Küçük Damar Hastalığı - Tedavi V. Oturum: Küçük Damar Hastalığı Prof. Dr. Nazire Afşar Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi
KDH Bath&Wardlaw; International Journal of Stroke. Vol 10, June 2015, 469 478
Wardlaw, & STRIVELancet Neurol. 2013 Aug; 12(8): 822 838.
Plan Küçük damar hastalığı: KDH Akut tedavi Kronik tedavi Laküner infarkt Beyaz cevher hasarı Mikrokanama Vasküler kognitif defisit Yürüme denge parkinsonizm
Lancet Neurol 2010; 9: 689 701; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2016, Vol. 36(1) 72 94; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2016, Vol. 36(2) 302 325;
Görüntüleme Serebral KDH tanısı görüntüleme ilerlemesi ile paralel: O Sullivan, Stroke. 2010;41[suppl 1]:S154-S158
Serebral KDH Görüntüleme BT: lökoariozis, lakün O Sullivan, Stroke. 2010;41[suppl 1]:S154-S158
Serebral KDH Görüntüleme MR: Beyaz cevher hiperintens lezyonu, lakün, lökoariozis, mikrokanamalar O Sullivan, Stroke. 2010;41[suppl 1]:S154-S158
Serebral KDH Görüntüleme MR: Beyaz cevher hiperintens lezyonu, lakün, lökoariozis, mikrokanamalar O Sullivan, Stroke. 2010;41[suppl 1]:S154-S158
Serebral KDH Görüntüleme Konvansiyonel MR ve DTI birlikte değerlendirildiğinde kognitif skorların ve yapısal değişim %50-75 ilişkili oluyor O Sullivan, Stroke. 2010;41[suppl 1]:S154-S158
Görüntüleme - STRIVE MRI tercih edilmeli FLAIR-DWI-T2-T1 ve gradient eko veya SWI sekansları olmalı Raporlama standart olmalı Fazekas a göre sınıflanarak raporlama olmalı Lancet Neurol 2013; 12: 822 38
Fazekas; AJR Am J Roentgenol. 1987;149:351 356 Görüntüleme - STRIVE Lancet Neurol 2013; 12: 822 38
KDH Akut Tedavi Tromboliz: Aİİ ilk 4.5 saatinde tek tedavi: Laküner inme serilerde %25 civarında Laküner sendromaların %20 si farklı patolojiye sahip Lakün patofizyolojisi farklı göründüğünden t-pa etkisi nasıl olur? J Neurol. 2014, 261:405 411; Cerebrovasc Dis. 2010, 29:395 402 Int J Stroke. 2013, Oct;8 Suppl A100:45-9
KDH Akut Tedavi Tromboliz: NINDS çalışması alt grup analizi ve sonrasında çok sayıda sınırlı çalışma, çelişkili sonuçlar ve laküner infarkt tanımı net değil Diğer inme alt tiplerine oranla sonuçlar aynı Stroke. 1997, 28:2119 2125; J Neurol. 2014, 261:405 411; Cerebrovasc Dis. 2010, 29:395 402 Int J Stroke. 2013, Oct;8 Suppl A100:45-9
KDH Akut Tedavi Tromboliz: Alman multisentrik çalışmada: 537 saf laküner inme, 69 u t-pa almış (NIHSS median 5) Yararlanma oranı diğer inmeler ile benzer Ek komplikasyon yok Stroke. 1997, 28:2119 2125; J Neurol. 2014, 261:405 411; Cerebrovasc Dis. 2010, 29:395 402 Int J Stroke. 2013, Oct;8 Suppl A100:45-9
KDH Akut Tedavi Tromboliz: Canada Stroke Network : 2003-2008 arası veri bankası (11 503 Aİİ): genel kullanımda %19 laküner infarkt (BT tanısı) tedavi almış %14.2 (1630 hst) t-pa almış Laküner infarktlar PACI ve TACI hastaları ile aynı oranda yarar görmüş J Neurol. 2014, 261:405 411; Cerebrovasc Dis. 2010, 29:395 402 Int J Stroke. 2013, Oct;8 Suppl A100:45-9
