T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANA BİLİM DALI

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANA BİLİM DALI TAM DİŞSİZ ALT ÇENEDE İMPLANT DESTEKLİ OVERDENTURE UYGULAMALARINDA AÇILARI VE MESAFELERİ FARKLI İMPLANTLARIN VERTİKAL YÜKLEMEDE OLUŞTURDUKLARI STRESLERİN FOTOELASTİK YÖNTEMLE DEĞERLENDİRİLMESİ DOKTORA TEZİ Dt. Emre TOKAR Tez Danışmanı Prof.Dr. Özgül KARACAER ANKARA Ocak 2014

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANA BİLİM DALI TAM DİŞSİZ ALT ÇENEDE İMPLANT DESTEKLİ OVERDENTURE UYGULAMALARINDA AÇILARI VE MESAFELERİ FARKLI İMPLANTLARIN VERTİKAL YÜKLEMEDE OLUŞTURDUKLARI STRESLERİN FOTOELASTİK YÖNTEMLE DEĞERLENDİRİLMESİ DOKTORA TEZİ Dt. Emre TOKAR Tez Danışmanı Prof.Dr. Özgül KARACAER ANKARA Ocak 2014

İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ı İçindekiler ıı Resimler ıv Tablolar vıı Semboller, Kısaltmalar vııı 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Dental İmplantların Tanımı ve Tarihçesi 2 2.2. Osteointegrsyon 3 2.3. İmplant Üstü Protezler 4 2.3.1. Overdenture 5 2.4. Hassas Tutucular 7 2.4.1. Hassas Tutucuların Avantajları 7 2.4.2. Hassas Tutucuların Dezavantajları 8 2.4.3. İmplant Destekli Overdenture'larda Kullanılan Hassas Tutucular 9 2.4.3.1. Bar Tutucular 10 2.4.3.2. Stud Tutucular 14 2.4.3.2.1. Ball Tutucular 15 2.4.3.2.2. O-Ring Tutucular 15 2.4.3.2.3. ERA Tutucular 16 2.4.3.2.4. ZAAG Tutucular 17 2.4.3.2.5. Locator Tutucular 17 2.4.3.3. Magnet Tutucular 19 2.4.3.4. Teleskop Tutucular 20 2.5. İmplantların Biyomekaniğinin Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler 21 2.5.1. Gerinim Ölçme Analizi (GÖA) 21 2.5.2. Sonlu Elemanlar Stres Analizi (SESA) 22 II

2.5.3. Fotoelastik Stres Analizi (FSA) 24 2.5.3.1. Fotoelastik Yöntemin Temel İlkeleri 25 2.5.3.2. Fotoelastik Prensiplerin Uygulanması 29 2.5.3.2.1. İki Boyutlu Analiz Tekniği 29 2.5.3.2.2. Üç Boyutlu Analiz Tekniği 29 2.5.3.2.3. Üç Boyut Benzeri Analiz Tekniği 30 2.5.3.2.4. Kombine Analiz Tekniği 30 2.1.6. Araştırmanın Amacı ve Önemi 31 3. GEREÇ ve YÖNTEM 32 3.1. Mum Modellerin Hazırlanması 32 3.2. İmplant Destekli Modellerin Hazırlanması 32 3.3. İmplant Üstü Bar, Bar-Ball Tutucuların, Ana Bağlayıcıların Hazırlanması ve Dökümü 39 3.4. Protezlerin Yapımı 45 3.5. Polariskop Cihazında Yükleme Yapılması 49 3.6. Modellerde Oluşan Stres Çizgilerinin Fotoğraflanması ve Değerlendirilmesi 50 4. BULGULAR 51 4.1. İmplantlar Arası Mesafenin 11 mm Olduğu Model 53 4.2. İmplantlar Arası Mesafenin 18 mm Olduğu Model 56 4.3. İmplantlar Arası Mesafenin 25 mm Olduğu Model 59 5. TARTIŞMA 63 6. SONUÇLAR 77 7. ÖZET 79 8. SUMMARY 81 9. KAYNAKLAR 83 10. EKLER 104 10.1. Teşekkür 104 11. ÖZGEÇMİŞ 105 III

Resimler Resim 1: Fringe sırası renk skalası 28 Resim 2: Hazırlanan mum modeller 32 Resim 3: İmplantların mum modellere yerleştirilmesi 33 Resim 4: Açılı implantların 20 0 açılı abutment kullanılarak modele 33 yerleştirilmesi Resim 5: İmplantlı mum modellerin ölçüsünün alınması 34 Resim 6: Ölçünün içerisindeki mumun uzaklaştırılması 34 Resim 7: PL-2 rezin ve sertleştirici 37 Resim 8: Modellerin hazırlığında kullanılan rezin miktarı 37 Resim 9: Hazırlanan fotoelastik modeller 39 Resim 10: İmplantüstü protezlerin yapımı için model elde edilmesi 40 Resim 11: Basamaklı abutment'ların modelde yerleştirilmesi 41 Resim 12: Prefabrik barların plastik dökülebilir parçalara bağlanması 41 Resim 13: Cr-Co alaşımından dökülmüş bar tutucu 42 Resim 14: Ball tutucunun paralelometre yardımıyla bar tutucu modelajının distallerine bağlanması 42 Resim 15: Cr-Co alaşımından dökülmüş bar-ball tutucu 43 Resim 16: 2 mm dişeti yüksekliğine sahip locator abutmentların modele yerleştirilmesi 43 Resim 17: Bar tutucular için hazırlanan iskelet alt yapı 44 Resim 18: Bar-ball tutucular için hazırlanan iskelet alt yapı 44 Resim 19: Locator tutucular için hazırlanan iskelet alt yapı 45 Resim 20: Hazırlanan diş dizimi 45 Resim 21: Elastomerik ölçü maddesiyle mufla içersinde protezin negatifinin elde edilmesi 46 Resim 22: Diş diziminin iskelet alt yapı ve basplaklardan ayrılması 46 Resim 23: Silikon kalıp içine şeffaf akriliğin yerleştirilmesi 47 Resim 24: Bar tutuculu overdenture protezler 47 Resim 25: Bar-ball tutuculu overdenture protezler 48 Resim 26: Locator tutuculu overdenture protezler 48 Resim 27: Serbest sonlu bölgede mukozayı taklit etmek için protezin iç yüzeyine akıcı kıvamda elastomerik ölçü maddesinin uygulanması 49 IV

Resim 28: Yükleme cihazı ve polariskop 50 Resim 29: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmemiş hali 53 Resim 30: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmiş hali 53 Resim 31: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmemiş hali 54 Resim 32: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmiş hali 54 Resim 33: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmemiş hali 55 Resim 34: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmiş hali 55 Resim 35: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmemiş hali 56 Resim 36: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmiş hali 56 Resim 37: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmemiş hali 57 Resim 38: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmiş hali 57 Resim 39: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmemiş hali 58 Resim 40: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmiş hali 58 Resim 41: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmemiş hali 60 Resim 42: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmiş hali 60 Resim 43: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmemiş hali 61 Resim 44: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmiş hali 61 V

Resim 45: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu locator tutuculu modelin 62 yüklenmemiş hali Resim 46: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmiş hali 62 VI

Tablolar Tablo 1: PL-2 nin bazı fiziksel ve optik özellikleri 35 Tablo 2: Fotoelastik modellerin hazırlanması için üretici tarafından önerilen formül 36 Tablo 3: Fotoelastik malzeme ve kemiğin elastik modülleri 38 Tablo 4: İzokromatik fringe sırası (Tech Note 702-2, Vishay, Micromeasurements) 52 VII

Semboller ve Kısaltmalar mm 0 kg GÖA 2D 3D SESA FSA μm STC N cm 3 cm 2 g Milimetre Derece Kilogram Gerinim Ölçme Analizi İki boyutlu Üç boyutlu Sonlu Elemanlar Stres Analizi Fotoelastik Stres Analizi Mikrometre Kendiliğinden Isı Kompanzasyonu Newton Santimetreküp Santimetrekare Gram 0 C Sıcaklık Celsius Gpa nm in Gigapaskal Nanaometre İnç VIII

1. GİRİŞ Modern diş hekimliğinde ağız sağlığının, fonksiyonun, konuşmanın, estetiğin ve rahatlığın yeniden sağlanması amaçlanmaktadır. Tam ve bölümlü hareketli protezlerde çiğneme ve konuşma fonksiyonları ile estetik ve konforun elde edilmesinin zor olduğu bilinen bir gerçektir. Ayrıca eksik diş sayısı arttıkça başarının elde edilmesi o ölçüde de zor olmaktadır. Tam dişsizlik olgularında özellikle mandibulada konvansiyonel tam protezlerinden memnun olmayan hastalar için dental implantların destek olarak kullanılması sıklıkla başvurulan bir tedavi yöntemidir. Çalışmamızda tam dişsiz alt çenede üç değişik tip hassas bağlantı türünün kullanıldığı implant destekli overdenture protezlerin, açılı ve farklı mesafelerde yerleştirilen üç adet implant çevresinde oluşturdukları stresler fotoelastik stres analizi yöntemiyle değerlendirilmiştir. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Dental İmplantların Tanımı ve Tarihçesi Dental implant; sabit veya hareketli protezlere destek olmak veya retansiyon sağlamak amacıyla, ağız mukozası veya periosteal tabakanın altına ya da çene kemikleri içine çeşitli cerrahi işlemlerle yerleştirilen değişik yapı ve şekillerdeki alloplastik materyallerdir 1. Dental implantlar kemik içerisine yerleştirilme konumlarına, üretildikleri materyallere ve yiv yapılarına göre sınıflandırılabilir. Makroskopik olarak silindirik, vidalı, delikli veya bunların birleşimi şeklinde olabilir. İmplant gövdesi ve protetik üst yapı kombinasyonundan oluşan kök formlu implantlar en çok kullanılan implant tipidir 2. Dental implantlarla ilgili ilk bulgular ilk çağa dayanmaktadır. Bir Honduron iskeletinde mandibular keser diş yerine yerleştirilmiş taş implanta rastlanmıştır 3. Onsekizinci yüzyılın başlarında ise günümüzdeki implantlara benzeyen altından kök formunda vidalar kullanılmıştır 4. Altının yanısıra gümüş, platin, gütaperka, lastik ve porselen gibi materyaller de implant olarak kullanılmıştır. Onsekizinci yüzyılın sonlarında lokal anesteziklerin ve türbinlerin kullanılmasıyla, implantlar diş çekiminden sonra doğrudan sokete değil, hazırlanan implant yuvasına yerleştirilmeye başlanmıştır 5. Dental implantlarla ilgili ilk kayıtlı çalışma Maggiolo tarafından 1809 yılında yapılmıştır. Altından (18 ayar) hazırlanan kök formundaki implant diş çekiminden hemen sonra sokete yerleştirilmiştir. Ring 5 makalesinde, Maggiolo isimli araştırmacının altının doku dostu olduğu için kullanıldığını ve yerleştirilen kök şeklindeki altın implantın üst yapısının hazırlanmasından önce bir ay kadar beklenmesi gerektiğini 2

