Önsöz. Mecburi hizmetini bitirdikten sonra birkaç aydır tekrar İstanbul da olan Dr. İmbat Taşkın taşrada psikiyatriyi yazdı.

sayı 3 eylül-ekim

Önsöz 33. sayımızın dosya konusu Hayatın Yalın Hali: Kriz. Bu çerçevede uzun yıllar İsviçre Basel de Basel Üniversitesi Psikiyatri Polikliniği Krize Müdahele Servisi nin şefliğini yapmış olan Prof. Dr. Ali Tarık Yılmaz la bir söyleşi gerçekleştirmek istedik. Ama onun yoğun programı, bizim dergi çıkarma konusundaki acemiliğimiz nedeniyle derginin çıkışına yetiştiremedik söyleşiyi. Kriz dosyasına katkıda bulunan yazarlar Alper Hasanoğlu, Burcu Gençer-Türk ve Sevgi Güney. Bu sayıdan itibaren bir köşemiz daha var. İnsan ilişkilerinin başka bir alanında, reklam sektöründe uzun yıllardır çalışan Pelin Onat Mırıldanmalar başlıklı köşesinden insan hakkında yazacak. Son yıllarda öykü alanında öne çıkan isimlerden Şule Öncü psikoterapi nedir i yazdı kendi bakış açısından. O aynı zamanda bir psikolog. Mecburi hizmetini bitirdikten sonra birkaç aydır tekrar İstanbul da olan Dr. İmbat Taşkın taşrada psikiyatriyi yazdı. Alper Hasanoğlu sanal ortamdaki ilişkilerin ulaşabildiği patolojik boyutları herhangi bir psikiyatrik yorum yapmadan hikaye ediyor gerçek bir sanal aşk hikayesi nde. Patolojik aşk hikayeleri Heidegger ve Arendt le devam ediyor. Aydın Parmaksız çok az bilinen bir masalı anlatıyor bu sayıda. Psikanalitik yorumlamasını gelecek sayıda yapacak. Doğrusu ben merakla bekliyorum. Masal hiç de bizim alışık olduğumuz masallardan değil çünkü. Ceylan Özge Kunduz dan iki çeviri var bu sayıda. Homofobik insanlar gerçekten de kendilerini kabullenememiş eşcinseller mi? başlıklı olanını Psikiyatri İnternet Grubu nda dönmüş olan eşcinselliğin tedavi edilmesi gerekne bir hastalık olup olmadığıyla ilgili şaşkınlık verici tartışmayı yürütenlere adıyoruz. Gelecek sayı dosya konumuz Borderline kişilik yapısı. Katkıda bulunmak isteyenlere sayfalarımız açık. İyi okumalar Therapia 2 Therapia Sayı 3

İçindekiler Dosya konusu Hayatın Yalın Hali: Kriz Travma ve krize ilişkin bir gözden geçirme: yöntemler ve farklılıklar Sevgi Güney Stresin nörofizyolojisi Alper Hasanoğlu Anne-babası boşanan çocuk Burcu Gençer-Türk Krize sıra dışı bir müdahale... Alper Hasanoğlu Bir Varmış Bir Yokmuş: Ardıç Ağacı Aydın Parmaksız Patolojik Aşk Hikayeleri - 2: Heidegger ve Arendt Alper Hasanoğlu Mırıldanmalar: Klişe Pelin Onat İntikam ne zaman tatlıdır? Kısa bir intikam öyküsü Arne Sjöström Ferhat la dağları delmek Şule Öncü Homofobik insanlar gerçekten de kendilerini kabullenememiş eşcinseller mi? Brian Mustanski Taşra psikiyatrisi İmbat Taşkın Gerçek bir sanal aşk hikayesi Alper Hasanoğlu Künye: Genel Yayın Yönetmeni: Dr. Alper Hasanoğlu Editör: Ceylan Özge Kunduz Sanat ve Grafik: Dr. Doğu Çankaya Tasarım: Busy İstanbul Bu Sayıya Katkıda Bulunan Yazarlar (Alfabetik sırayla): Burcu Gençer-Türk İmbat Taşkın Pelin Onat Şule Öncü Therapia Sayı 3 3

Travma ve krize ilişkin bir gözden geçirme: yöntemler ve farklılıklar Travma ve kriz aynı şey midir yoksa birbirinden ayrıştırılması gereken iki farklı kavram mıdır? Travmaya farklı terapötik yaklaşım modelleri nelerdir? Kriz aynı zamanda yeni bir başlangıç olarak da düşünülebilir mi? Krize nasıl müdahale edilmelidir? sevgi güney, klinik psikolog, maps, ankara üniversitesi 4 Therapia Sayı 3

konumdadır. Sağlıklı bir insan iyi günlerde olduğu kadar kötü günlerde de yaşamına odaklı, sorumluluklarının üstesinden gelen, esnek ve yaratıcıdır. Herhangi bir ruh sağlığına maruz kalmış birey bunu yapamaz. Günlük yaşam işlevselliğinde belirli derecelerde problemler yaşar. Giriş Ruh sağlığı bireyin olası birçok farklı değere sahip olduğu bir süreğen skala olarak ele alınabilir. Ruh sağlığının tanımı, duygusal iyi oluşun, yaratıcı ve doyumlu bir yaşam kapasitesinin ve yaşamın kaçınılmaz zorlanmalarına karşı esnek olmanın içinden geçmektedir. Ruh sağlığıyla ilgili yapabildiğimiz bu birkaç cümlelik tanım, ruh sağlığı hastalıkları için pek geçerli olamamaktadır. Nitekim ruh sağlığı hastalıkları deyince aklımıza bu hastalıkların belirti ve semptomları, bunların yoğunluk dereceleri ve süreleri gelir. Ruh sağlığı hastalıkları ile ilgili tartışma götürmeyen tek gerçek kişide belli bir şiddet (yoğunluk da diyebiliriz biz buna) ve sürede gelişen bilişsel ve duygusal bozulmaların olduğudur. Bu bozulmaların şiddeti ve süresi, ruh sağlığı hastalıklarının adını ve düzeyini belirlemektedir. Bu aynı zamanda normal ve anormal sorusunun da en net yanıtıdır. Ruh sağlığı hastalıklarına neden olan tek bir faktör olmadığı için ruh sağlığı süregiden bir skala olarak ele alınır. Bu süregiden skalada bireyler, yaşamın zorlayıcı dönemleriyle nasıl başa çıkacaklarına ilişkin becerilerini, üretken ve dolu dolu çalışıp yaşama kapasitelerini, içinde yaşadıkları topluma katkıda bulunma potansiyellerini öğrenegelirler. Bu öğrenmelerinde kuşkusuz yaşam olayları tetikleyici Yaşamsal döngümüz içinde karşılaştığımız her türlü değişiklik beraberinde bir zorlanmayı da getirmektedir. Günlük yaşamın içinde yer alan bu zorlanmalar, var olan bireysel psikososyal dengemiz içinde yaşamımıza renk katar, üretkenliğimizi ve yaşam enerjimizi arttırır. Bazen deneyimlediğimiz bu zorlayıcı yaşantılar, içinde barındırdıkları travmatik etki itibariyle sahip olduğumuz psikososyal dengemizi bozarak, bir kriz durumu oluşmasına neden olabilir, bir ruh sağlığı problemi olan travma sonrası stres bozukluğuna ve hatta başka bir ruh sağlığı bozukluğuna maruz kalmamıza neden olabilir. Buradaki zorlanma, neredeyse üstesinden gelinemeyecek düzeydedir ve travmatik etkisi yıkıcı, benliğin gücünü harap edecek durumdadır. Birey bu noktada korkuları ve ilgileri itibari ile neredeyse bir aşırı doz durumundadır. Peki bireyleri bu aşırı doz durumunun eşiğine getiren faktörler içinde yaşam olayları yok mudur? Vardır. Nedir bu yaşam olayları? Her hangi bir kronik hastalığa yakalanmak; fiziksel, cinsel saldırıya maruz kalmak, doğal afetler vb. en özet haliyle, bireysel psikososyal dengemizi bozacak, ani, beklenmedik, her türlü yaşam olayı bir kriz durumunu ya da travma sonrası ruh sağlığı hastalıklarından her hangi birine maruz kalmamızı açıklayan her türden yaşam olayını nedir bu yaşam olayları? sorusuna yanıt olarak verebiliriz. Biri için sıradan bir olay başkası için kriz yaratacak denli ani ve travmatik olabilir. Araştırmalar bir dizi yaşamsal faktör ve tetikleyicinin bir araya gelip ruh sağlığı hastalıklarını oluşturduğunu ortaya çıkarmıştır (Sayıl, 2004). Kriz durumları aynı zamanda travmatik durumlar mıdır? Öyleyse krize müdahaleyi bilen tüm profesyoneller aynı zamanda travmaya da müdahale edebilir mi? Bunların ikisi de aynı kavramlarsa eğer, ruh sağlığı alanında neden hem kriz durumları ve buna müdahale edenler, hem travma durumları ve buna müdahale edenler var? Bu çeşitlilik neden? Bu türden sorular aklınıza düşüyorsa, buna açıklık getirmek için bu konuyu başlıklar halinde ele almakta fayda var demektir. Aşağıdaki başlıklar halinde ifade edilenler bir nebze de olsa bu ve bu türden birçok sorunun yanıt bulmasına katkıda bulunacaktır. Therapia Sayı 3 5

