Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Alper Gözübüyük VATS Giriş Standart bir torakotomi sırasında kesilen kas katmanları ve ameliyat sahasını genişletmek amacı ile interkostal aralıktan yapılan ekartasyonun yarattığı anatomik bozulma, gerilme, kot kırıkları ve kan kaybı, ameliyat sonrası için şiddetli bir ağrı ve birçok komplikasyonun nedeni olabilmektedir. Gelişen teknoloji ile göğüs cerrahisinde birçok ameliyat büyük bir torakotomi hattı açmadan göğüs duvarından açılan portlar üzerinden aynı terapötik yarar ile gerçekleştirebilmekte ve ayrıca torakotominin neden olduğu morbiditelerden de uzak durulabilmektedir. Bilinen ilk torakoskopik işlemin yapıldığı 1910 yılından günümüze kadar geçen zaman içinde gelişen teknoloji, çok yüksek çözünürlükte ve üç boyutlu görüntüleme yardımı ve el yanında ses ile de kontrol edilebilen robotik sistemleri de cerrahi kullanım için üretilmeye başlamıştır. 1990 lı yıllardan itibaren uygulama alanı giderek artmaya başlamıştır, bazı alanlarda standart uygulama yöntemi haline gelmiştir. Video yardımlı bir göğüs cerrahisi işlemi gerçekleştirebilmek için temel olarak 1- Ameliyat olacak hastaların, ameliyat edilecek tarafında akciğerlerin ameliyat sırasında yeterince kollebe olabilmesi ve hastaların bu sırada tek akciğer ventilasyonunu tolere edebilecek derecede pulmoner rezerve sahip olması. 84
2- Göğüs duvarından açılan portlardan torasik kavitenin izlenebilmesi için teleskop ve veya teleskopik kamera ve bunların elde ettiği görüntüyü operatörlere yansıtabilecek elektronik görüntüleme aygıtı dizisi (kamera - videomonitör). 3- Ameliyatı göğüs duvarındaki portlar üzerinden yapabilecek şekilde modifiye edilmiş bir cerrahi enstrumentasyon seti (endoskopik disektör, endoskopik makas, endoskopik stapler, endoskopik koter aspiratör gibi) ne ihtiyaç vardır. VATS için potansiyel endikasyonlar A - Tanı Amaçlı Plevral efüzyonlarda nedenin araştırılması (beninmalin ayrımı) Plevra tabanlı lezyonlarda doku tanısı (örn. mezotelyoma adenokarsinoma ayrımı) Difüz intertisyel akcğer hastalıklarında tanı için Periferek pulmoner nodüller de tanı ve tedavi için Mediyastinal lenf nodlarından biyopsi için Mediyastinal kitlelerden biyosi için B- Tedavi Amaçlı Ploropulmoner Plevral efüzyon ve ampiyem Plorodezis: termal, mekanik, kimyasal ve talk plörodez Büllöz hastalıklarda ablasyon ve rezeksiyon Akciğer rezeksiyonları (Wedge, segmentektomi, lobektomi ve pnömonektomiler) 85
Ösefageal Leimyom rezeksiyonu Enterik kist rezeksiyonu Divertikül rezeksiyonu Ösefagomyotomi Antirflü cerrahi ameliyatları Videoyardımlı ösefagus rezeksiyonu Mediyastinal Myastenia gravis hastalığında timektomi Evre 1 2 timomada timektomi Mediyastenin iyi huylu tümörlerinin (teratom, ektopik paratiroid adenom) rezeksiyonu Posterior mediyastinal (nörojenik) tümörlerin rezeksiyonu Bronkojenik, enterik, and perikardiyal kistlerin eksizyonu Perikardiyal effüzyonlarda drenaj Perikardiyektomi Diğer Torakal sempatektomi ve splanisektomi (splanchnicectomy) Paravertebral apselerin drenajı Ortopedik diskektomi Duktus torasikusun ligasyonu VATS İçin Rölatif Konrendikasyonlar Yoğun plevral yapışıklıklar Ventilatör bağımlılığı 86
Nonkompliant akciğer İleri derece amfizem Hiler lezyonlar Üst mediyastinal ya da paravertebral sulkus lezyonları 1cm den küçük derin pulmoner nodüller 8cm den büyük pulmoner kitleler Göğüs duvarını invaze eden tümörler Küçülmüş torasik kaviteler ya da belirgin anatomik bozukluklarda (örn. ileri derecede skolyoz) Tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyebilecek hastalar Ameliyat edilmek istenen tarafta akciğer kollapsı mümkün olmayan hastalar Hemodinamik instabilite Ciddi torasik travma yada intratorasik kanamalarda Koagülopatiler Yetersiz görüntüleme ya da enstrümentasyonun başarısız kalabileceği olgular Temel Kurallar VATS ile yapılacak girişimlerin deneyim gerektirdiği unutulmamalıdır. VATS ile yapılacak girişimler hastaya standart bir tedavi olarak değil bir seçenek olarak sunulmalı gerektiğinde açık ameliyata geçilebileceği bildirilmelidir. VATS öncesi gerekli donanımın tam ve çalışır olduğu kontrol edilmeli. Cihaz fonksiyonları opera- 87
törler tarafından çok iyi bilinmelidir. Lezyonun anatomik yerleşimine göre bir torakar üçgeni oluşturulmalı ve portlar, ameliyat sahasında iyi bir görüntü elde edilebilecek ve uygun manüplasyon koşullarını sağlayabilecek yer ve aralıklarla açılmalıdır çok yakın açılan portlarla yapılan ameliyatlarda aletler birbirlerine değerek çalışmasına engel olabilmektedir. Akciğerin yeterince kollebe olması sağlanmalı Ayna görüntüsü oluşumundan kaçınmak için torakoskop ve aletler arasındaki açı 180 dereceyi aşmamalıdır. Operatör her iki elinide kullanmalı Portların açılması ve aletlerin portlardan içeri sokulması, intratorası yapılarda yaralanma riskini azaltmak için mümkün olduğunca torakoskopik görüntüleme desteği ile yapılmalı Ameliyat sırasında aletler aynı anda tek bir operatör tarafından seri ve ahenkli bir şekilde hareket ettirilmelidir. Aynı anda birden fazla endoskopik aletin toraks içinde rastgele uyumsuz hareketler oluşturmasına izin verilmemelidir. VATS, teknik olarak ya da hastanın klinik özelliği nedeni ile umulan yararı sağlayamıyor ise hemen açık cerrahiye geçilmelidir. Neplastik rezeksiyon materyali şüphesinde özel çıkarma torbası (örn. Endobag) kullanılmalı 88