vurguladığını ifade etmiştir. Ondokuzuncu yüzyılın sonlarında California da Harris (1880), New York da Edmonds demirden kemik içi implant uygulamayı denemişlerdir 6. Hobo ve arkadaşlarına 7 göre, implant olarak kullanılan altın, platin, gümüş ve iridyum gibi kıymetli metallerin, dokuda galvanik akımlar oluşturması sebebiyle vakaların çoğu başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Linkow 8 1967 yılında, çenelerin anatomik sınırlamalarını ortadan kaldırarak, çiğneme kuvvetlerini mümkün olduğu kadar en fazla kemik yüzeyine yaymayı hedeflediği titanyum blade implant tasarımını modern diş hekimliği dünyasına tanıtmıştır. Branemark ve arkadaşları 9-11 ise hayvan deneylerinde titanyum implantları kullanmışlardır. Kemik ile yumuşak dokuların reolojisini inceleyen mikroskobik çalışmaları ile osteointegrasyon kavramının gelişmesine büyük katkıda bulunmuşlar ve oral implantolojinin temellerini atmışlardır. Aynı dönemde Koch, IMZ İmplantları; Schroeder, ITI Hollowsilindir İmplantları; Schulte, Tübingen Immediate İmplantları ve Ledermann ise 1970-1980 yılları arasında TPS implantları kullanmışlardır 11. 2.2. Osteointegrasyon Latince os kemik, integrate birleşmek anlamına gelmektedir. Bu kavram ilk defa Branemark ve arkadaşları 10 tarafından 1977 yılında ortaya atılmıştır. Osteointegrasyonu; mikroskobik seviyede, yaşayan sağlıklı kemik ile yük taşıyan implant yüzeyi arasındaki direkt yapısal ve fonksiyonel bağlantı olarak tanımlamışlardır 11. Konu ile ilgili literatür taramasında çalışmacılar 12-14 Schroeder in 1960-1970 yılları arasında, deney hayvanları üzerinde 3

implantlarla ilgili yaptığı çalışmanın esas olarak osteointegrasyon kavramının doğmasına yardımcı olduğunu belirtmişlerdir. Schroeder, daha sonra geliştirmiş olduğu saf titanyumdan yapılmış içi boş implantların kemik ile olan bağlantısını fonksiyonel ankiloz olarak ifade etmiştir. Branemark ve arkadaşları 11 Schroeder in fonksiyonel ankiloz olarak ifade ettiği durumu, implant yüzeyi ile alveoler kemik arasında direkt temas sağlanması şeklinde ifade edip, buna osteointegrasyon ismini vermişlerdir. Albrektsson ve Wennerberg 14 ise, osteointegrasyonu Fonksiyonel yükleme sırasında kemikte var olan alloplastik materyalin klinik olarak asemptomatik rijit fiksasyon reaksiyonlarının tümü olarak ifade etmişlerdir. 2.3. İmplant Üstü Protezler Dental implantların günümüzde rutin kullanımıyla, çok sayıda zor vakanın tedavisi başarıyla gerçekleştirilmektedir 2. Dişsiz çenelerde implant uygulamalarında amaç; implant destekli sabit protez hazırlayarak hareketli tam protezden kaçınmak veya implant tutuculu overdenture yaparak stabil ve tutucu bir protez elde etmektir 15. Tam dişsiz arklarda; implant destekli sabit protezler, hibrit protezler ve implant destekli overdenture protezler, implantlardan faydalanılarak hazırlanan farklı tedavi alternatifleridir 16. Tam dişsizlik olgularında uygulanacak olan restorasyon tipinin seçiminde; kemiğin kalite ve kantitesi, oral hijyen, arkların şekli, bağ dokusu kalınlığı ve durumu, fasiyal konturların restorasyon ihtiyacı, fonetik ve ekonomik faktörler rol oynamaktadır 17, 18. 4

İmplant destekli sabit protezler doğal dişlere yakın rahatlık ve fonksiyon özelliklerine sahip olmaları sebebiyle çoğu hasta tarafından tercih edilirler 19. Alveol krette labial bölgede aşırı rezorbsiyon varlığında, restore edilen dişler normalden çok uzun olur ve interproksimal bölgelerinde boşluklar gözlenir. Yüksek gülme hattı bulunan hastalarda sonuç estetik açıdan tatmin edici olamayabilir. Büyük boşluklar varlığında ise fonasyon olumsuz olarak etkilenir 17, 18. Tam dişsiz bir çenede sabit protez için en az altı implant uygulanmasının gerekliliği, yüksek maliyet, implantlardan birinin kaybı durumunda tüm protezin yenilenmesi ihtiyacı ve porselende oluşan çatlak ve kırıkların tamir zorluğu diğer başlıca dezavantajları olarak gösterilebilir 16-18. Orta ve ileri çene rezorbsiyonlarında, genellikle ön bölgeye yerleştirilen dört ya da beş (üst çenede dört ile altı) implant kullanılarak suni dişlerin, metal iskelet alt yapıya akrilik rezin ile bağlanarak hazırlanan protez çeşidi hibrit protez olarak ifade edilir 17. Altyapı titanyum, kıymetli bir alaşım ya da zirkonyumdan da hazırlanabilir 16. 2.3.1. Overdenture Konvansiyonel tedavi yöntemi olan tam protezlerde hastalar sıklıkla alt protezlerinin hareket etmesinden ve çiğneme fonksiyonlarının yetersiz olduğundan yakınırlar 15. Doundoulakis ve arkadaşları tam protezlerin dezavantajlarının; stabilite ve retansiyon eksikliği (özellikle alt protezde), sürekli devam eden kemik yıkımı, çiğneme fonksiyonunda bozukluk ve çeşitli sosyal problemler olduğunu ifade etmişlerdir 20. Tam dişsizlikte hazırlanan implant üstü hareketli protezler overdenture olarak ifade edilir. İmplant veya diş üstü protezler, bir ya da 5

daha fazla doğal diş, kök ve/veya implantı örten ve destek alan hareketli protezlerdir 1. Tam dişsiz mandibula için implant destekli overdenture uygulamalarının, implant destekli sabit protezler kadar başarılı bir protetik tedavi seçeneği olduğu kanıtlanmıştır 21. İmplant destekli overdenture lar; retansiyon, stabilite ve fonksiyon özellikleri göz önünde bulundurulduğunda konvansiyonel protez uygulamalarına göre daha üstün özelliklere sahiptir 22. Konvansiyonel tam protezlerin yukarıda açıklanan dezavantajları sebebiyle implant destekli overdenture protezlerin özellikle alt tam dişsizlik olgularında ilk tercih edilmesi gereken seçenek olması McGill uzlaşısında bildirilmiştir. Bu uzlaşıda iki implantın overdenture protez için yeterli desteği sağlayacağı sonucuna varılmıştır 23. İmplant destekli overdenture larda dört hareket gözlenmektedir. Bunlar; vertikal, menteşe, rotasyon ve translasyondur 24. Vertikal Hareket: Protezin tamamıyla dokuya doğru yaptığı harekettir 24. Bu hareket dişsiz kretin destek dokusunda son bulur. Yani protezin hareketi yumuşak dokunun esnekliğini aştığı zaman vertikal hareket sonlanır 15. Menteşe Hareketi: Arkın her iki tarafında bulunan en arkadaki tutuculardan geçen eksen etrafında protezde meydana gelen dönme hareketidir 24. Bu hareket esnasında çiğneme kuvvetleri, tutucular ve alveol kretin arka tarafı, yanak oluğu ve retromolar kabartılar gibi arka bölgeler tarafından paylaşılır 15. Rotasyon Hareketi: Ön-arka yönde geçen eksen etrafında oluşan dönme hareketidir 24. Çiğneme hareketi tek taraflı olduğunda protezin diğer taraftaki kretten yukarıya doğru olan hareketidir 15. 6

Translasyon Hareketi: Protezin ön-arka veya bukkolingual doğrultusunda rotasyona eğilim olmaksızın oluşan hareketidir 24. şekilde yapılmaktadır: 2.4. Hassas Tutucular Protez terimleri sözlüğünde hassas tutucunun tanımı iki Bir metal yuva(matriks-dişi) ve buna uyan bir parçadan (patriks-erkek) oluşan tutucudur. Matriks genellikle destek diş/dental implant abutmentinin normal veya genişletilmiş konturlarında yer alır, patriks ise gövde veya hareketli protezin iskeletine bağlanır. Bir parçası destek veya desteklere sabitlenmiş ve diğer parçası ise hareketli protezin stabilizasyonunu ve retansiyonunu sağlamak için ona yerleştirilmiş bir kilitleme aygıtıdır 1. Bir hassas tutucu iki ya da daha çok parçadan oluşan bir bağlayıcıdır. Bir parçası kök, diş veya implant ve diğer parçası ise protez ile bağlantılıdır 24, 25. Modern diş hekimliğinde hassas tutucular kron ve köprü restorasyonlarında 24, 26-28, bölümlü protezlerde 24, 26, 28-31, overdenture larda 17, 19, 24, 26, 32 24, 26, 32-34 ve implant restorasyonlarında uygulanmaktadır. avantajdan söz edilebilir: 2.4.1. Hassas Tutucuların Avantajları Hassas tutucuların kullanımıyla ilgili olarak iki esas 7

Labial ya da bukkal kroşe kollarının elimine edilmesidir ki, bu özellikle üst çenede bölümlü protezin estetik olarak başarılı olmasını sağlar 26, 30, 31, 35. Hassas tutucular konvansiyonel kroşeye oranla destek dişe daha az stres iletir. Fonksiyon sırasında stresleri dişe vertikal olarak aktarır ve destek dişleri lateral streslere karşı stabilize eder 26, 28, 31, 36. Bu iki esas avantaj hareketli bölümlü protezler için de geçerlidir. Overdenture protezlerde kullanılan hassas tutucuların avantajları ise aşağıdaki gibidir: Standart değiştirilebilir parçalarının olması 28, 36, Ayarlanabilir olması 28, 36, Onarım kolaylığı 28, 36, 37, Aşınmanın kontrol edilebilmesi 28, 35, Daha az kütleli olması bu nedenle hasta açısından daha çok tercih edilmesi 30, 31, Çok sayıda dişin splintlenmesi, periodontal hastalık sebebiyle dişlerde mobilite oluşmuşsa bu dişlerin ömrünün uzatılması için başarılı sonuçlar ortaya koyması 35, Gıda sıkışması, plak ve çürüklerin daha az olması 28, Klinik kron boyu kısa olan dişlerde uygulanabilen türlerinin bulunması 35. 2.4.2. Hassas Tutucuların Dezavantajları Hassas tutucuların avantajlarının yanı sıra kullanımını kısıtlayabilecek dezavantajları vardır: 8

