Pulmoner Tromboemboli Tanısında Klinik Olasılık ve Noninvaziv Tanı Yöntemleri: Retrospektif Bir Değerlendirme

Pulmoner Tromboemboli Tanısında Klinik Olasılık ve Noninvaziv Tanı Yöntemleri: Retrospektif Bir Değerlendirme Pınar ERGÜN*, Duyşen ORAN*, Yurdanur ERDOĞAN*, Çiğdem BİBER*, Atalay ÇAĞLAR** * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ** Hacettepe Üniversitesi Fen Bilimleri Fakültesi İstatistik Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Pulmoner tromboemboli (PTE) sık görülen, ölüm riski taşıyan ancak tanısı güç bir klinik tablodur. Günümüzde noninvaziv tanı yöntemlerindeki önemli gelişmelere rağmen tanıda kullanılan algoritmalarda halen en önemli başlangıç noktasını klinik değerlendirme oluşturmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizden çıkış tanısı PTE olan toplam 35 olgu retrospektif olarak klinik olasılıklarına [(yüksek, n= 23, %66), (orta, n= 7, %20), (düşük, n= 5, %14)] göre üç gruba ayrıldı. Plazma D-dimer (n= 22, %62), V/Q sintigrafisi (n= 26, %74), alt ekstremite Doppler ultrasonografi (USG) (n= 26, %74), bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi (n= 20, %57) yapıldı ve klinik olasılık ile olan uyumu incelendi. Plazma D-dimeri incelendiği tüm olgularda yüksek bulundu. Klinik olasılıklara göre D-dimer testi sonuçları incelendiğinde ise yüksek klinik olasılığı olan 12 (%54.5) olguda, orta klinik olasılığı olan 4 (%66.7) ve düşük olan 6 (%85.7) olguda yüksek plazma D-dimer düzeyleri bulundu. Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisi; klinik olasılığı yüksek olan 7 (%31.8), orta olan 3 (%50.0) ve düşük olan 1 (%14.3) olguda yüksek olasılıklı olarak saptandı. Alt ekstremite Doppler USG uygulanan 26 olgudan 12 (%46) sinde derin ven trombozu (DVT) saptanmıştı. DVT saptanan bu 12 olgudan 3 (%11.5) ünün PTE için klinik olasılığı düşük, 3 (%11.5) ünün orta ve 6 (%23.1) sının ise yüksek bulundu. BT anjiyografi yapılan 20 olgudan 17 (%85) sinde PTE saptandı. BT anjiyografi ile PTE saptanan olguların klinik olasılıkları ise sırasıyla 12 (%89.9) olguda yüksek, 2 (11.7) olguda orta ve 1 (%2.8) olguda düşük bulundu. Bizim çalışmamızın sonucu; klinik değerlendirmenin noninvaziv tanı yöntemleriyle birlikte yol gösterici olduğu düşüncesini desteklemektedir. ANAHTAR KELİMELER: Pulmoner emboli, klinik olasılık, V/Q sintigrafisi, Doppler USG, D-dimer, BT anjiyografi SUMMARY CLINICAL PROBABILITY AND NONINVASIVE METHODS IN THE DIAGNOSIS OF PULMONARY THROMBOEMBOLISM Pulmonary thromboembolism is a fairly common and potentially fatal disease that is difficult to diagnose. In recent years, although major advances in the diagnosis and management of pulmonary embolism have been made, mainly in the development of new, noninvasive strategies for diagnosis, the estimation of the clinical probability still keeps its place as a first step in diagnostic algorithms. 8

