Yürürlük i:05.03.2013 RADYOLOJİ AD Revizyon i: UYUM REHBERİ Sayfa: 1/6 Revizyon Açıklaması Madde No - Revize edildi - 2.3.3, 2.4.2.2, 2.5.2.3, 2.5.2.4, 3.2 KAPSAM: Radyoloji Ünitesi Hazırlayanlar: Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Kontrol Eden Derya ÖZÇALIŞKAN Kalite Koordinatörü Mustafa KALKAN Hastane Müdürü Prof. Dr. Metin BAYRAM Radyoloji Anabilim Dalı Başkanı Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim
Yürürlük i:05.03.2013 RADYOLOJİ AD Revizyon i: UYUM REHBERİ Sayfa: 2/6 1. Organizasyon Şeması: 2. Görev Yetki ve Sorumluluklar 2.1. Radyoloji Ünitesi Ana Bilim Dalı Başkanı: 2.1.1. Akademik ve idari tüm personelin görevlerini planlamak, yönetmek, kontrol etmek ve geliştirmek. 2.1.2. Ayda en az bir kez Radyoloji ABD Akademik Kurulu nu toplayarak akademik faaliyetleri görüşmek, bu konuda kararlar almak. 2.1.3. Birim çalışma ruhsatının temini ve devamlılığının sağlanması için düzenlemeleri yapmak. 2.1.4. Birimdeki tüm çalışmaların Radyoloji İşleyiş Prosedürü ve diğer ilgili KYS yazılı düzenlemelerine uygun olarak yürütülmesini sağlamak. 2.1.5. Uygunsuzluk tespit edildiğinde düzeltici ve önleyici faaliyetleri başlatmak, uygulanmasını sağlamak ve sonuçlarını izlemek. 2.1.6. Birimin ihtiyaçlarını tespit etmek ve teminini sağlamak. 2.1.7. Birimde belge yönetimi ve kayıtların tutulmasını, farmakovijilans kapsamında izlenebilirliği, istenmeyen ciddi olay ve etkilerin bildiriminin yapılmasını sağlamak. 2.1.8. Birimin bir önceki yıla ait faaliyet raporunu hazırlamak ve bir sonraki yılın hedeflerini belirleyerek çalışma programını projelendirip uygulamak. 2.1.9. Mevzuatı ve bilimsel gelişmeleri izlemek, yeni bilgi ve teknikleri çalışmalara yansıtarak birimin geliştirilmesi ve hizmet kalitesinin arttırılmasını sağlamak.
Yürürlük i:05.03.2013 RADYOLOJİ AD Revizyon i: UYUM REHBERİ Sayfa: 3/6 2.1.10. Fiziki ve teknik altyapının yeterliliğini birimin hizmet kalitesi ve bilimselliği açısından değerlendirmek, bakım ve yenileme çalışmalarının planlamasını yapmak. 2.1.11. Birim personelinin ve birimin faaliyet alanı kapsamında hastane personelinin eğitim ihtiyacını belirlemek, gerekli eğitimlerin verilmesini sağlamak, hizmet içi eğitimlerin planlanması, gerçekleştirilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesinde Eğitim Komitesi ve Kalite Yönetim Birimi ile işbirliği içinde olmak. 2.2. Radyoloji Kalite Sorumlusu: 2.2.1. Radyoloji Ünitesi ne ilişkin tüm süreçleri ve işleyişi Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Sistemi ne ve hastane Kalite Yönetim Sistemi yazılı düzenlemelerine göre kontrol etmek. 2.2.2. Kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, kayıt altına almak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri planlamak, Radyoloji ABD Başkanı na raporlamak. 2.2.3. KYS nin geliştirilmesi çalışmaları kapsamında Kalite Yönetim Birimi ile Radyoloji Ünitesi arasında iletişimi ve bilgi akışını sağlamak. 2.2.4. KYS nin gerektirdiği yazılı düzenlemelerin (prosedür, talimat ve diğer dokümanın) hazırlanmasını, gözden geçirilmesini, dağıtımını, revizyonunu, muhafazasını ve çalışanların bilgilendirilmesini sağlamak. 