Araflt rmalar/researches N. E.-Özen, N. Yüksel, C. Boratav, S. Karakafl

Araflt rmalar/researches N. E.-Özen, N. Yüksel, C. Boratav, S. Karakafl fiizofreni, Depresyon ve Alkol Ba ml l nda Frontal Bölge fllevselli inin De erlendirilmesi Nurper Erberk-Özen 1, Nevzat Yüksel 2, Cumhur Boratav 3, Sirel Karakafl 3 ÖZET: fiizofreni, depresyon ve alkol ba ml l nda frontal bölge ifllevselli inin de erlendirilmesi Amaç: Kronik seyirli olma e ilimli üç büyük psikiyatrik tan grubu, flizofreni, depresyon ve alkol ba ml l beyindeki yap sal etkileri ve iliflkili biliflsel ifllevler konusunda pek çok tart flma bulunmaktad r. Bu çal flman n amac, 3 tan grubundaki (flizofreni, depresyon ve alkol ba- ml l ) frontal bölge ifllevselli ini, bu bölgeye duyarl oldu u bilinen iki nöropsikolojik test ile de erlendirmektir. Yöntem: Örneklem grubu toplam 160 denekten oluflmufl, üç tan grubu ve kontrol grubunun her birinde 40 ar denek yer alm flt r. Deneklerin yafllar 20-55 aras ndad r. Nörobiliflsel özellikler Wisconsin Kart Eflleme Testi (WKET) ve Stroop Testi (ST) TBAG Formu ile de erlendirilmifltir. Afl r puana sahip denekler de erlendirme d fl nda b rak lm flt r. Puanlar üzerinde e itimin etkisi görüldü ünden, verilerin analizinde, e itimin ve yafl n ortak de iflken olarak ele al nd kovaryans analizi kullan lm flt r. Bulgular: Analiz sonuçlar, gruplar aras nda WKET nde toplam yanl fl say s (WKET 2), tamamlanan kategori say s (WKET 4), perseverasyonla ilgili puanlar (WKET 5, 6, 7, 8) ve kavramsal düzey tepkileri ile ilgili puanlar (WKET 10, 11) aç s ndan ve ST nde ise karmafl klaflan son 3 k sm ile ilgili süreler aç s ndan (ST 3a, 4a, 5a) anlaml farklar oldu unu ortaya koymufltur. Sonuç: Genelde, flizofreni ve alkol ba ml l grubunun biliflsel ifllevler aç s ndan benzeflti i, her ikisinin puanlar n n depresyon ve kontrol gruplar ndan daha düflük oldu u görülmüfltür. Anahtar sözcükler: flizofreni, depresyon, alkol ba ml l, Wisconsin Kart Eflleme Testi, Stroop testi, frontal bölge, nöropsikolojik de erlendirme Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:93-103 ABSTRACT: Assessment of frontal lobe functions in schizophrenia, depression and alcohol dependence Objective: Schizophrenia,depression and alcohol dependence are major psychiatric diagnostic disorders that have a tendency for a chronic course. The effects of these disorders on brain structure and associated cognitive functions have been studied. The aim of this study was examine frontal lobe functions with two neuropsychological tests, which have been thought to be sensitive to frontal lobe dysfunction. Method: The sample consisted of 160 subjects, 40 in each of the diagnostic groups and a control group. The ages of the subjects varied between 20 and 55. Neurocognitive characteristics were assessed by Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and Stroop Test- TBAG Form (ST-TBAG). Subjects with extreme scores were not included in statistical analyses. Since an influence of education and age on the scores was observed, analyses of covariance were used for the statistical analyses, in which the education and age were entered as a covariate variable. Results: The statistical results showed significant differences between the groups for the WCST total number of errors (WCST 2), number of completed categories (WCST 4), number of scores concerned with perseveration (WCST 5, 6, 7, 8), number of scores concerned with conceptual level responses (WCST 10 and 11) and the duration of time evaluations in ST (ST 1a, 3a, 4a and 5a). Conclusion: In general, the findings of cognitive functions in schizophrenia and alcohol dependence were similar, and the scores of both were lower than in the depression and control group. Key words: schizophrenia, depression, alcohol dependence, Wisconsin card sorting test, Stroop test, frontal lobe, neuropsychological assesment Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:93-103 1 Yrd. Doç. Dr., K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD, K r kkale-turkey 2 Prof. Dr., Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD, zmir-turkey 3 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Deneysel Psikoloji Bilim Dal, Ankara-Turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Yrd. Doç. Dr. Nurper Erberk-Özen, K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Psikiyatri AD., 71100 K r kkale-turkey Telefon / Phone: +90-318-225-2485/182 Elektronik posta adresi / E-mail address: nerberk@superonline.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 6 Temmuz 2005 / July 6, 2005 G R fi Frontal bölgeler, insan beyninin en büyük bölgesi olup, filogenetik bak mdan da en yeni bölümüdür ve di er beyin alanlar yla karmafl k iliflkiler içindedir (1). Nöropsikolojik testler, temelde, beyin alan ve ifllevleriyle iliflkili oldu undan; bunlar n beyin alanlar na göre s n flanmas, testlerin özellikle klinik kullan mlar nda yayg n olarak uygulanan bir yaklafl md r. Bu do rultuda, örne in frontal bölge ile iliflkili biliflsel ifllevlerin de erlendirilmesinde frontal bölge testleri nden yararlan l r (2). Ancak bu tür s n flamalar sadece pratik kullan mlar için geçerlidir; zira ça dafl araflt rmalar, beynin kompartmanlar halinde çal flmad n, beyin ifllevlerinin bütünleflik bir özellik gösterdi ini ortaya koymufltur (1). fiizofreni tüm mental hastal klar içinde en ciddi ve maluliyete neden olan d r. Hastal n ifllevselli i bozucu etkisi, biliflsel yeti yitimi ile do rudan Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 93

fiizofreni, depresyon ve alkol ba ml l nda frontal bölge ifllevselli inin de erlendirilmesi iliflkilidir (3). fiizofrenide gözlenen biliflsel bozukluklar kabaca 3 grupta toplanabilir: dikkat, bellek ve yürütücü ifllevler (4). Yürütücü ifllev karar verme ve bir eyleme bafllama, planlama, yürütme ve koflullardaki de iflikliklere uygun olarak verilen yan t de ifltirebilme esnekli i gibi üst düzey düflünme ile iliflkili genifl bir yelpazedeki biliflsel sürece verilen isimdir (5). fiizofrenide yap sal ve ifllevsel beyin bozuklu u oldu una dair kan tlar günümüzde giderek artmaktad r. Literatürde tart flmal bulgular olsa da, üzerinde nispeten anlaflma sa lanan görüfl, flizofrenide dorso-lateral prefrontal korteks (DLPFK) e iliflkin ifllev bozuklu u oldu u fleklindedir. DLPFK, içsel ve d flsal bilginin ifllenmesi, soyutlama, problem çözme, planlama ve davran fl n yürütülmesi ve de erlendirilmesinde önemli rol oynar (6). Depresyon hastalar nda, frontal bölgeyle iliflkili planlama ve s ralama görevlerinde bozukluklar ve frontal bölgede