Psikolojik Travma Nedir? Psikolojik travma bireyin psikolojik durumunun ani ve hızla gelişen bir travmatik olay ya da olaylar dizisi nedeniyle hasara uğraması durumudur (Yüksel, 2009; Jaycox et.al., 2002; Herman, 1997). Bireyin üstesinden gelmekte yetersiz kaldığı, yaşamını tehdit eder düzeyde olan duygusal yaralanma durumlarına psikolojik travma denmektedir. Bireyin deneyimlediği, tanık olduğu ya da yüz yüze kaldığı gerçek ya da olası düzeyde yaşamı tehdit eden ya da ciddi bir yaralanma ya da başkalarının veya kendinin fiziksel bütünlüğünü tehdit eden olay ya da olaylar bütünü travmatik yaşam olayları olarak adlandırılagelmektedir (Caplan, 1961; Foa & Meadows, 1997). Ruh sağlığı hastalıkları kısmen de olsa normal korku ve ilgilerin aşırı doz da olmuş halidir diye ifade edildiğini hatırlayacak olursak, bu çizgide psikolojik travma da potansiyel olarak alışılmadık, ani ve ekstrem bir olaya karşı bireyin verdiği normal bir tepkidir aslında. Zira anormal durumun normal bir tepki verilerek çözülemeyeceği gerçeği, anormal duruma anormal tepki vermeyi spontan kılmıştır. Bu durum Selye (1976) kuramında şöyle açıklanır: Organizma bir çatışma halinde tüm gücüyle o çatışmadan bir an evvel kurtulmaya çalışır. Bunun için kendini bir teyakkuz durumuna sokar; nöronlar organizmanın bu savaştan mağlup ayrılmasına neden olacak her türlü iletiyi götürmemeye, sadece ilgili noktaya odaklanmaya şartlı hale gelir. Selye nin bu açıklaması şu örnekle daha anlaşılır hale gelir: Siz hiç kavga ettiğinizde bir yerinizin ağrıdığını hissettiniz mi?. İşte travmatik yaşam olayına maruz kalmakta olan bireyin tepkisi de tıpkı böyledir. Olay anında hiçbir şey hissetmez, olaydan sonra olayın etkilerine ilişkin tepkiler geliştirir. Travmatik olay deneyimlenirken verilen tüm tepkiler normal olarak kabul edilir. 3 aya kadar buna akut stres bozukluğu denir. 6 aydan sonra yaşanan ve verilen tüm tepkiler eğer normal in dışındaysa, bu durum artık Travma Sonrası Stres Bozukluğu halini almıştır. Bazen travmatik yaşam olayları ilk 6 aydan sonra sadece travma sonrası stres bozukluğuna neden olmaz, bazı anksiyete ve uyum bozukluklarına yol açtığı gibi, remisyonda olan bir şekilde bireyin yaşamı içinde tedavi edilmiş bir ruh sağlığı hastalığının da tekrarlamasına neden olabilir. Bu durumların hepsi klinik oluşumlardır ve mutlaka bir klinisyen tarafından tedavi edilmelidir. Travmaya maruz kalmış birey: Travmatik semptomları olan birey kendini, başkalarını, dünyayı ve geleceğini algılamasında, değerlendirmesinde ve çıkarımlar yapmasında ciddi bozulmalar yaşar. Psikolojik bütünlüğü oluşturan bilişsel, duygusal, davranışsal ve hatta biyolojik alanlarda çok belirgin bozulmalar oluşur. Bu bozulmalar yoğun duygu durumlarına ve aşırı duyarlılığın eşlik ettiği tepkiselliğe yol açar. Yüksel (2009) Travma, yaşayan herkesi etkiler ve bazılarında ruhsal sorunlara yol açar. Travma sonrası ortaya çıkan tepkiler tek tip değildir. Travmatik deneyimlerin ardından, travma dışında farklı nedenlerle de görülebilen, depresyon, panik bozukluğu, alkol ve madde kullanımında artış, disosiyatif bozukluklar, uyum bozukluğu, bedensel bozukluklar, intihar düşünceleri gibi, geniş bir yelpaze içinde değişebilen ruhsal hastalıklar gelişebilir. Anksiyete bozuklukları arasında yer alan akut stres reaksiyonu (ASR) ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ise travma ardından gelişen rahatsızlıklardır. Travma sonrası gelişen bu iki özgün hastalık ilk kez DSM-III (1980) ile ruhsal hastalık sınıflandırmalarına girmiştir. Travmatik yaşam deneyimi ile birlikte günlük işlevsel rutinin alanlarından mental, seksüel ve fiziksel düzeyde hasar yaşanır. Bu bozulmalar açıklanamayan, geçici statüde 6 Therapia Sayı 3

kişilik değişimlerine yol açabilir. Bu değişimler travmatik bireyin geçmişini, mevcut durumunu ve geleceğini kavramlaştırmasında ağır hasara yol açabilir. Dikkatinde, oryantasyonunda ve kendine ilişkin algılamalarında, temel güven duygusunda, genel olarak duygu durumunda ve davranışlarında bozulmaları deneyimler hale gelir. Travmatik deneyiminden sonra bu deneyimini düşüncelerinde tekrar tekrar yaşar (zihinsel geviş getirme/ruminasyon). Bu zihinsel uğraşlar ironik olarak deneyimlenen travmatik durumu çağrıştıran her türlü durumdan kaçınmaya yönelik olmakla birlikte travmatik deneyimi aynı zamanda tetikler. Birey huzursuzdur, travmatik deneyiminin neden olduğu ıstırap içindedir. Bu durumundan kurtulmak için çabalar ancak travmatik deneyim bireyin etkili başa çıkma becerilerinde bozulmalara yol açtığı için, uygun başa çıkma stratejileri geliştiremez. Bu beceri eksikliği travmatik bireyin kendisini daha güç durumlara sokmasına neden olur. Madde kullanım bozukluklarının ortaya çıkış biçimini alandaki otoriteler buna bağlamaktadırlar. Deneyimlenen travmatik olay sonucu kızgınlık ve çaresizlik duygularının yoğun bir şekilde yaşanması ağır kaygı ve buna bağlı duygu durumlarının deneyimlenmesine sebep olur. Birey panik atak dönemleri bile deneyimleyebilir. Bu durum travma sonucu ortaya çıkan anksiyete bozuklukları çerçevesinde ele alınır. Travmatik deneyimi sonucu birey acı ve üzüntü dolu imajlar, düşünceler ve hatta görüntülerin (flashbacks) etkisi altına girer. Bazen küçücük bir uyaran dalıcı (intrusive) düşünce içeriğinin oluşmasına yol açabilir. Huzursuzluk, ajite hal, korku hali temel güvenlik duygusunun zedelenmesi travma deneyimleyen bireyin en göze çarpan özelliklerindendir. Bu klinik tablo bireyin distrakte ve disosiye olmasına yol açabilmekte ve zaman zaman konfüzyona neden olabilmektedir. Net düşünce içeriğinin tamamen kaybolduğu dönemler yaşar travmatize birey. Belki de bu yüzden başkalarının hiç tepki vermediği çok sıradan küçücük bir uyarana, bu uyaran deneyimlenen travmatik olayın tekrar yaşanmasına neden olduğundan, çok aşırı tepki vermesine neden olur. Genel olarak tüm bu sözü edilen klinik tablo ile travmatik birey alerttir, dikkatini verme ve sürdürme becerilerinde ağır bozulmalar olmuştur, temel güvenlik duygusu zedelendiğinden huzursuz ve ajitedir, kendini aşırı düzeyde koruma ihtiyacı içindedir. Travmatize olmuş birey deneyimlediği travmatik yaşam olayına çok çeşitli tepkiler verir. Bu tepkileri genel olarak proaktif tepkiler, reaktif tepkiler ve pasif tepkiler olarak kategorize edebiliriz (Guney, 2012). Proaktif tepkiler yaşam rutinini belirgin bir şekilde etkilemeden zorlayıcı yaşam olayı ile başa çıkmak ve üstesinden gelmek için yapılan her türlü girişime karşılık gelmektedir. Reaktif tepkiler zorlayıcı yaşam olayı ile karşılaştıktan ve muhtemelen olası bir travma oluştuğu zaman meydana gelir. Son olarak, pasif tepkiler sıklıkla zorlayıcı yaşam olayının yok sayılması ya da duygusal küntlükle karakterize olmaktadır. Travmaya proaktif tepkiler veren birey sıklıkla travmatik durumun üstesinden gelir. Ayrıca beklenmedik, ani zorlayıcı yaşam olaylarıyla da başa çıkma becerileri gelişmiştir. Öte yandan travmatik yaşam olaylarına reaktif tepkiler veren birey sıklıkla beklenmedik, aniden gelişen zorlayıcı yaşam olayından daha çok etkilenir. Pasif tepkiler veren birey maruz kaldığı travmatik olayı tamamen bir kurban psikolojisi içinde algılar ve neredeyse sıfır düzeyde olayın etkilerinin üstesinden gelmeye çalışır. Bu durum onu uzun dönemli travma sonrası ruh sağlığı bozukluklarını çıkarmaya yatkın hale getiren bir faktör olarak işlev göstermektedir. Unutulmamalıdır ki, travmatik yaşam olaylarına maruz kalan travmatize birey, bu maruz kalışının, paylaşım, bireysel başa çıkma yolları ve sosyal desteklerle sıklıkla üstesinden gelir. Ancak bazı vakalarda bir ruh sağlığı profesyoneli ile psikoterapötik görüşmelerin yapıldığı psikolojik olarak daha yapılandırılmış, güvenli koşullar altında Therapia Sayı 3 7

