OLGU SUNUMU Geçici Global Amnezi ve Demansiyel Bulgular ile Baþlayan Glioblastome Multiforme Olgusu Glioblastome Multiforme Case Starting with Global Amnesia and Demential Findings Ebru Timur Parlayan 1 1 Uz.Dr., Nöroloji Uzmaný, Osmangazi Týp Merkezi, Bursa ÖZET Demans ve depresyon yaþlý popülasyonda en sýk karþýlaþýlan nöropsikiyatrik sendromlardandýr. Geçici global amnezi de en sýk 56-75 yaþlarý arasýnda görülmektedir. Yaþlýlýk döneminde ortaya çýkan depresyonlarda biliþsel bozukluklar daha fazla görülmektedir. Yaþlýlýkta çeþitli nedenlere baðlý olarak ortaya çýkan demanslara da depresif belirtilerin eþlik ettiði bilinmektedir. Beynin bazý bölgelerinde, özellikle corpus callosum, fronto-bazal bölge ve temporal lobda yerleþen tümörlerin ise ilk bulgusu, yanlýþlýkla demans veya depresyon olarak deðerlendirilebilen mental deðiþikler olabilir. Geçici global amnezi de beyin tümörlerinin ilk semptomu olabilir. Altmýþaltý yaþýnda erkek hasta; baþvurusundan iki hafta önce geçici bilinç kaybý nedeniyle yolunu kaybeden ve sonrasýnda unutkanlýk problemleri baþlayan hastanýn, yapýlan nöropsikiyatrik testlerinde demansiyel bulgular saptandý. Geçmiþ döneme ait öyküsünden hastada iki yýldýr depresyon semptomlarýnýn mevcut olduðu anlaþýldý.geçici global amnezi ardýndan devam eden atipik demansiyel özellikler gösteren olgunun, yapýlan Kranial Manyetik Rezonans görüntülemesinde; multifokal tümoral lezyonlar saptandý. Tümör rezeksiyonu operasyonu sonrasýnda patoloji sonucu glioblastome multiforme idi. Ani baþlangýçlý ve hýzlý ilerleyen mental deðiþiklikler ve atipik demansiyel bulgular saptanan hastalarda, klinik bulgularýn dikkatli olarak deðerlendirilmesi ve nörogörüntüleme yapýlmasýnýn doðru taný açýsýndan önemini vurgulamak istedik. Anahtar Sözcükler: Geçici global amnezi, atipik demans, glioblastome multiforme. SUMMARY Dementia and depression are the most common neuropsychiatric syndromes seen in elder peoople. Transient global amnesia is most commonly seen in ages between 56 and 75. Depressions in older ages also show more cognitive deficiency. It is known that the depressif symptoms also accompany dementias which appear due to various resons in the old ages. The first sign of tumors located in some parts of the brain, especially in the corpus callosum, frontal- basal region and temporal lobe may be mental variations which may be mistakenly assessed as dementia or depression. Transient global amnesia may also be the first sign of brain tumors. 66 years old male patient demential findings were determined by neuropsychiatric tests on patient who lost his way due to transient loss of consciousness two weeks ago as he beat his head and who had forgetfullness problems. The patient's story uncovered that he has been suffering from depression symptoms for the last two years. In his cranial MR, multifocal tumoral lesions were determined on patiens demonstrating atypical demential features following transient global amnesia. As a result of the operation after tumor resection, pathology was glioblastome multiforme. We wanted to show that clinical findings should be carefully evaluated on patients having mental changes with sudden onset and atypical demantial findings and wanted to emphasize the importance of neuroimaging. Key Words: Transient global amnesia, atypical dementia, glioblastome multiforme. () Makalenin geliþ tarihi: 06.05.2010, Yayýna kabul tarihi: 20.01.2011 209
