyon, Mani döneminin 3 katı kadar uzun bir dönem depresyon (Timuçin Oral)
BP depresyonu için karakteristik özellikler: Artmış uyku ve/veya iştah, Belirgin psikomotor retardasyon, Psikotik özellikler, Duygudurumda oynaklık, Depresyonun erken yaşta başlaması (<20 yaş), Oldukça yüksek yineleyicilikte seyir (>5 dönem), Psikomotor değişiklikler, Kısa major depresif dönemler (<3 ay), Hızlı döngülü seyir, Pozitif bipolar bozukluk aile öyküsü. (Timuçin Oral)
Türkiye Psikiyatri Derneği İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları Sağaltım Kılavuzu 2003
1. Hastayı olabilecek en etkili ve hızlı yolla depresyondan çıkarmak (toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin bozulma, özkıyım riskini azaltmak) 2. İyileşmeyi hedeflerken manik kayma, döngü hızlanması gibi durumlara karşı önlem almak. 3. Uzunlamasına sağaltımı sağlamak.
En Sık Kullanılan DD ilaç: LİTYUM BP kısa dönem ve profilaktik tedavisinde en sık kullanılan ilaçtır. Dengeye ulaşması 5-7 gün sürer. Böbreklerden emilir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir.
Lityumun Kullanıldığı Alanlar BPD kısa dönem ve sürdürüm tedavisi Manik ataklar Şizofreni Şizoaffektif Bozukluk Siklotimik Bozukluk Saldırganlık
Lityumun Yan Etkileri Susama Poliüri Mide sorunları Kilo artışı Tremor Halsizlik Bazı nadir nörolojik yan etkiler Hafif bilişsel yan etkiler Döküntü Troid etkileri Kalp etkileri Böbrek fonksiyonlarında azalma Dehidrate, debilize, ve tıbbi hastalığı olan kişiler yan etki ve toksisiteye açısından daha risklidir.
İntihar önleyici etkisi kanıtlanmıştır (7-9 kat azaltır). Kesildikten sonraki ilk yılda intahar riskinin 20 kat arttığı bildirilmiştir.
KARBAMAZEPİN (Tegretol) Akut mani ve BPD tedavisinde de kullanılmaktadır. Etkileri tam bilinmemektedir. Kullanım alanları Lİ ile aynıdır ama BPD dışında sık kullanıldığı saldırganlık belirtileridir.
Karbamazepinin yan etkileri Anemi, agranülositoz Hepatit Deri bulguları GİS yan etkileri Kognitif bozukluklar Kardiak yan etkiler
Na VALPROAT (Depakin) Antiepileptiktir. Migren ağrılarında da kullanılır. BPD, Şizoaffektif bozukluk ve saldırganlık davranışlarında tedavi edicidir.
Valproatın yan etkileri GIS yan etkileri Sedasyon Tremor Dizartri Ataksi Kilo alımı Saç dökülmesi Hepatit ve Pankreatit
Lityum, karbamazepin ve valproat kullanımında doz yavaş başlanmalı ve kademeli olarak arttırılmalı ve kesilmelidir. Üç ilaç için da kan düzeyi takibi önemlidir.
Lamotrijin: Ciddi cilt yan etkileri Gabapentin Topiramat: Böbrek taşı ve glokom Kan düzeyleri ile izlenmezler.
Antipsikotikler BPD tedavisinde kulanılan diğer grup ilaçlardır. Özellikle de atipik antipsikotikler kullanılır. Olanzapinin valproata eşit profilaktik etkilere sahip olduğu ve lityumla karşılaştırıldığında daha üstün antimanik olduğu bulguları bildirilmiştir. Aripiprazolün, plaseboya göre manik epizod için profilaktik etkisi olduğunda gösterilmiş.
Olanzapin ve aripiprazol bipolar idame tedavi için FDA onayı almıştır. Geniş, çok merkezli bir plaseboya karşı ketiapin monoterapisi çalışmasında; akut bipolar depresyonda 300-600mg/gün ketiapin ilk hafta ve daha sonrasında hızlı başlangıçlı ekiye sahip olduğu saptanmıştır.
Benzodiazepin Akut ajitasyon olduğunda benzodiazepin kullanılabilir.
Bipolar Bozukluk Tedavisi Tipik Antipsikotikler Yeni antipsikotikler Risperidon, olanzapin, ketiapin, ziprasidon, veya aripiprazol Antidepresanlar Duygudurum Dengeleyiciler Lityum Valproat Karbamazepin DD + AP kombinasyonu DD + AD kombinasyonu
BP Depresyonda Yatarak Tedavi Endikasyonları İntihar riski, düşüncesi Öz bakımda azalma (kilo kaybı) Şiddetli depresif belirtiler Sosyal destek yokluğu EKT planlanması Tedaviye dirençli depresyon Komorbid durumlar
Psikotik Olmayan Depresyon Tedavisi Antidepresanlar %65-75 etkili Hafif-orta depresyonda veya antidepresanların kontrendike olduğu durumlarda psikoterapiler uygun Şiddetli depresyonda başlangıçta somatik tedaviler şart (EKT, antidepresan) Yeterli bir antidepresan tedavisi: En az 8 hafta süreyle tolere edilebilen en yüksek dozda
Psikotik Özellikli Depresyon Tedavisi EKT: 1. seçenek (%80-90 fayda) Antipsikotik-antidepresan kombinasyonunda, başlangıçda sadece antipsikotik verilen birkaç günün olması: 1. Primer psikoz varlığı değerlendirilir 2. Tedavi uyumu artar 3. Duyarlı bazı vakalarda antidepresanla psikotik belirtilerin alevlenmesi engellenir 4. Tek başına antipsikotiğe yanıt veren %30-50 civarında hasta belirlenmiş olur 5. Bu şekilde yaklaşım hastaların %70-80 inde etkin. Antipsikotik dozu düşük tutulmalıdır.
Tedaviye Yanıtsızlık Durumunda Hastaların yaklaşık %25 inde yanıtsızlık olur. Yaklaşık %25 i yan etki nedeniyle tedaviyi bırakır. Bu durumda; Farklı gruptan veya aynı gruptan ama farklı yan etki profili olan bir antidepresan denenebilir. Kısmî yanıt gösteren hastaların %50 si Lityum (600-900 mg) ilavesinden olumlu yanıt alınır. Tri-iyodotironin (T3) veya L-triprofan ilavesi EKT.
Sürdürüm Tedavisi Psikoeğitim Bilişsel Davranışçı Terapi Aile Terapisi Kişilerarası ilişkileri ve sosyal yaşantıyı düzenlemek
BP Bozuklukta Psikolojik Tedavilerin Nüksü Önlemede Etkisi Hastanın hastalığı ve tedavisiyle uzlaşmasını kolaylaştırmak, tedaviye katılımını artırmak, Kendine güvenini sağlamak, kendilik imajını düzeltmek, Bireyin, duygudurumunu destabilize eden biyo- psiko-sosyal faktörleri farketmesine yardım etmek, Uyum bozucu ya da yüksek riskli davranışları azaltmak