2.2.5. Eğitim ihtiyaçlarını tespit etmek, Radyoloji ABD Başkanı na bildirmek. Eğitim Planının hazırlanmasında, koordinasyonunda ve uygulanmasında Kalite Yönetim Birimi ile işbirliği yapmak. 2.2.6. Kalite ölçütlerinin geliştirilmesinde Kalite Yönetim Birimi ile işbirliği içinde olmak, kalite ölçümlerinin istatistiksel metotlarla değerlendirilmesini ve sonuçlarının raporlanmasını sağlamak. 2.2.7. Birimde, hasta/hasta yakını ve çalışanların güvenliğini tehdit eden durumların ortadan kaldırılması ve risklerin azaltılması için gereken koşulları ve faaliyetleri denetlemek, riskleri ve uygunsuzlukları tespit etmek, raporlamak, Çalışan Güvenliği ve Hasta Güvenliği Komiteleri ile işbirliği içinde düzeltici ve önleyici faaliyetlerin gerçekleştirilmesini sağlamak. 2.2.8. Hizmet kalitesinin sürekli iyileştirilmesi amacıyla araştırma yapmak, yeni yaklaşım ve öneriler geliştirmek, istenilen raporları hazırlamak. 2.3. Radyoloji Teknisyeni/ Teknikeri: 2.3.1. Görevlendirildiği birimde (röntgen odaları, BT, MR, anjiyo ünite), gerek görülmesi halinde dönüşümlü çalışarak radyografileri çekmek. 2.3.2. Hastaları numaratörden otomatik olarak verilen sıra numarasına göre tetkik odasına kabul etmek, sıraya uyulmasını sağlamak. 2.3.3. Hastaya istenilen radyolojik tetkik için gerekli, uygun pozisyonu vermek ve belirlenen standartlarda tetkiki gerçekleştirmek. 2.3.4. Çekilen röntgen filmlerinin pozisyon ve doz ayarlarının doğru yapılıp yapılmadığını kontrol etmek. 2.3.5. Hastayı gereksiz radyasyondan korumak için tek seferde doğru pozisyon ve doz vererek çekim yapmak. 2.3.6. Gereksiz radyasyon almamak için radyasyondan korunma kurallarına göre çalışmak, kurşun önlük giyerek radyasyondan korunmak. 2.3.7. Röntgen çekiminde kullanılan kasetlerin düzenli olarak temizliği yapmak.
Yürürlük i:05.03.2013 RADYOLOJİ AD Revizyon i: UYUM REHBERİ Sayfa: 4/6 2.3.8. Kullanılan röntgen cihazlarının günlük bakım, temizlik ve kontrollerini yapmak. 2.3.9. Birimde kullanılan röntgen cihazında arıza meydana geldiğinde bölüm sekreterliğine kısa sürede haber vermek ve onarılmasını takip etmek. 2.3.10. Röntgen filmi istem kağıtlarında resmi işlemlerin tam olup olmadığını kontrol etmek. 2.3.11. Çekim sırasında üzerinde dozimetre taşımak ve 2 ayda bir bölüm sekreterine teslim ederek yenisini temin etmek. 2.3.12. Göreviyle ilgili verilen toplantı ve hizmet içi eğitimlere katılmak. 2.4. Hemşireler; Radyoloji Ünitesi Ana Bilim Dalı Başkanı nın kararı doğrultusunda anjiyo ve poliklinikte dönüşümlü olarak çalışırlar. 2.4.1. Anjiyo Hemşiresi: 2.4.1.1. Radyolojik anjiyo girişimi esnasında hekime steril bohça açarak gerekli işlemlerini yapmak ve işlem esnasında diğer malzemeleri kullanım için hazır hale getirmek. 2.4.1.2. Anjiyo işlemi sonrasında hastaların yaşam bulgularını ölçerek takip etmek ve ölçüm sonuçları hakkında sorumlu hekimi bilgilendirmek. 2.4.1.3. Anjiyo işlemi sonrasında gözetim altında tutulan hastaların kanama kontrolünü yapmak. 2.4.1.4. Hastanın damar yolunu açmak, ameliyat önlüğü giydirmek gibi anjiyo öncesi hazırlık işlerini hekim nezaretinde yapmak. 