metabolik aktivasyonda azalma (hipoaktivasyon) saptanm flt r (7). Depresyonun fronto-striatal yolaklarla ilgili oldu u, DLPFK in depresyonda rolü oldu u ileri sürülmüfltür (8). Yak n tarihli çal flmalar n alkol ba ml l nda yürütücü ifllevlere odakland görülmektedir (9). A r alkol içicilerinde yayg n nöropatolojik de ifliklikler bulunur; ancak bu tan grubunda özellikle prefrontal korteks ve temporal bölgelerin etkilendi i düflünülmektedir (10). Görünüflte normal olan kronik alkoliklerde yap lan nöropsikolojik de erlendirmeler ve görüntüleme çal flmalar, bu hastalarda da frontal ifllev bozuklu u oldu unu ortaya koymufltur (11,12). Wisconsin Kart Eflleme Testi (WKET), Stroop Testi (ST) ve Frontal Bölge fllevselli i Literatürde s kl kla kullan lan WKET (Wisconsin Card Sorting Test, WCST) nin (11), yürütücü ifllevler kapsam nda yer alan genelleme, hipotez test etme, bunu koflullara uygun biçimde de ifltirebilme ve karmafl k karar verme sürecini de erlendirdi i öne sürülmektedir (5,13). WKET nin ne ölçtü üne iliflkin çok çeflitli çal flmalarda farkl görüfller olmakla beraber, araflt r c lar n büyük k sm perseverasyon üzerinde birleflmektedirler (2). WKET önceleri biliflsel esneklik ile iliflkili yürütücü ifllevleri ölçen bir de erlendirme arac olarak kabul edilmifl (14), daha sonralar frontal bölge ifllevselli i ile olan iliflkisi ön plana geçmifltir (13). Frontal bölgedeki ifllev bozuklu unda, planlama ve yürütücü ifllevlerde de ifliklikler, perseveratif ve esneklikten uzak, sabit davran fllar gözlenebilir (6). Frontal bölge ifllevlerine duyarl (sensitive) bir test olan WKET nin özellikle DLPFK ifllevselli i ile ilgili oldu u düflünülmektedir (6,11,15). ST de WKET gibi, frontal bölge ifllevlerini yans tt düflünülen bir nöropsikolojik testtir. Nesne ya da renk isimlerini söylemenin bunlarla ilgili kelimeleri okumaktan daha uzun zaman ald, McKeen Cattell (1886) taraf ndan keflfedilmifl, olay n temelde bir renk-kelime bozucu etkisi (color-word interference effect) oldu u ise Stroop taraf ndan 1935 y l nda gösterilmifltir. Test literatürde, dikkat ölçümlerinin alt n standard olarak kabul edilmektedir (16,17). Bu betimleme, frontal bölge testi olarak ST nin motor yönetici dikkatin güvenilir ölçütü oldu unu ifade etmektedir (18-20). ST, alg sal kurulumu de iflen talepler do rultusunda ve bir bozucu etki alt nda de ifltirebilme becerisini, al fl lm fl bir davran fl örüntüsünü bast rabilme ve ola an olmayan bir davran fl yapabilme yetene ini ortaya koymaktad r (21). ST seçici ve odaklanm fl dikkatin yan s ra, bireyin aktif bir biçimde gereksiz bilgiyi bast rabilmesini ve seçici olarak uygun bilgiye dikkat edebilmesini ölçmektedir (22). ST ve WKET nin prefrontal bölgenin farkl k s mlar yla iliflkili oldu u belirtilmifltir. Literatürdeki genel görüfl, ST performans n n daha çok sol frontal bölgede yer alan paralel yerleflimli bir bilgi iflleme modelini destekledi i, bu arada prefrontal bölgenin orbital k s mlar yla ve anterior singulat (AS) ile yak ndan iliflkili oldu u yolundad r. fmri çal flmalar n n vard genel sonuç WKET performans n n ise daha s n rl bir alana, sa hemisfere lateralize oldu u ve DLPFK i de içeren bir yay l ma sahip oldu u fleklindedir (2, 23). Çal flmalar, WKET deki perseveratif yan tlar n, patognomonik olmamakla birlikte, frontal bölge ifllev bozuklu unu de erlendirdi ini göstermektedir (24). Ancak baz yazarlar gözlenen bozuklu un, göreceli olarak frontal bölgeye özgü bir ifllev bozuklu u yan s ra, yayg n bir performans bozuklu unu yans t yor olabilece i üzerinde de durmaktad r (22). Di er bir deyiflle WKET frontal bölge ifllevselli ine duyarl olmakla beraber, seçici de ildir. ST ile ilgili görüfller de benzer flekildedir: bozucu etki temelde frontal bölge ile iliflkili olsa da, nörogörüntüleme çal flmalar, ST s ras nda sadece frontal bölgede de il, çeflitli kortikal bölgelerde de aktivasyon oldu unu göstermifltir (2). 94 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org

N. E.-Özen, N. Yüksel, C. Boratav, S. Karakafl WKET ve ST ile fiizofreni, Depresyon, Alkol Ba ml l liflkisi WKET de perseveratif yan tlarda art fl n flizofreninin karakteristik özellikleri aras nda oldu u belirtilmifltir (24). Ayr ca, flizofreni aç s ndan kritik olan zihinsel ifllevi bafllatma, planlama ve bilgi iflleme h z ndaki bozuklu u da ölçebilmektedir. fiizofrenide WKET performans n n negatif belirtiler, hastal k süresinin uzunlu u, hastaneye yat fl say s gibi özellikler ile iliflkisi oldu u görülmüfltür (24,26,27). WKET uygulamas s ras nda flizofreni hastalar ndaki DLPFK bölgesel kan ak mlar n n, sa l kl kontrollerden düflük oldu u görülmüfltür (28). Bu aktivasyon azl n n dikkatle ilgili ifllevsellikte bir bozulma (29) ya da genel olarak soyutlamadaki bir ifllevsel bozukluktan kaynaklanmad (30) gösterilmifltir. fiizofrenide ayr ca, duygulan m, bilifl ve davran fla dikkat etme bozukluklar gözlenmektedir. Bu bozukluklar n ölçülmesinde ST kullan lmaktad r (2). Duygudurum bozukluklar n n biliflsel özellikleri ile ilgili çok say da çal flma vard r. Genel olarak orta derecede depresyonu olan genç hastalar n test performans nda bozukluk da orta düzeydedir. Depresyonun fliddeti artt nda ya da yafl ilerledi inde, test performans da bozulmakta yani hastalar testleri daha uzun sürede tamamlamakta ve dikkatleri bozulmakta, ancak görsel bellek ve yönetici ifllevlerde göreceli olarak daha iyi olduklar izlenmektedir. Klinik olarak depresyonu olan hastalara ST, WKET ve sözel ak c l k testi uygulanm fl ve deprese hastalar n di erlerinden daha yavafl oldu u izlenmifltir (31). Gerek unipolar gerekse bipolar duygudurum bozuklu u olan hastalar n, dikkat, bellek ve yürütücü ifllevlerde baflar s z olduklar, görüntüleme çal flmalar ile de desteklenmifltir (5). Hem flizofreni hem de kronik alkol ba ml l nda frontal bölgeleri de içeren kortikal patoloji bulunmaktad r. Alkol ba ml l, flizofreni ve frontal bölge hasar olan olgulara WKET nin uyguland çal flmalarda, her üç grupta da test performans nda bozulma saptanm flt r. Ancak, flizofreni hastalar ile alkol ba ml lar aras nda WKET sonuçlar aç s ndan baz farklar saptanm flt r. Bellek ifllevinin daha çok perseveratif olmayan yan tlar ile iliflkili oldu u ve alkol ba ml lar nda da bunlar n yüksek oldu u; flizofreni grubunda ise perseveratif hatalarda art fl oldu u ileri sürülmüfltür. Bu fark n, alkol ba ml lar nda DLPFK den çok orbital frontal korteksin etkilenmesi ile aç klanabilece i belirtilmifltir (9,11,12). Bir baflka çal flmada, alkol ba ml l nda nöropsikolojik testlerden sözel ak c l k ve ST de