Akut böbrek yetmezliğinin nadir bir nedeni??? Gülşah KAYA AKSOY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
5 aylık erkek hasta Şik: Solunum sıkıntısı ve idrar miktarında azalma Öykü: 45 gün önce ateş ve huzursuzluk yakınması ile dış merkeze başvuru Pyelonefrit ön tanısı ile yatırılan hastanın takibinde sepsis gelişiyor. Fazla sayıda antibiyotik kullanımı var (Amikasin, seftriakson, piperasilin tazobactam, meropenem, vancomisin ve amfoterisin B )
Başvuru öncesi iki gün boyunca idrar miktarında azalma, yüzde ve bacaklarda ödem + Ateş, kusma veya ishali yok İdrar renginde değişiklik yok
Özgeçmiş 2G2Ç Prenatal: oligohidroamnioz yok. 26 haftalık prematür doğum (DA: 650 gr ) 2,5 ay yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatış 45 gün mekanik ventilatöre bağlı Umblikal katater takılmış Yattığı dönemde çok sayıda geniş spektrumlu antibiotik kullanımı var. Anne sütü + 1 nolu mama ile beslenme Hepatit B aşısı yapılmış
Soygeçmiş Anne baba arasında akrabalık yok Ailede böbrek hastalık öyküsü yok 1G1Ç 4 yaşında kız SS
Fizik muayene TA: 100/60 mmhg Solunum sayısı: 72/dk KTA: 152 /dk Boy: 43 cm (<3p) Kilo: 2,7 kg (<3p) Göz kapakları ve bacaklarda yaygın ödem+ Her iki akciğer bazallerde yaygın krepitan ralleri + 3/6 pansistolik üfürüm+ Batın belirgin distandü görünümde, her iki tarafta palpasyonda böbrekler palpe edilebilmekte Genitoüriner anomalisi yok
Hb: 9,0 g/dl WBC: 21700 /mm3 (ANS:15500) Trombosit: 203 bin/mm3 CRP:21,7 mg/dl Prokalsitonin : 32 ng/ml BUN:55 mg/dl Cr: 3,8 mg/dl Na:130 meq/l K:5,2 meq/l Ürik asit: 13 mg/dl Ca:8,7 mg/dl P:5,7 mg/dl egfr: 6,8 ml/m 2 /dk Ph: 7.18 Pco2: 22 Hco3: 10,2 BE: 14
İdrar tetkikinde PH:6 Dansite: 1008 Prt: +1 LE:+3 Nitrit:+1 Mikroskobik incelemede her sahada 12 WBC
Pozitif bulgular: 1. Oligüri ve solunum sıkıntısı 2. Ödem 3. Kreatin yüksekliği 4. Ürik asit ve potasyum yüksekliği 5. Dekompanse metabolik asidozu 6. Akut faz reaktanlarında artış ve lökositoz Acil yaklaşım ne olmalı???
Akciğer ödemi. furosemid intravenöz Dekompanse metabolik asidoz.. NaHCO3 defisiti İdrar sondası ile yakın AÇT izlemi Sıvı ihtiyacı.. İdrar + insensible Ürik asit. allopurinol Etyoloji???
Başvurunun 2. saatinde Hastanın furosemid tedavisine idrar yanıtı yok Medikal tedaviye rağmen dekompanse asidoz devam ediyor. RRT??? Hemodiyaliz??? Periton diyalizi???
Hasta yoğun bakıma alındı ve periton diyaliz tedavisine başlandı. Takibinde 2. saatinde kardiak arrest.resusitasyonun 25. dakikasında yanıt alındı. Periton diyaliz tedavisi ile yatışının 16. saatinde asidozu kompanse hale geldi ve raller kayboldu.
Neden??? 1. İlaç nefrotoksitesi 2. Akut tübülernekroz 3. Sepsis septik şok.çoklu organ disfonksiyonu 4. Pyelonefrit. Böbrek yetmezliği 5. Konjenital anomaliler.. Kistik hastalıklar 6. Postrenal ABY nedenleri..konjenital veya edinseldarlıklar
Polikistik böbrek hastalığı???
S. Subramanian Acute Renal Failure in Neonates. Indian J Pediatr 2008; 75 (4) : 385 391
Bilateral üriner sistem obstrüksiyon Bilateral fungus topu
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde candidemi saptanan hastaların %61 70 inde candidüri %5 33 ünde renal candidiasis Candidüri görülen yenidoğanların %35 58 inde renal candidiasis %33 52 sinde sistemik candidemi Benjamin DK Jr, Fisher RG, McKinney RE Jr, Benjamin DK (1999) Candidal mycetoma in the neonatal kidney. Pediatrics 104:1126 1129 10. Benjamin DK Jr, Poole C, Steinbach WJ, Rowan JL, Walsh TJ (2003) Neonatal candidemia and end organ damage: a critical appraisal of the literature using meta analytic techniques. Pediatrics 112(3pt 1):634 640 Phillips JR, Karlowicz MG (1997) Prevalance of Candida species in hospital acquired urinary tract infections in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 16:190 194
Obstrüktif Renal Candidiasis Preterm/ Düşük doğum ağırlığı Yenidoğan yoğun bakım ünitesi Santral katater Entübasyon ve TPN Uzun süreli antibiotik kullanımı CANDİDEMİ+CANDİDÜRİ Term İnfant Üriner sistemin konjenital anomalileri Stent veya protez takılması Çoklu cerrahi operasyonlar Tekrarlayan ve uzun süreli ab. tedavisi CANDİDÜRİ Eur J Pediatr (2011) 170:1227 1235
İntravenöz amphoterisin B Günde iki kez nefrostomi kataterinden amphoterisin B ile lokal tedavi
Caspofungin MIC değeri daha düşük olması ve enfeksiyon hastalıklarının da önerisi ile sistemik tedavi Caspofungin ile değiştirildi.
Haftalık idrar incelemesi ve idrar kültürü ile enfeksiyonun devamlılığı?? Haftalık USG takibi ile fungus boyutu ve obstrüksiyonun derecesi??
Tedavinin 12. günü Sol böbrekte obstruksiyon kayboldu. USG de fungus topu görülmedi. Antifungal tedavinin 3. haftasından sonra bakılan idrar incelemelerinde maya görülmedi ve kültürde mantar üremesi olmadı.
Sistemik ve lokal tedavinin 4. haftasında hastanın yeniden ateş yüksekliği saptandı. İdrar mikroskobisinde piyüri ve canlı basiller görüldü. Bu dönemde karaciğer enzim testlerinde ılımlı bir yükseklik olması nedeni ile caspofungin flukanozol ile değiştirildi ve ampirik seftriakson başlandı. İdrar kültüründe 100.000 cfu ESBL pozitif Klebsiella pnömonia Ampirik antibiotik tedavisi meropenem ile değiştirildi., 14 güne tamamlandıktan sonra kesildi.
Tedavinin 6. haftasında sağ böbrek Streptokinaz?? AJR:176, February 2001
Eur J Pediatr (2011) 170:1227 1235
Hastaya bir hafta ara ile iki doz streptokinaz lokal olarak sağ böbreğe uygulandı. Takibinde USG görüntülerinde anlamlı fark saptanmadı.
Kültür ve idrar mikroskobisinin 5 haftadır normal olması Nefrostomi kataterinin yeni enfeksiyonlar için odak oluşturması 8. haftada tedavi sonlandırıldı. Sağ nefrostomi katateri çekildi.
Dikkatiniz için teşekkürler..