Pulmoner Tromboemboli Tanısında Klinik Olasılık ve Noninvaziv Tanı Yöntemleri: Retrospektif Bir Değerlendirme In this study, 35 patients who were diagnosed as having pulmonary thromboembolism (PTE) in our clinic, were analyzed retrospectively and grouped into three according to their clinical probabilities (high clinical probability; n: 23, 66%), (intermediate clinical probability; n: 7, 20%), (low clinical probability; n: 5, 14%). The correspondence of clinical probability with other available diagnostic tests; D-dimer (n: 22, 66%), V/Q scintigraphy (n: 26, 74%), lower limb Doppler USG (n: 26, 74%) and CT angiography (n: 20, 57%) were assessed. Plasma D-dimer level was found increased in all cases that it had been studied. When D-dimer test results were analyzed in accordance with the clinical probabilities, they were found increased in 12 (54.5%) cases with high clinical probability, in 4 (66.7%) cases with intermediate clinical probability, and in 6 (85.7%) cases with low clinical probability. V/Q scintigraphy was reported as high probability in 7 (31.8%) cases with high clinical probability, in 3 (50.0%) cases with intermediate clinical probability and in 1 (14.3%) case with low clinical probability. Among the 26 cases lower limb Doppler USG could have been done, deep vein thrombosis was detected in 12 (46%) patients. Among these 12 patients, 6 (23.1%) had high clinical probability for PTE, and 3 (11.5%) had intermediate clinical probability and 3 (11.5%) had lower clinical probability. Among 20 patient, PTE was detected by CT angiography in 17. The distribution according to clinical probability of them were 12 (89.9%) high, 2 (13.5%) intermediate and 1 (6.6%) low respectively. With these results our study supports the thought that clinical probability estimation when used in addition to non-invasive diagnostic methods is highly suggestive of pulmonary embolism. KEY WORDS: Pulmonary embolism, clinical probability, V/Q scintigraphy, Doppler USG, D-dimer, CT angiography GİRİŞ Venöz tromboemboli (VTE); venöz trombozis ve pulmoner emboli (PE) den oluşan, her gün sayısız ölümden sorumlu bir hastalıktır. Semptom ve klinik bulguların sadece bu hastalığa özgü olmaması tanı güçlüklerine neden olmaktadır. Bu nedenledir ki optimal tanı ve tedavi yaklaşımları ile ilgili birçok çalışma yapılmaktadır (1,2). Pulmoner anjiyografi halen tanıda altın standarttır. Yüksek maliyeti, nadir fakat önemli komplikasyonları ve her merkezde uygulanamaması, PE şüphesinde bütün hastalarda rutin kullanımını sınırlamaktadır (2,3). Pulmoner anjiyografi; klinik kuşkusu devam eden, noninvaziv testlerin tedaviye başlama kararı verilmesinde yetersiz kaldığı olgularda kullanılmalıdır (3). PE şüphesinde anjiyografiye olan ihtiyacı azaltmak için plazma D-dimer testi, alt ekstremite Doppler ultrasonografi (USG) si, V/Q sintigrafisi ve BT anjiyografi gibi noninvaziv yöntemlerin kullanıldığı algoritmalarda halen en önemli başlangıç noktasını klinik değerlendirme oluşturmaktadır (4). PIOPED çalışmasında yüksek klinik olasılığı olan olguların %68 inde, düşük klinik olasılığı olan olgulardan ise sadece %9 unda V/Q sintigrafisi ile PE saptanmıştır. Ventilasyon sintigrafisi yapılmaksızın sadece perfüzyon sintigrafisinin PE deki tanı değerinin araştırıldığı PISAPED çalışmasında ise klinik olasılığı PE ile uyumlu olmayan olguların sadece %9 unda PE tanısı konurken, klinik olasılığı PE ile çok uyumlu olan olguların %91 i PE tanısı almıştır (5,6). Bu çalışmanın amacı; kliniğimizde PE tanısı alan olgularda retrospektif olarak tanıda kullanılan yöntemlerin, klinik olasılıkla uyumunun incelenmesidir. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 1999-Ağustos 2002 tarihleri arasında kliniğimizde yatarak PTE tanısı alan 35 olgu klinik olasılıkları ve tanıda kullanılan noninvaziv yöntemler olan plazma D-dimer düzeyi, alt ekstremite Doppler USG si, V/Q sintigrafisi ve BT anjiyografi yöntemlerinin sonuçlarına göre retrospektif olarak değerlendirildi. Olgulardaki klinik olasılıklar (yüksek, orta, düşük); semptom ve bulgular; pulmoner tromboemboli (PTE) ile ilişkili majör risk faktörleri, konvansiyonel radyolojik incelemeler ve kan gazı sonuçlarına göre saptandı (7). Buna göre; Yüksek klinik olasılık: Risk faktörünün olması. Başka bir nedene bağlanamayan PE ile uyumlu radyolojik bulgular, kan gazı anormallikleri. Orta klinik olasılık: Ne yüksek ne de düşük olasılık kriterlerine uymayan olgular. Düşük klinik olasılık: PTE için risk faktörü yok. Başka hastalık ile de açıklanabilen dispne, takipne veya plöretik göğüs ağrısı varlığı. 9

Ergün P, Oran D, Erdoğan Y, Biber Ç, Çağlar A. Başka hastalık ile de açıklanabilen radyolojik bulguların veya kan gazı anormalliklerinin varlığı. Kliniğimizde pulmoner emboli tanısı alan olgularda retrospektif olarak tanıda kullanılan yöntemlerin klinik olasılıkla uyumu incelendi. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS programında yapıldı. SONUÇLAR Olguların 19 u kadın, 16 sı erkekti. Yaş ortalaması 52.9 ± 16.4 (20-79) yıl idi. Olgularda saptanan semptom, fizik muayene bulguları ve risk faktörleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Kan gazı incelemesi yapılan 22 olgunun değerlendirilmesi sonucu 21 (%95.5) inde hipoksemi ve hipokapni saptanırken 1 (%4.5) olguda hipoksemi ve hiperkapni saptandı. Pulmoner emboli ile uyumlu elektrokardiyografi (EKG) bulgusu 35 olgudan 24 (%68.5) ünde tespit edildi. Transtorasik ekokardiyografi (EKO) yapılan 18 olgunun 8 (%44) inde sağ yüklenme bulguları saptandı. Olgularda karşılaşılan radyolojik bulgular Tablo 2 de özetlenmiştir. Olgular klinik olasılıklarına göre üç gruba ayrıldılar. Yirmiüç (%66) olgu yüksek klinik olasılık, 7 (%20) olgu orta ve 5 (%14) olguda düşük klinik olasılık saptandı. Düşük klinik olasılığı olan olguların özellikleri ve tanıda kullanılan noninvaziv yöntemlerin sonuçları Tablo 3 te verilmiştir. Tanıya ulaşmak için 35 olgunun 22 (%62.9) sinde plazma D-dimer düzeyi incelenmiş ve tümünde de yüksek bulunmuştu. Tablo 2. Olgulardaki radyolojik bulgular. Radyolojik görüntü n (%) Hiler dolgunluk 25 (71.4) Efüzyon 24 (68.6) İnfiltrasyon 20 (57.1) KTO indeks artışı 13 (37.1) * Bir olguda birden fazla özellik bulunabilir. ** KTO: Kardiyotorasik indeks. Olguların klinik olasılıklarına göre plazma D-dimer sonuçları Tablo 4 te verilmiştir. V/Q sintigrafisi 26 olguya uygulanmış, 5 (%19) inde düşük, 10 (%38) unda orta ve 11 (%42) inde yüksek PTE olasılığı saptanmıştı. Klinik olasılıklarına göre V/Q sintigrafisi sonuçları Tablo 5 te verilmiştir. Kliniğimizden çıkış tanısı PTE olan toplam 35 olgudan 26 (%74) sına alt ekstremite Doppler USG incelemesi yapılmış, bunlardan 12 (%34.3) sinde derin ven trombozu (DVT) saptanmıştı. Olguların PTE klinik olasılığına göre Doppler USG sonuçları Tablo 6 da verilmiştir. BT anjiyografi 20 olguya yapılmış, 17 (%85) sinde PTE gösterilirken 3 (%15) ünde gösterilememiştir. Klinik olasılıklarına göre BT anjiyografi sonuçları Tablo 7 de verilmiştir. Tablo 1. Olgulardaki