Tiroid Papiller Kanserde Güncel Kanıtlar ve Gerçekler Kılavuzlara göre Ameliyat Stratejisi Değişti mi? Dr. Taner Kıvılcım Okan Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Sunum Planı Ê Güncel Kılavuzlar? Ê Total tiroidektomi / Lobektomi? Ê LN disseksiyonu?
Kılavuzlar
Kılavuzlar
Kılavuzlar Ulusal Kılavuz?
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 35-A Ê >4cm tiroid kanser Ê Büyük ekstratiroidal yayılım (klinik T4) Ê Nodlaraklinik olarak belirgin metastaz (klinik N1) Ê Uzak metastaz (klinik M1) Başlangıçtaki cerrahi girişim, bir kontraendikas yon yoksa, total / totale yakın tiroidektomi Güçlü öneri, orta düzey kanıt
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 35- B Ê Tiroid kanseri boyutu >1cm, <4cm Ê ekstratiroidal yayılım Ø Ê lenf nodu metastazının klinik kanıtı Ø (kn0) İlk cerrahi yaklaşım total / totale yakın tiroidektomi veya lobektomi Güçlü öneri, orta düzey kanıt
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 35- B Ê Lobektomi tek başına düşük riskli papiller ve foliküler kanserlerin başlangıç tedavisi için yeterli olabilir ancak tedavi ekibi RAI tedavisi uygulayabilmek, hastalığın karakterine göre takibi kolaylaştırmak için veya hastanın tercihlerini dikkate alarak total tiroidektomi yapmayı tercih edebilir
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 35- C Ê <1cm tiroid kanseri Ê ekstratiroidal yayılım Ø Ê kn0 Kontralateral lobun çıkarılması için açık bir endikasyon yoksa lobektomi Güçlü öneri, orta düzey kanıt
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 35- C Ê Küçük, unifokal, intratiroidal karsinom Ê Daha önce baş boyun radyasyon öyküsü Ø Ê Ailesel tiroid karsinomuø Ê Klinik olarak tespit edilebilir servikal nod metastazı Ø Tek başına lobektomi yeterli bir tedavidir
Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP, Talamonti MS, Sturgeon C 2007 Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 246:375-381 Ê 52173 papiller tiroid kanser hastası (Ulusal Kanser Veri Tabanı; 1985 ve 1998 yılları arası) Ê 43227 total tiroidektomi Ê 8946 lobektomi Ê 10 yıllık sağkalım Ê total tiroidektomi è %98,4 Ê lobektomi è %97,1 (p<0,05) Ê 10 yıllık rekürrens Ê total tiroidektomi è %7,7 Ê lobektomi è %9,8 (p= 0,05)
Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP, Talamonti MS, Sturgeon C 2007 Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 246:375-381 Ê Primer tümörün büyüklüğüne göre analiz edildiğinde Ê >1 cm olan tümörlerde sağkalım ve rekürrens oranlarında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılık saptanmış Ekstratiroidal uzanım, tümörün tamamen rezeke edilip edilemediği gibi sağkalım ve rekürrens riski üzerinde çok ciddi etkisi olabilecek durumlarla ANCAK ilgili veriler Lobektominin düşük-orta riskli hasta grubunda ne kadar sıklıkta uygun vakalar seçilerek yapıldığı ile yüksek riskli hastalarda komorbid durumlar nedeniyle ne kadar sıklıkta tercih edildiği Komplet rezeksiyon konusunda başarısızlıklar ve kontralateral rekürren laringeal sinirin durumu ile ilgili bilgiler MEVCUT DEĞİL!
