Tiroid Kanser Cerrahisi. Prof. Dr. Yusuf BÜKEY Cerrahpaşa T.F. Endokrin Cerrahisi 2013 Mayıs Antalya

Transkript

1 Tiroid Kanser Cerrahisi Prof. Dr. Yusuf BÜKEY Cerrahpaşa T.F. Endokrin Cerrahisi 2013 Mayıs Antalya

2 Tiroid glandını çıkartmak cerrahi sanatının herhangibir zaferinden belki de daha iyi bir cerrahi örneğidir Halsted

3 Tiroid hastalıklarının tanısındaki artış nedeniyle medya ve toplumun giderek ilgisini çekmektedir Bu durum görüntüleme ve diğer tekniklerdeki teknolojik gelişmeler ileri tetkik ve tedavi farklılıklarının artmasına bağlıdır.

4 Tiroid kanserlerine yaklaşım belirli bir şekilde değişmiştir. Risk gruplarının belirlenmesi ve prognostik faktörler tiroid kanserli hastalara yaklaşım stratejilerini ve sonuçlarınıbüyük oranda etkilemiştir.

5 histoloji ve klasifikasyonda karışı klık diferansiye tiroid tümörlerinin yavaş seyredişi cerrahların becerilerinin çeşitli düzeylerde oluşu bu tümörlerin tedavilerinde birtakım birbirinden farklıönerilere yol açmış tır.

6 cerrahi tedavi seçenekleri sınırlı olmasına rağmen çok etkilidir Minimal tedavi, ipsilateral lobektomi +istmusektomidir. Maksimal tedavi ise total tiroidektomidir. Boyun metastazıdurumunda buna eklenen boyun diseksiyonu dur.

7 Tiroit Kanseri İyi Düşük 20 yıl Sağ kalım 99% Tedavi Lobektomi. Hastalık yayılımına göre uygun cerrahi Kötü Orta 85% Tiroidektominin genişliğini hastalık yayılımına göre belirle. Seçilmiş vakalarda RAI Çirkin Yüksek 57% Total tiroidektomi RAI. Seçilmiş vakalarda Ext RT

8 Diferansiye tiroid kanserlerinde Papiller kanser sonografik bulgular -hipoekoik, mikrokalsifikasyon, hipervaskülarite -Boyun ganglion patolojileri

9 Proposed 7-tiered Bethesda system for reporting of thyroid cytology Diagnostic category Risk of malignancy (%) Insufficient for diagnosis 1 4 Benign <1 Atypical cells of undetermined significance 5 10 Suspicious for a follicular neoplasm Suspicious for a Hurthle cell neoplasm Suspicious for malignancy Malignant Cibas and Ali 2009

10 Papiller ve Foliküler kanserde tek taraflı kanseri olanların nasıl bir tedavi görmeleri konusunda tartışma vardır

11 Total tiroidektomiyi savunanlar papiller kanserin karşılobda %30-70 oranında bulunduğunu bırakılan lobda%7-10 rekürrens olacağınıileri sürmektedirler. Tüm tiroid dokusu çıkartıldığı nda I 131 ile postop tetkik mümkündür.takipte tiroglobulin bakılabilir ve bu hiç doku kalmadığı nda anlamlıdır Anaplastik kansere dönüş (dediferansiasyon) riski azaltılmaktadır ve deneyimli ellerde komplikasyon oranıoldukça düşüktür

12 Subtotal tiroidektomiyi savunanlar daha az komplikasyon görüldüğünü lokal nüks olsada sürvinin değişmediğini ve ayrıca total tiroidektomi sonrasıömür boyu replasman gerekliliğini ileri sürmektedirler.

13 Total tiroidektomi komplikasyonlarından hipoparatiroidi ve RLN paralizisi en korkulanlarıdır Geçici RLN paralizisi 3 ayda geçerse de postop oldukça rahatsız edici bir durumdur.