KDH - Akut Tedavi Lökoariozis difüz serebral KDH: 11 çalışma meta-analizi, 7194 hasta, Çoğunluk BT temelli, görsel lökoariozis skalaları Charimidou, Stroke. 2016;47:2364-2372
KDH - Akut Tedavi T-PA sonra sisk: Lökoariozis yok - %2 Lökoariozis var - %4 Ciddi Lökoariozis var - %6 Absolut fark %2 Charimidou, Stroke. 2016;47:2364-2372
KDH - Akut Tedavi 5498 hasta (6 çalışma): 3-6 ayda kötü sonlanım: (mrs>2 veya 2) Lökoariozis yok - %47 Lökoariozis var - %64 Çalışma kurguları heterojen Riske karşın randomize çalışmalar içerisinde tutarlı olarak 3-6 ayda t-pa ile iyi sonlanım oranı plaseboya oranla daha yüksek Charimidou, Stroke. 2016;47:2364-2372
KDH - Akut Tedavi AHA / ASA: tromboliz dahil/hariç kriterleri ve mikrokanama ile İSK risk belirlemesi ve sessiz infarkt önleme kılavuzları: 10 çalışma: MB oranı %23 kanama %8.5 Trombektomi ile benzer rakamlar var (randomize çalışma yok) Neurology. 2015;85:927 934; AHA/ASA: Stroke. 2016;47:581 641; AHA / ASA: Stroke. 2017;48:e44-e71
KDH - Akut Tedavi Sonuçta: >1 MB olan hastada hala t- PA yararı nedeni ile tromboliz uygundur RCT olmadan IV tromboliz yapılabilecek hastada trombektomi yapmanın yararı yok Neurology. 2015;85:927 934; AHA/ASA: Stroke. 2016;47:581 641; AHA / ASA: Stroke. 2017;48:e44-e71
KDH Kronik Tedavi Laküner infarkt ve sonrası Vasküler kognitif bozukluk Yürüme bozukluğu parkinsonizm Morbidite mortalite Gelecek.
KDH Kronik Tedavi Yavaş gelişen süreç, multi-faktorial, Sık: İskemik inmelerin ¼ i; Yaşa bağlı demansların %45 i >70y - %17 beyaz cevher hasarı Tedavi uzun süreli ve ekonomik olmalı Bath&Wardlaw; International Journal of Stroke. Vol 10, June 2015, 469 478
KDH Kronik Tedavi Hedefler: Rekürren veya ilk inme önle Kognitif etkilenmeyi önle Denge bozukluğu gibi fizik etkileri önle Görüntüleme hedefleri: yeni lakün, mikrokanama önle; atrofi ve beyaz cevher hasarını önle / geciktir Bath&Wardlaw; International Journal of Stroke. Vol 10, June 2015, 469 478
KDH Kronik Tedavi Laküner infarkt ve sonrası: KDH a özel öneri yok: Hipertansiyon Hiperlipidemi DM insülin direnci Kilo Fizik inaktivite Uyku apnesi Sigara Stroke. 2014;45:2160-2236
KDH Kronik Tedavi Laküner infarkt ve sonrası: Tek antiagregan: ikili ajan kullanımında kanam riski, KDH da daha belirgin Agresif risk faktör kontrolü ve tedavisi Stroke. 2014;45:2160-2236
KDH Kronik Tedavi Sessiz infarktlarda: risk faktör taraması Doppler- EKO ve Holter Öyküde gerçekten nörolojik bulgu yoksa primer inme korunması uygulanır ASA etkisi bu koşulda net değil ancak kişinin inme riski yüksek Stroke. 2014;45:2160-2236; Stroke. 2017;48:e44-e71
KDH Kronik Tedavi Beyaz cevher hasarında (vasküler köken düşünülen) başka risk yoksa ASA etkisi net değil Kişinin inme riskinin yüksek olduğu bilinmeli Stroke. 2014;45:2160-2236; Stroke. 2017;48:e44-e71
KDH Kronik Tedavi Mikrokanama: AF varsa antikoagülasyon uygulanır Bu koşulda NOAK tercih edilir Antikoagülasyon alternatifi LA apendiks kapaması Endikasyon varsa antiagregan verilmesi mantıklı Stroke. 2014;45:2160-2236; Stroke. 2017;48:e44-e71
