Üreteropelvik Bileşke Darlıklarında Açık Cerrahi Tedavi

Kitap Bölümü DERMAN Üreteropelvik Bileşke Darlıklarında Açık Cerrahi Tedavi Erkan Efe Üreteropelvik bileşke semptomatik obstrüksiyonu cerrahi yoldan tedavi edilmelidir. Cerrahi tedavide amaç ağrının ve ciddi fizyolojik obstrüksiyonun ortadan kaldırılmasıdır. Erken cerrahi girişim ileride oluşacak idrar yolu enfeksiyonlarının, taş formasyonlarının ve diğer değişik komplikasyonların önüne geçilmesini sağlayacaktır [1-3] Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonunun düzeltilmesinde değişik cerrahi seçenekler vardır. Bunlar 1- Açık cerrahi yaklaşımla pyeloplasti, 2- Endopyelolitomi, 3- Laparaskopik pyeloplasti ve 4- Robot yardımlı pyelopastidir [2,3]. Hangi yaklaşımın seçileceği bir çok faktörden etkilenir. Bu faktörler; çaprazlayan damarların varlığı, hidronefroz derecesi ve renal pelvisin büyüklüğü, ipsilateral ve genel renal fonksiyon, rotasyonel anomaliler ve konkomittan taşların varlığıdır[4]. Bu bölümde açık pyeloplasti yaklaşımları üzerinde durulacaktır. Genel prensipler ve cerrahi yaklaşım Her yöntemin avantaj ve dezavantajları vardır. Açık yöntemlerin avantajları; üroloji uzmanları retroperitonal bölgeye aşina oldukları için barsak yaralanma riski düşüktür, çaprazlayan damarlar iyi vizüalize edilir ve DOI: 10.4328/DERMAN.3821 Received: 07.08.2015 Accepted: 11.08.2015 Published Online: 11.08.2015 Corresponding Author: Erkan Efe, Üroloji AD, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: +905059203877 E-Mail: drerkanefe@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 164

bu damarların önünden gerilimsiz anastamoz yapılabilir, gerektiğinde pyeloplasti daha teknik olarak uygulanabilir ve komplikasyon azalması, sürenin kısalması ve başarı oranlarını arttırabilir[5]. Açık yöntemlerin dezavantajları ise; büyük kesi yapılması, insizyon bölgesinde kasların zayıflamasına bağlı olarak herni oluşabilmesi ve bazı hastalarda retroperitoneal yağların fazlalığından yeterli alan sağlanamayıp oryantasyon problemleri yaşanması olarak sayılabilir. Ayrıca yetrli lateral pozisyon verilemeyen hastalarda sutur problemleri yaşanabilir[5]. Çok sayıda cerrahi insizyon tanımlanmış olmasına rağmen en çok kullanılan ve popüler olan flank insizyondur [2,3]. Bu insizyon üroloji uzmanları tarafından yoğun bir şekilde kullanıldığından ve üreteropelvik bileşkeye (UPB) mükemmel yaklaşım sağladığından avantajlı bir yaklaşımdır. Arka ekstraperitoneal yaklaşım renal pelvis ve proksimal üretere minimal mobilizasyon ile onarıma olanak sağladığı ve özellikle bilateral hastalığı olanlarda iki tarafada ulaşım sağladığından tercih edilebilir. Daha önce flank insizyon geçirmiş olgularda tercih edilebilir. Posterior lumbotomi yaklaşımı da çevreleyen dokunun minimal mobilizasyonu ile UPB ye ulaşıma olanak sağldığından alternatif bir yaklaşım olarak kullanılabilir. Özellikle zayıf hastalarda ve çocuk hastalarda tercih edilebilir[2,4]. Açık girişim için UPB tamirinin başarı oranları % 92-98 arasında değişmektedir. Uygulanan pyeloplasti tipi ne olursa olsun başarı kriterleri; ağrı oluyor ise ortadan kalkması, enfeksiyon mevcut ise kaybolması, tansiyon arteriyel yüksekse normalleşmesi, taş teşekkül etmişse tekrarlamaması, böbrek fonksiyonlarında düzelme, İVP de kaliksiyel dilatasyonun gerilemesidir[6,7]. Uygulanan cerrahi yöntem ile huni şeklinde, yeterli kalibrede, su sızdırmaz ve gerilimsiz kalıcı bir üreteropelvik bölge anastomozu elde edilmesi amaçlanmaktadır[8]. Ameliyat esnasında böbrek damarları ve renal parankim korunmalı. Üreteri çaprazlayan alt pol aberan damarı varsa bu damar korunarak oluşturulan anastomoz Derman Tıbbi Yayıncılık 165