14 Folliküler kanser -belirgin sonografik bulgu yok, ancak kapsüllü tümörler olduklarından kapsüler veya vasküler invazyona dikkat edilmelidir

15 Papiller kanser Papiller kanserde total tiroidektomiye ek olarak rutin santral lenf nodu diseksiyonu tartışmalıdır Klinik olarak santral ve lateral boyun lenf nodlarında metastaz olan hastalarda, hastalığı n tam klirensi için total tiroidektomi ile birlikte tedavi edici santral kompartman diseksiyonu yapılmalıdır.

16 Papiller kanser Klinik olarak tutulum olmayan, özellikle T3-T4 primer papiller kanserli hastalarda, proflaktik santral kompartman lenf nodu diseksiyonu yapılabilir. Küçük (T1-T2) tümörler, noninvazif, klinik olarak lenf nodu negatif papiller kanserlerde ve çoğu folliküler kanserde proflaktik santral boyun diseksiyonu olmadan total veya totale yakın tiroidektomi uygun olabilir.

17

18 Bu öneriler mevcut cerrahi deneyimler ışığı nda değerlendirildiğinde küçük, noninvazif, klinik olarak metastatik lenf nodu olmayan hastalarda, totale yakın tiroidektomi ile birlikte intraoperatif gözlem ve eğer varsa metastatik görünümde lenf nodlarının eksizyonu uygun olabilir.

19 Level B-C Recommendation

20 Diferansiye Differentiated tiroit Thyroid kanserleri Cancer SAĞKALIM: SURVIVAL: Tiroit Extrathyroidal dışıyayılım Extension !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! MSKCC-1038 pts. (DOD) 95% 59%! No extension n=952 Extension n= T4 TIME (years) T1-3 p < % 34%!

21 Ekstratiroidal yayılım gösteren tiroid kanserleri Tedavinin yetersizliği Yüzde p<0.0001

22 Klasik PTK Papiller Tiroid Kanseri Süreci Tall Cell Varyant Orta Derece Diferansiye Zayıf Diferansiye Anaplastik FDG PET Pozitif RAI Aviditesi

23 Tiroid kanserinde lateral boyun (kompartman II V), seviye VII (anterior mediasten) ve nadiren seviye I lenf nodlarıda tutulabilir. Preoperatif ultrasonografide veya nodal ince iğne aspirasyon biyopsisi ile veya Tg ölçümleri ile veya cerrahi sırasında metastatik lenf nodu saptandığı nda, cerrahi rezeksiyon nüks riskini ve mortaliteyi azaltabilir. Mortalitede azalma konusunda sınırlıveri olmasına rağmen fonksiyonel enblok boyun diseksiyonu izole lenf nodu eksizyonundan (berry picking) daha iyidir.

24 TamamlayıcıTiroidektomi Malignite tanısı, şüpheli veya tanısal olmayan biyopsi sonrasıyapılan lobektomiyi takiben konmuşsa tamamlayıcıtiroidektomi gerekebilir.. Bazıhastalarda multisentrik hastalığı n tam rezeksiyonu ve RAİ tedavisi uygulanabilmesi için tamamlayıcıtiroidektomi gerekebilir. Hepsinde değil fakat bir çok papiller kanser çalışmasında multifokal (iki veya daha fazla odak) kanser varlığı nda diğer lobda yüksek oranda kanser mevcuttur. İki aşamalıtiroidektominin cerrahi riski (lobektomiyi takiben tamamlayıcıtiroidektomi), totale yakın veya total tiroidektomi ile benzerdir.

25 Rekürren tiroid kanseri Önceki hikaye, hastalığın yayılımı, cerrahi prosedür, histoloji Vokal kordların durumu görüntüleme USG altında İİA, kontrastsız BT Endoskopi Hastalığın yayılımına göre tumor rezeksiyonu ve eksplorasyonu Post-op RAI Seçilmiş vakalarda Eksternal RT Takipte; Tiroglobulin PET USG BT Hikaye FM

26 Medüller Kanser Total tiroidektomi gerekir. Rutin olarak santral ve gerekirse lateral boyun disseksiyonu eklenir. Paratiroid ototransplantasyonu yapılır. MEN IIa da 5 yaş öncesi cerrahi gerekli iken MEN IIb 5 yaş civarıinkurabl dır. 2 yaşında total tiroidektomi gerekmektedir. Ömür boyu L-tiroksin replasmanıyapılır. Kalsitonin ve CEA ile takip edilir.