deneyimlenen travmanın orijininin belirlenmesi ayrıca kritik bir önem taşımaktadır. Son zamanlarda yapılan araştırmaların (Guney, et. al., 2011; Guney, 2012; Rashid, 2008; Seligman, 1996; 2002; Seligman et. al., 2000), sonuçları göstermiştir ki bireysel düzeyde yaşanan bu zorlayıcı, yaşamı tehdit edici ve negatif yaşam olaylarının kapsandığı travmatik yaşam deneyimlerinde bu bozulmalar belli bir süre yaşanır. Sonra bu deneyimleri olan bireylerin küçük bir yüzdesi, bu yüzde 1-10 arası değişmektedir, travma sonrası bir ruh sağlığı bozukluğuna maruz kalır. Geri kalan çok büyük bir yüzde, deneyimledikleri bu yaşam olaylarını kişisel gelişim süreçlerine başarılı yaşam deneyimleri olarak kodlar ve bu kodlama yılmazlık ve dirençli olmayı da beraberinde getirir. Üstesinden gelindikten sonra deneyimlenen zorlayıcı travmatik yaşam olayı, artık üstesinden gelinmiş, başarılı yaşam deneyimi olarak algılanır ve bireyin kişisel gelişim sürecindeki yerini alır (Guney, 2012; Seligman, et. al., 2005; Rashid; 2012). Travmanın kategorileri: Genel olarak iki ana kategoriye ayırabiliriz. 1. İnsan eliyle oluşturulan travmatik yaşam olayları, durumsal travmalar adını alır. Bunlar fiziksel saldırı, psikolojik saldırı, seksüel saldırı, tecavüz, istismar vb. dir. 2. Doğal afetler, deprem, sel, su baskınları, hortum, doğal yangınlar vb. Travmanın değerlendirilme süreci: Travmatik bir deneyimi olan bireyin değerlendirme sürecinden önce mutlaka kendini güvende hissedebileceği şekilde emniyetinin sağlanması gerekir. Bu emniyet içinde barınma, beslenme ve tüm gerekli tıbbi ihtiyaçların karşılanmasını kapsar. Hatta gerekli durumlarda, örneğin tecavüz ya da cinsel istismar vakalarında, bireyin istemesi doğrultusunda derhal hukuki işlemlerin başlatılması için ilgili düzenekler ve stratejiler kurulur ve hayata geçirilir. Değerlendirme sürecinde travmanın kişiye özgü özelliği unutulmadan, travmatize bireyin deneyimlediği travmatik olayı nasıl algıladığı ve bu deneyimine ne türden yüklemlemeler yaptığı dikkatle değerlendirilmelidir (Guney, 2011). Yine bilgi işleme süreçleri, dikkatini verme ve sürdürme becerileri, oryantasyonu, anlık ve volanter dikkati, geriye dönüşleri (flashbacks), zihinsel geviş getirmeleri (ruminasyonlar), dalıcı düşünce içeriği (intrusive thoughts), gece kabusları, bunların sıklığı, yoğunluğu ve travmatize birey için ne denli hırpalayıcı olduğu, düşünce, duygu ve davranışlarındaki bozulmaların titizlikle ele alındığı klinik bir değerlendirme süreci mutlaka bir klinisyen tarafından yapılır. Psikolojik değerlendirme ölçeği alabilecek düzeye gelince travma semptomlarının şiddeti ve süresinin ölçüldüğü psikolojik testler uygulanabilir. Değerlendirme işlemi başından sonuna değin dikkatle yapılır zira travmatik deneyimlerin bireye özgü özelliği yanlış tedavi stratejilerinin oluşturulmasına kolayca zemin hazırlayacağından, en uygun tedavinin başlatılmasını bu değerlendirme süreci belirler. Yüksel (2009) değerlendirme sürecinde dikkate alınması gerekenleri şöyle ifade etmektedir; Travma öncesi dönem: Öykü, temel işlev düzeyi, kişinin daha önceki travmaları, travma öncesinde psikososyal durum, deneyimlediği travmatik olay/lar: olayın özellikleri, süresi, şiddeti, sayısı, olay sırasında ve hemen sonrasında ortaya çıkan başa çıkma yanıtları, travmatik olay nedeni ile yaşananlar, duygusal ve ekonomik kayıplar, travma sonrası psikososyal ortam: Aile yapısı, iş ve sosyal çevre ilişkisi kişinin travmaya verdiği anlam, travma sonrasında sahip olduğu duygusal ve ekonomik destek kaynaklarına ilişkin bilgiler dikkatle ele alınmalıdır. Mağdur travmatik deneyimini, doğrudan veya farklı bedensel 8 Therapia Sayı 3

ve psikolojik belirtilerle dolaylı olarak açıkladığında, ruh sağlığı profesyonelinin travmayı işitmesi kritik bir değer taşır. Profesyonelin; mağdurun hissedebileceği kırgınlığı, öfkeyi, yaşadıklarının anlaşılamamasını, kendisine karşı hissedebileceği güvensizliği ve benzeri karışık duygularını nesnel olarak değerlendirme ve gerektiğinde mağduru yönlendirme yükümlülüğü vardır. Bu ikisi için de zorlu bir süreç olacaktır. (Yüksel, 2009). Son 10 yıldır çözümlenmemiş travmanın farklı bir ruh sağlığı hastalığına yol açtığı, bu hastalığın travma sonrası stres bozukluğu ve uyum bozukluğu kriterlerini karşılamadığını ifade eden Alman psikiyatrist Linden(2003) hayata küsme bozukluğu adında yeni bir travma sonrası hastalık olduğunu belirtmiştir. Unal ve ark. (2011) travma sonrası oluştuğu öne sürülen bu yeni hastalık kategorisini tanılandırmak ve objektif kriterlere oturtmak için Linden (2009) in geliştirdiği ölçeğin Türkiye ye adaptasyon çalışmasını yapmışlardır. Travma ya terapötik yaklaşım modelleri: Travmatik bireyin tedavisinde çok çeşitli tedavi yöntemleri kullanılır. Ancak travmaya müdahale eden ruh sağlığı profesyonelinin yaklaşımı ne olursa olsun, genel olarak üç evrede kategorize olur tüm travma tedavileri. 1.Evre: travmatize bireyin tepkileri yönetilerek, stabilize edilir. 2.Evre: bireyin deneyimlediği travmatik yaşam deneyimine ilişkin anıları ile çalışılarak, travmatik deneyime ilişkin hırpalayıcı ve yıkıcılığının elimine edilmesine çalışılır. 3.Evre: bireyin deneyimlediği travmadan sonra çevresi ve dünya ile yeniden bağlantı kurmasına çalışılır. Birinci evrede, bireyin travmatik tepkilerini yönetmek büyük önem taşır. Bireyin güvenlik duygusu ile çalışılır, kendini güvende hissetmesi için tüm yapılması gerekenler, fiziksel önlemler de dahil, yapılır. Kendine ya da başkalarına zarar verme potansiyeli dikkatle değerlendirilmeli, en küçük bir şüphede bile mutlaka ilgili müdahale ve tedavi yöntemleri devreye konmalıdır. Psikoeğitim seansları bu evrede daha işlevseldir. Bireyin deneyimledikleri ile ilgili bilişsel düzeyde bilgi sahibi olarak travmanın aniden ve beklenmedik gelişmesi ile bağlantılı belirsizlik duygusunun neden olduğu kaygı hali bir ölçüde bu seanslarda yatıştırılır. İkinci ve üçüncü evrelerde ruh sağlığı profesyoneli kullanacağı psikoterapötik yaklaşımı belirginleştirmiştir ve uygulamaya başlar. Nedir bu yaklaşım modelleri? En genel anlamda şöyle özetlenebilir; 1.Bilişsel Davranışsal Yaklaşımı Temel Alan Terapiler: bu yaklaşımın altında nefes alma, gevşeme egsersizleri, biofeedback, bilişsel yeniden yapılandırma, öfke yönetimi teknikleri yer almaktadır. Bu yaklaşımda gelecekte oluşabilecek travma semptomlarını ele alma, yönetme, hastalığım tekrarlamasının önlenmesi, madde kötüye kullanımının önlenmesi için kullanılan kaygı, düşünce eksersizleri, düşünce sistemindeki gerçeklikten sapma ve bozulmaların giderilmesi, ve yeniden yapılandırılmış hayal/imgelem de dikkati çeken müdahale yöntemlerindendir. Yaygın olarak kullanılan belli başlı teknikler içinde maruz bırakma (exposure) terapisi, sistematik duyarsızlaştırma, kaygı yönetme teknikleri, stres inoculasyon terapisi, EMDR, en yaygın kullanılanlar arasındadır. 2.Kısa Dönemli Psiko-Dinamik Yaklaşımı Temel Alan Terapiler: Psikodinamik psikoterapinin kısaltılmış formudur. Travmatik olayla ilgili duygusal çatışma ve çelişkiler, travmatik bireyin erken dönem yaşantıları çerçevesinde travmatik olaya Therapia Sayı 3 9