hattının posteriorunda bırakılmalıdır [2,7]. Pyeloplasti tekniği ne olursa olsun intraoperatif üreteral stent kullanımı tartışmalıdır. Kullanılmamasını savunan araştırmacılar stent ile ilişkili dizüri, frequency, flank ağrısı ve hematüri gibi yakınmaların yaygın olduğunu belirtmaktedirler [9]. Üreteral stent kullananlar ise stentin idrar ekstravazasyonunu azalttığını ve bu sayede sekonder fibrozis oaranlarının azaldığını belirtmektedirler [2,10]. Stentin takılıp takılmaması, stentin çapı, stent materyalinin tipi ve stentin çekilme zamanı hakkında görüş birliği mevcut değildir [8]. Biz kendi kiniğimizde stent kullanıyoruz ve genellikle 6. Haftada stenti çıkartıyoruz. Su sızdırmaz bir anastomoz yapılması amaçlansa da erken dönemde olası bir ürinomun olşmasının engellenmesi açısından ameliyat sahasına external drenajı sağlayacak bir deren yerleştirilebilir. Açık cerrahi de kullanılabilecek pyeloplasti teknikleri; Anderson-Hyness dismembered pyeloplasti, Culp- DeWeerd Spiral Flep, Foley Y-V plasti, Scardino-Prince Vertical Flep ve üreteroklalikostomidir[2, 7, 11]. Dismembered Pyeloplasti Anderson-Hynes dismembered pyeloplasti, ilk kez 1949 yılında obstrükte retro kaval üreterin tedavisi için kullanılmıştır. UPB obstrüksiyonunun tedavisinde gold standart tedavi yaklaşımıdır [12]. Bu prosedürün başarı oranları % 90 ın üzerindedir [13]. Bu cerrahi teknik primer UPB darlığı olan hastaların tümüne yakın kısmına uygulanabilir. Üreterin renal pelvise yüksek ve ya bağımlı girdiği durumlarda daha uygun bir tekniktir. Bu tekniğin diğer bir avantajı da çok büyük renal pelvis olduğu durumlarda renal pelvisin indirgenmesine ya da uzun veya tortiyoz üreterin düzleştirilmesine imkan verir. UPB darlığın aksesuar ya da anormal seyirli altpol damarları ile ilişkili olduğu durumlarda, direkt olarak anterior ya da posterior transpozisyon yapılmasına olanak sağlar. Bunlara ek olarak, dismembered pyeloplasti tekniği, diğer flep tekniklerinin aksine anatomik ya da fonksiyonel olarak anormal olan UPB Derman Tıbbi Yayıncılık 166

nin tam olarak eksizyonuna imkan veren tek yöntemdir. UPB darlığın küçük intrarenal pelvisle ilişkili olduğu durumlarda ve ya proksimal üreterdeki darlığın uzunolduğu durumlarda uygun bir teknik olmayabilir [2-4]. Renal pelvis ve proksima üreter UPB darlığını tanımlamak için retroperitoneal olarak ortaya konduktan sonra periüretral dokuya üreterin kanlanmasının bozulmaması için mümkün olduğunca atravmati olarak müdehale edilmeli. Enal pelvise askı stürleri, UPB darlığının hemen üzerinden medial ve lateral yönleri üzerine ve üreterde aşağıa doğru enlemesine kesiaalen alanın altına laterale konmalıdır. Bu tam olarak oryante olunmasına imkan sağlayacaktır. Daha sonra UPB eksize edilir ve ürer lateralden spatüle edilir. Daha sonra üreterin spatüle edilen lateral yanının ucu renal pelvisteki pyelotomi insizyonunun en bağımlı lateral ucuna getirilir. Üreterin medial kenarı yeni oluşturulan UPB nin üst tarafına sütüre edilirken spatule edilen üreterin apeks kısmı renal pelvisin en alt kısmına anastamoz yapılır. Anastamoz üreter ve pelvis duvarı boyunca tam kat olarak su geçirmez bir biçimde tek tek absorbabl sütur kullanılarak yapılır. Tek tek sütur atılmasındaki amaç daha az iskemik olması ve anastomoz hattında oluşabilecek bir darlığın önüne geçmektir[2-4]. Dismembered pyeloplasti teniğinin başarısı oldukça yüksektir ve favori bir yöntemdir. Retrospektif bir derlemede Persky ve ark. UPB darlığı nedeniyle dismembered pyeloplasti yatıkları hiçbir hasta da daha sonrasında nefrektomi yapma gereksinimi olmadığı belirmişlerdir [15]. Yine UPB adlığı nedeniyle açık pyeloplasti yapılan 111 olgunun 15 yıılık takibini içeren retrospektif bir derleme de Clark ve Malek, klinik semptomların rezolisyonun da% 95 başar ve pelvikaliksiyel sistemin ürografi ile takiplerinde % 91 dekompresyon başarısı bulmuşlardır [16]. Culp-DeWeerd Spiral Flep Culp-DeWeerd Spiral Flep, genellikle üreter girişnin oblig pozisyonda bağlı olduğu büyük ekstrarenal pelvis- Derman Tıbbi Yayıncılık 167