Parlayan ET. GÝRÝÞ Geçici global amnezi (GGA) en sýk 56-75 yaþlarý arasýnda görülmektedir (Logan ve Sherman 1983). Hesaplanan yýllýk ortalama GGA vakasý insidansý en az 100.000 kiþilik bir popülasyon içinde 2.9 vakadan (Ýspanya'da) (Matias-Guiu 1992), en fazla 100.000 kiþi arasýndan 5.2 vakaya kadar (Amerika Birleþik Devletleri'nde) deðiþmektedir (Miller 1987). GGA nöbeti geçiren hasta, son birkaç dakika içerisinde neler olduðunu hatýrlayamaz ve ayný anda daha eskiye yönelik olaylara iliþkin hatýralarý büyük oranda yerinde olabilir veya olmayabilir (Logan ve Sherman 1983). Zihinsel olarak uyanýk ve açýk görünür. Dýþarýdan normal görünmesine raðmen, GGA geçiren hasta uzay ve zamanda yolunu kaybetmiþtir; muhtemelen nerede oturduðunu ve hangi yýlda yaþadýðýný bilmemektedir (Hodges ve Warlow 1990). Kendilerinin ve yakýn ailelerinin kimliklerinin tamamen farkýndadýrlar, algýsal yetenekleri yerindedir, araç sürmek vs. gibi karmaþýk, sonradan öðrenilen becerilerini yitirmezler. Hastalar ýsrarla ayný sözleri veya sorularý, tamamen ayný ses tonu ve beden dilini kullanarak tekrar ederler. Bu durum bir ses kaydýnýn herhangi bir bölümünün sürekli olarak tekrar oynatýlmasýna benzer (Frederiks 1993). Bu durum neredeyse tüm GGA nöbetlerinde görülmektedir ve belirleyici özelliklerinden sayýlmaktadýr (Owen ve ark. 2007). GGA'nýn oluþumu genellikle oldukça hýzlýdýr ve devam ettiði süre genellikle 2-8 saat aralýðýndadýr (Frederiks 1993). GGA vakalarýnýn neredeyse üçte birinde bir çeþit tetikleyici olay mevcuttur (Miller ve ark. 1987). En sýk dile getirilen tetikleyici olaylar arasýnda þiddetli fiziksel egzersizler (cinsel iliþki dahil), soðuk suda yüzmek veya diðer ýsý deðiþikliklerine maruz kalmak ve duygusal olarak travmatik veya stresli olaylar bulunmaktadýr (Frederiks 1993). Duygusal dengesizlik bazý insanlarý stresli tetikleyici olaylara karþý daha zayýf düþürebilmekte ve GGA'ya maruz kalma olasýlýklarýný arttýrmaktadýr (Quinette ark. 2006). Beyin tümörleri genellikle yerleþtikleri yere ait fokal nörolojik bulgular, epilepsi veya kafa içi basýncý artýþý (KÝBAS) bulgularý ile ortaya çýkar. Beynin bazý bölgelerinde özellikle corpus callosum, frontal-bazal bölge ve temporal lobda yerleþen tümörlerin ilk bulgusu mental deðiþiklikler olabilir. Bu açýdan mental yýkým ile giden hastalarda Kranial manyetik rezonans görüntüleme (Kr MRG) veya Bilgisayarlý beyin tomografisi (BBT) gibi görüntüleme yöntemlerinin kullanýlmasý gereklidir (Bahar ve Aktin 2004). Olguda pariyetal ve frontal bölgeyi içine alan tümöral oluþum ilk olarak GGA bulgularý þeklinde davranýþsal deðiþiklikler yapmýþtý. Baþvurusu esnasýnda yapýlan nöropsikolojik testler sonrasýnda demansiyel bulgularý saptanan hastanýn, öyküsünden son iki yýldýr depresyon semptomlarýnýn da mevcut olduðu anlaþýldý. Bu makalede GGA semptomlarý ile baþvuran ve glioblastome multiforme (GBS) tanýsý alan bir olgu eþliðinde atipik vakalarda nörogörüntülemenin önemi tartýþýlmýþtýr. OLGU Polikliniðine baþvurusundan iki hafta önce evinin yolunu bulamayarak kaybolan ve yakýnlarý tarafýndan evden çok uzakta bulunan altmýþaltý yaþýnda erkek