odaklanılır. Horowitz, Marmar, Weiss, en çok göze çarpan profesyonellerdendir. 3.Travma Tedavilerinde Evre Oryantasyonlu Travma Tedavi Modelleri: 3.1. Herman (1997) travmatize bireyin iyileşme sürecini tanımlayarak 3 evreli bir model oluşturmuştur. Bu model evre spesifik model (stage spesifik model for traumatik recovery) olarak isimlendirilmektedir. Bu modelde Herman güvenlik duygusunun, zamanlamanın, travmatik anıların hatırlanması ile ilgili, yasın ve yeniden yaşamla sağlıklı ilişki kurmanın (reconnection to the World), yaşama bağlanmanın önemini ve nasıl olması gerektiğini detayları ile anlatmıştır. 3.2.1 Briere (1996) self-travma modeli (self trauma model) adı altında geliştirdiği modelinde humanistik, psikodinamik ve bilişsel davranışsal teorileri harmanlamıştır. Model saygı, pozitif odaklanma, travma sonrası büyüme üzerinde önemle durulmakta ve bunlara yönelik teknikleri ön görmektedir. 3.2.2 Chu (1998) evre oryantasyonlu başka bir travma tedavi modeli ortaya atmıştır. Chu nun modelinin adı evre oryantasyonlu tedavi modeli (stage oriented treatment model) dir. Bu modelde özbakım, işlevselliğin iyileşmesi, yaşanan duyguların ifade edilmesinin sağlanması ve çevresiyle/dış dünyayla bozulmuş olan ilişkilerinin yeniden inşa edilmesi amaçlanmaktadır. Chu bunları S (self-care), A (acknowledgement), F (functioning), E (expression), R (relationship) şeklinde formüle etmiş, bu 5 evreli tedavi modeli kendi içinde erken, orta ve geç evre kategorilerine ayırarak, her bir komponent in detaylı uygulama önerilerini açıklamıştır. 3.2.3 Farmako-terapi Modeli: travmatize bireyin stabilizasyonunda oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Psikiyatri uzmanı hekim tarafından verilen ilaç yaşanan kaygı, depresyon, uykusuzluk ve tüm travma semptomlarının kontrolünde oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Tricyclic antidepresanlar (TCA), monoamine oxidose inhibitörleri (MAO-I leri) ve seçici serotonin reuptakeleri (SSRI lar) oldukça etkilidir. Farmoko-terapinin gerekliliği ve etkililiği, travmatize olmuş bireylerin tedavisinde mutlaka bir psikiyatri alanında uzmanlığını almış hekimin olması gerektiği gerçeğini de hatırlatmaktadır. Zira birçok travma vakasında, travmatize kişinin uygulanılan teknikleri anlamakta ve eşlik etmekte ağır sıkıntılar yaşadığı günümüzde tüm ruh sağlığı profesyonelleri tarafından bilinmektedir. Yine travmatik yaşam deneyimleri ile travmatize olmuş ve comorbid bozukluklara maruz kalmış popülasyonla çalışırken, semptom overlap leri ve karmaşık bir şekilde filtre olmuş görünümlü klinik tablo bu gerekliliği en üst noktaya çıkarmaktadır. Hangi tedavi yaklaşım dahilinde hangi tedavi modelinin kullanılacağına karar verirken, ruh sağlığı profesyonelinin bunu mutlaka bir klinisyenle birlikte yapmasında yarar olduğu inancı, travmatize bireye eksiksiz, tam bir tedavi prosedürü sunulması için önem taşımaktadır. Travmatize bireyle çalışırken hangi yöntemle çalışılacağı sorusuna ikinci sırada verilecek yanıt, profesyonelin alanla ilgili eğitimi ve oryantasyonudur. Bir de travmatize bireyin maruz kaldığı travma ve deneyimlediği travmayı bireysel bağlamında yüklediği anlamı, kapsayan tedavi ve müdahale ihtiyaçları belirlemektedir. Tedavinin nasıl olacağına karar verirken yukarıda bahsedilen sıra her zaman bu tarzda işlememektedir ancak travmanın klinik bir durum olduğu ve içinde klinisyen olmadan yapılan herhangi bir müdahalenin eksik ve belki de başka sonuçlar doğuracak denli etkide bulunabileceği gerçeğinin sırası hiçbir zaman değişmemektedir. 10 Therapia Sayı 3

Psikolojik kriz nedir? Sayıl (2008) krizi bireyin süregiden yaşamında ortaya çıkan, ani ve beklenmedik bir yaşam olayı ile tüm ruh sağlığı dengesinin geçici olarak bozulup, alt-üst oluş hali olarak tanımlamaktadır. Kriz sözcüğü gündelik yaşamımızda aşina olduğumuz, yaşamın içinde bir kavram olmasına rağmen, psikiyatrik krizlerin bireysel yaşam işlevlerini ağır bir şekilde tahrip edebildiği gerçeğini içinde barındırmaktadır. Bireyi zorlayan, hırpalayan çeşitli durumların ve yaşam olaylarının ruh sağlığına olumsuz etkileri çok eskilerden beri bilinegelen bir gerçektir. Kuşkusuz yaşam inişler çıkışlarla dolu iken bazen inişler kısmında birey kendini içinden çıkamadığı, sonu olmayan bir tüneldeymiş gibi hisseder. Krizin duygusal alandaki bu yansımaları psikolojik ve psikiyatrik kriz kavramlarını konuşma diline ve ruh sağlığı alanına eklemiştir. Zira yaşamın tam da içinde olan kriz durumları sadece normal popülasyon da günlük yaşamını sürdürürken ani yaşam olayıyla sarsılan bireyin deneyimlediği bir altüst oluş hali değildir. Her hangi bir kronik hastalık tanısı almış örneğin bipolar duygu durum bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk vb., tedavisini alarak hastalığı stabilize edilmiş bir hasta, karşılaştığı ani ve beklenmedik yaşam olayıyla bir kriz durumuna girebilir. Hastalığı bu kriz durumuyla tekrarlar, hem krizin belirtileri hem de hastalığın semptomları birbirine karışır. Bu yüzden hem psikolojik hem de psikiyatrik kriz kavramlarını kullanmakta fayda vardır. Kriz durumunda bireyin günlük yaşamını problemsiz sürdürebilmesi için gerekli işlevlerinde yani kişisel iyi oluş halinde yaygın ancak geçici bir çökme durumu söz konusudur. Sorun genel olarak kişisel iyi oluş hali ile ilgili olduğundan kriz durumundaki bireye yardım da bir tedavi biçimi değil bir müdahale biçimidir. Yapılan iş müdahale olduğundan bu müdahaleyi nasıl yapacağına ilişkin yeterli eğitim alan tüm ruh sağlığı profesyonelleri krizdeki bireye yardım edebilmektedir. Bu yüzden Kriz merkezlerinde klinisyenin süpervizyonları ile multi-disipliner bir ekip hizmet vermektedir. Ülkemizde ilk ve tek Kriz Merkezi Prof. Dr. Işık Sayıl tarafından Ankara Üniversitesi nde 1989 yılında kurulmuştur. Bu merkezin, Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Psikiyatri kliniği ile organik bağının olmasının yanı sıra, Ankara ve Psikiyatri kliniği olan her il ile işbirliğiyle çalışmaları ülkemizde gerek koruyucu ruh sağlığı alanında, gerekse intiharların sistematik bir şekilde ele alınıp, dolayısıyla önlenmesinde çok önemli katkıları vardır. Zira Merkez Prof. Dr. Işık Sayıl başkanlığındaki intihar önleme programlarıyla, bir yandan ülkemiz sağlık sektöründe intihar vakaları ile çalışan profesyonellere eğitim verirken, diğer taraftan intihar riski taşıyan bireylerle karşılaşma potansiyeli olan sağlık personelinin bilgilendirilme çalışmaları sürdürülmektedir. Bu merkezde yalnız krizdeki bireye değil, intihar girişiminde bulunmuş, psikiyatrik tanı almamış intihar vakalarına da nitelikli ve girişim sonrası gerekli psikososyal tedavi ve bakımın sağlanması hizmeti verilmektedir. Literatürde Caplan (1964) krizi ilk tanımlayan psikiyatri profesyoneli olarak bireylerin çözümleyemeyecekleri problemlerle karşılaştıkları anlarda kriz durumları oluşur şeklinde tanımlamıştır. Bu çözümleyememe durumu, bireyin yaşadığı gerginliği, kaygıyı, duygusal aşırı huzursuzluk halini ve işlevsellikte belirgin bir beceriksizlik halini basamak basamak arttırır. Çok yakın zamanda, kriz bireyin tüm kaynaklarının ve başa çıkma yollarının çözümleyemeyeceği bir düzeye çıkan, tolere edilemez zorlanmalar olarak algıladığı her türden durumlar ya da olaylar olarak tanımlanmıştır (James, 2008; Flannery & Everly, 2000). Bu dayanılmaz zorlanmanın arkasında gerçekte pozitif ve bireye ivme kazandıracak bir fırsatı da barındırmaktadır kriz durumu. Çince kriz sözcüğü, içinde hem tehlike hem de fırsat anlamlarına gelen iki karaktere karşılık gelmektedir Therapia Sayı 3 11