belirgin bozulma saptanm flt r. Sol DLPFK metabolizmas nda azalman n, ST nin hata say s ile do ru orant l oldu u tespit edilmifltir (32). Çal flmam zda, frontal bölgeyi ve onunla iliflkili alanlar etkiledikleri çeflitli çal flmalarda gösterilmifl olan üç önemli klinik psikiyatrik tan grubu olan flizofreni, depresyon ve alkol ba ml l n n, bu bölgeye duyarl oldu- u düflünülen WKET ve ST ile incelenmesi amaçlanm flt r. Test performans aç s ndan, hem tan gruplar aras nda, hem de tan gruplar yla kontrol grubu aras ndaki farklar üzerinde durulmufltur. GEREÇ ve YÖNTEM Örneklem: Çal flmaya al nan hastalar, Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD na ayaktan baflvuran ve yatan hastalardan, çal flma koflullar na uygun olanlar aras ndan seçildi. DSM-IV tan kriterlerine göre flizofreni, major depresif bozukluk ve alkol ba ml l tan s alan ve çal flmaya kat lmay kabul eden hastalar ve sa l kl gönüllüler çal flmaya al nd (33). Çal flmaya al nan hasta gruplar ve sa l kl kontroller 40 ar kifliden oluflmak üzere toplam 160 kifliydi. Yafllar 20-55 aras nda de iflen vakalar n en az ilkö retim mezunu olmalar koflulu arand ve zeka düzeyleri kabaca normal s n rlardayd. 40 kiflilik sa l kl kontrol grubunun, yafl, e itim, cinsiyet aç s ndan hasta grubu ile efllefltirilmesine çaba gösterildi. Çal flmaya al nan tüm deneklerin renk alg s normaldi ve WKET ve ST hakk nda daha önceden bilgileri yoktu. Deneklerde test performans n etkileyebilecek ek bir t bbi ve/veya nörolojik hastal k, geçirilmifl travmatik beyin hasar ve madde ba ml l öyküsü olmamas (alkol ba ml l grubunda, alkol d fl madde ba ml l öyküsü olmamas ) koflulu arand. Bu koflullar sa layanlar çal flmaya dahil edildi. Kronik flizofreni grubunda ortalama hastal k süresi 9.3±6.6 y l, depresyon grubunda 12.5±9.4 ay, alkol ba- ml l grubunda ortalama ba ml l k süresi 22.3±5.8 y l olarak tespit edilmifltir. Alkol ba ml l grubunun günlük alkol al mlar en az 15 y ld r 100 g n üzerindeydi. Alkol ba ml l grubu en az 15 gündür alkol almam flt. fiizofreni tan s alan 40 olgu (paranoid tip: 24; paranoid Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 95

fiizofreni, depresyon ve alkol ba ml l nda frontal bölge ifllevselli inin de erlendirilmesi tip d fl nda kalanlar: 16), en az 6 ayd r 375 mg/gün klorpromazin ile eflde er dozda (34) düzenli antipsikotik tedavi almaktayd. Depresyon grubundaki 12 olgu yeni tan alm flt ve ilaçs zd ; 28 olgu ise düzenli olarak 1-3,4 ay boyunca 112,5 mg/gün imipramine eflde er dozda (35) antidepressan ilaç kullanmaktayd. Alkol ba ml s olan 40 hasta ise proflaktik olarak oral yoldan kompleks B1, B6 ve B12 vitamin preperat kullanmaktayd. Araflt rmada Kullan lan Araçlar: 1. Wisconsin Kart Eflleme Testi (WKET) WKET 1948 y l nda Grant ve Berg taraf ndan zihnin esneklik ve soyutlama yetisini de erlendirebilmek amac yla gelifltirilmifl, Milner taraf ndan de ifltirilmifl, teste son fleklini 1981 de Heaton vermifltir (36). Türkiye de standardizasyon çal flmas Karakafl (2004) taraf ndan yap lm flt r (2). Bu testin çeflitli uygulama ve puanlama flekilleri vard r. Gerek standardizasyon çal flmas nda gerekse bizim çal flmam zdaki uygulama ve puanlama, Heaton un gelifltirdi i versiyon (1981) ile ayn d r. Bu do rultuda WKET ye verilen tepkilerden hesaplanan puanlar Tablo 1 de verilmifltir. Türk toplumunda yap lan faktör analizi çal flmalar nda, WKET 3 d fl ndaki ilk 8 puan, birinci faktör alt nda toplanm fl ve en yüksek aç klama yüzdesiyle, perseverasyon özelli ini ölçtü ü gösterilmifltir. WKET 3, 10 ve 12 nin oluflturdu u ikinci faktör ise kavramsallaflt rma/irdeleme olarak nitelenmifltir. WKET 9 ve 13 ise üçüncü faktörü oluflturmufl, ancak korelasyona yönelik anlaml bir bulgu bulunamamas nedeniyle, (flimdilik) yorumlanmamas tercih edilmifltir (37). Bu bulgular WKET için literatürde elde edilen bulgularla uyumludur. Çal flmam zda WKET, üç tan grubu ile kontrol grubuna uygulanm flt r. 2. Stroop Testi (ST) ve ST-TBAG Formu (ST-TBAG) ST, ilk olarak deneysel bir görev olarak Stroop taraf ndan, 1935 te gelifltirilmifl ve Stroop etkisi, yani ifade etti i renkten farkl bir renk kullan larak bas lm fl renk isimlerinin söylenmesi özelli i tan mlanm flt r. Hepsi de bireysel olarak uygulanan de iflik ST leri vard r. Testin Türkiye deki standardizasyon çal flmalar n, Karakafl ve arkadafllar yapm flt r (38). Bizim çal flmam zda, 4 er maddelik 6 s radan oluflan 3 kartl Victoria Formu (Regard, 1981) ile orijinal ST nin özellikleri birlefltirilerek gelifltirilen ve Türk toplumuna standardizasyonu yap lan ST TBAG Formu (ST-TBAG) kullan lm flt r (2). Uygulama befl bölümden oluflmaktad r. Bu bölümler ve ilgili kartlar ile elde edilen puanlar, uygulama s ralar - na göre Tablo 1 de verilmifltir. Her bölümde dene e test ile ilgili yönergeler verilip, dene in bunlar anlad ndan emin olduktan sonra, baflla komutu verilip kronometre çal flt r l r. Denek son maddeyi okumay tamamlay nca kronometre durdurulur. Befl bölümden her birinin tamamlanmas nda saniye cinsinden kullan lan süre (a), dene in bu s rada verdi i tepkilerdeki hatalar (b) ve kendili inden yapt düzeltmeler (c), kurallar na göre kay t formuna kaydedilir. Bütün bunlara göre, ST-TBAG da befl bölümün her biri için üç tür puan hesaplanmaktad r. Çal flmam zda ST-TBAG, üç tan grubu ile kontrol grubuna uygulanm flt r. Tablo 1: WKET ve ST için hesaplanan puanlar ve k saltmalar WKET için hesaplanan puanlar ve k saltmalar ST için hesaplanan puanlar ve k saltmalar WKET 1 WKET 2 WKET 3 WKET 4 WKET 5 WKET 6 WKET 7 WKET 8 WKET 9 WKET 10 WKET 11 WKET 12 WKET 13 Toplam tepki say s puan Toplam yanl fl say s puan Toplam do ru say s puan Tamamlanan kategori say s puan Toplam perseveratif tepki say s puan Toplam perseveratif hata say s puan Toplam perseveratif olmayan hata say s puan Perseveratif hata yüzdesi puan lk kategoriyi tamamlamada kullan lan tepki say s puan Kavramsal düzey tepki say s puan Kavramsal düzey tepki yüzdesi puan Kurulumu sürdürmede baflar s zl k puan Ö renmeyi ö renme puan ST 1a ST 1b ST 1c ST 2a ST 2b ST 2c ST 3a ST 3b ST 3c ST 4a ST 4b ST 4c ST 5a ST 5b ST 5c Bölüm 1 Tamamlama süresi puan Bölüm 1 Hata say s puan Bölüm 1 Düzeltme say s puan Bölüm 2 Tamamlama süresi puan Bölüm 2 Hata say s puan Bölüm 2 Düzeltme say s puan Bölüm 3 Tamamlama süresi puan Bölüm 3 Hata say s puan Bölüm 3 Düzeltme say s puan Bölüm 4 Tamamlama süresi puan Bölüm 4 Hata say s puan Bölüm 4 Düzeltme say s puan Bölüm 5 Tamamlama süresi puan Bölüm 5 Hata say s puan Bölüm 5 Düzeltme say s puan 96 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org

