Düşük Riskli Diferansiye Tiroid Kanserlerinde RAİ Tedavisi 14.04.2017 Dr. Ebru YILMAZ İstanbul Üniveristesi İstanbul Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Neden evreleme yapıyoruz? Prognostik bilgi Hastalık takip ve tedavi seçeneklerini belirleme Kanser stratejisinde gelişmeler ve araştırmalar 1- Yapılacak cerrahinin yaygınlığı 2- RAİ tedavi endikasyonu 3- TSH supresyonu derecesi
Risk sınıflaması RAİ tedavi ve doz Tümör boyutu Ekstratiroidal yayılım Damar invazyonu Tümör rezeksiyon durumu Nodal hastalık Agresif histolojik tip Uzak metastaz Postoperatif stimüle Tg yüksekliği belirmede önemli!
RAİ tedavi uygulaması RAİ tedavi dozunun amacı? 1. Ablasyon; Bakiye dokunun ablasyonu ve ilk evrelemeyi kolaylaştırmak; 2. Adjuvan; Şüpheli ancak ispatlanamayan metastatik odakların tahrip edilerek nüks ve mortaliteyi azaltmak 3. RAİ tedavisi; bilinen persistan hastalığın tedavisi
RAİ TEDAVİSİ RADYOAKTİF İYOT TEDAVİSİ REMNANT ABLASYON ADJUVAN TEDAVİ BİLİNEN PERSİSTAN HASTALIK TEDAVİSİ * Düşük risk * Orta risk - T4, M1 * 30-50 mci * 50-100 mci - 150-200 mci
RAİ TEDAVİSİ Cerrahi sonrası tedavi hazırlığı Post op. USG, Tg, uptake, dxwbs? En az 4-6 hafta bekle TSH: >30 µiu/dl Düşük iyot diyeti İyot içeren medikasyon Ф
Düşük Risk Lokal veya uzak metastaz yok Makroskobik tümör çıkarılmış Lokal-bölgesel yapılara tümör invazyonu yok Agresif histoloji yok (Tall cell,hobnail, Kolumnar cell) Tiroid yatağı dışında RAİ tutulumu yok
2015- Yeni Prognostik Faktörler Vasküler invazyon yok Klinik No veya 5 N1 mikrometastaz (< 0.2 cm) İntratiroidal, folliküler tiroid kanseri Kapsül invazyonu Vasküler invazyon yok veya minimal İntratiroidal unifokal veya multifokal papiller mikrokarsinom, V600E BRAF mutasyonu
Düşük riskli hastalık Düşük-orta riskli hastalık Yüksek riskli hastalık
Düşük riskli hastalık Lobektomi Post-op Tg bakılması düşünülebilir, pre operatif yapılmadıysa boyun USG Remnant ablasyonu önerilmiyor TSH: 0.5-2 mu/l Tg bakılması düşünülebilir, Boyun USG takip
Düşük riskli hastalık Total tiroidektomi Rutin post-op Tg ölçümü, RAİ görüntüleme ve /veya USG Rutin remnant ablasyonu önerilmiyor, Eğer yapılacaksa tedavi için 30 mci RAİ tedavi *Tg< 0.2 ng/ml TSH: 0.5-2 mu/l *Tg 0.2 ng/ml TSH: 0.1-0.5 mu/l TG, USG ile takip, tanısal RAİ TVT rutin önerilmiyor
NCCN- PTK da RAİ Tedavisi
T1 2 cm, T2 1-4 cm, T3> 4cm Düşük riskli hastalık n: 19; 100 mci RAİ ablasyon Prognosis of low-risk papillary thyroid carcinoma patients: its relationship with the size of primary tumors. Ito Y at al. Endocr J. 2012
Tümör Boyutu ve Rekürrens Rekürrens oranları Unifokal mikrokarsinom %1-2 Multifokal mikrokarsinom % 4-6 İntratiroidal, tm 2-4 cm % 5-6 İntratiroidal, tm> 4 cm % 8-10
BRAFF Mutasyonu BRAFF mutasyonu Düşük riskli PTK, tm<4cm, N0, M0 % 33 (+) olarak saptanmış 5 yıllık rekürrens % 3 BRAFF pozitif ise rekürrens % 8 * Düşük riskli hastalıkta, hastalık rekürrensi ile BRAFF mutasyonu ilişkisini destekleyen veri yetersiz
Post-op Tg ölçümü Tg ölçümü persistan ve rekürren hastalık öngörüsü için önemli Tg < 1-2 ng/ml remisyonun güçlü göstergesi. Tg <1 ng/ml düşük ve orta riskli hastalıkta ablasyona gerek yok! Rekürrens oranı < %1 Tg>10-30 ng/ ml risk RAİ ile remnant ablasyonu!