(Greene, Lee, Trask, & Rheinscheld, 2000). Bu çerçevede krize müdahale, kriz durumundaki birey için, yeni başa çıkma yollarını öğrenip, kendini geliştirdiği bir yaşam deneyimi olanağı sunmaktadır. Bu çerçeve de kriz kişisel gelişim ve büyümenin tohumları olarak isimlendirilip, anlamlandırılmaktadır (Myer&Moore, 2006; James, 2008). Tüm kriz yaklaşımlarında krize neden olan yaşam olayları içinde sevilen birinin kaybı, doğal afetler, her hangi bir kaza olması, kronik gidişli fiziksel bir hastalık tanısı alma, ayrılma, boşanma, işsizlik, beklenmeyen/istenmeyen hamilelik, ekonomik güçlükler, sayılmaktadır. Bu yaşam olayları kuşkusuz herkeste müdahale ihtiyacını doğuracak kadar ciddi bir durum olan kriz durumunu yaratmaz ancak bu olaylar her bireyde denge durumunun bozulmasına yol açabilmektedir. Psikolojik kriz durumundaki kişi: Kriz durumu içindeki birey, maruz kaldığı altüst oluş hali nedeniyle hızlı ve yaratıcı düşünme yeteneğini neredeyse yitirmiştir. Kendini karanlık bir tünelin içindeymiş gibi gördüğünden, alternatifleri ve olasılıkları algılayamaz, düşünemez. Karşılaştığı durum karşısında birey alıştığı başa çıkma yolları ile durumun üstesinden gelemez. İç ve dış kaynaklarını harekete geçiremez. Bir dezorganizasyon hali içindedir. Yaşadığı kriz durumu korkularını, gerginliğini arttırmış, hatta onu konfüzyona sokmuştur. Günlük yaşamının mevcut dengesi tamamen bozulmuştur. Krizdeki bireyin duygu durumu gergin, kaygılı, korkulu, öfkeli, utanmış, panik içinde, çaresiz, umutsuz, kötümserdir. Ağır bir belirsizlik yaşar, duyguları ambivalandır. Bu duygu durumu krizdeki bireyi kolay incinebilir ve hatta psikiyatrik hastalıklara maruz kalma anlamında da yatkın yapar. Zira bireysel savunma mekanizmalarında belirgin bir çöküş vardır. Birey içinde bulunduğu kriz durumunun oluşumuna katkıda bulunan yaşam olayını bireysel bütünlüğüne bir tehdit olarak algılar. Bu tehdit algısı, kriz durumlarının bireysel düzlemde çözümlenemeyişine ciddi bir zemin hazırlar. Sayıl (2008) her hangi bir doğal afete maruz kalmış bireyin kriz durumu ile ilgili olarak şunları vurgulamıştır: Yaşanılan olayın büyüklüğü ve gürültüsü ile kalbi çarpar, ağzı kurur, kasları gerilir, sinirleri ayağa kalkar, duyarlılığı artar, korkulu bir bekleyişe geçer, yoğun bir endişe, kaygı, korku yaşar. Bir uyarı yapılırsa neler olup bittiğini anlayabilir. Şaşkınlık, gerçek olamaz duygusu, korku yaşanır. Uzun bir süreliğine olayın görüntüleri, sesleri, kokuları bellekte yerleşir. Yaşama ilişkin temel inançlar sarsılır. Temel güven duygusu, kendine güveni kaybolur. Kaybettiği kişilerin, eşyaların, işinin, sahip olup da kaybettiği ne varsa hepsinin yasını tutmaya başlar doğal bir felakete maruz kalmış kriz durumundaki birey. Sayıl (2008) doğal felaketler sonrasında yaşanan travmaya müdahalenin teorik ayaklarının yas, kayıp ve kriz teorilerine dayandığını vurgulamaktadır. Kriz durumundaki birey krizin dezorganize durumu ve yaşadığı konfüzyonun eşlik ettiği duygu durumu ile intihar fikirleri içinde olabilir, intihar girişiminde bulunabilir. İntihar fikirleri ve davranışı herhangi bir ruh sağlığının uzantısı konumunda değil ise krize müdahale görüşmeleri içinde intihar davranışına 6-8 seanslık bir krize müdahale uygulaması yapılagelmektedir. Krize müdahale yaklaşımının bu vakalarda oldukça işlevsel ve intihar davranışının toplumlarda önlenmesinde oldukça kritik bir önem taşıdığı belirtilmektedir. Krize müdahalenin bu kritik önemi ruh sağlığına intihar davranışı sonrası psikoterapötik krize müdahale modellerinin ele alınmasını getirmiştir (Gordona Dedic, 2012). Dedic (2012) intihar girişiminin akabinde uygulanacak psikiyatrik krize müdahale 12 Therapia Sayı 3

yaklaşımının intiharların önlenmesinde çok önemli bir ivme kazandırdığını belirtmektedir. Farklı Kriz Formları: En genel anlamda krizler iki alanda meydana gelirler. Birinci alanda kişisel kriz durumlarını sayabiliriz. Örneğin, bireyin deneyimlediği durumsal krizler, yaşamsal krizler, travmatik yaşam deneyimlerinden kaynaklanan krizler, gelişimsel krizler, bir psikiyatrik hastalığın neden olduğu krizler ve psikiyatrik acillerdeki krizler. İkinci alanda yaşanan krizler toplumsal düzlemde bir toplumun ya da topluluğun tümünün maruz kaldığı kriz durumlarıdır. Örneğin, silahlı saldırılar, terörist saldırıları, doğal afetler vb. Psikolojik krizin durumunun değerlendirilmesi: Krizdeki birey herhangi bir ruh sağlığı hastalığına maruz kalmamıştır. Tanı konabilecek bir patolojisi yoktur. Deneyimlediği kriz durumu öncesinde uyumlu bir yaşamı vardır. Yaşadığı ağır konfüzyon hali geçicidir (Sayıl, 2008). Kriz durumundaki bireyi değerlendirirken, bu durumun 1-5 hafta içinde bir şekilde sonlanacağının hatırlanması gerekmektedir. Bu bilgiyi akılda tutarak, yaşanan krizin akut bir durum mu yoksa bir kronik gidişli psikiyatrik hastalığın ani bir yaşam olayıyla alevlenme hali mi olduğu dikkatle belirlenmelidir. Bireyin, ailesinin tutumları, kişilik yapısı, kriz durumu ile ilişkili geçmiş deneyimleri, bireysel ve sosyal kaynakları, yardım almaya ne kadar açık olduğu ve yine ailesinin de bu yardım sürecinde ne kadar sorumluluk almaya ve işbirliği yapmaya istekli olduğu özenle belirlenmelidir (Sayıl, 2008). Krizde bireyin bulunduğu yaşam dönemi, kültürel ve çevresel özellikleri, fizyolojik durumu ve genetik yatkınlığı deneyimlenen kriz durumunun üstesinden gelmeye çalışan bireye yardım sürecinde oldukça etki eden faktörler olarak işlev görmektedir. Nitekim sonucu, bireyin aldığı profesyonel yardım kadar, kişisel faktörleri, sosyo-kültürel ortamı ve aile yapısı kritik düzeyde etkilemektedir. Krizdeki bireyi değerlendirirken altı basamaklı bir model önerilmektedir. Bireyin güvenlik duygusunu zedeleyecek muhtemel fiziksel koşullar kontrol alına alındıktan sonra sırasıyla problemin belirlenmesi, bireyin kendini güvende hissettiğinden emin olunması ilk basamakta yapılacaklar arasındadır. 2. basamak harekete geçme evresidir. Burada alternatifler araştırılır, planlar yapılır ve krizdeki birey ve sosyal çevresindeki ebeveyni, yoksa onun için önemli olan kişiyle bu işbirliğinin kurulması ve birlikte çalışılacağına ilişkin sınırları belirli iyi bir bağlantı kurulması gerekmektedir. Bu özellikle intihar riski olan kriz vakalarında mutlaka yerine getirilmesi gereken bir durumdur. Homosid (başkasına zarar verme) riski taşıyan kriz vakalarında bu işbirliğinin mutlaka ilgili kurumsal bağlantılar kurulduktan sonra ailesinden veya sosyal çevresinden bir kişi ile krize müdahale sürecinde ve kriz durumuna müdahale edildikten sonra gideceği kuruma devredilmesine kadar sürdürülmesi kritik bir önem taşır. Hatta bazen bireyin hospitalize edilmesi gerekebilir, burada da ilişki kişisine sorumluluk verilir. Krize müdahale yöntemleri nelerdir? Krize müdahale literatüründe üç yaklaşım modeli krize müdahale yöntemlerine temel oluşturur. Bu modeller; 1. Denge (equilibrium) modeli: İlk kez Caplan (1961) tarafından ortaya atılan bu model, bireyin kendisi ile sosyal çevresi arasında etkileşimini oluşturan bir dengenin varlığından bahseder. 2. Bilişsel Model: Bu modelde Albert Ellis, Donald Meichenbaum ve Aron T.Beck ilk göze çarpan kuramcılardır. Therapia Sayı 3 13