N. E.-Özen, N. Yüksel, C. Boratav, S. Karakafl 3. K sa Psikiyatrik De erlendirme Ölçe i (KPDÖ): K sa Psikiyatrik De erlendirme Ölçe i (KPDÖ) (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) 1961 de Overall ve Gorham taraf ndan gelifltirilmifltir. Likert tipi olan bu ölçek, 0-7 Puan aras nda puanlanabilen 18 maddeden oluflmaktad r. Özellikle flizofreni ve di er psikotik bozukluklarda, psikotik belirtilerle baz depresif belirtilerin fliddetini ve de iflimini ölçmede kullan lmaktad r. Puanlama yap l rken hastan n o anki durumu göz önünde bulundurulmaktad r (39). Ölçek, sadece üç tan grubuna uygulanm flt r. 4. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe i (HDDÖ): Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe i (HDDÖ) (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) depresyonun düzeyini ve fliddet de iflimini ölçmede kullan lm flt r. Hamilton taraf ndan 1959 y l nda gelifltirilmifl ve onun gözetiminde Williams taraf ndan 1978 de yap land r lm flt r (40). Türkçe geçerlilik ve güvenilirli i Akdemir ve arkadafllar (41) taraf ndan yap lm flt r. Ölçek, sadece üç tan grubuna uygulanm flt r. statistiksel fllem Tüm istatistiksel ifllemler, SPSS 10.0 paket program nda gerçeklefltirildi. Çal flmam zda çok fazla say da puan elde edilmifltir. Çal flmadaki denek say s göz önüne al nd nda gruplar aras nda anlaml fark yaratmayanlar n analiz d fl b rak lmas uygun görülmüfltür. Bu nedenle öncelikle test puanlar, e itim ve yafl ortak de iflken (kovaryans de iflkeni) olarak al narak her biri ayr ayr tek yönlü varyans analizi (analysis of variance: ANOVA) ile de erlendirildi. Anlaml farkl l k gösteren de erler sonraki çoklu varyans analizi (multivariate analysis of variance: MANOVA) için kullan ld ve seçilen test puanlar n n çal flmaya al nan gruplar aras nda farkl l k gösterip göstermedi ine bak ld. Fark n hangi grup ya da gruplardan kaynakland n bulmak için post hoc testlerden Tukey-b testi uyguland. leri istatistik de- erlendirmelerde, afl r de erlerin istatistik sonuçlar n etkileyebilece i göz önüne al narak, bunlar de erlendirme d fl nda b rakan z-de erleri tercih edilmifltir. BULGULAR Tan mlay c statistikler Tablo 2 de yer alan verilere göre alkol ba ml l grubu d fl ndaki gruplar n yafl ortalamalar birbirine yak nd r. ANOVA ile, gruplar aras nda yafl aç s ndan fark anlaml bulunmufltur (p= 0.001) ve Tukey testi ile fark n alkol ba ml lar grubundan kaynakland görülmüfltür. Cinsiyet aç s ndan gruplar aras ndaki fark anlaml d r (p=0.001). Farkl l k alkol ba ml l ve depresyon grubundan kaynaklanmaktad r. Alkol ba ml l tedavi ünitesinin erkek hastalardan oluflmas nedeniyle bu grupta kad n hasta yoktur. Depresyon grubunda ise kad n hastalar daha fazlad r. E itim y llar aç s ndan gruplar aras ndaki fark anlaml d r (p=0.001). Post hoc Tukey testi, e itim etkisinin alkol ba ml lar grubundan kaynakland n ortaya koymufltur; örneklemde alkol ba ml lar grubunun e itim düzeyi di er üç grubunkinden düflüktür. Her üç hasta grubuna uygulanan KPDÖ ile ölçülen hastal k fliddeti, flizofreni grubunda ortalama 44.0±11.0 ile en yüksek de erde olup, depresyon grubunun ortalamas 35.5±0.7 ve alkol ba ml l grubunun ortalamas 29.3±0.3 olarak bulunmufltur. Hasta gruplar aras nda KPDÖ puanlar aç s ndan fark anlaml d r (F=334 ve p=0.001). Post hoc Tukey testinde, her üç grubun da birbirinden fark anlaml bulunmufltur (p=0.001). HDDÖ ile ölçülen depresyon fliddeti ise 22.0±4.8 ile en yüksek depresyon grubunda olmufl; alkol ba ml l grubu 14.6±7.1 ve flizofreni grubu ortalamas 11.6±6.3 olarak hesaplanm flt r. Hasta gruplar aras nda HDDÖ puanlar aç s ndan fark anlaml d r (F=109.281 ve Tablo 2: Gruplar n sosyodemografik özellikleri Yafl Cinsiyet (n,%) E itim Düzeyi (n,%) E itim Süresi (ort,ss) Erkek Kad n 1 2 3 (ort,ss) fiizofreni n=40 32.6±9.3 26,%65 14,%35 6,%15 21,%52.5 13,%32.5 11.8±2.4 Depresyon n=40 35.4±9.7 11,%27.5 29,%72.5 9,%22.5 17,%42.5 14,%35 11.6±2.7 Alkol ba ml l n=40 41.7±5.4 40,%100 0 24,%60 9,%22.5 7,%17.5 9.9±2.6 Kontrol n=40 36.2±9.2 22,%55 18,%45 5,%12.5 13,%32.5 22,%55 12.8±2.6 ort: ortalama; ss: standart sapma 1: 8 y l; 2: 9-11 y l; 3: 12 y l ve üstü Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 97

fiizofreni, depresyon ve alkol ba ml l nda frontal bölge ifllevselli inin de erlendirilmesi p=0.001). Post hoc Tukey testinde, flizofreni ve alkol ba ml l grubu depresyon grubundan anlaml olarak farkl bulunmufltur (p=0.001). Depresyon düzeyleri aç - s ndan flizofreni ve alkol ba ml l grubu aras nda anlaml fark yoktur. leri statistikler Analizlere, toplam puan olan WKET 1 ve s f r ve s - f ra yak n de eri olan puanlar (ST 1b, 1c, 2b, 2c) dahil edilmemifltir. Kalan 24 puan da, afl r de erlerin analizleri etkilememesi için z-puanlar na dönüfltürülmüfltür. anlaml bulunan farklar n hangi grup ya da gruplardan kaynakland n bulmak için post hoc testlerden Tukey-b testi uyguland. Bu testin sonucunda WKET 2, 4, 7, 10 ve 11 puanlar nda flizofreni grubu depresyon ve kontrol grubundan farkl, alkol ba ml l grubuna benzer; WKET 5, 6, 8 ve ST 3a ve ST 4a puanlar nda ise flizofreni grubu, depresyon ve/veya kontrol grubu ile beraber alkol ba ml l grubundan farkl bulunmufltur. ST 3c de flizofreni grubu depresyon ve alkol ba ml l grubundan farkl iken, ST 5a da ise alkol ba ml l - ve kontrol grubundan farkl d r (Tablo 3). Tablo 3: Seçilen WKET ve ST-TBAG puanlar n n MANOVA ve Post Hoc nceleme tablosu Sum of Mean Post hoc squares df square F De eri p De eri nceleme Sonuçlar WKET 2 15.337 3 5.112 7.349 0.001*** fi>d=k***; A>K* WKET 4 12.135 3 4.045 5.333 0.002** fi<d**; fi<k*** WKET 5 11.325 3 3.775 8.091 0.001*** fi>d=k***; fi>a*; A>K* WKET 6 11.322 3 3.774 7.516 0.001*** fi>d=k***; fi>a*; A>K* WKET 7 3.005 3 1.002 2.797 0.044* fi>d=k* WKET 8 9.611 3 3.204 6.615 0.001*** fi>d=k***; fi>a* WKET 10 7.900 3 2.633 4.024 0.009** fi<d=k** WKET 11 15.393 3 5.131 7.267 0.001*** fi<d=k***; A<K* ST 1a 5.362 3 1.787 3.177 0.027* fi>a*; fi>k** ST 3a 7.466 3 2.489 6.477 0.001*** fi>d=a=k*** ST 3c 3.765 3 1.255 4.104 0.009** fi>d=a* ST 4a 7.924 3 2.641 7.204 0.001*** fi>a=k***; fi>d* ST 5a 5.576 3 1.859 3.467 0.019* fi>a*; fi>k** (*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001) K saltmalar: fi: fiizofreni grubu; D: Depresyon grubu; A: Alkolizm grubu; K: Kontrol grubu, df: serbestlik derecesi Bu ifllem sonucu, 2.33 veya daha büyük z-de erine dönüflen puanlar ( =0.01) analizlere kat lmam flt r. Gruplar n etkisi (flizofreni, depresyon, alkol ba ml l, kontrol) ANOVA ile de erlendirilmifltir (Tablo 3). Analizlerde e itimin ve yafl n testler üzerine