Laboratuvar işlemleri ve klinik çalışmalar yönünden komplekstirler ve yapımları uzun sürer 28, 30, 36, Dikkatli ve hassas çalışma gerektirirler. Laboratuvar ve klinik çalışmaları sırasında yapılacak en küçük hata dişler üzerine istenmeyen kuvvetlerin gelmesine sebep olur. Bu da destek diş kaybına yol açabilir 31, Ekonomik olarak yük getirirler 28, 31, Periyodik kontroller gerektirir ve protezin belirli dönemlerde astarlanması söz konusu olur 35, 37. 2.4.3. İmplant Destekli Overdenture larda Kullanılan Hassas Tutucular İmplant destekli overdenture uygulamalarında çok sayıda hassas tutucu çeşidi kullanılmaktadır. Kullanılan hassas tutucu tipine göre implantların çevresindeki kemiğe değişik oranlarda stres iletilmektedir. En iyi hassas tutucu diye ayrım yapmak doğru değildir. Çünkü, her vaka kendine has özellikleri barındırır. Hastanın beklentileri ve istekleri, uzun dönemde ortaya çıkması beklenen biyolojik ve fonksiyonel sonuçlar iyi bir şekilde değerlendirilmelidir 38, 39. İmplant destekli overdenture lar çiğneme kuvvetlerine maruz kaldığında kuvvet, protez kaidesine destek olan mukoza ve implantlar arasında dağılır 40. Kullanılan hassas tutucu tipine ve mukozanın yer değiştirme miktarına bağlı olarak bu dağılım gerçekleşir 41. Literatürde implant destekli overdenture larda kullanılan hassas tutucularla ilgili çeşitli sınıflamalar mevcuttur. Preiskel (1996) 42, implant destekli overdenture protezlerde hassas tutucuları stud, magnet ve bar olarak sınıflandırılmıştır. Sadowsky (1997) 17, Fanuscu ve Caputo (2004) 43 ise overdenture hassas tutucuları; splinte olan ve splinte olmayan şeklinde gruplandırmışlardır. Trakas ve arkadaşları (2006) 39 implantlar için 9

hassas tutucu türlerini bar ve ball tutucular olmak üzere iki ana kategoride incelemişlerdir. Hassas tutucular; nitelik, şekil ve fonksiyon özelliklerine göre de sınıflandırılmıştır 24. Heckmann ve arkadaşlarının (2001) 44 implant destekli overdenture protezlerde kullanılan hassas tutucular ile ilgili sınıflaması ise şöyledir: 1) Bar tutucular, 2) Stud tutucular, 3) Mıknatıs tutucular, 4) Teleskopik tutucular. Hastanın ağız hijyeni, anatomik koşullar (alt-üst çene farkı, karşıt ark dentisyonu, interokluzal mesafe), implantlar arası mesafe, retansiyon ihtiyacının miktarı, biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, hastanın sosyal statüsü ve ekonomik koşullar, hassas tutucu seçimini etkileyen faktörlerdir. Ayrıca, destek sayısı ve kretteki dağılımı, implantların çapı ve uzunluğu, kret kalınlığı, alveoler kretin formu ve rezorpsiyon miktarı da göz önünde bulundurulması gereken hususlardır 24, 39, 45-52. 2.4.3.1. Bar Tutucular Bar tutucular, iki ya da daha fazla implantı birbirine bağlayan tutucu ünitelerdir 53. Konvansiyonel tam protezlerde karşılaşılan tutuculuk ve stabilite sorunları implant destekli bar tutucularla ortadan kaldırılabilir 54-56. Ayrıca stud tutuculara nazaran daha iyi tutuculuk ve stabilite de sağlarlar 53. 10

Bar Tutucuların Avantajları: Tutuculuk ve stabilitesinin iyi olması, Dik yönde gelen okluzal kuvvetlerin, bar ve geniş protez kaidesi aracılığıyla çene kemiğine daha iyi dağıtılması ve dayanakların korunması, Alt çenede 3-4 implant üzerinde bar tutucular kullanılarak hemen yükleme yapılmasına olanak tanıması, Hekimin hasta başında harcadığı sürenin azaltılmasıdır 53, 57, 58. Bar Tutucuların Dezavantajları: Yapım maliyetlerinin yüksek olması, Yapım aşamalarının karmaşık olması, teknik beceri ve klinik tecrübe gerektirmesi, Mekanik bir problem çıkarma ihtimalinin yüksek olması ve böyle bir problemde üstesinden gelmenin zorluğu, neden olması, 58. Ağız hijyeni yeterli olmayan hastalarda plak birikimine 53, 57, Mukozit ve gingival büyüme eğiliminin bulunmasıdır Spiekermann ve arkadaşları 59, bar tutucuları, U şeklinde kesitli (okluzal yüzü yuvarlatılmış paralel kenarlı bar), yuvarlak kesitli (round bar) ve oval kesitli (dolder bar) olmak üzere, kesit şekillerine göre üç sınıfa ayırmıştır. a) U şeklinde kesitli bar; - Her zaman rijittir. - Dört dayanak varlığında kullanımı uygundur. 11

59. - İmplantları düz bir hatta birleştirir. - Kennedy sınıf 3 kısmi dişsizlik vakalarında uygulanabilir 42, b) Yuvarlak kesitli bar; - Esnek ya da rijit tipleri mevcuttur. İki implant arasındaki doğru boyunca uzanan yuvarlak kesitli bar, esnek karakterdedir. İki implant arasında, kretin eğimini takip eden veya üç ya da daha fazla implantı birleştiren yuvarlak kesitli bar rijit özelliktedir. - Dayanaklara iletilen yatay ve çapraz kuvvetlerin miktarını azaltır. - Protez kaidesinin vertikal yönde hareketine daha çok imkan tanır ve U şeklinde kesitli barlara kıyasla implantlar üzerinde daha az tork oluşturur 59, 60. c) Oval kesitli bar; - Stres kırıcıdır ve indirekt tutuculuk özelliğine sahiptir. - Esnek veya rijit tipleri mevcuttur 59. Bu bar çeşitlerinin dışında, yarı esnek karakterde Hader bar da sıklıkla kullanılan bir bar türüdür. Üst kısmı yuvarlaktır ve dokuya doğru uzanır, etek olarak da ifade edilen kısmıyla kesiti anahtar deliğine benzer. Hader barın doku uzantısı barın dayanıklılığını arttırırken esnekliğini azaltır 61, 62. Ayrıca millenmiş bar, paralel kenarlı bar, simante edilen bar ve galvano (elektroforez) ile tutuculuğun sağlandığı bar tipleri de klinik uygulamada yer bulmaktadır 16, 63. Barların prefabrik olanlarının yanı sıra kişiye özel şahsi barlar da hazırlanabilmektedir. Daha ucuz ve dayanaklı olan prefabrik barlar, millenmiş ya da şahsi barlar yerine sıklıkla tercih edilmektedir 60. Şahsi 12

barlarda kret şekline ve dil boşluğuna göre uyumlama yapılabilir. Ayrıca şahsi barların ball, locator, o-ring ve ERA gibi stud tutucularla kombine tasarımlarda da kullanılması mümkündür. Bar tutucu klipslerinin uygun şekilde yerleştirilmesine olanak tanımayan yetersiz bir mesafe varlığında millenmiş barların kullanımı tavsiye edilmektedir 64. Barlar, overdenture proteze klips adı verilen küçük bağlantı parçalarıyla bağlanırlar. Bu klipsler metal veya plastikten olabilir 57. Plastik klipsler ucuz ve kolay yerleştirilebilme avantajına sahiptir. Bunun yanısıra, metal olanlara göre barda daha az aşınmaya sebep olur. Uyumlandırma yapılamaması ise plastik klipslerin dezavantajıdır 62. Barların konumlandırılmasında implantların doğru pozisyonda yerleştirilmesi önemlidir. Barın, iki arka segmentin oluşturduğu açının açıortayına dik olarak yerleştirilmesi idealdir 59. İmplantların birbirine çok yakın yerleştirildiği durumlarda, bar çok kısa olmaktadır. Böyle durumlarda, hareketli protez için yeterli tutuculuk ve rehberlik sağlanması mümkün olmaz. Eğer implantlar birbirinden çok uzakta yerleştirilirse, bar düz bir hatta seyredeceğinden dil boşluğunu daraltabilir, bu da yapısal ve fonksiyonel problemlere neden olabilir 59. Mericske-Stern ve arkadaşları 65, 15 mm den kısa barların kullanılmasının uygun olmayacağını bildirmişlerdir ve barın uzunluğunun 15-25 mm aralığında değişebileceğini belirtmişlerdir. Svetlize ve Bodereau 66 ise, optimum bar uzunluğunun 22-27 mm arasında olması gerektiğini ifade etmişlerdir. Barlar yerine pasif bir şekilde oturmalıdır. Barların yerleşimi diş dizimine engel teşkil etmemelidir 45. Bar tasarımı dil boşluğunu daraltmamalıdır 67. Bar alveoler kret kavsini takip etmeli ve oklüzal plana paralel olmalıdır. Barlar implantlarla dik açı ile birleşmelidir, birbirine 13

paralel olmayan implantlar varlığında vida ile bağlanan tipte barlar tercih edilmelidir 45. Rijit barların distaline tutucular veya kısa kanatlar ilave edilebilir. Ancak, yerleştirilen bu uzantıların toplam uzunluğu orta barın uzunluğundan kısa olmalıdır. Bu distal uzantılar orta barın yetersiz uzunluğunu tolere etmek için değil, protezin horizontal hareketini önlemek ve stabiliteyi arttırmak için kullanılmaktadır 68. Bar tutuculu implant destekli overdenture için implant basamağından insizal kenara olan mesafe yaklaşık 12-14 mm olmalıdır. 2-3 mm lik yumuşak doku kalınlığı vardır ve bar ile mukoza arasında temizlenebilirlik için 2 mm lik mesafe, bar yüksekliği için 4.5 mm, akrilik rezin ve klip yuvası için 2 mm, dişin kaideden yüksekliği için 3 mm gerekmektedir 45, 69-71. 2.4.3.2. Stud Tutucular Stud tutucuların iki çeşidi vardır: 1- ekstraradiküler; ana parça implanttan uzanır. 2- İntraradiküler; ana parça protez kaidesinin bir parçasıdır ve implant içinde hazırlanmış girintiye tutunur. Bu tip tutucular, ilave desteklik, stabilite ve retansiyon sağlarlar 42. Stud tutucular, vertikal ve horizontal yönde belirli derecede rezilientlik sağlarlar 24. Ball, o-ring, locator, ERA ve ZAAG gibi tutucular stud tutucu örnekleridir. Stud tutucular yumuşak ve sert doku cevabı bakımından bar tutuculara benzerlik gösterirler 24. Daha kolay yerleştirilirler, retansiyon dereceleri ayarlanabilir ve kontrol edilebilir. Hijyen sağlamak daha kolaydır ve daha az komplikasyona neden olabilirler. Daha az arklar arası mesafe ihtiyacı vardır ve fonksiyonel yükleri daha iyi dağıtabilirler. Teknik hassasiyetleri daha azdır ve ekonomiktirler. Vertikal mesafenin bar 14

yapımına olanak tanımadığı ve implantlar arası mesafenin fazla olduğu durumlarda tercih edilirler. Bar uygulamasının dilin alanını kısıtlayacağı vakalarda da rahatlıkla uygulanabilirler 17, 24, 45, 48, 72. 2.4.3.2.1. Ball Tutucular İmplant destekli hareketli protezlerde yaygın olarak kullanılmakta olan bir tutucu sistemidir 15. Doku destekli tam dişsizlik olgularının rehabilitasyonunda tercih edilirler. İmplantların çizgisel olarak yerleştirildiği durumlarda bar tutucular yerine kullanılabilecek bir tutucu türüdür 24, 73. Ayrıca, retansiyonu arttırmak için bar tutucularla birlikte de kullanılabilmektedir 74. Birbirinden bağımsız destekler kaide içindeki metal bir kep ya da halka şeklinde bir lastik içine bağlanırlar. Bu naylon yapı 360 0 rotasyona izin verir, destek ile kaide arasındaki düşük miktardaki dikey sıkıştırıcı hareketlere olanak tanır, yani esnek bir düzenektir. İmplantların birbirine paralel olarak yerleştirilmesi şart değildir, implantlar arasındaki 28 0 açılanmaya kadar uyumlama kolaylığı sağlar 45, 75. Kullanıma bağlı olarak zamanla tutuculukta azalma oluşabilir. Lastiklerin değiştirilmesi veya klipslerin özel anahtarlarıyla aktifleştirilmesi ile tutuculuk arttırılabilir 45, 48, 76. Bar tutucu sistemlerle karşılaştırıldığında; daha kolay uygulanırlar ve teknik hassasiyet ile ilave laboratuvar işlemleri gerektirmezler. Daha az yer kaplarlar ve daha hijyeniktir 24. Maliyetleri düşüktür ve farklı retansiyon derecelerine sahip lastikleri mevcuttur 2. 2.4.3.2.2. O-Ring Tutucular 15