2.4.1.5. Anjiyo işlemi için hastaya kullanılacak ilaç ve sarf malzemelerin istemini yapmak, gelen ilaç ve malzemeleri kontrol ederek kabul etmek ve yerleştirmek. 2.4.1.6. Hastaya kullanılacak kateterleri steril edilmek üzere sterilizasyona göndermek ve steril edilmiş malzemeleri teslim almak. 2.4.1.7. Hasta adına doğrudan ücretlendirilemeyen sarf malzemeleri istem formuyla ilgili depodan talep etmek, gelen malzemeleri kontrol ederek kabul etmek ve yerleştirmek. 2.4.1.8. Kırılan ve bozulan araç gereçlerin bakım ve onarımının yapılması için yazılı talepte bulunmak ve takibini yapmak. 2.4.1.9. Düzenli olarak acil müdahale arabasını kontrol etmek ve eksiklerini kısa sürede temin etmek. 2.4.2. Poliklinik Hemşiresi: 2.4.2.1. IVP, MR ve Tomografi vb kontrastlı tetkik yapılacak hastaların işlem öncesi damar yolunu açmak ve işlem sonrasında damar yolunu çıkarmak. 2.4.2.2. Kontrastlı film çekilecek olan hastalara radyoopak madde alerjisi hakkında bilgi vererek onam formunu almak. 2.4.2.3. Hasta adına kullanılacak sarf malzemelerin ve radyoopak maddelerin hasta hesabına girişini yapmak. 2.5. Sekreterya: 2.5.1. Tıbbi Sekreter: Randevu, müracaat ve raporlama işlemlerini gerçekleştiren personeldir. 2.5.1.1. Bölüme gelen telefonları cevaplamak. 2.5.1.2. Kliniklerden gelen USG, doppler, biyopsi istemlerine randevu vermek ve sorumlulara iletmek.
Yürürlük i:05.03.2013 RADYOLOJİ AD Revizyon i: UYUM REHBERİ Sayfa: 5/6 2.5.1.3. Birime gelen hastaları bilgilendirerek yönlendirmek. 2.5.1.4. Günlük olarak radyoloji bölümüne gelen hastaların istemlerini kontrol etmek ve randevu vermek. 2.5.1.5. Günlük olarak radyoloji bölümünde işlemleri yapılarak hekimler tarafından raporları yazılan hastaların, tetkik ve girişimsel işlem raporlarını bilgi işlem ortamında yazmak günlük arşivi tutmak. 2.5.1.6. Radyoloji bölümüne yapılacak girişimsel işlemlerle ilgili hastanın otomasyon sistemine kaydını yapmak. 2.5.1.7. Kullanılan sarf malzemelerin otomasyon programından çıkışını yapmak. 2.5.1.8. Girişimsel işlem yapılan hastaların evraklarını faturaya hazır hale getirmek ve fatura birimine teslim etmek. 2.5.1.9. Randevusuna gelmeyen hastalara girişimsel işlem yapılıp yapılmadığı kontrol ederek ilgili tetkikleri otomasyon ortamında silmek. 2.5.2. Bölüm Sekreteri: 2.5.2.1. İç yazışmaları yapmak, evrak dosyalama, arşivleme veya onay işlemlerini yürütmek. 2.5.2.2. Görev alanı ile ilgili tüm kayıt, evrak ve değerlerin korunmasını sağlamak, arşiv oluşturmak ve düzenini sağlamak. 2.5.2.3. Radyoloji bölümünde çalışan asistan ve teknisyenlerin yıllık izin, şua izni ve aylık nöbet çizelgelerini kendisine verilen bilgiler çerçevesinde hazırlamak, yıllık fiili hizmet puantaj cetvelini hazırlamak. 2.5.2.4. Radyoloji bölümünde çalışan asistan ve teknisyenlerin aylık dozimetre takiplerini yaparak Atom Enerjisi Kurumuna veya anlaşma sağlanan firmaya dozimetre sonuçlarının ulaştırılmasını sağlamak. 2.5.2.5. Radyasyon alanında çalışan personellerin periyodik dönemlerde sağlık taramaları için Çalışan Güvenliği Komitesi ile koordineli çalışmak. 