semptom, fizik muayene bulgusu, risk faktörleri. FM Risk Semptom n (%) bulgusu n (%) faktörleri n (%) Nefes darlığı 30 (85.7) Lokalize solunum 24 (68.6) Yaş > 40 ileri yaş 14 (40) sesi azalması Plöretik göğüs ağrısı 23 (65.7) İnspiryum sonu 18 (51.4) Alt ekstremite 9 (25) ral problemleri Öksürük 20 (57.1) Takipne 16 (45.7) İmmobilite 8 (22) Hemoptizi 18 (51.4) Taşikardi 10 (28.6) Majör abdominal 7 (20) pelvik cerrahi Bacakta kızarıklık 8 (22.9) S2 de artma 8 (22.9) Trombotik hematolojik 6 (16) şişlik hastalık Senkop 2 (5.7) Homans pozitifliği 5 (14.3) Kardiyopulmoner 5 (14) hastalık Ateş 1 (2.9) Obstetrik 4 (11) Frotman 1 (2.9) Malignite 1 (2) Risk yok 5 (14) FM: Fizik muayene. 10

Pulmoner Tromboemboli Tanısında Klinik Olasılık ve Noninvaziv Tanı Yöntemleri: Retrospektif Bir Değerlendirme Tablo 3. Düşük klinik olasılıklı olguların özellikleri ve tanıda kullanılan noninvaziv yöntemler. Olgular Semptom ve bulgular Yardımcı tanı yöntemleri Noninvaziv yöntem sonuçları 1. Plöretik tipte göğüs ağrısı PA akciğer grafisinde: Sağ D- dimer: 800 Hemoptizi diyafragma yüksek, sağ kostodiyaf- V/Q sintigrafisi: Yüksek Sağ hemitoraks bazalinde ragmatik sinüs (KDS) künt olasılık solunum sesi alınamıyor AKG: Hipoksemi, hipokapni EKG: Normal 2. Nefes darlığı, ateş PA akciğer grafisi: Sağ hiler D-dimer: 750 Sağ hemitoraks bazalinde dolgunluk, sağ alt zonda lineer V/Q sintigrafisi: Orta olasılık inspiratuar ral atelektazi, nonhomojen infiltratif BT anjiyografi: Sağ pulmoner arter görünüm distalinde trombüs AKG: Hipoksemi, hipokapni EKG: D2, D3, avf de ST çökmesi, T negatifliği 3. Plöretik tipte göğüs ağrısı PA: Sağ KDS izlenemiyor, D-dimer: 541 Hemoptizi sağ hiler dolgunluk V/Q sintigrafisi: Düşük olasılık Sağ hemitoraks bazalinde BT anjiyografi: Sağ posterobazal solunum sesi azalmış arterde trombüs Doppler USG: Sol yüzeyel, femoral ve popliteal vende akut-subakut trombüs 4. Nefes darlığı, öksürük PA akciğer grafisi: Sol hiler Doppler USG: Bilateral yaygın Hemoptizi, plöretik genişleme kronik trombüs ve bu zeminde tipte göğüs ağrısı EKG: Normal yetmezlik AKG: Hipoksemi, hipokarbi BT anjiyografi: Sol ventrikül içinde hipodens alan, sol ana pulmoner arter periferinde trombüsle uyumlu görünüm 5. Plöretik göğüs ağrısı, PA akciğer grafisi: Sağ hiler D-dimer: 757 Nefes darlığı, bilinç kaybı genişleme, KTO kalp lehine artmış Doppler USG: Sol safen vende EKG: Normal trombüs Hipoksemi, hipokarbi BT anjiyografi: Sağ pulmoner arter EKO: Sağ yüklenme bulguları, inen dalı segmenter dallarından PAP: 40 mmhg birinde trombüsle uyumlu görünüm. KTO: Kardiyotorasik oran. TARTIŞMA Venöz tromboembolizm acil olarak tanı konup tedavi edilmediğinde mortalite oranları %30 lara ulaşmaktadır (8). Klinik şüphenin olduğu olgularda PTE prevalansı ise %10-40 arasında değişmektedir (9). PTE ye neden olan majör risk faktörlerinin başında DVT gelmektedir. Üç ay içinde uygulanan cerrahi, immobilizasyon, travma, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, önceden PTE ve/veya DVT geçirilmesi, koagülasyon inhibisyon ve fibrinolitik sistem protein anormallikleri önemli predispozan faktörlerdir. Bir veya daha fazla risk faktörü bir olguda bulunabilirken, %20-40 oranında risk faktörü bulunmayabilir (10,11). 11