etkisini gidermek için, e itim ve yafl, ortak de iflken olarak al nm flt r. Tablo 3 te gruplar aras nda WKET 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10 ve 11 puanlar ve ST 1a, 3a, 3c, 4a ve 5a puanlar aç s ndan farkl l n anlaml oldu u görülmektedir. Gruplar aras nda farkl l k gösteren bu 13 puan, MA- NOVA ile incelenmifltir. Pillai s Trace kriterine göre, ba- ml de iflkenlerin kombinasyonu (test puanlar ) n n gruplardan anlaml olarak etkilendi ini göstermifltir (Pillai s Trace= 0.547, F=1.784, p=0,005). Tablo 3 de görüldü ü gibi, grup de iflkeni, WKET 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10 ve 11 puanlar ile ST-TBAG puanlar ndan ST 1a, 3a, 3c, 4a, 5a puan na etki etmektedir. MANOVA da grup etkisi TARTIfiMA Beyinin en büyük bölümü olan frontal bölge, üç parçaya ayr larak incelenir: motor, premotor ve prefrontal alanlar. Luria, prefrontal korteksin düzenleyici ifllevler ile ilgili oldu unu bildirmifltir ve bu da psikolojide önemlidir. Prefrontal korteks, güçlü sensorimotor, limbik ve retiküler girdiler alan tek kortikal aland r (42). Frontal bölgelerin dorsolateral bölümü, korteksin en büyük bölgesidir (43). Nöropsikolojik de erlendirmede, beyin hasar, hastal k ya da normal d fl beyin geliflimi sonucu oluflan biliflsel ve davran flsal bozukluklar analiz etmek için çeflitli deneysel ve klinik psikolojik yöntemler kullan l r. Nörolojik muayenenin de bir parças olan davran flsal ve zihinsel yetiler (örne in: bellek, dikkat, dil ifllevi ve yönelim gibi), nöropsikolojik de erlendirme ile daha nesnel ve kesin olarak belirlenebilir. Ya- 98 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org

N. E.-Özen, N. Yüksel, C. Boratav, S. Karakafl k n zamana dek, bu nöropsikolojik yöntemler ile psikiyatrik hastal klar hakk nda kesin bir sonuç elde etmek zor olmas na karfl n, daha sonraki geliflmelerle hastal klar n yerleflim yeri hakk nda fikir elde edilmeye bafllanm flt r (8,44). Uygulamada ve literatürde yönetici ifllevleri araflt - ran testler içinde en s k kullan lanlardan biri olan WKET nin (5), flizofreni hastalar nda yap lan uygulamalar nda, bu testin özellikle perseverasyona duyarl oldu u görüflüne var lm flt r (2). Bu kadar çok say da olmasa da, depresyon ve alkol ba ml l ile ilgili bu konuda yap lm fl çal flmalar da bulunmaktad r. Ancak psikiyatrik aç dan 3 büyük tan grubu olan flizofreni, depresyon ve alkol ba ml l n, bir arada ele alan ve frontal bölge ifllevselli i aç s ndan kontrol grubuyla karfl - laflt ran çal flmam z, bu aç dan orijinaldir. Çal flmam zda, üç tan grubunda uygulanan frontal bölgeye duyarl testlerin, tan gruplar aras nda ve sa l kl kontrollerle farkl l k gösterip göstermedi i de erlendirilmifltir. Demografik Verilerle liflkiler Nöropsikolojik testlerin e itim ve /veya zekâ düzeyi, yafl ve cinsiyetten etkilenip etkilenmedi i, üzerinde halen durulan konular aras ndad r. Önceki çal flmalar n önemli bir k sm nda özellikle WKET puanlar üzerinde e itim düzeyinin etkisinin olmad yönünde görüfller bulunsa da (45,46), ST ile ilgili çeliflkili görüfller vard r (2). Loranger ve Misiak (1960) e itim süreleri yönünden genifl bir aral a sahip (0-19 y l) olan grupla yapt klar çal flmada, e itim süresi ile WKET performans aras nda belirgin bir iliflki bulamam fllard r (45). Robinson ve ark. (1980), WKET de erleri ile e itim düzeyi aras nda belirgin bir iliflki olmad n görmüfl, zekâ düzeyi ile anlaml bir iliflki olmas gerekti ini düflünmüfl, ancak böyle bir iliflki de bulamam flt r (47). Ancak daha sonraki çal flmalarda e itim düzeyinin WKET performans n etkiledi i gösterilmifl ve flizofreni hastalar nda sonuçlar yorumlan rken bunun dikkate al nmas gerekti i vurgulanm flt r (48). WKET nin Türk toplumu üzerindeki araflt rma-gelifltirme çal flmas nda (49), e itimin WKET puanlar n, yafl n ise ST puanlar n anlaml olarak etkiledi- i belirlenmifltir (2). Bu çal flmalar n fl alt nda çal flmam zda e itimin ve yafl n gruplar aras nda farkl l k yaratma durumu inceledik. Tablo 2 de görüldü ü ve bulgular bölümünde aç kland gibi, çal flmaya al nan gruplar n e itim düzeyleri aç s ndan farkl l k anlaml d r (p=0.001); e itim düzeyleri alkol ba ml l grubunda di er gruplardan daha düflüktür. Bu, klinikte o anda yatarak izlenen hastalar n e itim düzeyleri ile ilgili rastlant sal bir durumdur. Alkol ba ml l grubunda hastalar n yafl ortalamas di er gruplardan anlaml olarak daha büyük (p=0.001) ve ba ml l k gelifltikten sonraki süre, yani hastal k süresi de di er gruplardan daha uzundur. Bu bulgu, alkol ba ml l nda hastalar n tedaviye geç baflvurdu u yolundaki klasik bilgi ile uyumludur. Literatürde, WKET puanlar nda yafla ba l azalma için kritik yafl aral 50-59 ve alt yafl s n r da 20 olarak belirtildi i için (Heaton, 1981), çal flmaya kat lan hastalar n yafl aral buna uygun olmufl, ancak alkol ba ml lar grubu nedeniyle homojenlik sa lanamam flt r. Tablo 2 de görüldü ü gibi, alkol ba ml l grubunun yafl ortalamas di er gruplardakinden anlaml ölçüde daha yüksektir (p=0.001). Yafl n nöropsikolojik testlere etkisi, test türüne göre de- iflmektedir (2). Bu konudaki literatür dikkate al narak, çal flmam zda e itimin ve yafl n testler üzerine olas etkisini gidermek için kovaryans analizi tekni i kullan lm flt r. E itimin ve yafl n etkisi, bu iki de iflken ortak de iflken olarak al narak, bu yolla istatistiksel olarak ortadan kald r lm fl, tan grubunun puanlara etkisi bu ifllemden sonra incelenmifltir. Gruplar aras nda WKET 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11 ve ST 1a, 3a, 3c, 4a ve 5a puanlar (bkz. Tablo 1) aç s ndan farkl l k anlaml bulunmufltur. Gelecekte benzer çal flmalar n yaflça ve e itimce benzer gruplar üzerinde yürütülmesi daha uygun olabilir. Bulgular n fiizofreni, Depresyon ve Alkol Ba ml l ile lgili liflkisi Bu çal flmada, psikiyatri klini inde görülen üç büyük tan grubu ile çal fl lm flt r. Literatürde flizofreni gibi alkol ba ml l da frontal bölgeyi etkiledi ini ve yan s ra her ikisinin de yayg n beyin tutulumu ve ifllev bozuklu u yapt n gösteren yay nlar vard r (9,11,12). Bu konuda yap lan iki araflt rmada, alkol ba ml lar nda daha çok perseveratif olmayan yan tlarla iliflkili bellek bozuklu u, flizofreni hastalar nda ise perseveratif hatalarda art fl oldu u vurgulanm flt r (12,50). Bizim bulgular m z bu bulgularla k smen uyumludur. fiöyle ki, çal flmam zda perseverasyonla iliflkili olan WKET 5, 6, 7 ve 8 puanlar ndan (bkz. Tablo 1) WKET 5, 6, 8 puanlar aç - s ndan flizofreni ve alkol ba ml l grubu aras ndaki fark anlaml d r ve flizofreni grubunun perseveratif de- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 99

