DÖNEM DERS NOTLARI Dönem Adı : 4.dönem 2014-2015 Dilim Adı Ders Adı :İç Hastalıkları Hematoloji Bilim Dalı :Kemik İliği Transplantasyonu Sorumlu Öğretim Üyesi : Sorumlu Öğretim Üyesi ABD, BD :Prof Dr Sevgi KALAYOĞLU-BEŞIŞIK Hedefler : 1) Kan kök hücre becerisi 2) En sık kullanım alanı olan kan kök hücre naklinin kan hastalıklarında tedavi amaçlı kullanımın etki mekanizmasını 3) Kan kök hücre nakli için kan kök hücre kaynakları ve seçilme kriterlerinin farkındalığının sağlanması Ana Metin : KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU Kök hücre nedir? Farklılaşmamış hücredir. Ortam koşullarına göre değişmek üzere iki özelliği vardır. 1) Çok sayıda aynı tip hücre oluşturabilir. a. Bulunduğu dokuya özgül b. Farklı dokuya özgül 2) Kendisinin aynısını yenileyebilir. Kök hücre tipleri nelerdir? 1) Embriyonik kök hücreler 2) Erişkin tipi (somatik) kök hücreler. Kan kök hücreleri erişkin tipi kök hücrelerdir. Mezoderm kaynaklıdır. Tüm kan hücrelerini oluşturabilir. Erişkinde kemik iliğinde bulunurlar. Kan kök hücre nakli amacıyla kullan kan kök hücre kaynakları nelerdir? Kan kök hücrelerinin kan sistemi yapılması amacıyla kullanılması kan kök hücre nakli olarak isimlendirilir. 1) Kemik iliği: Erişkinlerde kemik iliği krista iliyaka'dan genel veya spinal anestezi altında alınır. Enjektörlerle az hacimlerde aspire edilerek toplanan ilik antikoagulan ve doku kültürü ortamı ile karıştırılır, filtre edilir. Ürün kan ile karışıktır; hastaya intravenöz yolla verilir
2) Çevre kanı: Çevre kanında normalde çok az miktarda kan kök hücresi dolaşır. Kemik iliğinden kan kök hücrelerinin kana geçişini artırmak için sağlıklı vericilerde sadece sitokin hasta kişilerde kemoterapi ve sitokin kullanımı mobilizasyon olarak isimlendirilir. Kan kök hücreleri çevre kanından aferez ile toplanırlar. Çevre kanı olgunlaşmaya yakın aşamada kök hücre içerdiğinden hkan sistemi kemik iliğine göre daha hızlı yapılır. 3) Kordon kanı: Bebek doğduktan sonra bebek tarafında kordon klempe edilir, plasentadan gelen kordondaki venlerden alınan kan kan kök hücreleri içerir. Kan kök hücre içeriği azdır. Kan kök hücrelerinin kemik iliğine ulaşması ver yerleşmesi nasıldır? Kan kök hücre naklinden önceden verilen kemoterapi nedeniyle kemik iliğinde üretim durdurulmuştur. Damar yoluyla gönderilen kan kök hücreleri yerleşir (yuvalanma) ve çoğalır. Yeniden kan sistemi oluşur. Bu durum yamanma olarak isimlendirilir Kan kök hücre nakli tipleri nelerdir? 1) Otolog kan kök hücre nakli: Kemoterapötik ilacın dozu artırıldıkça hücre içi kalış durumu böylelikle hücre ölümüne yol açma olasılığının fazlalaştığının ortaya konulması ile birlikte bazı habis hematolojik hastalıklar (multipl myelom, nüks lenfoma olguları, akut miyeloid lösemi) ve solid organ tümörlerinin tedavisinde yüksek doz kemoterapi (YDKT)yerini almıştır. Mobilizasyon ile hastanın kan kök hücreleri önceden aferez yolu ile toplanır ve saklanır. YDKT verilir. YDKT kemik iliği aplazisine yol açabileceğinden ardından yeniden kan kök hücresinden kan hücreleri üretilmek üzere kök hücreleri infüze edilir. Yani otolog kan hücre nakli aslında YDKT e kan kök hücresi desteğidir. Otolog kan kök hücre naklinde kemik iliğinde hastalığın olmaması ya da çok az olması gereklidir. 2) Alojenik kan kök hücre nakli: Bu nakil tipi başkasına ait kan sisteminin oluşturulması amacıyla yapılır. Sağlıklı verici ile alıcının HLA tam uyumlu olması transplant başarısını artırır. Otolog nakil gibi kemoterapiyi takiben verilir. Bu nakil tipinde sağlıklı kan kök hücreleri ile birlikte verilen ve yeniden