27 Medüller kanserde sonografik bulgular Ppailler karsinoma benzer, ancak lokal invazyon ve servikal nod tutulumu daha sıktır. Amiloid veya kalsifikasyonbirikimiyle parlak, punktat ekojen foküsler görülebilmektedir. Bu foküsler sadece primer tümörde değil, ayrıca metastatik lenfadenopati (LAP) veya hepatik uzak metastazlarda da vizüalize edilebilmektedir.

28 Anaplastik Kanser Mümkünse preoperatif kesin tanıelde edilmeli Frozen, preoperatif tanıön görülemediği zaman hastada ATK teşhisi koymak için kullanılabilir. Ancak frozen kesit çalışması, kesin tanı koymak için genellikle elverişli değildir.

29 Anaplastik tiroid kanser sonografik bulgular Hipoekoiktir Boyun kaslarıve vasküler yapılara invazyon izlenebilmektedir. Büyük boyutu nedeni ile USG yetersiz kalabilmektedir.

30 ATK nin esas tedavisi mümkün olan en kısa sürede tamamlanmalıdır. ATK kötü prognoz ve yüksek mortaliteye sahip agresif bir tümördür. Yaş, cinsiyet, tümör boyutu, histoloji ve klinik evre gibi prediktif faktörlerin tüm hastalarda değerlendirilmelidir.

31 Acil tehdit oluşturan uzak metastazların (beyin, vertebra, pulmoner hemoraji) varlığı nda, bu durum, yapılabiliyor olsa bile primer cerrahi tedaviyi engeller.

32 Eğer preoperatif bakıda tümör, güvenli veya efektif cerrahi rezeksiyona izin vermeyecek ise neoadjuvan radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanmalıdır. ATK nin rezektabilitesi rutin preoperatif görüntüleme çalışmalarıile tespit edilmelidir. Eğer R1 rezeksiyon mümkünse cerrahi rezeksiyon yapılabilir.sistemik hastalıkta, mevcut veya olasıhavayolu veya özofageal obstrüksiyon önlenecek ise palyasyon amaçlırezeksiyon yapılabilir.

33 İntratiroidal ATK li hastalarda teröpatik lenf nodu diseksiyonu ile total lobektomi veya total ya da totale yakın tiroidektomi gerçekleştirilmelidir. Ekstratiroidal invazyonlu hastalarda eğer genişçe negatif sınıra (R1 rezeksiyon) ulaşılabilecekse anblok rezeksiyon göz önünde bulundurulmalıdır. Diferansiye Tiroid Kanseri içinde tesadüfen ATK alanlarısaptanan çoğu hastada total lobektomi veya total ya da totale yakın tiroidektomi gerçekleştirilmelidir.

34 Kanser Cerrahisi Lokal agresif tiroid kanserinde Strep kaslar RLN Trakea Özofagus Larinks tutulabilir Meduller tiroid kanseri Geniş Nod disseksiyonu Hiperkalsitonemi

35 Rekürren kanser Anaplastik tiroid kanseri Tanı Tedavi Cerrahinin rolü Havayolu açılması

36 A B E C D

37

38

39

40

41 Gayrimenkulde: Lokasyon! Lokasyon! Lokasyon! Havayollarında: Güvenlik! Güvenlik! Güvenlik! Cerrahide Pre-Op: Seçim! Seçim! Seçim! Intra-Op: Disseksiyon! Disseksiyon! Disseksiyon! Shaha nın Aforizması