lerde uygun bir tekniktir [3]. Fakat bu hastaların çoğunluğu klasik dismembered pyeloplasti tekniği ile tedavi edilebilmektedirler. Bu yüzden bu teknik nadir olarak kullanılmaktadır[17]. Flep boyu rena pelvis ile sınırlı olduğundan etkili olması için spiral flep geniş bir ekstrarenal pelvis varlığında yapılmalıdır [2]. UPB darlığı ile birlikte uzun proksimal üreter darlığının uzun olduğu durumlarda seçilebilecek uygun bir tekniktir. UPB darlığı üreterin yüksek girişi ile birlikte olduğu durumlarda bu flep tekniği onarım için uygun değildir [2,3]. Flep pelvisten geniş tabanlı ve oblik olarak oluşturulur. Flebin tabanı anatomik olarak üreteropelvik bileşkenin lateralinde, üreteral girim ile renal parankim arasında olmalıdır. Flebin damarlanmasını bozmamak için, uzunluğunun enine oranı 3:1 i geçmemelidir. Uygun uzunlukta flep oluşturulduktan sonra flebin apeksi üreterotominin en alt ksmına doğru döndürülüp absorbable sütürler anastamoz yapılır [3]. Foley Y-V plasti Bu teknik, yüksek üreteral girim ile ilişkili olan üreteropelvik bileşke rekonstrüksiyonda kullanılır. Alt pol damarlarının transpozisyonu gerekli olduğu durumlarda kontrendikedir. Pelvis boyutunda anlamlı bir azalma gerekiyorsa çok az değere sahiptir [3,18, 19]. Pelvis ve proksimal üreter ortaya konulur ve geniş tabanlı üçgen ya da V- şekilli flebin konturları çizilir. Pelvik insizyon için ince bistüri kullanılır metzembaum makası ile fleb ve ureterotomi tamamlanır. Üreterdeki insizyon, stenozun olduğu alanı ve normal çaptaki üreteri içermelidir. Pelvik flepin apeksi üreterotomi insizyonun inferioruna getirilir. Posterior ve anterior duvarlar absorbable sutürler ile tek tek sütüre edilerek anastamoz tamamlanır [3,19]. Scardino-Prince Vertical Flep Bu teknik Scardino ve Prince tarafından tanımlanmış sadece terihsel olrak dikkat çeken bir flep tekniğidir[20]. Geniş ekstrarenal pelvis ve uzun proksiamal Derman Tıbbi Yayıncılık 168

üreter darlığı olan durumlarda kullanılabilir[2,3]. Flep pelvisin önünden veya arkasından tabandan apexe doğru alınır. Medial insizyon proksimal üretere doğru devam ettirilir. Flebin apeksi üreterotominin en altına sütüre edilir. Daha sonra flep absorbable sütürler ile kapatılarak anastamoz sağlanmış olur [3]. Üreterokalikostomi Üreterokalikostomi kesin klinik durumlarda önemli bir prosedürdür. UPB darlığının küçük intrarenal pelvis ve proksimal üreter stenozu ile birlikte olduğu durumlarda primer onarım tekniği olarak kullanılabilir. Özellikle renal pelvis sekonder fibrozisi gibi neden ile yetersiz pyeloplasti durumlarında yaygın bir kurtarma prosedürüdür [2, 3, 21]. Üreterokalikostomi, at nalı böbrek gibi füzyon anomalileri ile birlikte olan UPB obstrüksiyonlarında primer rekonstrüksiyon prosedürü olarak kullanılabilir. At nalı böbrek varlığında üreterokalikostomi, istmusun skrifiye edilmesine gerek olmaksızın ünitenin bağımlı drenajına olanak sağlar [2, 22]. Üreterokalikostomi, alt pole kolay erişime izin vernesi için böbrek mobilize edilerek yapılır. Daha sonra oluşabilecek renak kortikal fibrozisin önüne geçmek açısından yeterli alt pol parankiminin çıkartılması kritik öneme sahiptir. İnferior kaliks ortaya konduktan sonra lateralden spatule edilen ürter anastamozu yapılır. Post operatif bakım Eksternal drenler üriner drenaj durduktan 24 saat sonra alınabilir. İnternal stent var ise 4-6 hafta sonra ayaktan çekilebilir. Nefrostomi tüpü var ise 7-10. günlerde nefrostografi sonrası anastomozun açık olduğu görülmeli ve 12-24 saatlik klempleme sonrası flank ağrı, ateş ve tüpün etrafında sızıntı yok ise nefrostomi tüpü çıkarılabilir [3]. İnternal stent kullanılmayan vakalarda ya da ekternal drenaj çekildikten sonra idrar drenajı devam ederse vakit kaybetmeden retrograd olarak internal üreteral stent yerleştirilmelidir. İnternal üreteral stentin bşarı- Derman Tıbbi Yayıncılık 169