üretilen kan sistemi (hematopoiez) ile gelişen bağışıklık hücreleri (T lenfositleri ve doğal öldürücü hücreler) aracılığı ile iki farklı tepkime ortaya çıkar. Tablo I de. Kemik iliği transplantasyonunun komplikasyonları özetlenmiştir. a) Graft versus hastalık; Altta yatan hastalık hücrelerine immun tepkimedir; graft versus lösemi, graft versus lenfoma, graft versus miyelom gibi b) Graft versus host hastalığı: ortaya çıkış dönemine göre akut veya kronik olarak isimlendirilir. Nakilden sonra başlıca ölüm nedeni olan komplikasyondur. 3) Sinjenik kan kök hücre nakli: İkiz kardeşten gerçekleşen kan kök hücre naklidir. Alojenik kan kök hücre nakli amacıyla kimler verici olabilir? 1) Akraba verici a. Kardeş verici: En uygun verici HLA uygun kardeş vericidir. b. Akraba verici: Genellikle kapalı toplumlarda akraba evlilikleri olan toplumlarda HLA uygun akraba verici bulunabilmektedir. 2) Akraba dışı verici (gönüllü verici): Gönüllü kişilerin HLA sınıf I ve sınıf II verilerinin kayıtlı olduğu Kemik İliği Bankalarınca gönüllü kişinin tercihine göre kök hücre kaynağına ulaşılabilmektedir. Aynı zamanda koron kanı bankaları vardır. Atık kordon kanlarının aile rızası ile HLA doku grubu belrilenmiş ve donmuş olarak saklandığı bu bankalar aracılığı ile uygun kordon kanı bulma olasılığı vardır. Alojenik kan kök hücre naklinden sonra kan sisteminin vericiye ait olduğunu araştıran analizler hangileridir? Farklı canlıya ait hücrelerin yaşaması ve çoğalması durumu kimerizm olarak isimlendirilir. 1) DNA analizi 2) Cinsiyet tayini (farklı cinsiyette alıcı verici olması halinde) 3) Kan grubu tayini (farklı kan grubunda alıcı verici olması halinde)
Tablolar Tablo I. Kemik iliği transplantasyonunun komplikasyonları Erken dönem komplikasyonlar Endotel hasarı sendromları (karaciğerin veno-oklüsif hastalığı, diffüz alveolar hemoraji, trombotik mikroanjiyopati, kapiller kaçış sendromu idyopatik pnömoni sendromu,) İnfeksiyonlar (bakteriel, fungal, viral) Graftın reddi Graft-versus-host hastalığı Geç dönem Habis olmayan (kronik graft-versus- host- hastalığı, infeksiyonlar, osteoporoz, göz komplikasyonları, akciğer ile ilgili sekeller, daha nadir olarak kalp ve böbrek hasarları, infertilite) Habis hastalık (transplant endikasyonu hastalığın nüksü, ikincil habis hastalık) Tablo II. Alojenik Kemik iliği transplantasyonunun yapıldığı hastalıklar 1. Hematolojik hastalıklar a) Habis olanlar Lösemiler (akut/kronik), Lenfomalar, Miyelodisplastik sendrom, Multipl miyelom, Miyelofibroz, b) Habis olmayanlar Ağır aplastik anemi, hemoglobinopatiler, diğer doğumsal kemik iliği yetmezliği sendromları 2. Hematolojik olmayan hastalıklar a) Habis olanlar Testis tümörü, nöroblastoma vd. b) Habis olmayanlar Metabolik kusurlar, Depo hastalıkları, Osteopetrozis, Otoimmun hastalıklar
KAYNAKLAR 1) Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation, 4th Edition.Eds. Appelbaum FR, Forman SJ., Negrin RS, Blume KG. Blackwell Publishing 2009 2) Atamer T, Kalayoğlu-Beşışık S. Kemik iliği transplantasyonu. Editörler; Kemalettin Büyüköztürk, Tanju Atamer, Murat Dilmener, Faruk Erzengin, Abdülkadir Kaysı, Atilla Ökten. İç Hastalıkları. Cilt 1. Nobel Tıp Kitap Evi 2007, 737-741 3) Kalayoğlu-Beşışık S. Akraba olmayan vericilerden ( unrelated ) transplantasyon. S45-46. 5. Febril nötropeni Simpozyumu, 20 23 Şubat, Talya Kongre merkezi, Antalya, 2003 4) KalayoğluBeşışık S. Kardeş Dışı vericilerden Transplantasyon. Kan ve Kemik İliği Transplantasyonu Kursu S97 106, 17-18 Ocak 2004, Sheraton Otel, Çeşme 5) KalayoğluBeşışık S. Kemik iliği Transplantasyonu ve İnfeksiyon. S65 74. 3. Febril Nötropeni Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu 27-29 Şubat 2004, Bilkent Otel ve Konferans Merkezi, Ankara 6) Kalayoğlu-Beşışık S. Türkiye de Akraba Dışı Vericiden Hematopoetik Kök Hücre Nakli Deneyimi. Hematopoietik Kök Hücre Naklinde Son Gelişmeler, GATA, ANKARA 2005 7) Kalayoğlu-Beşışık S. Ülkemizde akraba dışı allojenik hematopoetik kök hücre nakli deneyimi. 4. Ulusal kemik iliği transplantasyonu ve kök hücre tedavileri kongresi Konuşma metinleri, S76 78, 1-4 Mart Bursa, 2007 8) Kalayoğlu-Beşışık S. Hemopoetic chimerism and stem cell transplantation. II. Congress of Molecular Medicine from cell to bedside, 24 26 March, İstanbul, 2007, Sonuç: 1-Kan kök hücre nakli damar yoluyla gönderilen kanla karışık kök hücre kaynağının kemik ilğine yerleşmesi ve yeniden kan sistemi oluşturmasıdır. 2-Yüksek doz kemoterapi ile tedavi edilebilecek hastalıklarda kök hücre nakli yeniden kan sistemi oluşturması ile destek tedavisi arasında yer alır. 3-Alojenik kan kök hücre nakli sağlıklı kan sisteminin yapılması yanı sıra immun saldırı ile altta yatan hastalığın tedavisine de katkıda bulunur