Yuvarlak şekilli, ortası delik, sentetik polimerden dişi parçası sayesinde devirici kuvvetlere dirençli rezilient tipte bir stud tutucudur. Retansiyon derecesinin ayarlanabilmesi, kulanımının kolay olması, tasarımın basitliği, düşük maliyeti ve bar tutucuların yerine rahatlıkla kullanılabilmesi sahip olduğu avantajlardır. Magnet tutucularla karşılaştırıldığında retansiyon ve stabiliteleri daha iyidir 24, 45, 77, 78. İmplantların doğrusal olarak yerleştirildiği durumlarda bar tutucular haricinde kullanılabilecek rezilient tipte bir tutucudur 73. O-ring tutucular zamanla retansiyonlarını kaybederler ve periyodik olarak tutucular değiştirilmelidir 24. O-ring tutucular implantlar arasındaki 10 0 ye kadar paralellikten sapmaya imkan tanır. Yeni nesil O-ring tutucular 30 0 ye kadar açılanmaya olanak sağlar 79. Tutucularda boyun kırıklarını önlemek ve takıp çıkarmanın kolay olmasını sağlamak için birbirlerine paralel olmalarında fayda vardır. Overdenture protez içersinde 5 mm yada daha fazla yüksekliğe ihtiyaç duyulur. Arklar arası mesafenin yetersiz olduğu durumlarda O-ring tutucuların kullanımı tercih edilmez 24. 2.4.3.2.3. ERA Tutucular ERA tutucu, ağız içinde sabitlenen metal dişi parça ve protez kaidesine bir metal yuva içersinde yerleştirilen değiştirilebilir naylon erkek parça olmak üzere iki bileşenden oluşur 80. Giriş rehberi implant desteğinden ve alveoler kretten daha yüksek seviyede olduğu için ekstraradiküler olarak nitelendirilmektedir. Bu özellik kuvvetlere karşı dayanıklılığı azaltmaktadır 24, 81. Açılı yerleştirilmiş implantların paralelliklerini sağlamak için 5 0, 11 0 ve 17 0 açılı abutment seçenekleri mevcuttur. Yani 34 0 ye kadar 16

olan implantlar arası açılanmayı tolere edebilmektedir 80. Toplam tutucu yüksekliği 4.85 mm dir 82. ERA sisteminde farklı retansiyon miktarlarına sahip plastik erkek parçaları vardır. Retansiyon derecesindeki değişiklik erkek plastik parçanın ortasındaki silindirik çıkıntının çapının artmasıyla sağlanır. Dişi parçaya daha sıkı uyum ve yüzey alanındaki artışla daha iyi retansiyon elde edilir 80, 81. 2.4.3.2.4. ZAAG Tutucular ZAAG tutucularda anahtar yolu bileşeni implant abutment inin daha apikaline ve alveoler krete daha yakın konumlandırılmıştır. Bu özellikleri sayesinde intraradiküler karakter taşır ve gelen kuvvetlere karşı daha dayanıklıdır. İmplant destekli overdenture larda eksternal yükler sonucunda açığa çıkan dikey ve devirici kuvvetlere karşı en dirençli tutucu tasarımı olduğu iddia edilmiştir. Rijit bir bağlantıya imkan vermez 24, 83. 15 0 ve 25 0 açılı abutment seçeneği ile 10 0 ye kadar açılanmayı tolere eden naylon erkek parçaları sayesinde, implantların birbirine paralelliğinin sağlanamadığı vakalarda uygulanabilir 83. 2.4.3.2.5. Locator Tutucular Locator rezilent tip hassas tutucu türüdür. Tutucunun profil yüksekliği 3.17 mm kadardır. Arklar arası mesafenin yetersiz olduğu vakalarda rahatlıkla uygulanabilir. Tutucu boyunun kısa olması aynı zamanda birbirine paralel olmayan implantlar varlığında uyumlama kolaylığı sağlar 24, 45, 50, 82. 17

Sabit protez veya bar üstyapı ile birlikte kullanıldığı zaman açılanma problemleri sorun teşkil etmez. Düzgün bir giriş yolu için locator tutucular bar üst yapı ile paralel olacak şekilde hazırlanır 84. Locator tutucunun uygulanması için Locator Core Tool adı verilen 3 parçalı özel bir uygulama aparatı bulunmaktadır. Bu aletle hem dişi parçaların yerleştirilmesi hem de erkek plastik parçaların yerleştirilip çıkartılması yapılabilmektedir 82. Hassas tutucuları düzgün bir giriş yolu sağlayacak şekilde ağıza yerleştirmek ve implantlar arasındaki açılanmayı düzeltmek zordur 85. Locator tutucu sisteminde 10 0 ve 20 0 açılı abutment seçenekleri bulunmaktadır. İmplantlar arası 20 0 ve 40 0 açılanmayı tolere edebilen plastik erkek parçaları mevcuttur 82, 86. Çeşitli retansiyon derecelerine sahip erkek parçaları vardır ve ayrımı kolay olması için birbirinden farklı renktedirler. Mavi lastik 0.68 kg, pembe lastik 1.36 kg, şeffaf lastik 2.26 kg retansiyon kuvveti sağlar. 40 0 ye kadar açılanmayı tolere eden erkek parçalardan gri lastik 0 kg, kırmızı lastik 0.45 kg, turuncu lastik 0.9 kg, yeşil lastik 1.81 kg retansiyon kuvvetindedir. Ayrıca, sistemde laboratuvar işlemlerinin kolay yapılabilmesi için siyah renkli erkek lastik parçası da bulunmaktadır 82. Locator tutucularda erkek parçanın dış kenarları ve içindeki çıkıntılı kısım ile çifte retansiyon elde edilmektedir. Bu özellik daha iyi tutuculuk ve rezilientlik ile stabilizasyonda da artış sağlanmaktadır 82. Hasta tarafından kolaylıkla takılıp çıkartılabilir. Çalışma bölgesi, yumuşak dokuya çok yakın olan bu tutucu, tek başına kullanılabileceği gibi retansiyonu arttırmak için bar tutucularla birlikte de kullanılabilir 24, 45, 50. Vidalanabilir dişi parçaların yanısıra barlarla birlikte dökülebilen ve lazer kaynakla bağlanabilen türleri de mevcuttur 82. 18

Arklar arası mesafenin az olduğu durumlarda, aşırı konturlu protezlerde, dikey boyutun arttırıldığı vakalarda, hassas tutucuya komşu dişlerde çatlak ve kırıkların mevcudiyetinde, tutucuların protezlerden sıklıkla ayrıldığı durumlarda, düşük profilli olması sebebiyle locator tutuculu protezler tercih edilmektedir 87, 88. 2.4.3.3. Magnet Tutucular Magnet tutucular; protezin içinde yer alan kısmı mıknatıs özelliğine sahip parça ve abutment veya implantın üzerinde bulunan mıknatıslanabilen metalden oluşan parça olmak üzere iki bileşenden meydana gelir 89. İmplant destekli overdenture uygulamalarında manyetik tutucu sistemler protez için uygun retansiyonu sağlarlar ve destekleri korurlar. Kemik rezorbsiyonunun az olduğu vakalarda ideal bir çözüm olabilir 24, 45, 90. Manyetik sistemlerde neodimyumdemir-boron veya samaryum-kobalt alaşımından mıknatıslar kullanılır. Bu iki alaşım da ağız sıvılarında çok çabuk korozyona uğrar. Kontaminasyonun önüne geçmek ve mıknatıs özelliğinin devamlılığını sağlamak için koruyucu kaplamaya ihtiyaç duyulur 91. Magnet tutucular başlangıçtaki retansiyon derecesini zaman içersinde kaybederler 24. Akıldan çıkartılmaması gereken diğer önemli bir husus ise sadece tutuculuk sağladığı ve protez stabilitesine etkisinin olmadığı gerçeğidir 90. Spesifik bir giriş yoluna ihtiyaç duyulmaması, abutmentların birbirlerine paralelliğine gerek olmaması, yumuşak doku andırkatları varlığında uygulanabilmesi, potansiyel patolojik lateral veya rotasyon 19

kuvvetlerinin kolaylıkla elimine edilerek maksimum abutment koruması sağlaması magnet tutucuların avantajlarıdır 90. Sistemin, yuva içersindeki mıknatısların serbest rotasyonuna izin vermesi sayesinde, 24 0 ye kadar açılanmalar düzeltilebilir. Desteklere iletilen kuvvetler düşük seviyededir. Hastalar kolay adaptasyon sağlarlar, rahatlıkla takıp çıkartabilirler. Ball tutucularla birlikte maliyeti en düşük tutucular arasında sayılabilirler. Bu avantajlarının yanısıra, ball tutuculara göre daha fazla plak tutulumuna sebep olduğu ve çiğneme etkinliğinin iyi olmamasına bağlı olarak hasta konforu ve memnuniyetinde azalma gibi dezavantajlara da sahiptir. Korozyona uğrama probleminin çift kuşatma (enkapsulasyon), nonkoroziv tabaka ve parçalar kullanımıyla önlendiği ifade edilmiştir 45, 82, 92-94. 2.4.3.4. Teleskop Tutucular Teleskop tutucular çift kron tasarımından oluşmaktadır. Alt yapı desteğe simante edilirken, buna uyumlu üst yapı ise hareketli proteze rijit bir şekilde bağlanmaktadır. Teleskop tutucuların alt yapısı destek dişi çürük ve termal irritasyonlardan korur. Tutuculuk ve stabilite esas olarak üst yapı ile sağlanır 95, 96. Teleskop tutucular yapılarına göre rijit ve esnek olmak üzere ikiye ayrılırlar. Rijit olanlar yapılarından dolayı silindirik olarak da adlandırılabilmektedir. Esnek teleskopik tutucular paralel duvarlı bir yapıya sahiptir. Birincil ve ikincil kron arasında okluzal kısımda yaklaşık 0,3mm lik aralık bulunur. Bu aralık ile yumuşak doku reziliensi tolere edilir. Buna ilaveten matriks ile patriks arasındaki bu boşluk çiğneme sırasında implantta ortaya çıkacak moment kuvvetini azaltır 97. 20

Teleskop tutucuların sayısı, arktaki dağılımı ve eğimleri protezin tutuculuğuna ve stabilitesine etki eder 95, 96. Splintleme etkisinin sabit protezdekine benzemesi, desteklerden biri kaybedildiğinde protezin yeniden düzenlenebilmesine olanak tanıması, destekler arası açılanmaları tolere edebilmesi, kolaylıkla takılıp çıkartılabilmesi, tek yada çok sayıda kullanılabilmesi ve oral hijyenin kolaylıkla sağlanabilmesi teleskop tutucuların avantajlarıdır 24, 95-98. Parkinson gibi hastanın becerilerini olumsuz etkileyen sistemik rahatsızlığa sahip geriatrik hastalar için etkili bir tedavi alternatifi olmakla birlikte, ball ve magnet tutucular kadar ekonomik değildir 24, 97, 99. 2.5. İmplantların Biyomekaniğinin Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler Ağız içi ortamı kompleks biyomekanik bir sistemdir 100. Sıklıkla kullanılan deneysel tekniklerle kompleks bir stres analizi probleminin tam bir teorik çözümünü elde etmenin zaman, maliyet ve zorluk derecesi bakımından pratik olmadığı kanıtlanmıştır 101. Bu sebeple hareketli, sabit ve implant destekli protetik tedavilerin mekanik özelliklerini araştıran çalışmaların çoğu in vitro olarak yapılmaktadır 100. İmplantlara gelen yüklerin biyomekanik değerlendirmeleri için günümüzde matematik hesaplamalar 102, 103, gerinim ölçme analizi (Strain Gauge Analysis / GÖA) 104-115, iki (2D) ya da üç (3D) boyutlu sonlu elemanlar stres analizi (Finite Element Stress Analysis / SESA) 48, 116-130 ve fotoelastik stres analizi (FSA) 40, 43, 74, 100, 104, 112, 131-135 yöntemleri kullanılmaktadır. 2.5.1. Gerinim Ölçme Analizi (GÖA) 21