2.5.2.6. Radyoloji bölümü için gerekli olan sarf malzemeleri tıbbi sarf malzeme deposundan yazılı olarak malzeme istemlerinde bulunmak. 2.5.2.7. Radyoloji bölümünde bulunan röntgen çekim cihazları ve her türlü cihazın arızalanması ya da bakım ihtiyacı halinde teknik servisi çağırmak, arıza ve bakım işlemlerini yaptırmak. 2.5.2.8. Ünitede kullanılacak olan genel demirbaşların temini ve bakım onarımı ile ilgili yazışmaları ve malzeme temin işlemlerini takip etmek. 2.5.2.9. Ünitenin günlük ve genel temizliğinin yapılmasını takip ve kontrol etmek. 2.5.2.10. Tıbbi sekreterin sorumluluklarının düzenli yerine getirilmesi ve takibinden sorumlu olmak. 2.6. Temizlik personeli: 2.6.1. Mesai saatleri başlamadan önce her gün etajer, masa, telefon, hasta başı sistemleri, pencere kenarları vb. tüm noktaların temizliğini yapmak. (Bkz: Temizlik Hizmetleri İşleyiş Prosedürü, Hastane Genel Temizlik Planı) 2.6.2. İşlemi tamamlanan her hastadan sonra hasta yatağının ve odadaki tüm ekipmanın yeni hasta için genel temizliğini ve dezenfeksiyonunu yapmak. 2.6.3. Ünitenin tıbbi atık ve diğer çöplerini ayırarak torbaların üstüne Atık Etiketi yapıştırmak, atık taşıma personeline teslim etmek. (Bkz: Atık Yönetimi Talimatı)
Yürürlük i:05.03.2013 RADYOLOJİ AD Revizyon i: UYUM REHBERİ Sayfa: 6/6 2.6.4. Çöp kovalarının ve konteynırların temizliğini yapmak. 2.6.5. Birimin duvarlarını, bekleme salonunu, zeminlerini ve süpürgeliklerini silerek temizlemek. 2.6.6. Ünitenin deposunda bulunan sarf malzemelerinin düzeni ve yerleştirilmesinden sorumlu olmak, sarf malzeme deposundan yapılan istemleri üniteye taşımak. 2.6.7. Temizlik arabalarının, mopların düzen ve temizliğini sağlamak. 2.6.8. Mesaiden önce, öğleden önce ve öğleden sonra olmak üzere günde üç kere tuvalet temizliği yapmak, sabunluk ve kağıt havlular bittiğinde yenisini yerleştirmek. 2.6.9. Tespit ettiği uygunsuzlukları bölüm sekreterine raporlamak, planlanan düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştirmek. 3. Bölümde Kullanılan Kişisel Koruyucu Ekipman ve Koruyucu Önlemler: 3.1. Radyasyon enerjisi transferi yaklaşık olarak 10-17 saniye gibi oldukça kısa bir süre içerisinde meydana gelir, alınacak önlemler ışınlamadan önce uygulanır. Çekim anında radyasyondan korunmak için kurşun yelek, kurşun gözlük, tiroid koruyucu, gonat koruyucu ve paravan kullanılır. 3.2. Çalışanlar çekim anında dozimetre takmak zorundadır. Dozimetre takipleri iki ayda bir bölüm sekreteri tarafından Türkiye Atom Enerjisi Kurumuna yada hastane idaresince bu hizmetin ihale edildiği kuruluşa gönderilir. 3.3. Çalışanların muayene ve kontrolleri Sağlık Tarama Planı na uygun olarak yapılır. 3.4. Radyasyon alanında çalışan personele her yıl Radyasyon Güvenliği" ve, Koruyucu Ekipman Kullanımı eğitimi verilir. 3.5. Steril -non steril - nitril eldiven, maske ve el antiseptik solüsyonları, bölümün diğer koruyucu ekipmanlarıdır. 4. İlgili Dokümanlar: 4.1. HRA-P01 Radyoloji İşleyiş Prosedürü 4.2. HTM-P01 Temizlik Hizmetleri İşleyiş Prosedürü 4.3. HENF-T06-P01 Atık Yönetimi Talimatı 4.4. HTM-YD01 Hastane Genel Temizlik Planı 4.5. HENF-F02-T06-P01 Atık Etiketi 4.6. HÇG-YD1 Sağlık Tarama Planı