42 Inraoperatif karar vermede prensipler Tüm tümörel kitle çıkartılmalı Fonksiyonel yapılar korunmalı Vital yapılar korunmalı Tümör kontrolü ve en iyi fonksiyonel sonuçlar dengede tutulmalı Adjuvan tedaviler kullanılmalı(rai, RT)

43 Intraoperatif kararlar; RLN Unilateral/bilateral Preop VK paralizisi Her iki lob da değerlendirilmeli RLN yi korumaya özen göstermeli RLN feda edilirken mutlaka diğer RLN yi kontrol edilmeli Sinir grefti Laringoplasti

44 Intraoperatif kararlar; Larinks: Kartilajıçıkartmak Parsiyel larinjektomi Tümörü larinksten soymak Ender primer larinjektomi

45 Intraoperatif kararlar; Trakea: Preop değerlendirme Endoskopi Tüm tümör kitlesi çıkartılmalı Traşlama Trakeal pencere ve rekonstruksiyon Segmental rezeksiyon ve anastomoz Krikoid ve subglottik alanın rezeksiyonu

46

47 The staging system for papillary carcinoma of the thyroid invading the trachea, based on the histologic extent of invasion

48

49

50

51 Intraoperatif kararlar; Özofagus: Mukozal tümörü hisset Özofagus kaslarınıfeda et Mukozayıasla yırtma Ender olarak özofajektomi, gastrik veya jejunal pull-up

52

53 Intraoperatif kararlar; Karotis ve diğer yapılar: Total veya totale yakın tiroidektomi Santral kompartmanın temizlenmesi Servikal lenf nodları Mediastinal lenf nodlarıve yumuşak dokular

54 Uygun planlama ve hazırlık kötü performansıengeller.

55 Karar vermek insizyon yapmaktan daha önemlidir

56 Sık Uzak Metastaz Alanları 50 Percentage % 25% 15% 10% 0 Akciğer Kemik Akciğer ve Kemik MSS Yumuşak Doku Mazzaferri, Endocrine Tumors, 19

57 İyi değerlendirme tecrübeyle olur ve tecrübe kötü değerlendirmelerle oluşur

58 İyi klinisyen hastalığı tedavi eder, büyük klinisyen hastayı tedavi eder. - Sir William Osler

59 Metastatik hastalığı n tedavi seçenekleri Radyoaktif iyot Eksternal radyasyon Cerrahi metastazektomi Arteryal embolizasyon Geleneksel kemoterapi Yeni tedaviler

60 Cerrahisiz Arteryal Embolizasyon 74 yaşında kadın metastatik papiller tiroid ca. Sup. Gluteal arter embolizasyonu Embolizasyon öncesi Embolizasyon Embolizasyon sonrası micron embospheres 500 micron polyvinyl alcohol particles

61 Yeni ilaçlar Sorafenib Motesinib BAY blocks BRAF Celebrex Inhibits COX 2 NV 1023 Herpes Viral Oncolysate AMGEN 706 Kinase inhibitor MCT and Hurthle Cambritastatin and Gleevec Anaplastic

62 Prognostik 18 FDG PET etkisi 100 PET - Percent Surviving PET Months Following PET Scan n=125 (14 deaths) Wang et el. JCEM 85:

63 Number of Lesions vs. Survival >10 (months)

64

65

66 cerrah komplikasyonlar Endokrinolog Institutional philosophy Tiroid ca hastası(internet) Nukleer tıp Patron!

67

68 Shaha s #1. kuralı: başlamadan asla bitiremezsin. Shaha s Aforizması

69 Sonuçlarınızıtümör nüks etmeden yayınlayın. Shaha s Aforizması

70 Akademik Cerrah: Çok konuşur az ameliyat yapar. Shaha s Aforizması

71 Bir cerrah bazen haklıdır, bazen haksızdır ama asla kararsız değildir.

72 20ler kuralı: Dersten 20 dakika sonra insanların sadece %20 si anlattıklarınızın %20 sini hatırlayacaktır. Shaha s Aforizması

73