İnce plastik filmin (15-16 μm kalınlık) üzerine ızgara şeklinde, ince metalik direnç folyosu (3-6 μm kalınlık) yerleştirilip, ince bir film tabakasıyla kaplandığı gerinim ölçerler en sık kullanılan GÖA yöntemidir 136. Gerinim ölçerlerde genellikle nikel-krom, platin-%8 tungsten ve özellikle de bakır-nikel gibi alaşımlar kullanılmaktadır. Kullanılan alaşımların bazılarında STC (Self Temprature Compensated = Kendiliğinden Isı Kompanzasyonu) olarak ifade edilen ve gerinim ölçer uygulanırken malzemenin genleşme katsayısına uygun bir ısısal kompenzasyon sağlayan türleri de mevcuttur 137. İmplantlarda GÖA uygulanırken, gerinim ölçerler genellikle implantlara, abutmentlara veya protezin rijit konnektörlerine bağlanırlar 138, 139. Dental implantlarda GÖA nın uygulanmasında genellikle elektrik rezistanlı gerinim ölçerlerden faydalanılmaktadır. Böylece statik ve dinamik yükler altında hem in vitro hem de in vivo olarak ölçümler yapılabilmektedir 140. 2.5.2. Sonlu Elemanlar Stres Analizi (SESA) GÖA da olduğu gibi statik ve dinamik yükler altında stres miktarlarının belirlenmesi amacıyla kullanılan SESA da gerinim ve yer değiştirmeyi hesaplamak için bilgisayarda oluşturulan bir model üzerinde stres simule edilir 101, 140. Bu analizde klinik olarak tespit edilmesi zor olan çeşitli durumlar kolaylıkla incelenebilir, implantların çevresindeki stres dağılımı ölçülebilir 140. Sürekli ortamların daha küçük parçalara bölünerek analitik şekilde modellenmesi bu yöntemin temelini oluşturmaktadır. Bölünen her bir geometrik parçaya eleman denir. Bu elemanlar ise node olarak adlandırılan düğümlerle birbirine bağlanır 101. SESA çalışmalarında, 2D ya da 3D sonlu eleman modellerinden hangisinin kullanılacağına karar vermek önemli bir 22

sorundur. Bir durumun başka bir duruma göre nitelik yönünden karşılaştırılması yapılmak isteniyorsa 2D bir model ile 3D modeldeki kadar doğru sonuçlar alınabilir. Modellerin hazırlanmasında yüksek bilgisayar teknolojisine ihtiyaç duyulmaması, maliyet ve zamandan kazanılması 2D modellemenin 3D modellemeye göre avantajlarıdır 141. 2D modellerde üçüncü boyut yani z eksenindeki stres ve gerinim durumları spesifik bir değere ayarlanır. Model yeterince ince olduğunda z doğrultusunda stres açığa çıkmadığı varsayılır. Model çok kalın ise z doğrultusunda gerinim oluşmadığı farzedilir 142. 3D model analizinde, üç eksendeki (x, y ve z) stres durumları değerlendirilebilir 140. SESA metodunda stres dağılımı; modelleme geometrisine, materyal özelliklerine, hudut durumlarındaki ve kemik implant arayüzündeki varsayımlara bağlı olarak değişkenlik gösterir. Daha hassas stres tahminleri elde etmek için daha gerçekçi kemik geometrisi ileri dijital görüntüleme teknikleri modele uygulanabilir. Bilgisayar modelleme teknikleri ile anizotropik ve homojen olmayan materyalin doğası dikkate alınarak sınır hudutlarıyla ilgili düzenlemeler yapılabilir. Bunlara ilaveten, kemik-implant arayüzünün modellemesinde trabeküler kemik bölgesindeki kontakt alanının detaylandırılması kadar kortikal kemik bölgesindeki osteointegrasyon SESA daki kontakt algoritmaları kullanılarak yansıtılmalıdır 143. SESA nın çok yönlü olmasına bağlı olarak, endodontik tedavili dişlere uygulanan post ve kor sistemleri karşılaştırılabilir 144 ; dişsiz mandibula ve maksilladaki implant destekli farklı tedavi stratejileri ve bunlardan elde edilen sonuçların önemi araştırılabilir 145. Ayrıca, konvansiyonel tam protezler ile implant destekli overdenture lardaki stres dağılımının karşılaştırılması 146, 147 ; implant destekli overdenture larda kullanılan farklı tutucu sistemlerinde stres dağılımının değerlendirilmesi 48, 124, 147-153 ; deneysel bir implantın yiv yüksekliğinin ve genişliğinin devamlı ve simultane varyasyonlarının incelenmesi 154 ; implant sistemi 23

pozisyonunun, kemik tipinin ve yükleme durumunun stres dağılımına göreceli etkisinin belirlenmesi 155-160 ; kemik ile bazal implant arayüzündeki iyileşme proçesini doğru bir şekilde gösteren model geliştirilmesi yapılabilmektedir 161. SESA çalışmalarında kemik elastik olarak varsayılır, fakat kemik biraz da viskoelastiktir. Kemiğin homojen yani her bölgesinde aynı özellikleri taşıdığı varsayılır, ancak anizotropik karakterdedir. Sürtünmesiz bir bağlantı olduğu ve gerilim direncinin bulunmadığı varsayılmaktadır. Bu gibi sebeplerden ötürü çalışmalardan elde edilen sonuçlar kesin doğruları yansıtamamaktadır 101. Günümüzde yüksek işlemcili bilgisayarların gelişmesiyle SESA yöntemi stres analiz çalışmalarında popülerlik kazanmaya başlamıştır. Ancak matematiksel modelin hazırlanmasında çeşitli matematik hesaplamalarla fizik probleminin idealleştirilmesi ve bu numerik işlemin hassasiyetinin doğrulanması çok zaman alan bir prosedürdür 162, 163. 2.5.3. Fotoelastik Stres Analizi (FSA) FSA, çift kırıcılık özelliğine sahip transparan materyallerin polarize ışık altında yükleme sonucunda renkli şekiller sergilemesi olarak ifade edilebilir. Oluşan şekiller (fringes) polarize ışığın iç stresler sebebiyle farklı hızlarda seyreden 2 dalgaya ayrılmasıyla açığa çıkar. Bu olaya çift kırılma denmektedir. Bu sayede karışık yapıların içinde oluşan iç baskı ve gerilimler gözle görülebilir ışık taslakları haline çevrilir 164. Bir nikol prizmasından geçirilerek polarize edilen ışık altında, fotoelastik bir malzemeye ya da diğer bir ifade ile optik olarak anizotropik karakterde materyale yükleme yapıldığında, malzeme içindeki gerilim ve 24

gerinimlere oranlanabilen renkli yapılar gözlenir. Bunun sebebi, polarize ışık demetinin yüklenmiş fotoelastik malzemeden geçerken, materyali farklı hızlarda geçen dikey titreşimlere dönüşmesidir. Bu olaya fotoelastik etki denir ve ancak bir polarize filtre yada polariskop apereyi aracılığıyla incelenebilir 163, 164. Fotoelastisite, stres konsantrasyonları ve bunların ortalama yeri ile ilgili detaylı nitelik bilgisi verirken kısıtlı nicelik bilgisi sunar. Bir materyaldeki kritik stres noktalarının belirlenmesinde kullanılan önemli bir yöntemdir. Sıklıkla düzensiz geometrilerdeki stres konsantrasyon faktörlerinin tanımlanmasında kullanılmaktadır 140. Ağız içindeki karmaşık yapıların modellerle incelenebilmesi, çiğneme kuvvetleri gibi kompleks yükler sebebiyle veya farklı restoratif uygulamalar neticesinde açığa çıkan streslerin belirlenebilmesi ve modelin tamamındaki streslerin yerleri ve büyüklüklerinin bulunabilmesi FSA nın avantajlarıdır 164. Ayrıca modern stres analizinde fotoelastisite hala hızlı ve efektif bir araçtır. Ancak, biyolojik simülasyonlara her zaman uymayabileceği yine de akıldan çıkartılmamalıdır 163. 2.5.3.1. Fotoelastik Yöntemin Temel İkeleri Modelleme Yöntemleri: FSA da oral kavitedeki yapıların modellenmesi için iki esas yöntem kullanılır. Bunlardan ilki, modelin orjinal yapıya sadık kalınarak geometrik olarak kopyasının elde edilmesidir. Yapının tamamı yada bir bölümü üç boyutlu olarak modele aktarılır 164. İkinci yöntemde ise çalışılması planlanan sistemin bazı mekanik özellikleri modelde simule edilir. Bu metot daha çok, modele tüm özelliklerin yansıtılması imkansız olduğunda tercih edilir. Klinik olarak 25

oldukça önemli olan problemler modele aktarılmaya çalışılır. Her iki yöntemde de modellerin hazırlığında fotoelastik materyal seçimine karar verirken protez ve destek dokuların elastik modülüsleri dikkate alınmalıdır 164. Fotoelastik Gözlemleme: FSA yönteminde amaç modeldeki streslerin görülebilir olmasını sağlamaktır. Streslerin görülebilmesi ve incelenebilmesi için kullanılan aygıta polariskop denilmektedir. Polarize filtre ve ışık kaynağı polariskobu oluşturan esas yapılardır. Bu tipteki polariskoba düzlemsel polariskop denir. Akkor halindeki bir ışık kaynağı her yöne dağılan, radyo dalgalarına benzer elektromanyetik titreşimle, çeşitli frekans ve dalga boylarına sahip enerji yayar. Işığın etrafındaki titreşim yayılma doğrultusuna diktir. 400-800 nm arasındaki dalga boyları insan gözü tarafından algılanabilir. Işık kaynağının önüne konulan bir polarize filtre ile titreşimlerin yalnızca bir kısmı geçebilecek ve bu sayede polarize edilmiş ışında titreşim bir düzlem üzerinde seyredecektir. Bu şekilde polarize edilen ışın düzlemsel polarize olarak tanımlanır. Fotoelastik modelde gözlenen kırmızı ve yeşil renkler arasındaki kuvvet çizgileri fringe olarak ifade edilir. Stres kuvvet çizgilerinin sayısında artışla orantılı olarak artar. Kuvvet çizgilerinin birbirine yaklaşması stres değişiminin fazla olduğunu anlatır. Düzenli renk 31, 164 dağılımında ise stresin düzgün dağılım gösterdiği anlaşılır. Düzlemsel polariskopta iki çeşit kuvvet çizgisine rastlanır. Polariskopta yüklenmemiş halde bir deney modeli incelendiğinde, model uniform olarak siyah olarak izlenir. Bu durum stressiz modelin karakteristik 26