Ergün P, Oran D, Erdoğan Y, Biber Ç, Çağlar A. Tablo 4. Olguların PTE klinik olasılıklarına göre D-dimer düzeyleri. D-dimer n (%) Klinik olasılık Yüksek Düşük Bakılmamış Düşük 6 (85.7) - 1 (14.3) Orta 4 (66.7) - 2 (33.3) Yüksek 12 (54.5) - 10 (45.5) Tablo 5. Olguların PTE klinik olasılıklarına göre V/Q sintigrafisi sonuçları. V/Q sintigrafisi n (%) Klinik olasılık Düşük Orta Yüksek Yapılmamış Toplam Düşük 2 (28.6) 1 (14.3) 1 (14.3) 3 (42.9) 7 (100) Orta - 1 (16.7) 3 (50.0) 2 (33.3) 6 (100) Yüksek 3 (13.6) 8 (36.4) 7 (31.8) 4 (18.2) 22 (100) Tablo 6. Olguların klinik olasılıklarına göre Doppler USG sonuçları. Doppler USG n (%) Klinik olasılık Pozitif Negatif Toplam Düşük 3 (11.5) 2 (7.7) 5 (19.2) Orta 3 (11.5) 2 (7.7) 5 (19.2) Yüksek 6 (23.1) 10 (38.5) 16 (61.5) Tablo 7. Olguların PTE klinik olasılıklarına göre BT anjiyografi sonuçları. BT anjiyografi n (%) Klinik olasılık Emboli var Emboli yok Düşük 1 (6.6) - Orta 2 (13.5) 1 (50) Yüksek 12 (89.9) 1 (50) Toplam 15 (100) 2 (100) PE olgularında dispne, takipne, taşikardi, göğüs ağrısı gibi sık rastlanan semptomların ve fizik muayene bulgularının sadece bu hastalığa özgü olmadığı bilinmektedir (12). Akciğer grafisinde en sık fokal infiltrat, segmenter-subsegmenter kollaps, diyafragma yüksekliği ve plevral efüzyon ya da bunların kombinasyonlarından biri görülür (13-15). PE de EKG de en sık nonspesifik ST-T dalga değişiklikleri olur. S 1 Q 3 T 3 paterni masif emboliler dışında sık görülmez. Arter kan gazı incelemelerinde hipoksemi ve hipokarbi PTE yi destekleyen bulgulardır (1). PE tanısında ana hedef; noninvaziv yöntemlerin klinik olasılıkla kombine şekilde kullanılarak invaziv bir tanı yöntemi olan pulmoner anjiyografiye gereksinimin azaltılmasıdır. Bizim olgularımızda PE semptom ve FM bulguları, risk faktörlerinin dağılımı açısından incelendiğinde klasik bilgilerle uyumlu olduğu gözlendi. 12

Pulmoner Tromboemboli Tanısında Klinik Olasılık ve Noninvaziv Tanı Yöntemleri: Retrospektif Bir Değerlendirme Klinik olasılık; PE bulgu ve semptomlarının ya ampirik olarak kombinasyonu ya da skorlama sistemi ile yapılmaktadır. Wells ve arkadaşları PE şüphesi olan olgularda VTE için risk faktörleri, klinik bulgu ve semptomların kombinasyonu ile ampirik klinik olasılık saptanmasının noninvaziv yöntemlerin kullanımında yol gösterici olabildiği gibi invaziv tanı yöntemlerine olan ihtiyacı da azaltacağını ileri sürmüşlerdir (16). Wicki ve arkadaşları ise 1090 hastanın verilerine dayanarak geliştirdikleri klinik skorlama sistemi ile olguların basit ve standardize bir yöntemle değerlendirilebileceğini savunmuşlardır (4). Bizim çalışmamızda 35 olgu; Hyers in önerdiği; risk faktörleri, semptom ve bulgular, PA akciğer grafisi ve kan gazı incelemelerinin kullanıldığı ampirik yönteme göre üç gruba (yüksek, orta, düşük klinik olasılık) ayrıldılar (7). Kliniğimizde PE tanısı ile tedavi edilen bu olgulardan 23 (%66) ü yüksek, 7 (%20) si orta ve 5 (%14) i ise düşük klinik olasılıklı gruba girdiler. Olgularımızda PE tanısında noninvaziv yöntemler olan plazma D-dimer düzeyi, V/Q sintigrafisi, alt ekstremite Doppler USG ve BT anjiyografi yöntemlerinden yararlanılmıştı. Bu yöntemlerin klinik olasılık ile uyumu incelendi. Plazma D-dimeri spesifik bir fibrin yıkım ürünüdür. PE veya DVT şüpheli hastalarda özellikle ELISA yöntemi kullanıldığında serum düzeyi < 500 ng/ml bulunursa, VTE yi %90-95 oranında ekarte edebilmektedir (17). D-dimer düzeyi cerrahi, renal patoloji, sistemik lupus eritematozis (SLE), malignite veya sepsis gibi birçok durumda > 500 ng/ml bulunabildiğinden, pozitifliği VTE için tanı koydurucu değildir (9). Düşük klinik olasılığı olan olgularda plazma D-dimer testi %99.0 negatif bulunurken yüksek klinik olasılıklı olgularda %64.3 oranında negatif bulunabilmektedir (18). Bizim çalışmamızda D-dimer düzeyi bakılan toplam 22 olguda da yüksek değerler bulunmuş, klinik olasılığı yüksek olan toplam 22 olgunun sadece 12 (%54) sinde düzey incelmiş ve yüksek olarak saptanmıştır. V/Q sintigrafisi bazı yetersizliklerine rağmen, PE tanısında kullanılan ana incelemedir. V/Q si normal olan hastada PE tanısı ekarte edilir. V/Q sintigrafisine klinik skorlama da eklendiğinde doğru tanı şansı daha da artmaktadır. Yüksek sintigrafik ve klinik olasılık bulunan hastalarda pulmoner anjiyografi ile %96 oranında PE saptanırken, düşük sintigrafik ve klinik olasılığı olanlarda bu oran %4 ü geçmemektedir (5). Bu çalışmada hem V/Q sintigrafisi hem de klinik olasılığı yüksek olan 7 (%63.6) olgu olup, sadece 1 (%9.1) olguda klinik olasılık düşük iken V/Q de yüksek olasılıklı PE raporlanmıştı. Bu olguda D-dimer düzeyinin 800 ng/ml gibi yüksek bir değerde olması da dikkate alınarak PE tanısı ile antikoagülan tedavi başlanmıştı. Venöz tromboembolizmde; DVT en belirgin risk faktörü olmakla birlikte, PTE gelişen olguların %50 den fazlasında DVT nin semptom ve bulgularına rastlanmaz (19). DVT tanısında altın standart invaziv bir yöntem olan venografi olsa da Doppler USG halen en sık ve güvenle kullanılan noninvaziv yöntemlerden biridir. Semptomatik olgularda; proksimal bacak DVT de sensitivitesi %97, bütün venler için ise %94 olarak bulunmuştur (16,19). Baldır DVT de Doppler USG nin tanı değerinin araştırıldığı bir çalışmada ise sensitivitesinin düşük olduğu saptanmıştır (20). Bizim olgularımızın %74 ünde Doppler USG incelemesi yapılmış ve bunlardan %46 sında DVT saptanmıştı. BT anjiyografinin PE şüphesi olan olgularda; pulmoner anjiyografi altın standart kabul edildiğinde, santral PE de (2-4. pulmoner arter dallanmasına kadar) sensitivitesi %100, spesifisitesi ise %96 bulunmuştur. V/Q sintigrafisinin tanısal olmadığı, alt ekstremite Doppler USG incelemesinin negatif olduğu olgularda pulmoner anjiyografiye gerek kalmaksızın güvenle kullanılabileceğini savunan görüşler vardır (8). Segment düzeyinin periferindeki tıkanmalarda yöntem duyarsızdır. Ancak PE ye ait parankimal konsolidasyonları saptamada ve ayırıcı tanıda diğer parankimal patolojilerin ekarte edilmesindeki üstünlüğünden dolayı günümüzde sıkça kullanılmaktadır (21). PE tanısıyla retrospektif olarak incelediğimiz 35 olgudan 20 sine BT anjiyografi yapılmış ve 17 sinde PE varlığı saptanmıştı. Klinik olasılıklarına göre BT anjiyografi sonuçları incelendiğinde, klinik olasılığı yüksek olan 12 olguda BT anjiyografi ile PE saptanırken düşük klinik olasılıklı dört olguda kesin PE tanısı BT anjiyografi ile konmuştu. 13