hasta; baþvurusundan iki gün öncede bir anda nerede olduðunu, evine nasýl gideceðini hatýrlayamadýðý ani baþlangýçlý geçici bir unutkanlýk dönemi yaþamýþtýr. Hasta yakýnlarýndan alýnan öyküde, hastada bu olaylar öncesinde fark edilen bir unutkanlýk belirtisi olmadýðý öðrenildi. Geçmiþ döneme ait öyküsünde hastanýn iki yýldýr çok gerekli durumlar dýþýnda evden çýkmadýðý, içine kapandýðý, hiç kimseyle konuþmak istemediði, kullandýðý alkol ve sigara miktarýnda aþýrý bir artýþ olduðu belirtildi. Özgeçmiþinde bilinen bir hastalýk ve ilaç kullaným öyküsü yoktu. Hastanýn sistemik arteriyal kan basýncý: 120/80 mm/hg, nabýz: 80/dakika ve ritmikti. Beden ýsýsý 36.5 C idi. Nörolojik muayenesinde; Þuur açýk, koopere, kiþi ve yer oryantasyonu normal olup zaman dezoryantasyonu mevcuttu. Sorulan sorulara cevap süresi yavaþlamýþtý. Kraniyal sinir muayenesi ve göz dibi bakýsý doðaldý. Parezi ve serebellar testleri normaldi. Derin tendon refleksleri normal ve simetrikti, patolojik refleksi yoktu. Psikiyatrik muayenesinde yaþýndan büyük gösteren, sosyoekonomik durumuna uygun giyinen, konu- 210
Geçici Global Amnezi ve Demansiyel Bulgular ile Baþlayan Glioblastome Multiforme Olgusu Resim 1. 3x4x3 cm boyutlarýnda tümoral lezyon. þurken göz temasýndan kaçýnan, görüþmeye isteksiz, affekti depresifti. Uygulanan nöropsikiyatrik testlerde bozulma saptandý. Serbest saat çizme testinden (SÇT) 2 puan, standardize mini mental durum testinden (MMSE) 15 puan, Geriatrik Depresyon Ölçeðinden (GDÖ) 17 puan aldý. Laboratuvar tetkiklerinde, hemoglobin: 18.6 gr/dl, hemotokrit: %59.4, açlýk kan þekeri: 142 mg/dl, sedimentasyon: 49 mm/saat, vitamin B 12 : 223 pg/ml, LDL: 157 mg/dl idi. Ýncelenen diðer kan tetkikleri normal sýnýrlarda idi. Kr MRG: Sað pariyetal konveksitede anterior interhemisferik sulkus komþuluðunda multilobule marjinli, santrali nekrotik dejenerasyonlu, posterior süperiorunda mural nodül formasyonu barýndýran 3x4x3 cm boyutlarýnda tümoral lezyon izlenmiþtir (Resim 1). Lezyon etrafýnda yaygýn ödem, anterior interhemisferik sulkusta hafif sola þift mevcuttu (Resim 2). Sað sentrum semiovalede, orta frontal girus düzeyinde, saðda silvian fissür hemen üstünde derin frontalde kontrast sonrasý sinyal artýþý gösteren multifokal lezyonlar saptanmýþtýr (Resim 3). Yapýlan tümör rezeksiyonu operasyonu sonrasýnda tümör patolojisi GBS olarak raporlandý. TARTIÞMA Klinik araþtýrmalara göre, GGA'nýn teþhisi için Resim 2. Lezyon etrafýnda yaygýn ödem, anterior interhemisferik sulkusta hafif sola þift. tanýmlanan gerekli kriterler arasýnda aþaðýdakiler bulunmaktadýr (Frederiks 1993). - Nöbete yetkin bir gözlemci tanýk olmuþtur ve kýsa dönem hafýzanýn kesinlikle kaybedildiði yönünde bildirimde bulunulmuþtur (retrograd amnezi). - Amnezi harici herhangi bir bilinç kapanmasý veya biliþsel bir engel görülmemektedir. - Nöbet esnasýnda veya sonrasýnda herhangi bir fokal nörolojik bulgu veya eksiklik bulunmamaktadýr. - Geçen iki sene içerisinde herhangi bir epilepsi veya aktif epilepsi belirtisi görülmemiþtir ve hasta yakýn zamanda baþýndan yara almamýþtýr. - Nöbet 24 saat içerisinde sona ermiþtir. Olgunun yaþamýþ olduðu hafýza kaybý ataklarý yukarýdaki kriterlerin tamamýný karþýlamaktadýr ve bu nedenle geçirmiþ olduðu unutkanlýk ataðý GGA olarak tanýmlanmýþtýr. GGA de nöbetlerin þiddeti saatler geçtikçe azalmaktadýr ve ilk olarak nispeten eski anýlar geri gelmektedir. 24 saat sonra tamamen normale dönmüþ görünse de, hafýzaya yaptýðý bazý hafif etkiler 211