görüntüsüdür. Polariskopta siyah olarak görülen bu bölgeler izoklinik kuvvet çizgisi olarak adlandırılır. Yavaş yavaş modele yük uygulandığında, en çok stresin açığa çıktığı bölgede, önce gri, sonra beyaz ve mor renk açığa çıkıp kaybolur ve sarı renk gözlenir. Yükün artmasıyla, yeni izokromatik kuvvet (fringe) çizgileri oluşur ve önceki izokromatik kuvvet çizgileri (fringe ler) daha düşük stres bölgelerine doğru kayarlar 163, 164. Yükleme devam ettikçe, yüksek stres alanlarında ilave izokromatik kuvvet çizgileri (fringe ler) oluşur ve maksimum yüke ulaşılıncaya kadar sıfır veya düşük stres bölgelerine doğru ilerlerler. İzokromatik kuvvet çizgileri (fringe ler) yükleme süresince görülme sırasına göre sıra sayılarıyla birinci, ikinci,...- tanımlanırlar 104, 163. İzoklinik kuvvet çizgileri kuvvetin yönüyle alakalıdır ve izokromatik olanlarla çakışabilir 163, 164. Dental uygulamalar için FSA da iyi bir analiz için izokromatik kuvvet çizgileri net bir şekilde izlenmelidir. Stresin yoğunlaştığı bölgelerin ve şiddetinin belirlenmesi materyalde bozulma direncini aşabilecek veya kırılmasına sebebiyet verebilecek potansiyel alanlar ve zayıf yapısal bölgeler hakkında bilgi sahibi olunmasına imkan verecektir. İzokromatik kuvvet çizgilerinin görünebilmesi için izoklinik kuvvet çizgilerinin ortadan kaldırılması gereklidir. İzokliniklerin eliminasyonu sirküler polariskop ile sağlanabilmektedir ve bunu çeyrek filtre tabakası ile filtrelemektedir. Bu sayede ışığın bir bölümünün rotasyonu önlenir ve izoklinik kuvvet çizgileri etkisizleştirilir ve sonuçta sadece izokromatikler izlenir 164. Uygulanan yük arttıkça gözlenen renkler de farklılık göstermektedir. İlk siyah çizgi sıfır olarak kabul edilirken, kırmızı-mavi birinci fringe, kırmızı-yeşil ikinci fringe ve daha sonrakiler de hep kırmızı-yeşil olarak devam eder 31, 104.(Resim 1) 27

Resim 1: Fringe sırası renk skalası Modele uygulanan yük miktarı ne kadar fazla olursa izokromatik kuvvet çizgilerinin sayısı da bu orandaa artış gösterir. İzokromatik stresler için yorumlamada iki esas vardır: Stres yoğunluğu arttıkça kuvvet çizgilerinin sayısı da artar, İzokromatik kuvvet çizgileri birbirine ne kadar yakınsa stres yoğunluğu o kadar fazladır. Stres yoğunluğu genellikle şu üç durumda meydana gelir: Bir cismin bir diğerine baskı uygulaması, Geometrik cismin devamlılığının bozulması (sıkma, bükme, germe gibi), Cismin iki parçası arasındaki elastik modülüsün farklı olması 164. 28

2.5.3.2. Fotoelastik Prensiplerin Uygulanması FSA yönteminde klinik diş hekimliği ile ilgili bilgilerin elde edilmesinde dört metottan faydalanılır: 1. İki boyutlu teknik 2. Üç boyutlu teknik 3. Üç boyut benzeri teknik 4. Kombine teknik 2.5.3.2.1. İki Boyutlu Analiz Tekniği Geleneksel FSA tekniğidir. Bu teknikte model tek bir düzlemde oluşturulur. İki boyutlu analizde açığa çıkan stres varyasyonlarını önlemek için model kalınlığının mümkün olduğunca azaltılması gereklidir. Uygulanan yükler tek bir düzlemle sınırlandırılmalıdır 164. Modellerin yapımının daha kolay olması, aynı modellere çok çeşitli kuvvet uygulamalarının yapılması ve yine aynı modelde birçok farklı testin uygulanması bu tekniğin avantajlarıdır. Üç boyutlu model hazırlığı yapılamadığı için üç boyutlu stres dağılımının gözlemlenememesi iki boyutlu analiz tekniğinin dezavantajı olarak gösterilebilir 164. 2.5.3.2.2. Üç Boyutlu Analiz Tekniği Üç boyutlu model analizinde incelenecek yapının geometrik olarak kopyası hazırlanır. Belirlenmiş bir sıcaklıkta materyale kuvvet uygulanır ve kuvvet uygulaması devam ederken sıcaklık düşürülür ve streslerin sabit kalması sağlanır. Bu işlem stres dondurma işlemi olarak ifade edilir. Ardından model kesitlere ayrılır ve her bir kesit iki boyutlu analizdeki gibi incelenir. Modelin kesilerek incelenmesi, her yükleme ve 29

uygulamada yeni bir modelin hazırlanmasını gerektirir. Bir diğer zorluk ve dezavantaj ise üç boyutlu modellerin yapımının oldukça güç olmasıdır. İki boyutlu analizlerde gözlemleyemediğimiz streslerin değerlendirilmesine gerek olup olmadığı sorgulanarak bu yöntemin gerekliliğine karar verilmelidir 164. 2.5.3.2.3. Üç Boyut Benzeri Analiz Tekniği İki ve üç boyutlu analiz tekniklerinin bazı avantajlarını kullanmak üzere geliştirilmiştir. Caputo ve Standlee tarafından tanımlanmış olan bu metot iki ve üç boyutlu fotoelastik tekniklerin bileşimidir. Modeller hazırlanırken geometrik gerçekliğe uymanın isteğe bağlı olması, model ve kesit kalınlığına bağlı önemli stres farklılıklarının gözlenmemesi gibi avantajlarına karşın bir takım sınırlamalar söz konusudur. Üç boyutlu analiz tekniğiyle arasındaki esas farklılık gözlenen ve kayıt edilen streslerdedir. İki boyut tekniğindeki gibi kuvvet ve streslerin düzlemsel olması gerekli değildir. Üç boyutlu analiz tekniğindeki gibi modellerin kesilmesine gerek yoktur. Bu tekniğin asıl dezavantajını ise gerçek üç boyutlu stres dağılımının incelenememesi oluşturmaktadır 164. Çünkü üç boyutlu modelde görülen streslerin fotoğrafları çekilerek iki boyutlu bir inceleme yapılmaktadır 163. 2.5.3.2.4. Kombine Analiz Tekniği Birden çok fotoelastik tekniğin aynı anda ve sırayla kullanılmasıyla kombine analiz tekniği yapılmış olur. İki boyutlu analizden sonra sonuçlara göre üç boyutlu teknik uygulanabilir. Üç boyutlu modelde stresler dondurulmuşken üç boyut benzeri teknik kullanılarak analiz yapılabilir. Daha sonra ise modele yük uygulanmadan stres dondurma işlemi yapılarak model stresten arındırılır. Dolayısıyla modellere zarar verilmeden çok sayıda yükleme yapılması mümkün kılınır 164. 30

2.1.6. Araştırmanın Amacı ve Önemi İmplant destekli overdenture protezlerde çeşitli çene hareketleriyle oluşan yüklerin dengeli bir şekilde dağıtılması arzu edilir. Anatomik varyasyonlar ve çeşitli zorluklar sebebiyle implantların her zaman birbirine paralel ve birbirlerinden istenilen uzaklıklarda yerleştirilmesi mümkün olamamaktadır. Açılı şekilde yerleştirilmiş implantlar ve implantlar arası mesafenin az veya fazla olduğu durumlarda hangi tip hassas tutucu tasarımının dengeli kuvvet dağılımı için uygun olacağı büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızın amacı, üç değişik tip hassas bağlantı türünün kullanıldığı overdenture protezlerin, açılı ve farklı mesafelerde yerleştirilen üç adet implant çevresinde oluşturdukları streslerin üç boyut benzeri FSA yöntemiyle incelenmesidir. Böylece implant üstü overdenture uygulamalarında uygun yük dağılımına olanak sağlayan hassas tutucu tasarımı belirlenerek, klinisyenlere hassas tutucu seçiminde yol göstermek hedeflenmiştir. 31

3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Mum Modellerin Hazırlanması Tam dişsiz mandibulaya sahip hastadan alınan ölçüden alçı model elde edilmiştir. Bu alçı modelin negatifi elastomerik ölçü maddesi (Zetaplus, Zhermack, RO, Italy) ile elde edilmiş ve pembe modelaj mumu (Modelling Wax, Dentsply, ABD) eritilerek negatife dökülmüştür ve alçı modelin mum duplikatları oluşturulmuştur. (Resim 2) Resim 2: Hazırlanan mum modeller 3.2. İmplant Destekli Modellerin Hazırlanması Üç implantın farklı mesafelerde yerleştirildiği üç model hazırlanmıştır. Ortadaki implant tam orta hatta yerleştirilmiştir ve distaldeki implantlar ortadaki implanttan sırasıyla 11 mm 74, 18 mm 65 ve 25 mm 66 uzaklıkta olacak şekilde konumlandırılmıştır. (Resim 3) 32

Resim 3: İmplantların mum modellere yerleştirilmesi Mum modeller üzerinde implantların yerleştirileceği kısımlar işaretlenmiş ve parelelometre kullanılarak implantlar yerleştirilmiştir. Ortadaki implantlar paralelometrenin ucuna sabitlenerek düşey düzleme paralel şekilde modellere yerleştirilmiştir. Distaldeki implanlar ise modele yerleştirilirken 20 0 açılı abutmentlar implantlara vidalanmış 74 ve paralelometrenin ucuna sabitlenerek modelde konumlandırılmıştır. (Resim 4) Çalışmamızda kullanılan locator tutucular iki implant arası en fazla 40 0 açılanmaya izin vermektedir. Bu yüzden distaldeki implantlar 20 0 açılı olarak yerleştirilmiştir 82, 86. Resim 4: Açılı implantların 20 0 açılı abutment kullanılarak modele yerleştirilmesi 33

İmplantların abutmentlar ile birleştiği yer tam kret tepesi hizasında olacak biçimde ayarlanmıştır. Araştırmada 3.7 mm çapında 13 mm uzunluğunda implantlar 74 (Tapered Screw-vent, Zimmer Dental, San Diego, CA, ABD) kullanılmıştır. İmplantlı modellerin ölçüsü elastomerik ölçü maddesi (Speedex, Coltene/Whaledent, Altstätten, İsviçre) ile alınmıştır. (Resim 5) Ölçünün içindeki mum sıcak su yardımıyla uzaklaştırılmıştır ve ölçü içinde implantların olduğu negatif kalıp elde edilmiştir. (Resim 6) 1 gün bekletilerek kalıbın kuruması sağlanmıştır. Resim 5: İmplantlı mum modellerin ölçüsünün alınması Resim 6: Ölçünün içerisindeki mumun uzaklaştırılması 34

Çalışmada fotoelastik modellerin hazırlanması için kullanılan fotoelastik rezin (PL-2, Measurement Group Inc., North Carolina) iki bileşenden oluşmaktadır. Fotoelastik materyalin rezini PL-2, katalizörü (sertleştirici) PLH-2'dir (PLH-2 hardener, Measurement Group Inc., North Carolina). Bu iki bileşen 1:1 oranında karıştırılarak hazırlanan kalıba dökülür ve oda sıcaklığında polimerize edilir. (Tablo 1) Tablo 1: PL-2 nin bazı fiziksel ve optik özellikleri Plastik yoğunluğu 1,13(10) -3 g/cm 3 Optik gerinme katsayısı 0,02 K Uzama oranı %50 Elastik modülü 210 kg/cm 2 Hassas olduğu sıcaklık 40 C Kullanılabilecek maksimum sıcaklık 200 C Fotoelastik modellerin hazırlanması için gerekli materyal miktarı üretici firma tarafından önerilen formüle göre belirlenmiştir. (Tablo 2) 35