fiizofreni, depresyon ve alkol ba ml l nda frontal bölge ifllevselli inin de erlendirilmesi erleri daha yüksektir. Öte yandan, perseveratif olmayan hatay gösteren WKET 7 ve perseverasyon ile ilgili olmayan di er puanlardan WKET 2, 10 ve 11 de ise flizofreni ve alkol ba ml l grubu aras ndaki fark anlaml de ildir; yani alkol ba ml l grubu daha baflar - s z de ildir (Tablo 3). Karakafl ve arkadafllar n n çal flmas nda WKET 10 puan n n kavram oluflturma/soyut irdelemeyi temsil etti i gösterilmifl olup, flizofreni ve alkol ba ml l grubunda, bu alanda benzer ifllev bozuklu- u oldu u düflünülebilir (37). WKET 2, 5, 6 ve 11 puanlar aç s ndan, flizofreni ve alkol ba ml l grubunun her ikisi birden, kontrol grubundan daha baflar s zd r. Bu bulgu, alkol ba ml l grubunun WKET de hem perseveratif hem de di er puanlar n n bozuldu u görüflünü bildiren yay nlar daha fazla destekler niteliktedir (51). fiizofreni grubu ST 1a ve 5a puan d fl nda, tüm bu puanlar aç s ndan kontrol grubundan ve depresyon grubundan anlaml olarak daha bozuk performans göstermifltir. Bu da literatüre uyumlu bir bulgudur. ST ile ilgili bir çal flmada, alkol ba ml lar nda WKET performans nda bozulma belirgin olarak görülürken, ST performans nda alkol ba ml lar ile kontrol grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunamam flt r (52). Bizim çal flmam zda da, alkol ba ml l grubu yukar - da belirtildi i gibi WKET nin perseverasyon ile ilgili olan puanlar nda flizofreni hastalar ndan daha iyi olsalar da, hem flizofreni grubu hem de alkol ba ml l grubu bu puanlar aç s ndan, kontrol grubundan daha baflar s zd r (Tablo 3). Ad geçen çal flmayla (52) benzer fleklide, bizim çal flmam zda da ST-TBAG puanlar ndan ST 1a, 3a, 3c, 4a ve 5a puanlar nda alkol ba ml l grubu ile flizofreni grubu aras ndaki fark anlaml olup, flizofreni grubunun süreleri daha uzundur; ancak alkol ba ml l - grubu, kontrol grubundan daha uzun de ildir. Görünüflte normal olan alkol ba ml l hastalar nda uygulanan nöropsikolojik ve PET çal flmalar, bu hastalarda frontal ifllev bozuklu u olabilece ini göstermifltir. Sol DLPFK metabolizmas nda azalman n ST de hata say s ile do ru orant l oldu u tespit edilmifltir. Bu sonuçlar, alkol ba ml l hastalar nda gözle görülür bir nörolojik komplikasyon ortaya ç kmadan önce de frontal ifllev bozuklu u olabilece ine iflaret etmekte, bu da olas l kla alkole ba l nöropsikolojik ve davran flsal bozukluklardan sorumlu olmaktad r (32). Bu bilgi fl nda, çal flmam za al nan alkol ba ml l hastalar n n uzun süreli izlemi ya da sonuçlar n ileri nörogörüntüleme yöntemleri ile desteklenmesine ve sosyodemografik veriler aç s ndan homojen gruplarla karfl laflt rmalara gereksinim vard r. fiizofreni ile ifllev kayb aç s ndan benzerlik ve/veya farkl l klar da böylece ayd nlat labilir. Depresyon ile nöropsikolojik test performans aras ndaki iliflkiyi inceleyen çal flmalar daha az say da ve sonuçlar çeliflkilidir. Depresyonda nöropsikolojik ifllev bozuklu u çal flmalar daha çok orta yafll ve/veya yafll hastalar üzerinde; flizofreni hastalar üzerindeki çal flmalar ise daha çok genç hastalar üzerinde yürütülmüfltür (8). Bizim çal flmam zda flizofreni ve depresyon grubunun yafllar aras nda anlaml bir fark yoktur ve depresyon grubu orta yafltad r (Tablo 2). fiizofrenide oldu u gibi depresyonda da frontal (ve prefrontal) metabolik aktivite azl ve frontal bölge ile iliflkili planlama/sürdürme gibi görevlerde baflar s zl k oldu u bildirilmifltir (7). Bir çal flmada depresyonu olan hastalarda WKET de perseveratif yan tta depresyonla ilgili bir art fl olmam fl ve yine belirti fliddeti ile biliflsel performans aras nda iliflki bulunmam fl ve ST de depresif hastalar n di erlerinden daha yavafl oldu u izlenmifltir (31). Di er bir çal flmada olumlu duygudurumun yürütücü ifllevlere de olumlu etkisinin oldu u gösterilmifltir (53). Depresyonda zihinsel faaliyetlerde yavafllama, dikkat uzam nda k salma ve dikkati odaklayamama ön plandad r. Buradan yola ç karak depresyon grubu ile yap lan bir çal flmada, ST nde özellikle bozucu etki ile ilgili 5. bölümde kontrol grubundan anlaml farkl l klar bulunmufltur (54). Çal flmam zda da literatür bilgisini destekler nitelikte, depresyon grubu WKET puanlar nda kontrol grubundan ve alkol ba ml l grubundan anlaml bir farkl l k göstermemifltir. Ancak, yukar da da vurguland gibi, ST 1a ve 5a puan d fl nda hesaplanan tüm puanlar aç s ndan depresyon grubu flizofreni grubundan farkl d r; flizofreni grubunun perseverasyonlar daha fazla ve süreleri daha uzundur (Tablo 3). Nörogörüntüleme yöntemleri ile desteklenerek yap lacak çal flmalarla, flizofreni grubu ile depresyon grubundaki farkl - l klar n nöroanatomik temelleri ayd nlat labilir. Depresyon grubunda yaz n bilgisinde öne sürüldü ü gibi, ST- TBAG süre puanlar nda, özellikle karmafl klaflan ST 5a bölümünde art fl n olmamas ve genel olarak depresyon grubunun performans n n kontrollere yak n olmas, hasta grubunda depresyon fliddetinin hafif-orta düzeyde olmas ile aç klanabilir. Bizim çal flmam zda dep- 100 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org

N. E.-Özen, N. Yüksel, C. Boratav, S. Karakafl resyon hastalar n n psikotik özellikleri yoktu ve hastal klar orta düzeydeydi. Bu tür çal flmalar n, de iflik depresyon fliddetindeki hasta gruplar ile karfl laflt r larak tekrarlanmas yararl olabilir. Sonuçlar bölümünde de belirtildi i gibi, hastalar n KPDÖ puanlar ortalamas aç s ndan aralar ndaki fark anlaml d r. fiizofreni grubunun puan di erlerinden daha yüksektir. Bu durumda, flizofreni grubunun test sonuçlar ndaki baflar s zl klar, psikiyatrik belirtilerinin di erlerinden daha fazla oluflu ile de klinik olarak uyumludur. Çal flmam zda hem flizofreni hem alkol ba ml lar grubunun klinik olarak ve HDDÖ ne göre depresyonu yoktu. Baz yazarlar, flizofrenide ve alkol ba ml l nda, bilifl ve psikopatolojiyi göreceli olarak ba ms z ve belki de süregen özellikli trait (e ilim belirleyici) olarak nitelendirirken (55,56); duygudurum bozukluklar nda belirtilerin ve biliflsel bozukluklar n, duruma özgü ( state ) olarak nitelendirirler (57). Ancak kimi çal flmalarda depresyonda normal beyin lateralizasyonunun bozuldu unun gözlenmifl olmas, depresyonun ne derece duruma özgü olabilece- ini düflündürmektedir (58). Olgular n uzun vadeli izlemi, konuyu ayd nlatmaya yard mc olabilir. fiizofrenide DLPFK ifllevindeki bozukluk, tedaviden ba ms zd r (29). Antipsikotik ilaçlar n biliflsel ifllevler üzerindeki etkisi uzun zamand r tart fl lmaktad r. Baz araflt rmac lar antipsikotiklerin