Parlayan ET. Resim 3. Sað sentrum semiovalede, orta frontal girus düzeyinde, saðda silvian fissür hemen üstünde derin frontalde kontrast sonrasý sinyal artýþý gösteren multifokal lezyonlar. daha uzun süre kalabilmektedir (Quinette ve ark. 2006, Le Pira ve ark. 2005). Ancak eðer nöbet 24 saatten uzun sürerse, vaka GGA olarak tanýmlanmaz. Bu durumda tanýsal araþtýrma geniþletilir (Monzani ve ark. 2000). Olgu 15 gün öncesine kadar herhangi bir unutkanlýk belirtisine sahip deðilken, GGA ataðýnýn üzerinden 48 saat geçmesine raðmen yapýlan nöropsikiyatrik testlerin bozuk olmasý ve demansiyel bulgular saptanmasý tanýsal araþtýrmayý geniþletme gereði doðurmuþtur. Hastaya uygulanan SÇT bu olguda olduðu gibi atipik demansiyel özellikler gösteren hastalarda pratik öneme sahip bir testtir. SÇT; yapýlandýrma, kavrama, planlama, görsel bellek ve görsel mekansal beceriler, motor planlama ve yönetim, sayýsal bilgi, soyut düþünme, praksiyi de deðerlendiren bir testtir (Schulman 2000). Önemle belirtilmelidir ki, bu tarama testindeki performans demans için temel bir ölçüt deðildir. Bununla beraber, ileri biliþsel deðerlendirmelerin gerekip gerekmediðini belirlemek açýsýndan faydalý olabilir. (Nolan ve Mons 1994). SÇT'nin (4 puanlýk versiyonu) 50+ yaþ Türk örneklemi üzerinde norm belirleme çalýþmasý (yaþ, cinsiyet ve eðitim düzeyine göre) geçerlilik ve güvenirlik çalýþmalarý yapýlmýþtýr (Cangöz ve ark. 2006). Belirgin þekilde bozuk çizilmiþ bir saat þekli ya da fazladan yapýlmýþ iþaretlemeler genellikle, biliþsel bozukluðu olan kiþiler tarafýndan üretilir. Testten alýnan düþük puan (2 ve daha düþük) klinik kararda etkili olabilir, ancak daha ileri deðerlendirmelere ihtiyaç olduðu unutulmamalýdýr. Standardize MMSE nin Türk toplumunda hafif demans tanýsýnda geçerlilik ve güvenilirliði çalýþmalarý yapýlmýþtýr. 30 puan üzerinden deðerlendirilen testte 24 puan ve altý demans tanýsýný desteklemektedir (Günden ve ark. 2002). SÇT den 2 puan standardize MMSE den 15 puan alan hasta da demansiyel bulgular mevcuttu. Türk Yaþlý Nüfusunda Geçerlilik ve Güvenilirliði çalýþmasý yapýlmýþ olan GDÖ, 30 sorudan oluþan bir testtir ve 11 puan ve üzeri depresyon tanýsýný desteklemektedir (Ertan ve ark. 1997) Öyküsünde son iki yýldýr; içine kapanma, iþtahta azalma, uyku düzensizliði, keyifsizlik, isteksizlik, kullandýðý alkol ve sigara miktarýnda aþýrý artýþ þeklinde depresif semptomlarý mevcut olan olan hasta GDÖ den de 17 puan alarak depresyon tanýsý almýþtýr. Deðiþmiþ mental durum, beyin tümörüne sahip olan hastalarýn %15-20'sinde ilk semptom olabilir. Ýntrakraniyel tümörlerin mental belirtileri içerisinde; kiþilik deðiþliklikleri, duygusal problemler, entellektüel kayýplar sayýlabilir. Mental belirtiler, temporal lob tümörlerinde %94, frontal lob tümörlerinde %90, infratentorial tümörlerde ise %47 oranýnda bulunmuþtur (Oðuz ve ark. 2005). 212