KDH Kronik Tedavi Mikrokanama: Bu kişilerin İSK ve iskemik inme riski daha yüksektir Primer korunma prensipleri uygulanır: hem iskemi hem de kanama için Stroke. 2014;45:2160-2236; Stroke. 2017;48:e44-e71
Vasküler Kognitif Bozukluk 2.inci sık demans Heterojen bir grup KDH zemininde fenotip daha tutarlı AD ile mikrovasküler değişiklik birlikteliği sık MB ve AD ilişkili Subkortikal beyaz cevher tutulumu kognisyon ile ilgili. Stroke. 2011;42:2672 713
Vasküler Kognitif Bozukluk Hastaları izlerken - kognitif değerlendirme önemli GİA veya inme geçirmiş hastada MMSE yerine MoCA (Montreal Cognitive Assessment) daha hassas Türkçe güvenilirlik ve geçerlilik var Stroke. 2011;42:2672 713; Stroke. 2017;48:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.016044
Vasküler Kognitif Bozukluk MoCA mikrostrüktürel hasarı gösteriyor, MR da beyaz cevher tutulumu erken evrede yok Erken evre VCI için uygun araç Stroke. 2011;42:2672 713; Stroke. 2017;48:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.016044
Vasküler Kognitif Bozukluk Erken kognitif hasar ve beyaz cevher tutulumu ile korrele Stroke. 2011;42:2672 713; Stroke. 2017;48:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.016044
www.mocatest.org T rk e versiyon 2009. K. Selekler & B. Cang z
www.mocatest.org T rk e versiyon 2009. K. Selekler & B. Cang z
Vasküler Kognitif Bozukluk Tedavide asetilkolinesteraz inhibitörleri ve NMDA antagonisti için çelişkili sonuçlar var Ancak: donepezil, galantamin ve memantin bildirilmiş etkiler var Ancak çalışmalarda kullanılan ADAS- Cog yönetici işlevleri (executive F) ölçmede yetersiz olabilir Bath&Wardlaw; International Journal of Stroke. Vol 10, June 2015, 469 478
Vasküler Kognitif Bozukluk Donepezil 5-10 mg, 24 haftada fonksiyonel sonlanım daha iyi Galantamin 24mg, 6 ay, mikst veya VaD Rivastigmin: 3 çalışma, kognisyonda plaseboya oranla düzelme ancak yan etki nedeni ile bırakma çok Bath&Wardlaw; International Journal of Stroke. Vol 10, June 2015, 469 478
Vasküler Kognitif Bozukluk Memantin antioksidan olabileceği.. Günlük yaşam aktivitelerinde düzelme Ancak: başka tedavi olmadığında memantin 20mg donepezil 10mg sık kullanılıyor İleri evrelerde destek tedavisi Bath&Wardlaw; International Journal of Stroke. Vol 10, June 2015, 469 478
Yürüme / Denge Hafif parkinsonian etkilenim: mekanizma net olmamakla beraber: bazak gg talamokortikal döngü etkisi Tek ayak üstünde durma ile postür testi sağlıklı kişide bile beyinde erken patolojik değişim ile ilişkili Stroke. 2012;43:2574-2579.; Stroke. 2015;46:16-22
Yürüme / Denge Tedavi ne olmalı Denge destekleyici egzersisler Semptomatik olarak levodopa Depresyon vb için semptomatik tedavi Stroke. 2012;43:2574-2579.; Stroke. 2015;46:16-22
65y, unutma, bayılma, giderek artan hareketlerde yavaşlama, yürümede
Tanı? Tedavi?
67y K, AF, DM-HT-HL, sağ uyuşma
Hangi tetkiki istersiniz. Tedavi?
Gelecek Yaşlanmakta olan toplumda ciddi sorun Morbidite nedeni Farkındalık olmalı Temel mekanizmalara yönelik tedaviler