Kriz durumlarıyla bireyin bilgi işleme süreçlerinde dolayısıyla da düşünce sisteminde aşırı genellemeler, ciddi bozulmalar ve çarpıtmalar olduğunu, dolayısıyla bireyin yaptığı yüklemlemeler ve çıkarımlarında da ve başına gelenleri muhakeme etme, değerlendirme ve yordama süreçlerinde de bozulmalar olduğunu vurgulamaktadır. 3. Psikososyal geçiş modeli: Bu modelde birey genleri ve kuşaklar boyu öğrenmeleri olan bir organizma olarak ele alınır. Kriz durumu bu psikososyal geçiş dönemlerinden yola çıkılarak değerlendirilir. Bu model hem gelişimsel ekolojik modeli hem de bağlamsal ekolojik modeli kapsamaktadır. Gelişimsel ekolojik modelde gelişim dönemleri ile krizdeki bireyin sosyal çevresinde var olup, kriz durumunun oluşmasına katkıda bulunan faktörlerin önemi vurgulanır. Bağlamsal ekolojik modelde krizin oluşmasına katkıda bulunan bağlamsal sosyal çevre elementleri üzerinde durulur (James, 2008). Kriz durumundaki bireyle çalışılırken aktif ve önyargısız dinleme becerileri ön plana çıkar. Bireyin kriz durumunda hangi evrede olduğunu belirlemek oldukça önem taşır. Krizdeki bireyin şok evresinde mi, sorunu çözmede ağır başarısızlık yaşadığı evrede mi, bireysel ve sosyal kaynaklarını harekete geçirmeye çalışıp bunu gerçekleştiremediği evrede mi yoksa son evre olan çözüme ulaşma ya da dağılma evresinde mi olduğu belirlenir. Krizin evresi belirlendikten sonra üç genel evre halinde krize müdahale yapılır. Sayıl (2008) krize müdahale sürecini şöyle açıklamaktadır; 1.Başlangıç Evresi: Problemin Belirlenmesi ve terapötik amaçların formülasyonu: Şimdi ve burada ilkesi çerçevesinde krize neden olan olayın detaylı anlatılması sağlanır. Burada kriz profesyoneli debriefing tekniğinden yararlanabilir. Ancak bu tekniğin eğitimini almış olmak kritiktir zira son yıllardaki araştırmalar debriefing in eğitim alınmadan yapılması halinde bireye yarardan çok zarar verdiği ve bazı dezorganize durumlara yol açıp, yaşanan kriz durumunu başkalaştırdığını göstermiştir (Hawker, et.al., 2010; Sijbrandig, et.al, 2006). Kriz profesyoneli durumu tekrar, kısa cümlelerle özetler, en önemli sorunun ne olduğu ve nereden başlanacağına ilişkin sorulara cevap aranmak için üzerinde çalışılacak sorunu birlikte belirlemeye çalışılır. Bu evreden sonra yapılacaklar ile ilgili kontrat yapılır. 2. Orta Evre (2 5 görüşme): İlk görüşmeyi izleyen aşamadır. Unutulanlar, son durum, ve yakın geçmişle olayın ve mevcut durumun ilişkileri üzerinde durulur. Olayın etkileri yeniden konuşulur. Bu aşamada krizdeki bireyin benlik saygısı, kayıpları, üzerinde durulur. Davranışlarındaki değişim gözden geçirilir. Görüşmeler boyunca fikir birliğine varılan noktalar hatırlatılır. Geçmişteki sorunları ve işe yaramayan başa çıkma stratejileri konuşulur. Etkili yönleri, potansiyelleri, güçlü yanları vurgulanır. Yeni başarılar deneyimlemesi için kısa zamanda uygulanmak üzere görevler verilir. Mevcut başarıları üzerinde konuşulur ve benzerlikler kurulmaya çalışılır. Çözümler için cesaretlendirilir. Çözüm için yeterli olduğuna ilişkin inancının gelişmesi için çalışılır. 3. Sonuçlandırma (6. Görüşme): bazı durumlarda bu seans 2 seans olarak yapılabilmektedir. Geçmiş görüşmeler gözden geçirilir. Sonlandırma ile ilgili dirençlerle baş edilmek için krizdeki bireyle çalışılır. Kat edilen yol, gelişimleri, değişimleri, ana konu ve etkin yaklaşımları gözden geçirilir. Görüşmeler süresince yaptığı ödevler ve görevler vurgulanarak başarı deneyimleri yaşaması sağlanır. Gelecek planlanır. Yaşamında bir dönemin kapandığı ve zorlansa da bu dönemi çözümleyerek kapattığı vurgulanır. Kontrol randevusu verilir. Her ayda 1 kez 3 ay olmak üzere kontrole çağrılır. Kontrol görüşmeleri krizdeki bireyin yaşadığı kriz durumuna ve 14 Therapia Sayı 3

yüklemlediklerine göre değişir. Bazen kontrol görüşmelerine gerek kalmaz. Bazen tek bir seanslık görüşme krizdeki bireyin bulunduğu durumdan çıkmasına destek olur. Kısa Dönemli Psikoterapiler ve Krize Müdahale Kriz teorisi ile kısa dönemli psikoterapilerin teorilerini birbirinden ayırmak gereklidir. Lindeman (1944) ve Caplan (1961) çalışmaları psikolojik görüşme ve kısa dönemli psikoterapilerin kullanılmasına ivme kazandırmıştır ancak unutulmamalıdır ki kısa dönemli terapi duygusal problemlerin düzenlenmesi için bir tedavi yöntemidir. Öte yandan krize müdahale ani gelişen, beklenmedik bir yaşam olayı ile bilişsel, duygusal ve davranışsal alanlardaki bozulmaların fark edilip, düzeltilmesi yolunda, yardım etmeye odaklanmaktadır. Bazı kısa dönemli terapiler krize müdahale ile benzerlikler gösterse de, genel olarak kısa dönemli psikoterapiler, hatta çözüm odaklı kısa dönemli psikoterapiler bile, krize müdahale ile ilişkilendirilmemelidir. Bu farklılık krizdeki bireyin yoğun olarak karşılaştığı kriz durumunu ne kadar katlanılmaz algıladığı, bozulan rutin dengenin ne denli şiddetli olduğu gerçeğinde gizlidir. Travma mı? Kriz mi? Bir olayın krize mi, ya da travmaya mı yol açacağı konusunda farklı farklı görüşler olabilir. Ancak bu ayrıştırmaya şöyle katkıda bulunmak mümkündür: Kriz durumları zamanlama, hızlıca, en fazla 2-5 hafta içinde, çözümlenmesiyle travmatik durumlardan farklılaşır. Travmada hem hasta hem de hasta olmayan bir popülasyon ile çalışılır. Ancak her ikisi ile çalışılırken tüm materyal kliniktir ve bu tedaviyi yapacak profesyonelin de travma terapileri alanında eğitimi, dolayısıyla en azından bu alana özgü donanımı olması gerekir. Öte yandan krize müdahale bir terapi yöntemi değil bir müdahale yöntemidir. Uygulama esnasında çok fazla klinik bilgi gerektirmez. Klinik bilgi gerektirecek durumlar zaten organik bağ içinde çalışılan kliniklere refere edilerek ya da kriz ekibinde çalışan klinisyene sevk edilerek çözümlenir. Birçok kriz durumu aslında travmatik durumların da içinde oluşabilmektedir. Ancak birçok travma önce kriz olarak başlayabilmektedir. Krizde sosyoekonomik statü, duygusal desteğin bulunabilme kolaylığı ve krizin kendi doğası krizdeki kişinin krizinin nasıl çözümlenebileceğine ilişkin oldukça net sonuçlar verebilir. Ancak travmatik durumlar için aynı cümleleri bu kadar kesinlikle kuramamaktayız. Örneğin ani gelişen beklenmedik bir durum bir kişide kriz durumu yaratırken, diğerinde ağır bir travma sonrası stres bozukluğunun tetikleyicisi olabilmektedir. Krize müdahale süreç oryantasyonlu değildir. Krizin kendisi zaten bir süreç değildir. Kriz aksiyon oryantasyonludur ve duruma odaklıdır. Krize müdahale görüşmelerinde ruh sağlığı profesyoneli spesifik bir olayın sağlıklı yollardan yönetilmesine destek olur. Olayın etkilerini fark etmesine ve bunun duygularına ve davranışlarına nasıl yansıdığını anlamasına yardım eder. Kriz görüşmeleri boyunca krizdeki birey başa çıkma becerileri, bireysel ve sosyal kaynaklarını, destekleri ile ilgili bir öğrenme süreci yaşar. Kendini kurtarma planı yapmayı öğrenir, yaşadığı sorun yumağını kendi başına da çözebileceği deneyimlerini yaşar. Travmada bu süreçler bu denli basit bir sıralamada işleyemez, zira travma daha süreç odaklıdır. Krize müdahale görüşmelerinde ruh sağlığı profesyoneli krizdeki kişiyi değiştirmeye çalışmaz, aktif dinleyici ve gerektiğinde yönlendiricidir fakat bireyde bir kişilik değişimine temel olarak değişimleri oluşturacak müdahalelerde bulunmaz. Travmatik birey travma terapi görüşmeleri ile bir değişim içine girer. Tüm terapilerde olduğu gibi travma terapilerinde de bireyin düşünce, duygu durum Therapia Sayı 3 15