sız olduğu durumlarda nefrostomi tüpü takılmalıdır. Ulrason veya CT ile görüntüleme yapılarak retroperitoneal bölgede ürinom oluşmuş ise ultrason veya CT klavuzluğunda drenaj yapılmalıdır. Postoperaatif 4 hafta sonra yapılacak ürogram ya da nefrogram kontrolüyle stent ve nefrostomi tüpü çıkarılabilir [3,4]. Tablo 1. Açık pyeloplasti ameliyatında kullanılan teknikler, endikasyonları, avantaj ve dezavantajları Teknik Endikasyon Avantajlar Dezavantajlar Dismembered Pyeloplasti Üreterin pelvise giriminin yüksek olduğu ve aberan damar basısı olan olgular Gereğinden fazla olan pelvis küçültülebilir Tortiyoz proksimal üreter düzeltilebilir UPB nin tam eksizyonu yapılabilir Uzun yada multipl darlıklarda Küçük, nisbeten zor ulaşılabilen intrarenal pelvisde çok uygun değil Culp-DeWeerd Spiral Flep Geniş ekstrarenal pelvis ile proksimal üeretde uzun segment darlığın olduğu olgular Geniş ekstrarenal pelvisler Uzun segmentli üreter darlığı Alt pol damarlarının transpozisyonu gerekli olduğunda kontrendike Pelvis boyutunda anlamlı bir azalma gerekiyorsa çok az değere sahip Foley Y-V plasti Yüksek üreteral girim ile ilişkili olan üreteropelvik bileşke darlığı olan olgular Yüksek üreteral girim ile ilişkili olan üreteropelvik bileşke rekonstrüksiyonda kullanılır Alt pol damarlarının transpozisyonu gerekli olduğunda uygun değil Scardino-Prince Vertical Flep Geniş ekstrarenal pelvis ile proksimal üeretde uzun segment darlığın olduğu olgular Geniş ekstrarenal pelvisler Uzun segmentli üreter darlığı Alt pol damarlarının transpozisyonu gerekli olduğunda uygun değil Üreterokalikostomi Küçük intrarenal pelvisin olduğu UPB obstrüksiyon olguları At nalı böbreklerde uygun teknik Pyeloplasti sonrası sekonder fibrozis gelişen olgularda uygulanabilecek yöntem Alt pol parankim fibrozisi açısından dikkatli olunmalı Derman Tıbbi Yayıncılık 170