Tablo 2: Fotoelastik modellerin hazırlanması için üretici tarafından önerilen formül W=D x A x T W: Gereken toplam malzeme miktarı (g) D: Plastik yogunluk (1,13(10) -3 g/cm3) A: Dökülecek modelin yüzey alanı (genislik x uzunluk mm) T: İstenen kalınlık (mm) Çalışmada hazırlanan modellerden birinin elde edilmesi için 25 g rezin ve 25 g sertleştirici ayrı ayrı darası alınmış plastik kaplara konulmuştur. Elektronik terazide tartılarak, üretici firmanın model hazırlama rehberinde belirttiği üzere plastik kaplara konulan malzemeler (Resim 7, 8) ve elastomerik ölçü maddesinden hazırlanan kalıp, 46-52 0 C sıcaklığa ulaşana kadar fırında bekletilmişlerdir. Bu ısıtma işlemi rezinin viskozitesini düşürüp sertleştirici ile daha homojen bir şekilde karışmasına imkan tanımaktadır. 36

Resim 7: PL-2 rezin ve sertleştirici Resim 8: Modellerin hazırlığında kullanılan rezin miktarı 46-52 0 C'lik sıcaklık aralığına ulaşıldığında sertleştirici yavaş yavaş rezine ilave edilmiştir. Temiz bir karıştırıcı yardımıyla çalkalamadan, ani hareketler yapmadan iki bileşen homojen olarak karıştırılmıştır. Hava kabarcıklarının oluşmamasına dikkat edilmiştir. Rezin ve sertleştiricinin birbirine karıştırılması sonucunda ekzotermik bir reaksiyon meydana gelmiş ve açığa çıkan ısı, bir termometrenin rezine batırılmasıyla kontrol edilmiştir. Karışımın sıcaklığı 55 o C'ye ulaştığında, ısıtılmış olan kalıp bir vibratörün üzerine konulmuştur ve rezin yavaşça kalıba dökülmüştür. Yüzeye çıkan hava kabarcıkları alınmıştır ve polimerizasyonun sonuçlanması için 1 gün oda sıcaklığında bekletilmiştir. Süre 37

tamamlandığında fotoelastik rezin model dikkatli bir şekilde zedelenmeden kalıptan çıkartılmıştır. Modelin tesviye ve polisajı yapılarak fotoelastik model hazırlığı bitirilmiştir. Mandibula spongioz ve kortikal kemikten oluşmasına karşın bizim hazırladığımız model tek bir materyalden oluşmaktadır ve bunların elastik modülleri Tablo 3'de belirtilmiştir. Tablo 3: Fotoelastik malzeme ve kemiğin elastik modülleri Elastik Modül Gpa PL-2 0,21 Spongioz Kemik 0,49 Kortikal Kemik 14,7 Çalışmamızda kullanılan 3 model yukarıda anlatıldığı gibi aynı şekilde hazırlanmıştır. Elde edilen tüm modellerde ortadaki implant orta hatta düşey düzleme paralel olarak, ortadaki implanta eşit uzaklıkta distale yerleştirilen 2 implant ise düşey düzleme 20 o açı yapacak şekilde distale eğimli konumlandırılmıştır. (Resim 9) 1. Model: İmplantlar arasındaki mesafe 11 mm olacak şekilde implantlar yerleştirilmiştir. 2. Model: İmplantlar arasındaki mesafe 18 mm olacak şekilde implantlar yerleştirilmiştir. 38

3. Model: İmplantlar arasındaki mesafe 25 mm olacak şekilde implantlar yerleştirilmiştir. Bütün modellerin hazırlığı tamamlandıktan sonra implant üstü protezlerin yapımına geçilmiştir. Resim 9: Hazırlanan fotoelastik modeller 3.3. İmplant Üstü Bar, Bar-Ball Tutucuların, Ana Bağlayıcıların Hazırlanması ve Dökümü Elde edilen fotoelastik modellerde implantların üzerine ölçü kopingleri (Zimmer Dental, San Diego, CA, ABD) vidalanmıştır. Elastomerik ölçü maddesi (Optosil, Xantopren; Heraeus Kulzer GmbH, Grüner, Hanau Postfach, Almanya) kullanılarak modellerin ölçüsü alınmıştır. Ölçü kopingleri implantlardan ayrılarak implant analoglarına (Zimmer Dental, San Diego, CA, ABD) vidalanarak ölçü içerisindeki yerlerine yerleştirilmiştir ve alçı dökülerek modeller elde edilmiştir. (Resim 10) 39

Resim 10: İmplantüstü protezlerin yapımı için model elde edilmesi Modellerde serbest sonlanan kısımlara 3 mm kalınlığında hazırlanan basplak, mumla (Modelling Wax, Dentsply, ABD) sabitlenmiştir 40. Basplaklar protezlerin hazırlığı bittiğinde kaldırılmış, mevcut boşluğa mukozayı taklit etmesi amacıyla akıcı kıvamda elastomerik ölçü maddesi (Xantopren, Heraeus Kulzer GmbH, Grüner, Hanau Postfach, Almanya) konulmuştur. Barların hazırlığında basamaklı abutmentlar (Zimmer Dental, San Diego, CA, ABD) implant analoglarının üzerine yerleştirilerek üzerine plastik dökülebilir parçalar vidalanmıştır. (Resim 11) Plastik parçaların boyları kısaltılarak mum modelajları yapılmıştır. Açılı implantların açılanmalarını düzeltmek amacıyla plastik parçaların etrafında gerekli yerlere mum ilave edilmiştir ve freze cihazı yardımıyla paralellik sağlanmıştır. 40

Resim 11: Basamaklı abutment'ların modelde yerleştirilmesi Plastik prefabrik barlar implantlar arasındaki mesafeye uygun olarak kesildikten sonra, plastik dökülebilir parçalara mumla bağlanmıştır. (Resim 12) Barlarla kret arasında 2 mm aralık oluşturulmuştur. Hazırlanan bar modelajı vidalar sökülerek modelden uzaklaştırılmıştır ve manşete alınarak Co-Cr alaşımından (Biosil, Degussa, Hanau, Almanya) dökümü yapılmıştır. (Resim 13) Döküm işleminden sonra fotoelastik modelde barların tam ve pasif uyumu kontrol edilmiştir. Uygun olmayan durumda barların kesilip lehimlenmesi ile pasif oturma sağlanmıştır. Resim 12: Prefabrik barların plastik dökülebilir parçalara bağlanması 41

Resim 13: Cr-Co alaşımından dökülmüş bar tutucu Bar-ball tutucular hazırlığında, barların modelajı yapıldıktan sonra ball tutucuların (Bredent GmbH & Co.KG, Senden, Almanya) tepeleri okluzale doğru bakacak şekilde paralelometre kullanılarak barların distallerine yerleştirilmiştir. (Resim 14) Bu sayede her iki taraftaki ball tutucuların (Bredent GmbH & Co.KG, Senden, Almanya) birbirine paralel ve aynı yatay düzlemde olması sağlanmıştır. Döküm için manşete alınan bar-ball tutucular Cr-Co alaşımından (Biosil, Degussa, Hanau, Almanya) döküldükten sonra, pasif uyumları bar tutucularda olduğu gibi kontrol edilmiştir. (Resim 15) Resim 14: Ball tutucunun paralelometre yardımıyla bar tutucu modelajının distallerine bağlanması 42

Resim 15: Cr-Co alaşımından dökülmüş bar-ball tutucu Bar ve bar-ball tutucuların dökümünden sonra freze cihazı (Parascop, Bego, Almanya) yardımıyla çapaklar temizlenerek tesviye ve polisajları yapılmıştır. Resim 16: 2 mm dişeti yüksekliğine sahip locator abutmentların modele yerleştirilmesi Locator tutucularda ise 2 mm dişeti yüksekliğine sahip locator abutmentlar (Zest Anchors LLC, Escondido, CA, ABD) kullanılmıştır. (Resim 16) İskelet altyapı ve protezlerin hazırlık 43

aşamalarında siyah laboratuvar lastikleri (Zest Anchors LLC, Escondido, CA, ABD) kullanılmıştır. Laboratuvar işlemlerinin ardından Locator tutucularda vertikal yerleştirilmiş ortadaki implantlarda şeffaf lastik, açılı yerleştirilmiş distal implantlarda ise yeşil lastik kullanılmıştır. Bütün modeller için 3 tane tutucu hazırlanmıştır. Tutucuların hazırlıkları tamamlandıktan sonra tüm tutucular için - bar, bar-ball, locator - iskelet altyapı modelajı yapılarak dökümleri gerçekleştirilmiştir. (Resim 17-19) Resim 17: Bar tutucular için hazırlanan iskelet alt yapı Resim 18: Bar-ball tutucular için hazırlanan iskelet alt yapı 44

Resim 19: Locator tutucular için hazırlanan iskelet alt yapı 3.4. Protezlerin Yapımı Protezlerin biribiriyle aynı olacak şekilde elde edilmesi için implantlar arası mesafenin 25 mm olduğu alçı modelde, tutucu yüksekliğinin en fazla olduğu bar-ball tutucu üzerinde diş dizimi yapılmıştır. (Resim 20) Mufla içine konulan elastomerik ölçü maddesi (Optosil, Heraeus Kulzer GmbH, Grüner, Hanau Postfach, Almanya) ile diş diziminin negatifi elde edilmiştir. (Resim 21) Protezlerin bitim işleminin tümünde bu kalıp kullanılmıştır. Resim 20: Hazırlanan diş dizimi 45

Resim 21: Elastomerik ölçü maddesiyle mufla içersinde protezin negatifinin elde edilmesi Diş dizimi, iskelet altyapıdan ayrılarak modelden çıkartılmıştır. (Resim 22) Modeldeki andırkatlar mumla doldurulduktan sonra, model lak ile izole edilmiştir. Muflanın diğer parçasına model alçı ile sabitlenmiştir. Silikon kalıp içersine şeffaf akrilik rezin (Meliodent, Heraeus Kulzer GmbH, Grüner, Hanau Postfach, Almanya) konularak polimerizasyonu gerçekleştirilmiştir. (Resim 23) Mufla açılarak silikon kalıp zedelenmeden protez çıkartılmıştır. Resim 22: Diş diziminin iskelet alt yapı ve basplaklardan ayrılması 46

Resim 23: Silikon kalıp içine şeffaf akriliğin yerleştirilmesi Tesviye ve polisaj işlemleri yapılarak protez hazırlığı tamamlanmıştır. Her model için 3 tane olmak üzere toplam 9 adet overdenture protez yapılmıştır. (Resim 24-26) Resim 24: Bar tutuculu overdenture protezler 47

Resim 25: Bar-ball tutuculu overdenture protezler Resim 26: Locator tutuculu overdenture protezler Mukozayı taklit etmek amacıyla; serbest sonlu bölgede yer alan basplakların oluşturmuş olduğu boşluk, fotoelastik model üzerinde protez iç yüzeyinde bu kısımlara akıcı kıvamda elastomerik ölçü maddesi (Xantopren, Heraeus Kulzer GmbH, Grüner, Hanau Postfach, Almanya) konularak şekillendirilmiştir. (Resim 27) Kenarlardan taşan fazla ölçü maddesi kesilerek uzaklaştırılmıştır. 48