ve davranış yapısında değişim hedeflenir. Bu yüzden belki de travma terapilerinde zaman zaman şimdi ve burada yaklaşımı orada ve o zaman yaklaşımına dönüşebilir. Kriz durumlarında yaklaşım şimdi ve burada ya endekslidir. Travmatik durumlar üç aşamalı ruh sağlığı hastalığı sürecini içinde barındırır. Travmatik deneyimi olan birey ilk aşamada akut stres bozukluğu evresindedir. Atlatırsa, ki popülasyonun çok büyük bir yüzdesini kapsar, bu evreden sonra eski uyumlu yaşamına geri döner. Atlatamaz ise travma sonrası stres bozukluğu evrelerine giriş yapar. Halen tedavi alma şansı yoksa kronik travma sonrası stres bozukluğu, uyum bozukluğu ve komorbid rahatsızlıklara maruz kalma olasılığı artar. Travmatik yaşam deneyimleri benliği zayıflatmaz, tam tersine güçlendirir. Birey travmatik yaşam olaylarının ve kriz durumlarının üstesinden geldikçe gelişir, büyür ve daha dirençli bir hale gelir. Son yıllarda, travmatik deneyimi olan kişilerin ancak % 8-10 unun travmaya bağlı bir ruh sağlığı sorununa maruz kaldıkları, geriye kalan %90-95 lik oranın eski uyumlu yaşamlarına daha da güçlenerek ve gelişerek döndükleri saptanmıştır (Calhoun & Tedeshi, 2006; Rashid, 2008) Travma deneyimlerinin üstesinden gelebilmek için pozitif psikoterapi ilkelerini ve otantik mutluluğu (Seligman, 2002; 2011) devreye sokmak, travmanın tedavisinde yeni bir dönüm noktası olmuştur. Teşekkür Bu makaleyi 1 yıl boyunca aldığım travma terapileri eğitimimle hazırladım. Bana bu eğitimimi veren Dr. Francis A. Macnab e, Cairnmillar Psychotherapy Institute and School of Psychology, Melbourne - Avustralya ve bu eğitimi almam için beni 2547/ 39 uncu maddesine göre Üniversitemden görevli gitmemi sağlayan Prof. Dr. Işık Sayıl a minnettarım. Aldığım bu eğitimimin bilgi dağarcığıyla ihtiyacı olanlara yardım etme koşulum oldu. Kaynaklar Aguilera, D., C. & Messick, J.,M. (1982) Crisis Intervention: Theory and methodology (4th Ed), St. Louis MO. Beardslee, W.(1989) The role of self understanding in resilient individuals:the development of a perspective, American Journal of Orthopsychiatry, 59, 266-277. Beck, A. T. (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders. New York, International Universities Press. Briere, J. (2002) Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: further development of an integrative model, Briere, J. J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, T. Reid, & C. Jenny (Eds.) The APSAC handbook on child maltreatment, 2nd Edition. (pp. 175-202), Newbury Park, CA: Sage Publications. Burgess, Ann.,W.; Holmstrom, Lynda, L. (1974) Rape, trauma syndrome, The American Journal of Psychiatry, Vol 131 (9), 981 986. Calhoun, L.,G. & Tedeshi, R., G. (2006) Handbook of posttraumatic growth; Research and practice, Mahwak, N.Y.: Lawrence Erlbaum Associates. Caplan, G. (1961). An approach to community mental health. New York: Grunne & Stratton. Chu, J. A. (1998). Rebuilding shattered lives: The responsible treatment of complex post-traumatic and dissociative disorders. New York: Wiley. Dedic, g. (2012) Model of Psychotherapeutic Crisis Intervention following suicide attempt, Vojnosanit Pregl,69 (7), 610 615. Greenstone, J.L. & leviton, S.C. (2002) Elements of Crisis Intervention, second edition, Pacific Grove, CA:Brooks/Cole Flannery, R.,R. & Everly, G.,S. (2000) Crisis Intervention: A review, International Journal of Emergency Mental Health, 2(2), 119 125. Foa, E. B., & Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for post-traumatic stress disorder. Annual Review of Psychology, 48, 449 480. Guney, S. (2011) Perceived Trauma and the Strengthspotting in Turkish Population,Procedia Social and Behavioral Sciences 29, 75 80. Guney, S. Akca, F. and Gulcilem, S. (2011) The Interrelation Between Traumatic Life Events and Mental Health in Turkish University Students Procedia Social 16 Therapia Sayı 3

and Behavioural Sciences (Elsevier), vol. 12, 122-125. Ünal, S., Guney, S., Kartalci, Ş., Reyhani, İ. (2011) The Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale): The Reliability and Validity Study in Turkish Population.Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, 24, 32-37. Hawker, D.,M., Durkin, J. & Hawker, D., S., J. (2010) To debrief or not to debrief our heroes: that is the question, Clinical Psychology and Psychotherapy, DOI: 10.1002/ccp. 730. Herman, J. L. (1997). Trauma and recovery. New York: Basic Books. James, R.K. (2008) Crisis intervention strategies. Thomson Brokes/Cole, Six edition, CA, USA. Jaycox, L. H., Zoellner, L., & Foa, E. B. (2002). Cognitive behavior therapy for PTSD and rape survivors. Psychotherapy and Practice, 58(8), 891 906. Liem, J.,J., James, J.,O Toole, and Boudewyn, A. (1997) Assessing resilience in adults with histories of childhood sexual abuse, American Journal of Orthopsychiatry, 67 (4): 594-606. Lindeman, E. (1944) Symptomatology and management of acute grief, American Journal of Psychiatry, 101, 141 148. Linden M. Posttraumatic Embitterment Disorder. Psychother Psychosom 2003; 72:195-202. Linden M, Baumann K, Lieberei B, Rotter M. The Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED Scale). Clin Psychol Psychother 2009; 16:139 147. Macnab, F.A. (1991) The Contextual Modular Therapy: New Directions for Clinical Practice, spectrum publications, Victoria, Australia. Macnab, F.A.(1984) Conflict and stress: The malcolm millar lecture in psychotherapy. Aberdeen:University Press Aberdeen. Macnab, F.A. (1999) The doctor s case book: Discovering wisdom and contentment. Melbourne: Information Australia. Macnab, F.A. (2000) Traumas of life (volume 1).Melbourne:Spectrum Publications, Australia. Macnab, F.A. (2000) Traumas of life (volume 2). Melbourne:Spectrum Publications, Australia. University of Pennsylvania. Rashid, T. (2008) Positive Psychotherapy, In Pursuing human flourishing, New York Press. Rashid, T. (2008) Positive psychotherapy, In Lopez SJ (ed.) Positive Psychology: Exploring the best in people. Vol:4, Westport, C.T.: Praeger Publishers; 187 217. Rashid, T., & Seligman, M. E. P. (in press). Positive psychotherapy: A treatment manual. New York: Oxford University Press. Saleebey, D. (1997) The strengths perspective in social work. White Plains. N.Y.: Longman Sayıl, I. (2008) Krize Müdahale ve İntiharı Önleme, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara-Türkiye. Sayıl, I. (2004) Bireyden topluma ruh sağlığı. Erler Matbaacılık, İstanbul-Türkiye Seligman, M. E. P., & Maier, S. F. (1967). Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental Psychology, 74, 1 9. Seligman, M.E.P. (2011) Flourishing: A visionary new understanding of happiness and well-being, Free Press, N.Y., USA. Seligman, M. E. P. (1996). Science as an ally of practice. American Psychologist, 51, 1072 1079. Seligman, M. E. P. (2002). Authentic happiness: Using the new positive psychology to realize your potential for lasting fulfillment. New York: Free Press. Seligman, M. E. P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55, 5 14. Seligman, M. E. P., & Yellin, A. (1987). What is a dream? Behavior Research and Therapy, 25, 1 24. Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive psychology progress: Empirical validation of interventions. American Psychologist, 60, 410 421. Selye H.(1976) Stress in health and disease. Reading, MA: Butterworth. Sijbrandig, M., Olff, M., Reitsma, J.,B., Carlier, I., V. And Gersons, B., P., R. (2006) Emotional or educational debriefing after psychological trauma: Randomised controlled trial, The British Journal of Psychiatry, 189: 150 155. Wollman, D. (1993). Critical Incident Stress Debriefing and crisis groups: A review of the literature. Group, 17, 70-83. Yüksel, Ş. (2009) Travmatik yaraların açığa çıkmasında ve onarılmasında görüşme ortamı, Klinik Gelişim, cilt. 22, no: 4, 11 17. Meichenbaum, D., H. (1977) Cognitive behaviour modification: An integrative approach. New York: Plenum. Murphy, S., Irving, C., B., Adams C., B., and Driver, R. (2012) Crisis Intervention for people with severe mental illness, Cochrane database Syst. Rev., May 16, 5: CD001087. Myer, R. A. & Moore, H. (2006) Crisis in context theory: An ecological model, Journal of Counselling and Development, 84 (2), 139 147. Rashid, T. (2005). Positive Psychotherapy Inventory. Unpublished manuscript, Therapia Sayı 3 17