Kaynaklar 1. Kogan BA, Üreter ve Üreteropelvik Bileşke HastalıklarıIn:Tanagho EA. McAninch JW editors. Smith s General Urology. 17 st ed. San Francisco: McGraw- Hill; 2008. p. 559-573 2. Kausık S, Segura JW. Surgical management of ureteropelvic junction obstruction in adults, International Braz J Urol Vol. 2003;29 (1): 3-10 3. Nakada SY, Hsu THS. Management of upper uriner tract obstruction. In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA editors, Campbell s Urology. Philadelphia, WB Saunders, 10th ed., 2012. p. 1123-1168 4. Streem SB, Ross JH. Ureteropelvic junction obstructions. In: Novick AC, Jones JS editors. Operative Urology at the Cleveland Clinic. New Jersey: 2006. p. 161-163 5. Shahnawaz, Ali S, Shahzad I, Baloch MU. Open dismembered pyeloplasty for uretero-pelvic junction obstruction. Pak J Med Sci 2014;30(1):153-156. 6. Perlmutter A.D., Kroovand R.L., Lai Y.W.: Managemenet of ureteropelvic obstruction in the first year of life. J U rol 1980; 123:535. 7. Saçak V, Ergun C, Kulaksızoğlu H, Bozkurt Hİ, Tokuç R, Ünlüer E. Ureteropelvik Darlıklı Hastalarda Piyeloplasti Deneyimlerimiz. İstanbul Tıp Dergisi 1996; 4: 23-26 8. Şimşek F, Tinay İ.Çocuklarda üreteropelvik bileşke darlıkları. Anafarta K, Arıkan N, Bedük Y editörler. Temel Üroloji. 4. ed. Ankara: 2011. p. 346-349 9. Kumar V, Mandhani A. Laparoscopic stentless pyeloplasty: an early experience. Indian J Urol. 2010;26(1):50 5. 10. Smith KE, Holmes N, Lieb JI, Mandell J, Baskin LS, Kogan BA, et al. Stented versus nonstented pediatric pyeloplasty: a modern se ries and review of the literature. J Urol. 2002;168(3):1127 30. 11. Roth D.R., Gonzales E.T. Jr: Management of ureteropelvic junction obstruction in infants. J Urol 1983; 129:108 12. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter; a case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol. 1949;21(3):209 14. 13. Iwamura M, Soh S, Irie A, Kadowaki K, Matsusita Y, Fujioka T, et al. Laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruc tion: outcome of initial 12 procedures. Int J Urol. 2004;11(7):449 55. 14. Symons SJ, Bhirud PS, Jain V, Shetty AS, Desai MR. Laparoscopic pyeloplasty: our new gold standard. J Endourol. 2009;23(3):463 7. 15. Persky L, Krause JR, Boltuch RL. Initial complications and late results in dismembered pyeloplasty. J Urol. 1977 Jul;118(1 Pt 2):162-5. 16. Clark WR, Malek RS. Ureteropelvic junction obstruction. I. Observations on the classic type in adults. J Urol. 1987;138(2):276-9. 17. Culp OS, DeWeerd JH: A pelvic flap operation for certain types of UPJ obstruction: Preliminary report. Mayo Clin Proc. 1951; 26:483-88. 18. Foley FEB. A new plastic operation for stricture at the ureteropelvic junction. J Urol 1937;38:643 19. Okumuş M, Demirkol İ. Pyeloplasti ameliyatları ve kliniğimizde elde ettiğimiz sonuçlar. Türk Urol Der 1990; 16(2):251-254 20. Scardino PL, Prince CL: Vertical flap ureteropelvioplasty: Preliminary report. South Med J. 1953; 46:325-31. 21. Ross JH, Streem SB, Novick AC, Kay R, Montie J. Ureterocalicostomy for reconstruction of complicated pelviureteric junction obstruction. Br J Urol. 1990;65(4):322-5. 22. Levitt SB, Nabizadeh I, Javaid M, Barr M, Kogan SJ, Hanna MK, Milstein D, Weiss R. Primary calycoureterostomy for pelvioureteral junction obstruction: indications and results. J Urol. 1981;126(3):382-6. Derman Tıbbi Yayıncılık 171

Kitap Bölümü DERMAN Üreteropelvik Bileşke Darlıklarında Minimal İnvaziv Teknikler Bülent Altunoluk ÜPB (üreteropelvik bileşke) obstrüksiyonu tedavisinde açık pyeloplasti altın standart kabul edilmektedir. Son 20 yılda modern endoürolojik enstrümanların ve tekniklerin gelişimi ile ÜPB obstrüksiyon tedavisinde de minimal invaziv tekniklere doğru köklü bir değişim olmuştur.[1] Bu tekniklerin hepsi kısa ameliyat süresi, minimal morbidite, azalmış postoperatif analjezik ihtiyacı, kısa hastanede kalış ve erken iyileşme ve ayağa kalkma avantajlarına sahiptir. ÜPB obstrüksiyon onarımlarında minimal invaziv yaklaşımlar, endoskopik yaklaşımları ve laparoskopik veya robotik uygulanan pyeloplastileri içerir. ENDOSKOPİK YAKLAŞIMLAR Bu teknikler uygulanmadan önce hidronefrozun derecesi, renal fonksiyonun durumu, aynı anda olabilecek taş varlığı ve olasılıkla eşlik edebilecek çaprazlayan damar varlığı göz önünde bulundurulmalıdır. Endopyelotomi Amaç üreterin dar segmentinin tam kat insizyonunu takiben bir katater çevresinde en az 6 hafta boyunca rejenerasyonunu sağlamaktır. Bu şekilde daha geniş DOI: 10.4328/DERMAN.3817 Received: 06.08.2015 Accepted: 06.08.2015 Published Online: 11.08.2015 Corresponding Author: Bülent Altunoluk, Üroloji AD, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: +905059523622 E-Mail: drbulenta@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 172