Resim 27: Serbest sonlu bölgede mukozayı taklit etmek için protezin iç yüzeyine akıcı kıvamda elastomerik ölçü maddesinin uygulanması 3.5. Polariskop Cihazında Yükleme Yapılması Protezlerin hazırlığını takiben, yükleme ve açığa çıkan streslerin değerlendirilmesi aşamasına geçilmiştir. Yükleme esnasında daha net görüntü elde edilebilmesi için fotoelastik modeller makina yağıyla (Castrol, İstanbul, Türkiye) yağlanmıştır. Fotoelastik modeller üzerine önce hassas tutucular daha sonra overdenture protezleri yerleştirilerek yükleme işlemi gerçekleştirilmiştir. Her protezde sağ 1. Molar dişin santral fossasına 10 kg (100N) yük dikey doğrultuda yükleme cihazı ile polariskopta uygulanmıştır 165, 166. (Resim 28) Yüklemenin 1. Molar diş bölgesinden yapılmasının sebebi, en üst seviyede oklüzal kuvvetlerin burada oluşmasıdır 167, 168. Uygulanan 10 kg'lık yük implant overdenture hastalarında karşıt çenenin durumuna bağlı olarak normal çiğneme aralığında olup, maksimum çiğneme kuvvetlerine yakın bir değerdir 169. Benzer çalışmalarda da yükün tek taraflı uygulandığına rastlanmaktadır 40, 74, 170, 171. Hem sağ hem de sol taraftan yükleme yapıldığında elde edilen sonuçlar benzer olduğu için sağ birinci büyükazı dişin santral fossasına yapılan yükleme sonuçları değerlendirilmiştir. 49

Resim 28: Yükleme cihazı ve polariskop 3.6. Modellerde Oluşan Stres Çizgilerinin Fotoğraflanması ve Değerlendirilmesi Üç boyut benzeri fotoelastik yöntemin kullanıldığı çalışmamızda dairesel polariskop cihazı ve beyaz ışık kaynağından faydalanılmıştır. Polariskop cihazındaki polaroid plak, ışık kaynağının gönderdiği ışınları kutuplayarak, sadece polarizasyon eksenine paralel olan ışınların geçmesine izin vermektedir. Çeyrek dalga plakları da polaroid plaktan kutuplanmış olarak gelen ışınları dairesel olarak polarize eder. Polariskop cihazında önce yüksüz halde, sonra yükleme esnasında gözlem alanına tripod ile yerleştirilen bir dijital fotoğraf makinesi (Fujifilm HS10, Fujifilm Photo Co. Ltd., Tokyo, Japonya) yardımıyla modellerin fotoğrafları çekilmiştir. Çıplak gözle görülen stres konsantrasyon çizgilerinin fotoğraflarının alınmasıyla detaylı değerlendirme yapılmıştır. 50

4. BULGULAR FSA'da cisimde meydana gelen stresin dağılımı, birbirini izleyen, bitişik, farklı renklerdeki bantların görüntüsüyle nitelik ve nicelik değerleri elde edilir. İlgili bölgedeki her bir bant, stresle alakalı olarak farklı derecelerde çift kırınımı belirtmektedir. İzokromatik fringe şekli stresin akışına göre o bölgede oluşur ve her bir bant rengi, bir çift kırınımı veya fringe sırasını ve stres derecesini ifade etmektedir. İlk sıra fringe'de kırmızı ve mavi, ikinci sıra fringe'de kırmızı ve yeşil arası geçiş tonu, ilk ve ikinci fringe'leri gösteren ayrım yeridir. (Tablo 4) Pembe ve yeşil renklerin tekrarı ise yeni fringe sıralarını belirtir. Fringe sayısı, stres veya gerinim şiddetini gösterirken, fringe'lerin birbirine yakınlık durumu o bölgede stres yoğunluğunun ne kadar çok olduğunu ifade eder 104. Stresin değerlendirilmesinde, stres derecesi ile fringe sırası arasındaki ilişkiyi belirten renk skalası ve bu skaladaki renklerin fringe sırasına göre rakamsal değerlerini belirten tablo kullanılmıştır 163.(Tablo 4) 1 veya daha az fringe değeri düşük stres, 1 ve 3 fringe arası orta stres, 3'ten fazla fringe değeri yüksek stres olarak ifade edilmiştir 172. Çalışmamızda elde edilen bulgular implantlar arası mesafenin farklı olduğu üç model dikkate alınarak üç grupta incelenmiştir. 51

Tablo 4: İzokromatik fringe sırası (Tech Note 702-2, Vishay, Micromeasurements) 163 Renk Yaklaşık Göreceli Çekilme nm inx10-6 Fringe sırası (N) Siyah 0 0 0 Uçuk Sarı 345 14 0.60 Donuk Kırmızı 520 20 0.90 Kırmızı-Mavi Geçişi 575 22.7 1.00 Mavi-Yeşil 700 28 1.22 Sarı 800 32 1.39 Gül Kırmızısı 1050 42 1.82 Kırmızı-Yeşil Geçişi 1150 45.4 2.00 Yeşil 1350 53 2.35 Sarı 1440 57 2.50 Kırmızı 1520 60 2.65 Kırmızı-Yeşil Geçişi 1730 68 3.00 Yeşil 1800 71 3.15 52

4.1. İmplantlar Arası Mesafenin 11 mm Olduğu Model Bar Tutucu: Sadece yüklenen taraftaki implantın apikalinde düşük derecede stres (1,00 N) gözlenmiştir. Yüklenen taraftaki alveoler kret bölgesinde orta derecede stres (1,22 N) konsantrasyon çizgileri izlenmiştir. Diğer implantlarda yükleme öncesi görüntülerle karşılaştırma yapıldığında strese rastlanılmamıştır. (Resim 29, 30) Resim 29: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 30: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmiş hali 53

Bar-Ball Tutucu: Yüklenen taraftaki implantın apeksi çevresinde orta derecede stres (1,82 N) bulunmuştur. Yüklemenin yapıldığı tarafta alveoler kret bölgesinde orta derecede stres (1,22 N) bulunmuştur. Diğer implantların çevresinde ise yükleme öncesine kıyasla herhangi bir stres bulgusu izlenmemiştir. (Resim 31, 32) Resim 31: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 32: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmiş hali 54

Locator Tutucu: Sadece yüklenen taraftaki alveoler kret bölgesinde orta derecede stres (1,22 N) konsantrasyon çizgileri izlenmiştir. İmplantların çevresinde ise stres bulunmamaktadır. (Resim 33, 34) Resim 33: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 34: İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmiş hali İmplantlar arası mesafenin 11 mm olduğu modelde streslerin yoğunlaştığı bölge yüklenen taraf dişsiz kret ve implant çevresi olmuştur. Açığa çıkan stresler düşük ve orta dereceli olmuştur. Locator tutuculu dizaynda implantların etrafında stres bulgusuna rastlanmamıştır. En fazla stres bar-ball tasarımında ve yüklenen taraf implant çevresinde 55

bulunmuştur. Tüm tasarımlarda yüklenen taraf alveoler kret bölgesinde orta derecede stres gözlemlenmiştir. 4.2. İmplantlar Arası Mesafenin 18 mm Olduğu Model Bar Tutucu: Yüklemenin yapıldığı taraftaki implantın apikal bölgesi çevresinde düşük derecede stres (1,00 N) gözlenmiştir. Yüklenen taraftaki alveoler kret bölgesinde orta derecede stres (1,82 N) bulunmuştur. Diğer implantların çevresinde yükleme öncesi görüntülerle karşılaştırma yapıldığında strese rastlanmamıştır. (Resim 35, 36) Resim 35: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 36: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmiş hali 56

Bar-Ball Tutucu: Yüklenen taraftaki implantın apeksi çevresinde orta derecede stres (2.00 N) izlenmiştir. İmplantın mesial yüzeyi boyunca düşük derecede stres (0,60 N), distal yüzün orta üçlüsünde de düşük derecede stres (1,00 N) gözlenmiştir. Ortadaki implantın apikal bölgesinde orta derecede stres (1,22 N) konsantrasyon çizgileri bulunmuştur. Yükleme yapılan taraftaki alveoler kret bölgesinde orta derecede stres (1,82 N) saptanmıştır. Yükleme yapılmayan taraftaki implantın çevresinde stres bulunmamaktadır. (Resim 37, 38) Resim 37: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 38: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmiş hali 57

Locator Tutucu: Yüklenen taraftaki implantın distali boyunca orta derecede stres (1,22 N) gözlenmiştir. Apikal bölgesinde de orta derecede stres (1,39 N) izlenmiştir. Yükleme yapılan tarafın alveoler kret bölgesinde orta derecede stres (2,65 N) bulunmuştur. Diğer implantların etrafında ise stres bulgusuna rastlanmamıştır. (Resim 39, 40) Resim 39: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 40: İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmiş hali 58

İmplantlar arası mesafenin 18 mm olduğu modelde uygulanan yükler sonucunda yüklenen taraftaki terminal implantın çevresinde ve dişsiz kret bölgesinde stres yoğunlaşmaları izlenmiştir. Terminal implant çevresinde görülen düşük stres konsantrasyon çizgileri ile en az stresin oluştuğu tasarım bar tutucu dizaynı olmuştur. Bar-ball tasarımında ortadaki implant çevresinde orta derecede stres gözlenirken diğer tasarımlarda yüklenen taraf implantın dışındaki diğer implantlar bölgesinde stres bulgusuna rastlanmamıştır. Yüklenen taraf alveoler kret bölgesinde tüm tasarımlarda orta derecede stres açığa çıkmıştır. 4.3. İmplantlar Arası Mesafenin 25 mm Olduğu Model Bar Tutucu: Yükleme yapılan taraftaki implantın apikalinde orta derecede stres (1,82 N), distal yüzü boyunca ve mesial yüzün apikal üçlüsünde orta derecede stres (1,22 N) gözlemlenmiştir. Ortadaki implantın apeksi çevresinde orta derecede stres (1,39 N) izlenmiştir. Yüklenen tarafa yakın yüzeyin apikal üçlüsünde orta derecede stres (1,22 N) ve orta üçlüsünde düşük derecede stres (1,00 N) bulunmuştur. Diğer implantın çevresinde ve yüklenen taraf alveoler kret bölgesinde stres konsantrasyon çizgilerine rastlanmamıştır. (Resim 41, 42) 59

Resim 41: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 42: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu bar tutuculu modelin yüklenmiş hali Bar-Ball Tutucu: Yüklenen taraftaki implantın apikal bölgesinde (1,82 N) ve distal yüzeyi boyunca (1,39 N) orta derecede stres bulunmuştur. Ortadaki implantın apeksi çevresinde düşük derecede stres (0,60 N) izlenmiştir. Diğer implantın etrafında ve yüklenen taraf alveoler kret bölgesinde stres gözlenmemiştir. (Resim 43, 44) 60

Resim 43: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 44: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu bar-ball tutuculu modelin yüklenmiş hali Locator Tutucu: Yükleme yapılan taraftaki implantın apikal bölgesinde orta derecede stres (1,39 N) izlenmiştir. Yüklenen taraftaki alveoler kret bölgesinde de orta derecede stres (1,22 N) konsantrasyon çizgileri gözlenmiştir. Diğer implantların çevresinde yükleme öncesi görüntülere kıyasla strese rastlanmamıştır. (Resim 45, 46) 61

Resim 45: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmemiş hali Resim 46: İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu locator tutuculu modelin yüklenmiş hali İmplantlar arası mesafenin 25 mm olduğu modelde en dengeli dağılım locator tutucu tasarımında gözlenmiştir. Bar ve bar-ball tasarımlarında yüklenen taraf alveoler kret bölgesinde stres bulgusuna rastlanmazken locator tutucu tasarımında orta derecede stres konsantrasyon çizgileri izlenmiştir. Yükleme yapılan taraftaki implantın çevresinde tüm tasarımlarda orta derecede stres bulunmuştur. Locator tutucu tasarımında terminal implant haricindeki implantların çevresinde stres gözlenmezken, diğer tasarımlarda ortadaki implantın çevresinde de izokromatik stres konsantrasyon çizgileri belirmiştir. 62