Barney BM, Hitchcock YJ, Sharma P, Shrieve DC, Tward JD 2011 Overall and causespecific survival for patients undergoing lobectomy, neartotal, or total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. Head Neck 33:645-649 Ê 23605 papiller tiroid kanser hastası (SEER Veri Tabanı; 1983 ve 2002 yılları arası) Ê 12598 total tiroidektomi Ê 3266 lobektomi Ê 10 yıllık sağkalım Ê total tiroidektomi è % 90.4 Ê lobektomi è % 90.8 (p>0.05, fark Ø ) Çok değişkenlianalizde yaş, Ti, Ni, M, cinsiyet, tanıyılı, cerrahinin boyutu, RAI kullanımı dahil edilmiş è genelsağkalım ve nedene spesifiksağkalım arasında cerrahinin boyutu ile ilgili fark Ø
Mendelsohn AH, Elashoff DA, Abemayor E, St John MA 2010 Surgery for papillary thyroid carcinoma: is lobectomy enough? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 136:1055-1061 Ê 22724 papiller tiroid kanser hastası (SEER Veri Tabanı; 1988ve 2001 yılları arası) Ê 16760 total tiroidektomi Ê 5964 lobektomi
Mendelsohn AH, Elashoff DA, Abemayor E, St John MA 2010 Surgery for papillary thyroid carcinoma: is lobectomy enough? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 136:1055-1061 Ê Lobektomiyapılan hastaların Ê %1.6 sına eksternal ışınlama yapılmış Ê %16 sının ekstratirodial uzanımı mevcut Ê %9 u >4cm Ê %20 sine RAI ablasyonu yapılmış
ATA 2015 Kılavuzu Ê PTK nin multifokal olma eğilimi göz önünde bulundurularak, bazı çalışmalarda lobektomi ile karşılaştırıldığında total tiroidektomi sonrasında rekürrens riskinin daha düşük bulunması şaşırtıcı bir sonuç değil Ê Uygun hasta seçimi yapılırsa, lobektomi sonrası %1-4 ten az rekürrens oranı ve %10 dan az tamamlayıcı tiroidektomi oranına ulaşılabilir Ê Uzun süreli takiplerde nadiren görülen rekürrensler kolayca tespit edilipuygun şekilde tedavi edilebilmekte ve sağkalıma etkisi olmamakta
ATA 2015 Kılavuzu Ê Yaş > 45 Ê Kontralateral tiroid nodülü Ê Baş boyuna radyasyon maruziyeti öyküsü Ê Ailesel DTK BTT tercih edilmesi için geçerli kriterler sayılabilir
Santral Lenf Nodu Disseksiyonu?
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 36-A Ê Klinik olarak saptanmış santral LN Total tiroidektomiye santral LN disseksiyonunun eklenmesi önerilir Güçlü öneri, orta düzey kanıt
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 36-B Ê Klinik olarak santral LN metastazı Ø ancak Ê T3-4 tümör Ê Lateral LN metastazı (+) kn1b Ê Tedavinin ileri adımlarını planlamada kullanılacaksa Proflaktik santral disseksiyon planlanabilir Zayıf öneri, düşük düzey kanıt
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 36-C Ê Klinik olarak santral LN metastazı Ø Ê T1-2 tümör Ê Non-invaziv Proflaktik santral disseksiyon gereksiz Güçlü öneri, orta düzey kanıt
ATA 2015 Kılavuzu Öneri 37 Ê Biyopsi ile kanıtlanmış lateral LN metastazı var Lateral lenfnodu dissessiyonu önerilir Güçlü öneri, orta düzey kanıt
ATA 2015 Kılavuzu-Son Notlar Ê Tiroid kanseri için yapılan cerrahi, çok yönlü bir tedavi yaklaşımının önemli bir parçası Ê Operasyon, genel tedavi stratejisi ve tedaviyi yöneten ekibin takip planı ile uyumlu olmalı Ê Yüksek risk özellikleri taşıyan vakalarda (klinik N1 hastalık, RLN tutulumu, yaygın invaziv hastalık) hastanın deneyimli cerrahlara yönlendirilmesi düşünülmeli
Sonuç Ê Ameliyatstratejisinde 1-4 cm arası tümörler için önemli bir yaklaşım değişikliği mevcut Ê Proflaktik santral LN disseksiyonu için henüz kuvvetli bir öneri yok Ê Kararlar multidisiplinertoplantılar ile alınmalı
Teşekkür ederim