WKET de perseverasyon yo unlu unu sabitlefltirdi ini, di er baz araflt rmac lar ise bu ilaçlar n DLPFK deki yan tlar n n göreceli olarak düflük olmas nedeniyle böyle bir etkiye sahip olamayacaklar n öne sürmektedir (59). fiizofreni hastalar n n ald klar antipsikotik tedavinin, hastalar n biliflsel ifllevlerine olumsuz bir etkisi olmad (60); aksine, atipik antipsikotiklerin yaflam kalitesine ve uzun süreli tedavi sonras biliflsel ifllevlere olumlu etkisi oldu u tespit edilmifltir (61,62). Bu farkl görüfller nedeniyle hastalar m z n tedavi al yor olmas d fllanma kriteri olarak ele al nmam flt r. Depresyon grubunda antidepresan kullan m n n, alkol ba ml l grubunda ise vitamin preperatlar kullan m n n test performanslar na olumsuz etkisi oldu u yolunda bir bilgiye de rastlanmam flt r. Ancak yeni tan alm fl, çal flmaya dahil edildi inde ilaçs z olan hastalar n, tedaviye yan t al nd ktan sonraki dönemdeki performanslar yla karfl laflt rmal çal flmalar, tedavinin olas etkilerinin ayd nlat lmas na katk da bulunacakt r. SONUÇ Klinik belirti ve seyirleri farkl olan nöropsikiyatrik bozukluklar, beyin ifllevlerini de farkl derecelerde etkilemektedirler. Beyin iflleyiflini de erlendiren ileri nörogörüntüleme yöntemleri olmakla beraber, ekonomik nedenlerle araflt rmalarda ve tan da kullan mlar yayg n de ildir. Günümüzde, beyinin baz bölgelerine daha duyarl oldu u çal flmalarla desteklenen nöropsikolojik testler, araflt rmalarda, klinik de erlendirmelerde, kullan m kolayl nedeniyle daha fazla tercih edilmektedir. Biz çal flmam zda, frontal bölgede ifllev bozuklu u yapt öne sürülen üç büyük psikiyatrik hasta grubunun ve sa l kl kontrollerin, frontal bölgeye duyarl testlerle de erlendirilmesini amaçlad k. fiizofreni grubunun test baflar s di erlerinden bozuk olmakla beraber, önemli alanlarda alkol ba ml l grubu da, en az flizofreni grubu kadar baflar s z bulunmufltur. leri nörogörüntüleme yöntemlerinin destekledi i nöropsikolojik testlerle de erlendirilen vaka serileri, hem önemli psikiyatrik hastal klar n nörofizyopatolojisini, hem de beynin normal fizyolojik iflleyiflini kavramam za yard mc olacakt r. Kaynaklar: 1. Mesulam MM Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. 2nd ed. Oxford University Press, 2000, s.41 2. Karakafl S. BILNOT Bataryas El Kitab : Nöropsikolojik Testler çin Araflt rma ve Gelifltirme Çal flmalar. Ankara, Dizayn Ofset, 2004 3. Flashman LA, Green MF. Review of cognition and brain structure in schizophrenia: profiles, longitudinal course, and effects of treatment. Psychiatr Clin N Am 2004; 27: 1-18 4. Gold JM, Harvey PD. Cognitive deficits in schizophrenia. Psychiatr Clin N Am 1993; 16: 295-312 5. Marvel CL, Paradiso S. Cognitive and neurological impairment in mood disorders. Psychiatr Clin N Am 2004; 27: 19-36 6. Everett J, Lavoie K, Gagnon JF, Gosselin N. Performance of patients with schizophrenia on the Wisconsin Card Sorting Test (WCST). J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 123-130 7. Franke P, Maier W, Hardt J, Frieboes R, Lichtermann D, Hain C. Assesment of frontal bölgee functioning in schizophrenia and unipolar major depression. Psychopathology 1993; 26: 76-84 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 101

fiizofreni, depresyon ve alkol ba ml l nda frontal bölge ifllevselli inin de erlendirilmesi 8. Purcell R, Maruff P, Kyrios M, Pantelis C: Neuropsychological function in young patients with unipolar major depression. Psychol Med 1997; 27: 1277-1285 9. Ratti MT, Bo P, Giardini A, Soragna D. Chronic alcoholism and the frontal bölgee: which executive functions are impaired? Acta Neurol Scand 2002; 105: 276-281 10. Vik PW, Celluci T, Jarchow A, Hedt J. Cognitive impairment in substance abuse. Psychiatr Clin N Am 2004; 27; 97-109 11. Sullivan EV, Mathalon DH, Zipursky RB, Tucker-Kersteen Z, Knight RT, Pfefferbaum A. Factors of the Wisconsin Card Sorting Test as measures of frontal-bölgee function in schizophrenia and in chronic alcoholism. Psychiatry Res 1993; 46: 175-199 12. Nixon SJ, Hallford HG, Tivis RD. Neurocognitive function in alcoholic, schizophrenic, and dually diagnosed patients. Psychiatry Res 1996; 64: 35-45 13. Axelrod BN, Goldman RS, Heaton RK, Curtiss G, Thompson LL, Chelune GJ, Kay GG. Discriminability of the Wisconsin Card Sorting Test using the standardization sample. J Clin Exper Neuropsychol 1996; 18: 338-342 14. Lezak MD. Neuropsychological assessment, 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1995 15. Goldberg TE, Kelsoe JR, Weinberger DR, Pliskin NH, Kirwin PD, Berman KF. Performance of schizophrenic patients on putative neuropsychological tests of frontal bölgee function. Int J Neuroscience 1998; 42: 51-58 16. MacLeod CM. Half a century of research on the Stroop Effect: An integrative review. Psychol Bull 1991; 109: 162-203 17. MacLeod CM. The Stroop task: The Gold Standart of attentional measures. J Exper Psychol: Gen 1992; 121: 12-14 18. Mesulam MM. Neural substrates of behavior : The effects of brain lesions upon mental state. The new Harvard Guide to Psychiatry. AM Nicholi (Ed), Harvard University Press, 1988; s. 91-128 19. Mesulam MM. Large-scale neurocognitive networks and distributed processing for attention, language and memory. Ann Neurol 1990;28:597-613 20. Posner MI, Petersen SE. The attention system of the human brain. Annu Rev Neurosci, 1990; 13: 25-42 21. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms and commentary. New York, Oxford University Press, 1991 22. Kingma A, La Heij W, Fasotti L, Eling P. Stroop interference and disorders of selective attention. Neuropsychologia 1996; 34: 273-281 23. Karakafl S, Karakafl HM. Yönetici ifllevlerin ayr flt r lmas nda multidisipliner yaklafl m: Biliflsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri 2000; 3: 215-227 24. Butler RW, Jenkins MA, Sprock J, Braff DL. Wisconsin Card Sorting Test deficits in chronic paranoid schizophrenia. Evidence for a relatively discrete subgroup? Schizophr Res 1992; 7: 169-176 25. Goldberg TE, Weinberger DR, Berman KF, Pliskin NH, Podd MH: Further evidence for dementia of the prefrontal type in schizophrenia? A controlled study of teaching the Wisconsin Card Sorting Test. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 1008-1014 26. Braff DL, Heaton R, Kuch J, Cullum M, Moranville J, Grant I, Zisook S. The generalized pattern of neuropsychological deficits in outpatients with chronic schizophrenia with heterogeneous Wisconsin Card Sorting Test results. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 891-898 27. Weinberger DR. Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 660-669 28. Weinberger DR, Berman KF, Zec RF. Physiologic dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: I. Regional cerebral blood flow evidence. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 114-124 29. Berman KF, Zec RF, Weinberger DR. Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: II. Role of neuroleptic treatment, attention and mental effort. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 126-135 30. Berman KF, Illowsky BP, Weinberger DR. Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: IV. Further evidence for regional and behavioral specificity. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 616-622 31. Degl Innocenti A, Agren H, Backman I. Executive deficits in major depression. Acta Psychiatr Scand 1998; 97: 182-188 32. Dao-Castellana MH, Samson Y, Legault F, Martinot JL, Aubin HJ, Crouzel C et al. Frontal dysfunction in neurologically normal chronic alcoholic subjects: metabolic and neuropsychological findings. Psychol Med 1998; 28: 1039-1048 33. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. (DSM-IV), Washington DC, American Psychiatric Association, 1994 34. Ifl k E: Antipsikotik (nöroleptik) laçlar. fiizofreni. 2. Bask. Ankara, Kent matbaac l k 1997, S: 137 35. Birsöz S, Turgay A. Depresyon ve Antidepresif ilaçlar. Psikiyatride laç Tedavisi. Ankara, Medikomat 1994, s.145 36. Heaton RK. Wisconsin Card Sorting Test Manual. Psychological Assessment Resourices Inc. Odessa-Florida, 1981 37. Karakafl S, Irak M, Kurt M, Erzengin ÖU. Wisconsin Kart Eflleme Testi ve Stroop Testi TBAG Formu: Ölçülen özellikler aç s ndan karfl laflt rmal analiz. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 7: 179-192 38. Karakafl S, Erdo an E, Sak L, Soysal Afi, Ulusoy T, Yüceyurt-Ulusoy, Alkan S. Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çal flmalar, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi 1999; 2: 75-88 39. Coflar B. Üç tan sistemine göre alt-tiplendirilmifl flizofren hastalar n antipsikotik tedaviye yan t, subjektif yak nma düzeyi ve beyin biyoelektrik aktivitesi yönünden karfl laflt r lmas. Yay nlanmam fl uzmanl k tezi. Ankara, Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri AD, 1992 40. Aydemir Ö, Köro lu E. Psikiyatride kullan lan klinik ölçekler. MedioGraphics Ankara, 2000 41. Akdemir A, Örsel SD, Da, Türkçapar MH, flcan N, Özbay H. Hamilton depresyon derecelendirme ölçe i (HDDÖ) nin geçerli i, güvenirli i ve klinikte kullan m. Psikiyatri, Psikoloji, Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 4: 251-259 42. Benson DF, Miller BL. Frontal Lobs: Clinical and anatomic aspects. In Feinberg TE, Farah MJ (eds.). Behavioral Neurology and Neuropsychology. The McGraw-Hill Companies, inc., USA 1997, s.401-418 102 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org

N. E.-Özen, N. Yüksel, C. Boratav, S. Karakafl 43. Baddeley A: Working memory. Science 1992; 31:556-559 44. Hoshikawa Y, Yamamoto Y. Effects of Stroop color-word conflict test on the autonomic nervous system responses. Am J Physiol 1997; 272: 1113-1121 45. Haut MW, Cahill J, Cutlip WD, Stevenson JM, Makela EH, Bloomfield SM. On the nature of Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia. Psychiatry Res 1996; 65: 15-22 46. Mejia S, Pineda D, Alvarez LM, Ardila A. Individual differences in memory and executive function abilities during normal aging. Int J Neurosci 1998; 95: 271-284 47. Sackeim HA, Freeman J, McElhiney M, Coleman E, Prudic J, Deunand DP. Effects of major depression on estimates of intelligence. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 268-288 48. Gambini O, Maccardi F, Abruzzese M, Scarone S. Influence of education on WCST performance in schizophrenic patients. Int J Neurosci 1992; 67: 105-109 49. Karakafl S, Eski R, Baflar E. Türk kültürü için standardizasyonu yap lm fl bir nöropsikolojik testler toplulu u: B LNOT Bataryas. 32. Ulusal Nöroloji Kongresi Kitab. Türk Nöroloji Dergisi ve Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar Hastanesi. stanbul. Ufuk Matbaas, 1996 50. Stuss DT, Benson DF, Kaplan EF, Weir WS, Naeser MA, Lieberman I, Ferrill D. The involvement of orbitofrontal cerebrum in cognitive tasks. Neuropsychologia 1983; 21: 235-248 51. Joyce EM, Robbins TW. Frontal bölgee function in Korsakoff and Nonkorsakoff alcoholics: Planning and spatial working memory. Neuropsychologia 1991; 29: 709-723 52. Mercan FS. Kronik alkolizmde ba ml l k, kognitif fonksiyonlar ve yeti yitimi üzerine bir çal flma. Yay nlanmam fl t pta uzmanl k tezi. Hacettepe Üniversitesi. Ankara, 1996 53. Phillips LH, Bull R, Adams E, Fraser L. Positive mood and executive function: evidence from Stroop and fluency tasks. Emotion 2002; 2: 12-22 54. Kuflçu F. Major depresyonda duygusal ve biliflsel özelliklerin psikolojik ve nöropsikolojik testler yoluyla belirlenmesi. Yay nlanmam fl t pta uzmanl k tezi, Gazi Üniversitesi, Ankara, 2002 55. Goldberg TE, Gold JM, Greenberg R, Griffin S, Schulz SC, Pickar D, Kleinman JE, Weinberger DR. Contrasts between patients with affective disorders and patients with schizophrenia on a neuropsychological test battery. Am J Psychiatry 1993; 150: 1355-1362 56. Laws RL, McKenna PJ. Psychotic symptoms and cognitive deficits: what relationship? Neurocase 1997; 3: 41-49 57. Paradiso S, Lamberty GJ, Garvey MJ, Robinson RG. Cognitive impairment in the euthymic phase of chronic unipolar depression. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 748-754 58. Henriques JB, Davidson RJ. Left frontal hypoactivation in depression. J Abnorm Psychol 1991; 100: 535-545 59. Franke P, Maier W, Hain C, Klingler T. Wisconsin Card Sorting Test: an indicator of vulnerability to schizophrenia? Schizophr Res 1992, 6: 243-249 60. Velligan DI, Mahurin RK, Diamond PL, Hazleton BC, Eckert SL, Miller AL. The functional significance of symptomatology and cognitive function in schizophrenia. Schizophr Res 1997; 25: 21-31 61. Rossi A, Mancini F, Stratta P, Mattei P, Gismondi R, Pozzi F, Casacchia M: Risperidone, negative symptoms and cognitive deficit in schizophrenia: an open study. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 40-43 62. Buchanan RW, Holstein C, Breier A. The comparative efficacy and longterm effect of clozapine treatment on neuropsychological test performance. Biol Psychiatry 1994; 1-36: 717-725 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 15, Say : 3, 2005 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 15, N.: 3, 2005 - www.psikofarmakoloji.org 103