Geçici Global Amnezi ve Demansiyel Bulgular ile Baþlayan Glioblastome Multiforme Olgusu GGA semptomlarý nedeni ile muayeneye getirilen ve nöropsikolojik testleri de bozuk saptanan olgunun dominant hemisfer pariyetal ve frontal lobunda saptanan lezyonlarýn patolojisi GBS olarak raporlanmýþtýr. Bunevicius ve ark. (2008), ilk baþvurularýnda üçüne Alzheimer tipi demans, ikisine þizoaffektif bozukluk, birine þizofreni, birine depresyon, birine de emosyonel labilite tanýsý konulmuþ olan sekiz hastada, sonrasýnda yapýlan beyin görüntüleme yöntemleri ile dördün de menengioma, birinde intraserebral kist, birinde anaplastik oligodendrogliom, birinde glioblastome multiforme, birinde hidrosefali tespit ettiklerini sunmuþlardýr. Moise ve Madhusoodanan (2006) 4 yýldýr postravmatik stres bozukluðu ve borderline kiþilik bozukluðu teþhisi ile tedavi edilen sonrasýnda tabloya depresif bulgularý ve mental zorluklarý eþlik eden, tedaviye yanýtsýz ancak herhangi bir major nörolojik semptom ve bulgusu olmayan 29 yaþýnda bayan hastada, yapýlan BBT sonrasýnda patolojisi glioblastome multiforme olan sol talamik tümör saptadýklarýný sunmuþlardýr. GBS tüm intrakraniyal tümörlerin beþte birini, gliomlar içerisinde %50 den fazlasýný ve eriþkinlerde izlenen serebral hemisfer gliomlarýnýn %90'ýný oluþturur. Ayrýca beyin sapý ve serebellumda izlenebilir. Her yaþta görülmekle birlikte, orta yaþlý erkeklerde daha sýktýr. Oldukça malign bir tümör olup, beyinde yaygýn bir infiltrasyon izlenir. Belirti vermeye baþladýðýnda ise çok büyümüþ olabilir. Beyinde multifokal tümör odaðý izlenebilir. Hasta genel belirtilere ek olarak frontal, temporal ve pariyetal lob sendromlarýyla karþýmýza çýkabilir. Genelde belirtiler kronik olduðu halde, bazen hastada hýzlý bir kötüleþme izlenebilir, bu ödemin artmasý ya da tümör içi kanamaya baðlýdýr. Olgularýn çoðunluðu belirtiler baþladýktan sonra bir yýl içinde kaybedilir. Ölüm genellikle artmýþ kafa içi basýncýnýn tentoriyel herniasyonu ile olur (Kuruoðlu 1999). GGA, beyin tümörleri de dahil sinir sisteminin farklý lezyonlarýnda gözlemlenebilir ve beyin tümörlerinde ilk semptom olarak karþýmýza çýkabilir (Erokhina ve ark. 1990). Shuping ve ark. nýn (1980) makalesinde sunduklarý olguda; GGA ile baþvuran hastanýn beyin görüntülemesinde dominant hemisferin hipokampusunda glioma saptanmýþtýr. Findler ve ark. 1983 yýlýnda, GGA ile baþvuran ve dominant olmayan hemisferde tek bir intrakraniyal metastaz saptanan bir olguyu sunmuþlardýr. Shintaku (2008) amnestik sendrom ile baþ vuran 72 yaþýndaki hastasýnda frontal lob tümörü saptamýþtýr. Sonuç olarak atipik demans, ani mental deðiþiklikler, atipik mood deðiþiklikleri ile baþvuran veya tedaviye uygun yanýt alýnamayan hastalarda; kliniðin ve anamnezin dikkatli olarak deðerlendirilmesi ve detaylý nörogörüntüleme yapýlmasýnýn doðru taný açýsýndan önemini vurgulamak istedik. Yazýþma adresi: Dr. Ebru Timur Parlayan, Osmangazi Týp Merkezi., ebruparlayan@gmail.com Bahar SZ, Aktin E (2004) Sinir Sitemi Semiyolojisi. Ýstanbul Týp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitaplarý Nöroloji. Öge AM (Ed), Nobel Matbabacýlýk, Bölüm 14, s.95. Bunevicius A, Deltuva VP, Deltaviene D ve ark. (2008) Brain lesions manifesting as psychiatric disorders: eight cases. CNS Spectr, 13:950-958. Butler CR, Zeman AZ (2008) Recent insights into the impairment of memory in epilepsy: transient epileptic amnesia, accelerated long-term forgetting and remote memory impairment. Brain, 131:2243-2263. Cangöz B, Karakoç E, Selekler K (2006) Saat Çizme Testi'nin Türk yetiþkin ve yaþlý örneklemi üzerindeki norm belirleme, geçerlilik ve güvenirlik çalýþmalarý. Türk Geriatri Dergisi, 9:136-142. KAYNAKLAR Erokhina LG, Stakhovskaia LV, Chekneva NS ve ark. (1990) Global amnesia syndrome among the initial clinical manifestations of brain tumors. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 90:104-106. Ertan T, Eker E, Þar V (1997) Geriatrik Depresyon Ölçeði'nin Türk yaþlý nüfusunda geçerlilik ve güvenirliliði. Nöropsikiyatri Arþivi, 34:62-71. Findler G, Feinsod M, Lijovetzky G (1983) Transient global amnesia associated with a single metastasis in the non-dominant hemisphere. Case report. J Neurosurg, 58:303-205. Frederiks J (1993) Transient global amnesia. Clin Neurol Neurosurg, 95:265. Guillery- Girard B, Quinette P, Desgranges B ve ark. (2006). 213
Parlayan ET. Long-term memory following transient global amnesia: an investigation of episodic and semantic memory. Acta Neurol Scand, 114:329-333. Günden C, Ertan T, Eker E ve ark. (2002) Standardize Minimental Test'in Türk toplumunda hafif demans tanýsýnda geçerlilik ve güvenilirliði. Türk Psikiyatri Dergisi, 13:237-281. Hodges JR, Warlow CP (1990) Syndromes of transient amnesia: towards a classification. A study of 153 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 53:834-843. Kuruoðlu R (1999) Ýntrakraniyal tümörler. Organik Psikiyatri. Iþýk E (Ed), Ankara, Tayf Matbaasý, s.357. Le Pira, Giuffrida S, Maci T ve ark. (2005) Cognitive findings after transient global amnesia: role of prefrontal cortex. Applied Neuropsychology, 12:212-217. Logan W, Sherman D (1983) Transient global amnesia. Stroke 14:1005. Matias-Guiu J, Blanquer J, Falip R ve ark. (1992) Incidence of transient global amnesia in a Alcoi (Spain). Acta Neurol Scand, 86:221. Miller J W, Petersen R, Metter E ve ark. (1987) Transient global amnesia: Clinical characteristics and prognosis. Neurology, 37:733. Moise D, Madhusoodanan S (2006) Psychiatric symtoms assaciated with brain tumors:a clinical enigma. CNS Spectr, 11:28-31. Monzani, Rovellini A, Schinco G ve ark. (2000) Transient global amnesia or subarachnoid haemorrhage? Clinical and laboratory findings in a particular type of acute global amnesia. Eur J Emerg Med, 7:291-293. Nolan KA, Mons RC (1994) Screening for dementia in family practica. Alzheimer's Disease: A Guide to Practical Management. RW Richter, JP Blass (Ed), St Lois Mosby-Year Book Inc, s.81-95. Oðuz N, Ýlnem C, Yener F (2005) Beyin tümörlerinin neden olduðu psikiyatrik tablolar: Ýki olgu sunumu. Klinik. Psikofarmakoloji Bülteni, 15:18-21. Owen D, Paranandi B, Sivakumar R ve ark. (2007) Classical diseases revisited: transient global amnesia. Postgrad Med J, 83: 236-239. Schulman Kl (2000) Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry, 15:548-561. Shintaku M (2008) Frontal lobe tumor in a 72-year-old man with amnestic symptoms Neuropathology, 28:171-174. Shuping JR, Toole JF, Alexander EJR (1980) Transient global amnesia due to glioma in the dominant hemisphere. Neurology, 30:88-90. Quinette P, Guillery-Girard B, Dayan J ve ark. (2006) What does transient global amnesia really mean? Review of the literature and thorough study of 142 cases. Brain, 129:1640-1658. 214