18 Therapia Sayı 3

Stresin nörofizyolojisi Stresi nasıl tanımlarız? Stres sırasında ortaya çıkan fizyolojik reaksiyonlar hayatta kalmamız için neden önemlidir? Stresin nörofizyolojisine doğru kısa bir yolculuğa çıkıyoruz. alper hasanoğlu Aynı zamanda, homeostatik süreçlerde değişiklere neden olan herhangi bir durum olarak da değerlendirilir. Örneğin, zararlı bir etkenin deney hayvanına akut olarak uygulanması sonucu genel adaptasyon sendromu olarak adlandırılan bir tablo ortaya çıkar. Bu sendromda gözlenen semptomlar, zararlı etkenin yapısından bağımsız olarak ortaya çıkar. Genel adaptasyon sendromu üç aşama içerir: Birinci aşama ilk 24 saati kapsar ve endokrin organların hacimlerindeki ani azalma, gastrointestinal sistemde erozyonlar, adronokortikal lipid ve kromafin maddelerin kaybı ile ekzoftalmi, lakrimasyon ve salivasyon gibi kimi davranışsal bulgularla karakterizedir. İkinci aşamada adrenallerin büyüdüğü, gonadların atrofiye olduğu, vücut gelişiminin durduğu gözlenir. Stres koşullarının devam etmesi durumunda, nihai tükeniş-tükenme evresi olarak kabul edilen üçüncü aşama ortaya çıkar. Tarif edilen genel adaptasyon sendromu nun en önemli özelliklerinden biri, birçok stresör tarafından oluşturulabilen bu fonksiyonel değişimlerin, uygulanan stres uyaranlarının yapısal ve genel özelliklerinden bağımsız olmasıdır. Bundan dolayı da stres, nonspesifik bir yanıt olarak tanımlanmış ve bu nonspesifik yanıtların ortaya çıkmasını sağlayan uyaranların tümüne stresör denmiştir. Stres teorisindeki nonspesifiklik boyutu daha sonra başka bir araştırmacı tarafından geliştirilmiştir. Bütün yaşam sürecince karşı karşıya kalınan tehdit edici veya hoşa gitmeyen faktörlere karşı gösterilen emosyonel reaksiyonlarda yer aldığı düşünülen psikolojik boyut can alıcı bir öneme sahiptir. Psikolojik uyaranlar hipofiz adrenal sistemi harekete geçiren en güçlü uyaranlar arasında yer alır ve birey bu stresörlere karşı bir hipofiz adrenal yanıtı gösterir. Fakat, adrenokortikal yanıtların çok geniş bir uyaran grubuna karşı gösterilir, bunun nedeni de fiziksel bir strese maruz kalan bireylerin mutlaka emosyonel bir stres de yaşıyor olmalarıdır. Therapia Sayı 3 19

Anksiyete ya da stresörlere karşı bir reaksiyon olarak ortaya çıkan korku ister gerçek ister gerçekdışı olsun, psikolojik stresi ortaya çıkaran tehlikelerle ilişkilidir. Bunun sonucunda, nonspesifik olarak tanımlanan yanıtın davranışsal ya da psikolojik bir doğasının bulunduğu ve yorumlanmaya çalışılan nonspesifik yanıtların altında yatan süreçlerin büyük olasılıkla daha önce kabul edilenden daha yüksek santral sinir sistemi (SSS) fonksiyonlarını içermesi gerektiği iddia edilmiştir. Stres yanıtlarının nonspesifisitesi ile ilgili bu revizyonist kavramsallaştırma çabası stresin tanımını daha modern ve gerçeğe yakın bir duruma getirmiştir. Stres böylece, psikolojik homeostatik süreçlerde değişikliğe yol açan etken olarak da tanımlanmaya başlamıştır. Anksiyete ya da stresörlere karşı bir reaksiyon olarak ortaya çıkan korku ister gerçek ister gerçek dışı olsun, psikolojik stresi ortaya çıkaran tehlikelerle ilişkilidir. Stres sırasında ortaya çıkan biyolojik değişikliklerin bir kısmı klasik olarak kaç ya da mücadele et (flight or fight) şeklindeki defans yanıtları olan fizyolojik reaksiyonları içerir. Bu fizyolojik yanıtlar davranışların oluşmasına ve gösterilmesine katkıda bulunarak canlı organizmanın hayatta kalma olasılığını arttırmaya yöneliktir. Bu yanıtlar genel olarak kardiyovasküler, solunum ve diğer viseral sistemlerde gözlenen ve içinde bulunulan duruma uygun değişiklikleri içermektedir. Bunun yanında kronik stres ve anksiyete organlara fiziksel olarak zarar verebilir ve kardiyovasküler, gastrointestinal, pulmoner ve diğer organlara dair patolojiler ile birlikte maladaptif davranışların ortaya çıkmasına neden olabilir. Strese bağlı ortaya çıkan rahatsızlıkların önlenmesi ve tedavisi, akut ve kronik stres sonucu ortaya çıkan viseral değişiklikler ile ilgili yüksek beyin yapılanmalarının daha iyi anlaşılabilmesine bağlıdır. Yukarıdaki gibi bir stres tanımı kabul edildiğinde, stres düzeyini ölçen en güvenilir ve duyarlı yöntem kortikotropin salgılatıcı faktör (CRF) üretimindeki artışın ölçülmesidir. İç ve dış etkenler, nörohumoral mekanizmalar üzerinden (büyük olasılıkla CRF), bir uyaran biçiminde ön hipofize ulaşır ve hipofizde adrenokortikotropik hormon (ACTH) salgılanmasına neden olur. ACTH da adrenal korteksi uyararak glukokortikoidlerin salgılanmasına yol açar. Glukokortikoidlerin glukoneogenezis, hiperinsülinemi, lenfoid dokularda lizis, gastrik sekresyonun artışı, enflamatuar ve antikor yanıtta azalma gibi birçok fizyolojik olayı içeren geniş bir etki spektrumu vardır. Çok geniş spektruma yayılan bu fizyolojik yanıtlar, feedback etki ile SSS fonksiyonlarını ve sonuç olarak büyük olasılıkla stres yanıtlarının ortaya çıkmasını sağlayan psikolojik değişkenleri düzenler. Stresin algılanması ve sunumundan sorumlu SSS bölgeleri devamlı olarak yoğun çalışmalara konu olmaktadır. Stres yanıtlarının ortaya çıkmasını sağlayan psikolojik değişkenler ile ilgili en önemli olgu, duysal uyaranlarla, nihai nöroendokrin yanıtların ilişkilendirilebilmesi sürecinde nörolojik yapılara ihtiyaç duyuluyor olmasıdır. Stres yanıtının inen kolu, büyük olasılıkla, emosyonların işlenmesinde ve sunumunda önemli bir rol oynadığı bilinen bir beyin sistemidir: Limbik sistem. Bu bağlamda en çok dikkate alınması gereken sistemlerden biridir. Limbik sistem primer olarak diensefalik ve telensefalik yapılardan meydana gelir. Bu yapılar, neokorteksle somatomotor, viseromotor ve nöroendokrin sistemleri kontrol eden beyin sapı ve spinal kordun birbirleri ile ilişki içinde olmasını sağlar. Bütün bu kavramsallaştırmaların sonucunda, adrenal sistemin aktivasyonu (ACTH ve kortikosteroidler) bir anlamda limbik sistemin de aktivasyonunu yansıtıyor denebilir. Zamanla ortaya çıkmış olan kanıtlar CRF ye SSS içinde nörotropik bir rol atfetmişlerdir. Ortaya atılan bu kanıtlarda, stresin davranışsal yanıtının oluşumunda alternatif bir boyutun varlığına işaret edilmektedir. Psikolojik uyaranların limbik sistem üzerinden CRF-hipofiz-adrenal aksı aktive 20 Therapia Sayı 3