Ergün P, Oran D, Erdoğan Y, Biber Ç, Çağlar A. Sonuç olarak; incelemeye alınan her bir yöntemin klinik olasılıkla uyumu ayrı bir prospektif çalışmaya ihtiyaç gösterse de klinik değerlendirmenin noninvaziv tanı yöntemleri ile birlikte yol gösterici olduğu düşüncesine katılıyoruz. KAYNAKLAR 1. Arseven O. Pulmoner tromboembolide klinik ve laboratuar bulguları, tanı yaklaşımı. In: Metintaş M, ed. Pulmoner tromboemboli. Eskişehir: Metin Ofset Matbaacılık, 2001;95-110. 2. Arseven O. Akut pulmoner embolizm. In: Türktaş H, Ekim N, eds. Göğüs hastalıkları acilleri. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000:247-65. 3. Johnson MS. Current strategies for the diagnosis of pulmonary embolus. J Vas Interv Radiol 2002;13:13-23. 4. Wicki J, Perneger TV, Junod AF. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergancy ward. Arch Intern Med 2001;161:92-7. 5. PIOPED Investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism: Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9. 6. Miniati M, Pistolesi C, Marini G, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: Results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1387-93. 7. Hyers T. Diagnosis of pulmonary embolism. Thorax 1995;50:930. 8. Paterson DI, Schwartzman K. Strategies incorporating spiral CT for the diagnosis of acute pulmonary embolism. Chest 2001;119:1791-800. 9. Lennox AF, Nicolaides AN. Rapid D-dimer testing as an adjunct to clinical findings in excluding pulmonary embolism. Thorax 1998;53:830-4. 10. Kolsuz M. Venöz trombüs ve tromboemboli risk faktörleri. In: Metintaş M, ed. Pulmoner tromboemboli. Eskişehir: Metin Ofset Matbaacılık, 2001;21-41. 11. Atikcan Ş, Atalay F, Turgut D, et al. Pulmoner tromboemboli: 42 olgunun retrospektif değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2002;13:87-93. 12. Palla A, Petruzzelli S, Donnamari V, et al. The role of suspicion in the diagnosis of pulmonary embolism. Chest 1995;107:21-4. 13. Elliott CG, Goldhaber SZ. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8. 14. Abbot GF. Evaluation of pulmonary emboli: Current concepts. Medicine and Health 1999;82:194-7. 15. Dursun BA, Fırat Güven S, Saka D, et al. Klinik pratikte pulmoner tromboemboliye yaklaşım. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001;49:464-70. 16. Wells PS, Anderson DR, Ginsberg J. Assesment of deep vein thrombosis or pulmonary embolism by the combined use of clinical model and noninvasive diagnostic tests. Semin Thromb Hemost 2000;26:643-56. 17. Perrier A, Bounameoux H, Morabia A, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by a decision analysis- based strategy including clinical probability, D-dimer levels, and ultrasonography: A mamagemnt study. Arch Intern Med 1996;156:531-6. 18. Ginsberg JS, Wells PS, Kearon C, et al. A rapid whole blood assay for D-dimer markedly simplifies diagnosis of pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129;1006-11. 19. Anderson DR, Wells PS. Improvements in the diagnotic approach for patients with suspected deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Thrombosis and Haemostasis 1999;82:878-86. 20. Kearon C, Jolian MM, Newman TE, et al. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998;128:663-77. 21. Remy Jordin M, Remy J, Deschildre F. Diagnosis of pulmonary embolism in the spiral CT: Comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 1996;200:699-706. Yazışma Adresi Pınar ERGÜN Karapınar Mahallesi 46. Sokak Özdoğukent Sitesi 15 A/B Blok No: 3 Dikmen/ANKARA 14