Post-op Tg ölçümü Stimüle Tg < 1ng/mL Non-stimüle Tg < 0.4 ng/ml düşük riskli hastalık tiroid yatağında uptake saptanmıyor! Orta riskli hastalık suprese Tg < 0.6 ng/ml Tiroid yatağı dışında metastatik odak RAİ uptake oranı % 12!
Post-op Tg ölçümü Tg<10 ng/ml Bakiye doku Nodal hastalık SPECT/ BT, RAİ görüntüleme Boyun USG Tg > 5 ng/ml ; RAİ ablasyon için eşik değer! Tg 2 ng/ml ; TSH ort 0.48 miu/l RAİ ablasyonu yapılmamış, düşük riskli hastalık rekürren hastalık için anlamlı
RAİ dozu ne olmalı? Fix doz uygulaması 1.1 GBq ( 30 mci) Metanalizlerde 30-100 mci arasında Ablasyonda fark yok! 752 hasta, düşük riskli PTK 30-100 mci RAİ tedavisi uygulanmış T1( <1cm), N1 veya Nx Ablasyon oranları % 91.1 ve % 93.5 T1 (1-2cm), Nx T2 N0
RAİ dozu ne olmalı? T1-T3, N0, Nx, N1, M0 düşük riskli PTK 30-100 mci Ablasyon kontrolü 6-9 ay sonra Ablasyon oranları % 85 ve % 89 Uptake < %0.1 Tg <2 ng/ml Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. Schlumberger M at al. N Engl J Med. 2012 May;366(18):1663-73.
RAİ dozu ne olmalı? Mikroskopik ekstratiroidal yayılım Tm 2cm n: 176 düşük riskli PTK n: 96 RAİ 30 mci n: 80 RAİ 100 mci Ort 7.2 yıl takip, rekürrens yok! 30-100 mci RAİ ile tedavi başarısı arasında fark yok! Effects of Low-Dose and High-Dose Postoperative Radioiodine Therapy on the Clinical Outcome in Patients with Small Differentiated Thyroid Cancer Having Microscopic Extrathyroidal Extension THYROID Volume 24, Number 5, 2014
Düşük Riskli PTK- RAİ Tedavi Endikasyonu Kötü histoloji, vasküler invazyon, gross ekstratiroidal yayılım yok! Tek odak, tm <1 cm Multifokal, tm < 1cm RAİ gerek yok! İntratiroidal, tm 1-4 cm Tm > 4 cm olduğunda RAİ tedavi ablasyon amaçlı- 30 mci Tg> 5 ng/ml
Tx, N1-N2, M0 Düşük Orta Risk PTK- RAİ Tedavi Endikasyonu Agresif histoloji Vasküler invazyon RAİ tedavisi Adjuvan olarak 100-150 mci Peritiroidal misroskobik invazyon Tg > 1ng/mL
Takipte USG Düşük riskli hasta(n: 171) Total tiroidektomi, RAİ ablasyon yapılmamış 8 yıllık takipte, ort: 5 boyun USG, Tm 1cm; rekürrens % 1.2 (n:2) Tg % 67 yanlış pozitif (n: 114) Yang et al. Endocr Pract. 2015 December ; 21(12): 1372 1379. SERIAL NECK ULTRASOUND IS MORE LIKELY TO IDENTIFY FALSE- POSITIVE ABNORMALITIES THAN CLINICALLY SIGNIFICANT DISEASE IN LOW-RISK PAPILLARY THYROID CANCER PATIENTS Yang et al. Endocr Pract. 2015 December ; 21(12): 1372 1379.
Takipte USG ü 2000-2010 ü n: 752 düşük riskli hasta ü 5.3 kat artan boyun USG kullanımı! ü Sadece 3 rekürrens saptanmış. Tg seviyesi yükselen hastada yapısal hastalığı gösternek için boyun USG yapılmalı!
Teşekkür Ederim Joseph G. Hamilton radyoaktif sodyum solüsyonu içerken, 1939